Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 045/16 AIRPROX TMA SEVILLA

Transcripción

1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 045/16 AIRPROX TMA SEVILLA Fecha del incidente 07/04/2016 AVISO LEGAL: La información que se adjunta se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX: ceanita@seguridadaerea.es

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación (Aeronave 1). Extracto Desidentificado de Notificación (ACC Sevilla). Informe de la Aeronave 2. Informe del controlador ejecutivo de ACC Sevilla. Informe del controlador planificador de ACC Sevilla. Informe del supervisor de ACC Sevilla. Informe del Jefe de Sala de ACC Sevilla. Informe del controlador local de TWR LEZL. Director de TWR LEZL. Transcripción de comunicaciones orales. Fichas de progresión de vuelo. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Informe meteorológico. Turnos de rotación de ACC Sevilla. Informe de volumen de tráfico de ACC Sevilla. Informe de Flow ACC Sevilla. Informe movimientos TWR LEZL. LoA entre TWR LEZL y ACC Sevilla. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Sevilla. Diario de Novedades de TWR LEZL. Datos Radar. Información del AIP: AD 2 LEZL VAC AD 2 LEZL SID 3.1,3 ENR 1.4-2,3 Informe RAT. 045_16 Pág. 2 de 14

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 07/04/2016 Hora (UTC): 08:36 Notificado por: Aeronave 1 / ACC Sevilla Condiciones meteorológicas: VMC Espacio aéreo: TMA Sevilla [Área 1] Clase: D Localización: Aproximadamente al W del punto BRENES Unidades ATS: 1. TWR LEZL 2. ACC Sevilla Sector APN DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: LEZL Destino: LEMD Modelo de avión: A320 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 2 Procedencia: LEZL Destino: LEZL Modelo de avión: C172 Reglas de vuelo: VFR Tipo de operación: General Tipo de vuelo: Escuela de vuelo 045_16 Pág. 3 de 14

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual ACC Sevilla y la Aeronave 1 han notificado un acercamiento entre esta última y la Aeronave 2. Las aeronaves se encontraban aproximadamente al W del punto BRENES, en el TMA Sevilla [Área 1], espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La Aeronave 1 se encontraba en el punto de espera de la RWY 27 de LEZL, lista para despegar con SID HIJ2G, en frecuencia de TWR LEZL. La Aeronave 2, vuelo VFR, se encontraba abandonando el CTR Sevilla por el punto N [BRENES] en ascenso a través de 1500 ft, en frecuencia de ACC Sevilla Sector APN. Aeronave Comunicaciones y trazas radar Fig. 1 Situación inicial de las aeronaves 08:33:28.- LÍNEA CALIENTE.- ACC Sevilla Sector APN informa a TWR LEZL que la Aeronave 1 está suelta. Seguidamente TWR LEZL autoriza a la Aeronave 1 a despegar. 08:33:59.- Sector APN indica a la Aeronave 2 que ascienda a 5000 ft y la informa que no hay tráfico notificado que le afecte. 08:33:59.- La imagen muestra la Aeronave 2 virando a su izquierda, aproximadamente con rumbo NW en ascenso a 5000 ft a través de 1800 ft, después de salir del CTR de Sevilla. La Aeronave 1 se encuentra en este momento despegando de la RWY 27 de LEZL pero aún no es visible en la traza. 045_16 Pág. 4 de 14

5 Aeronave 2 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 08:33:59 08:35:12.- La imagen muestra la Aeronave 2 aproximadamente con rumbo W en ascenso a 5000 ft a través de 2600 ft y a la Aeronave 1 despegando de la RWY 27 de LEZL en ascenso a través de 1000 ft. Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 08:35:12 08:35:41.- La imagen muestra la Aeronave 2 aproximadamente con rumbo W en ascenso a 5000 ft a través de 2900 ft y a la Aeronave 1 virando a su derecha aproximadamente con rumbo N en ascenso a través de 2000 ft. Las distancias entre las aeronaves son 4,8 NM y 900 ft. 045_16 Pág. 5 de 14

6 Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 08:35:41 08:35:50.- La imagen muestra la Aeronave 2 aproximadamente con rumbo W en ascenso a 5000 ft a través de 3000 ft y a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo N en ascenso a través de 2200 ft. Las distancias entre las aeronaves son 4,6 NM y 800 ft. Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 5 Posición de las aeronaves a las 08:35:50 08:35:50.- Sector APN indica a la Aeronave 2 que vire inmediatamente a rumbo N debido a una salida instrumental de LEZL y la informa que no puede mantenerse a una altitud tan baja. La Aeronave 2 responde que vira a rumbo N. 08:36:21.- LÍNEA CALIENTE.- Sector APN solicita a TWR LEZL que le pase a la Aeronave 1 a su frecuencia lo antes posible. TWR LEZL responde Ya te llama, perdona. 08:36:21.- La imagen muestra la Aeronave 2 aproximadamente con rumbo N en ascenso a 5000 ft a través de 3300 ft y a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo N en ascenso a través de 2500 ft. Las distancias entre las aeronaves son 2,7 NM y 800 ft. 045_16 Pág. 6 de 14

7 Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 6 Posición de las aeronaves a las 08:36:21 08:36:24.- TWR LEZL transfiere a la Aeronave 1 a la frecuencia de Sector APN. 08:36:36.- La imagen muestra la Aeronave 2 aproximadamente con rumbo N en ascenso a 5000 ft a través de 3500 ft y a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo N en ascenso a través de 3100 ft. Las distancias entre las aeronaves son 2,0 NM y 400 ft. Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 7 Posición de las aeronaves a las 08:36:36 08:36:36.- La Aeronave 1 contacta con Sector APN y notifica que se encuentra en ascenso a FL 080 a través de 3500 ft. Seguidamente Sector APN le informa que tiene un tráfico visual en ascenso a 5000 ft a las once de su posición a una distancia de 1,5 NM aproximadamente y pregunta si le tiene a la vista. La Aeronave 1 responde que no tiene el tráfico a la vista. 08:36:58.- La imagen muestra la Aeronave 2 aproximadamente con rumbo N en ascenso a 5000 ft a través de 3700 ft y a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo N en ascenso a través de 3600 ft. En este momento se producen las distancias mínimas entre las aeronaves: 0,7 NM y 100 ft. 045_16 Pág. 7 de 14

8 Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 8 Posición de las aeronaves a las 08:37:01 08:37:10.- Sector APN informa a la Aeronave 1 que está libre de tráfico y la autoriza a ascender a FL Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 1 se señala que tuvo un aviso TCAS TA cuando volaba la SID HIJ2G, a una altitud de 5000 ft, con una avioneta en vuelo visual, durante el cambio de frecuencia entre TWR LEZL y ACC Sevilla Sector APN. Al ver a la avioneta incrementó el régimen de ascenso para aumentar la separación. Aun así se cruzó a 1 NM aproximadamente de distancia y por encima de ella. Indica que tuvo a la vista al otro tráfico todo el tiempo y no tuvo ningún aviso TCAS RA. En el Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Sevilla y posterior informe del controlador ejecutivo de ACC Sevilla Sector APN se señala que la Aeronave 1 no notificó ningún aviso TCAS TA ni RA. Indica que en espacio aéreo D no hay que proporcionar separación entre tráficos VFR e IFR sino información de tránsito que es lo que realizó. Considera como factor contribuyente el diseño de la SID HIJ2G por su proximidad al punto N. En un informe posterior se señala que TWR LEZL llamó por línea caliente a ACC Sevilla Sector APN para informar que tenía lista para despegar a la Aeronave 1 y ésta respondió que estaba suelta con SID HIJ2G. Mientras tanto la Aeronave 2, bajo control de ACC Sevilla Sector APN, procedía como autorizada en ascenso para 2000 ft en curso a punto N. Después viró a HDG 280º sin comunicar intenciones a ATC y sin que este hiciera ninguna indicación. A pesar de ello, la autorizó a ascender a ft. A las 08:35:09 despegó la Aeronave 1, mientras la Aeronave 2 continuaba virando a su izquierda a HDG 267º, sin notificar intenciones. Tras el despegue, ATC proporcionó información de tráfico a la Aeronave 2 ya que la Aeronave 1 volaba una ruta convergente. La autorización proporcionada a la Aeronave 2 de ascender a ft no garantizaba la separación entre las aeronaves. A las 08:35:50 se activó el aviso de alerta PAC (4,6NM/800 pies) y ATC instruyó a la Aeronave 2 a virar inmediatamente hacia el Norte como maniobra evasiva. Cuarenta y seis segundos más tarde se activó el aviso de alerta VAC, al mismo tiempo que la 045_16 Pág. 8 de 14

9 Aeronave 1 contactaba con ACC Sevilla informando que se encontraba en ascenso a FL080 a través de ft. ACC Sevilla le informó del tráfico que le afectaba, que estaba a menos de 1 NM, pero la Aeronave 1 respondió que no lo tenía a la vista. La mínima distancia entre las aeronaves fue de 07NM y 100 ft. Finaliza el informe señalando que se produjo una vigilancia radar inadecuada por parte de ATC. La carga de trabajo en el Sector era baja/media. El comandante de la Aeronave 2 señala en su informe que después de abandonar el CTR de Sevilla por el punto visual N, viró a HDG 270º para realizar maniobras al W del mismo. Debido a la deriva indica que debió rebasar el límite del CTR por lo que ACC Sevilla Sector APN le indicó que procediera a abandonar la zona con rumbo N. Posteriormente no volvió a tener ninguna otra comunicación sobre este hecho. Era un vuelo de escuela con alumno piloto volando solo. En el informe de TWR LEZL se indica que la Aeronave 1 despegó con SID HIJ2G de la RWY 27 para FL 080. Minutos antes había transferido a la Aeronave 2 a ACC Sevilla Sector APN sobre el punto N a 1000 ft. Posteriormente la Aeronave 1 fue transferida a la frecuencia de Sector APN a solicitud de éste. En ese momento observó en pantalla al tráfico VFR al norte del campo, 7 NM fuera del CTR manteniendo 3500 ft, en la trayectoria que seguiría la salida instrumental. El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 045_16 Pág. 9 de 14

10 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO 08:33 EVENTO FACTOR DESCRIPTIVO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Detección y resolución de conflictos Unidad 2 Detección de conflictos No detectado 08:35 EVENTO Relativo a autorizaciones Unidad 2 FACTOR DESCRIPTIVO Autorización de ascenso Erróneo 08:36 EVENTO Comunicaciones/coordinación Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Transferencia de tráfico Tardío 08:37 EVENTO TCAS TA FACTOR DESCRIPTIVO Separación inadecuada 045_16 Pág. 10 de 14

11 FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES Se considera inadecuada la clasificación del espacio aéreo donde ha ocurrido el incidente, dado que no protege adecuadamente el vuelo de una aeronave realizando una salida instrumental (SID) con la trayectoria que pueda seguir un vuelo VFR. 045_16 Pág. 11 de 14

12 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Detección y resolución de conflictos Autorización errónea de ATC Separación inadecuada CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Sin contribución SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) -- SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) 100 H (NM) 0,7 SEVERIDAD: B-Incidente Mayor REPETITIVIDAD: 2 045_16 Pág. 12 de 14

13 7. CONCLUSIONES AUTORIZACIÓN DE ASCENSO SIN DETECCIÓN DE CONFLICTO Y POSTERIOR AIRPROX ACC Sevilla Sector APN autorizó a la Aeronave 2 a ascender a 5000 ft sin asegurarse de conocer sus intenciones ni detectar que posteriormente había virado hacia el Oeste, siguiendo una trayectoria convergente a la de la Aeronave 1, para la que se había dado una autorización de suelto y posteriormente volaría la SID HIJ2G. Tras la activación de la alarma de conflictos PAC, Sector APN instruyó a la Aeronave 2 a virar a rumbo N y solicitó a TWR LEZL que le transfiriera a la Aeronave 1, ya que aún se encontraba en su frecuencia. A pesar de lo anterior no pudo evitar el acercamiento entre ambas aeronaves. La Aeronave 1 tuvo un aviso TCAS TA. TWR LEZL transfirió a la Aeronave 1 a frecuencia de ACC Sevilla a requerimiento de éste. Por otro lado, se considera inadecuada la clasificación del espacio aéreo donde ha ocurrido el incidente, dado que no protege adecuadamente el vuelo de una aeronave realizando una salida instrumental (SID) con la trayectoria que pueda seguir un vuelo VFR. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 0,7 NM y 100 ft. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA (SERA 8005 a) (SERA 8005 b) EUROPEA: SERA 8001 PROCEDIMIENTOS: -- AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD 2 LEZL VAC AD 2 LEZL SID 3.1,3 ENR 1.4-2,3 9. PARTES AFECTADAS Comunicado a : División de Seguridad, Calidad y Medioambiente de ENAIRE. Directora de Seguridad Operacional de FerroNATS. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 045_16 Pág. 13 de 14

14 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec045/16_01: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [045/16] a la dependencia implicada [ACC Sevilla], para que se recuerde a su personal ATC que mantenga una correcta vigilancia radar para garantizar la separación entre aeronaves. Rec045/16_02: Se recomienda a FerroNATS que envíe el presente expediente [045/16] a la dependencia implicada [TWR LEZL] para que recuerde a su personal ATC la importancia de transferir los tráficos en frecuencia antes de que abandonen el límite del CTR. Rec045/16_03: A la vista de este incidente [045/16], se propone a ENAIRE que revise la clasificación del espacio aéreo donde ha ocurrido este incidente [D] y lo reclasifique como C. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 124/16. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 4 y 5 de Octubre de 2016 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 045_16 Pág. 14 de 14