COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO

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1 AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO Expediente. 138/14 Fecha del Incidente Iniciado Terminado AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX:

2 AIRPROX TMA BARCELONA 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha : 24/09/2014 Hora (UTC) : 17:05 Notificado por : ACC Barcelona / AERONAVE 1 / AERONAVE 2 Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : TMA Barcelona [Área 1] Clase : A Posición : Aproximadamente 10 NM al NE del IAF SLL 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : AERONAVE 1 Procedencia : LEBL Destino : EHAM Tipo de Avión : A320 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : Llegada / Espera Altitud : -- ft Nivel de Vuelo : FL 130 ACAS : TA RA TIPO : TRÁFICO 2 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : AERONAVE 2 Procedencia : EPPO Destino : LEBL Tipo de Avión : A320 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : Salida / Ascenso Altitud : -- ft Nivel de Vuelo : FL 134 ACAS : TA RA TIPO : 138_14 Pág. 2

3 3. CAUSAS 3.1. Causas de nivel 1: Causas relativas a ATM; Problemas con Comunicaciones. Comunicación Aire / Tierra Tierra / Aire: Fraseología Imprecisa. Comunicación Aire / Tierra Tierra / Aire: Colación del Piloto; ATC No la corrige. Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. Autorización / Instrucción / Información o Aviso de ATC: Errónea. Detección y Resolución de conflictos: Resolución de Conflictos No Hubo. Otras: ATCO no da instrucciones de separación al considerar que existirá un aviso TCAS RA. Incumplimiento de SOP 04 de Circular Operativa de LECB Causas de nivel 2: Factores Humanos; Personal de ATC. Carga de trabajo: moderada. 4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA INCIDENTE : Procedimiento / AIRPROX, Riesgo de Colisión Contribución de ATM: Directa Severidad : A OTRAS CARACTERÍSTICAS :.- Vulneración de la Separación Mínima. 138_14 Pág. 3

4 5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual ACC Barcelona, la aeronave 1, la aeronave 2 han notificado un acercamiento entre éstas. Las aeronaves se encontraban aproximadamente 10 NM al NE del IAF SLL, en el TMA de Barcelona [Área 1], espacio aéreo clase A. Las condiciones meteorológicas eran IMC Situación Inicial La aeronave 1 volaba la STAR BISBA4S en curso al IAF SLL en descenso a FL 130 aproximadamente con rumbo SW. La aeronave 2 se encontraba en ascenso a FL 120 aproximadamente con rumbo N después de despegar con SID OKABI2R Comunicaciones y trazas radar 16:59:04.- ACC Barcelona Sector T1 autoriza a la aeronave 2 a ascender a FL 190 sin restricciones. 16:59:46.- Sector T1 instruye a la aeronave 1 a reducir su velocidad a 240 kt. 17:01:39.- Sector T1 reautoriza a la aeronave 2 a mantener FL 120 al alcanzar debido a tráfico. 17:02:02.- Sector T1 confirma a la aeronave 1 que mantenga FL 130 al alcanzar y la informa que espere autorización para descender en 10 NM como máximo. 17:03:09.- La imagen muestra a la aeronave 1 en curso al IAF SLL aproximadamente con rumbo SW en descenso a FL 130 a través de FL 134 y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo NE en ascenso a FL 120 a través de FL 113. Las distancias entre las aeronaves son 11,6 NM y 1900 ft. 138_14 Pág. 4

5 Aeronave 1 Fig. 1 Posición de las aeronaves a las 17:03:09 17:03:11.- LÍNEA CALIENTE.- Sector T1 coordina con Sector T4 que la aeronave 1 haga una maniobra de 360º para separación de tráfico. 17:03:42.- Sector T1 instruye a la aeronave 1 diciendo Due to traffic over Sierra Lima Lima make a tree sixty on your right. La aeronave 1 colaciona Tree sixty on the right sin que sea corregida por Sector T1. 17:03:55.- La imagen muestra a la aeronave 1 en curso al IAF SLL aproximadamente con rumbo SW alcanzando FL 130 en descenso y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo NE alcanzando FL 120 en ascenso. Las distancias entre las aeronaves son 4,3 NM y 1000 ft. Aeronave 1 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 17:03:55 138_14 Pág. 5

6 17:04:32.- Sector T1 autoriza a la aeronave 2 a ascender a FL :04:38.- Sector T1 autoriza a la aeronave 1 a descender a FL 120 y la. recuerda que había sido instruida a hacer una maniobra de 360º sobre el IAF SLL. 17:04:39.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo NW manteniendo FL 130 virando a su derecha y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo NE manteniendo FL 120 y autorizado a ascender a FL 190. Las distancias entre las aeronaves son 2,7 NM y 1000 ft. Aeronave 1 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 17:04:39 17:04:55.- La aeronave 1 solicita confirmación a Sector T1 de la autorización de descenso a FL 120 e informa que tiene un tráfico 1000 ft por debajo de ella. Sector T1 no responde a la pregunta y vuelve a recordarla que le había instruido a hacer una maniobra de 360º sobre el IAF SLL. 17:05:07.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo N manteniendo FL 130 virando a su derecha y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo NE en ascenso a FL 190 a través de FL 123. Las distancias entre las aeronaves son 2,9 NM y 700 ft. 138_14 Pág. 6

7 Aeronave 1 Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 17:05:07 17:05:07.- La aeronave 1 informa a Sector T1 que había entendido que hiciera la maniobra de 360º inmediatamente y a continuación notifica que se encuentra virando a su izquierda para evitar a un tráfico que se encuentra a 1,4 NM. 17:05:13.- LÍNEA CALIENTE.- Sector T4 avisa a T1 del conflicto entre la aeronave 1 y la aeronave 2. 17:05:16.- Sector T1 informa de nuevo a la aeronave 1 que la instrucción era hacer una maniobra de 360º sobre el IAF SLL debido a tráfico. La aeronave 1 indica que entendió que, debido a tráfico sobre el IAF SLL, hiciera la maniobra de 360º a su derecha inmediatamente. 17:05:22.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo N manteniendo FL 130 y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo NW virando a su izquierda en ascenso a FL 190 a través de FL 129. Las distancias entre las aeronaves son 2,1 NM y 100 ft. 138_14 Pág. 7

8 Aeronave 1 Fig. 5 Posición de las aeronaves a las 17:05:22 17:05:41.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo NW virando a su izquierda manteniendo FL 130 y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo NW virando también a su izquierda en ascenso a FL 190 a través de FL 134. En este momento se producen las distancias mínimas entre las aeronaves: 1.3 NM y 400 ft. Aeronave 1 Fig. 6 Posición de las aeronaves a las 18:54:16 17:06:17.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo W manteniendo FL 130 y a la aeronave 2 aproximadamente con el mismo rumbo en ascenso a FL 190 a través de FL 140. Las distancias entre las aeronaves son 0,5 NM y 1000 ft. 138_14 Pág. 8

9 Aeronave 1 Fig. 7 Posición de las aeronaves a las 17:06:17 17:06:24.- La aeronave 2 informa a Sector T1 que no ha tenido ningún aviso TCAS RA Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación y posterior informe del controlador ejecutivo de ACC Barcelona Sector T1E se señala que se encontraban en configuración E y con condiciones meteorológicas adversas con varios focos de atención, ya que era necesario separar las salidas que se dirigían hacia el norte de las arribadas y desvíos de ruta por nubes. Ninguna de las aeronaves tuvo ningún aviso TCAS RA. La aeronave 2 volaba la SID OKABI2R y la aeronave 1 la STAR BISBA4S. Las rutas de ambos tráficos convergían al NE del IAF SLL. Sector T1 autorizó a la aeronave 1 a descender a FL 130. Posteriormente la aeronave 2 fue autorizada a ascender sin restricciones a FL 190. Al detectar el conflicto la aeronave 2 fue instruida a detener su ascenso a FL 120. Sector T1 consultó a Sector T4 la posibilidad de dar vectores a la aeronave 1 pero al responder éste que no era conveniente debido a la presencia de otro tráfico, Sector T1 la instruyó a hacer una maniobra de 360º por su derecha sobre el IAF SLL. Sin embargo el tráfico entendió que, debido a tráfico sobre el IAF SLL, hiciera una maniobra de 360º por su derecha y así lo colacionó, sin que ATC lo advirtiera. Se indica que la fraseología y cadencia utilizada al dar la instrucción pudo llevar a confusión. A continuación Sector T1 instruyó a la aeronave 2 a ascender a FL 190 y a la aeronave 1 a descender a FL 120. La aeronave 1, después de solicitar confirmación de la instrucción de descenso, informó que viraba a su izquierda al tener un tráfico a su derecha. También se indica que Sector T1, después de confirmar al tráfico que la instrucción era para hacer la maniobra de 360º sobre el IAF SLL y esperar que virara hacia el mismo, decidió no dar más instrucciones para no interferir el posible aviso TCAS. Las distancias mínimas entre las aeronaves fueron 1,3 NM y 400 ft. 138_14 Pág. 9

10 En el Extracto Desidentificado de Notificación y posteriores informes de la aeronave 1 se señala que tuvo un acercamiento con otro tráfico cuando volaba a FL 120 la STAR BISBA4S para aterrizar en la RWY 07L. Tuvo un aviso TCAS TA cuando el otro tráfico se encontraba aproximadamente a las 10 de su posición en ascenso 1000 ft por debajo de ella. ATC le instruyó a hacer una maniobra de 360º a su derecha debido a tráfico en el IAF SLL y colacionó 360º to the right. Cuando había virado por su derecha aproximadamente 90º, observó que el otro tráfico se encontraba aproximadamente a las 4 de su posición a través de su nivel y a menos de 5 NM. En ese momento ATC le autorizó a descender a FL 120 y le informó que la instrucción anterior había sido que hiciera una maniobra de 360º sobre el IAF SLL. Finalmente detuvo el viraje a su derecha e hizo un viraje a su izquierda como maniobra evasiva. En el informe del comandante de la aeronave 2 se señala que ATC no corrigió la colación incorrecta realizada por la aeronave 1 y como consecuencia se produjo el acercamiento entre ambas aeronaves. Tuvo contacto visual con el otro tráfico y no tuvo ningún aviso TCAS RA. El resto de informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 6. CONCLUSIONES Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de Procedimiento y AIRPROX con Riesgo de Colisión y Severidad A. ACC Barcelona Sector T1E instruyó a la aeronave 1 a hacer una maniobra de 360º sobre el IAF SLL debido a tráfico, contraviniendo el SOP 04 del Manual Operativo, el cual indica que cuando haya esperas definidas no se autorizará nunca a los tráficos a realizar un 360. Además, Sector T1E utilizó una fraseología imprecisa lo que provocó que dicha aeronave entendiera que debía hacer la maniobra en la presente posición. Sector T1E no corrigió la colación de la aeronave 1 y ésta inició una maniobra de 360º inmediatamente en lugar de hacerlo sobre el IAF SLL. A continuación, Sector T1E autorizó a la aeronave 2 a ascender a FL 190 provocando el acercamiento con la aeronave 1 que, como consecuencia de lo anterior, volaba una ruta convergente, lo que provocó la vulneración de las distancias mínimas prescritas entre ambas aeronaves. Con posterioridad, la aeronave 1 viró a su izquierda como maniobra evasiva. Sector T1E no dio ninguna instrucción a las aeronaves al considerar que podían encontrarse siguiendo un aviso TCAS [según indica en su informe]. La aeronave 1 tuvo un aviso TCAS TA no existiendo aviso TCAS RA alguno. La situación en el momento del incidente era compleja debido a que ATC se encontraba en configuración E por meteorología adversa y con una considerable carga de trabajo. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 1,3 NM y 400 ft siendo la distancia mínima prescrita para este espacio aéreo de 3 NM ó 1000 ft. 138_14 Pág. 10

11 7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : NORMATIVA RCAO : -- OTROS DOCUMENTOS: Circular Operativa S41-14-CIR del ORGANISMOS INTERESADOS Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de Enaire. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 9. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec138/14_01: Se recomienda a ENAIRE que envíe el resultado del presente expediente [138/14] a la dependencia implicada [ACC Barcelona] para que se recuerde al personal ATC la importancia de prestar especial atención a las colaciones para verificar su exactitud, y en caso de duda requieran de las tripulaciones que repitan la colación completa. Rec138/14_02: Se recomienda a ENAIRE que envíe el resultado del presente expediente [138/14] a la dependencia implicada [ACC Barcelona] para que se recuerde al personal ATC la importancia de utilizar una fraseología normalizada y precisa cuando se instruya a una aeronave a realizar una maniobra no estándar de acuerdo a lo prescrito en el RCA. Rec138/14_03: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [138/14] a la dependencia implicada [ACC Barcelona] para que se recuerde al personal ATC que mientras no se notifique un aviso TCAS RA, será responsable de proporcionar separación a las aeronaves. Rec138/14_04: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente informe [138/14] a la dependencia implicada [ACC Barcelona] para que recuerde a su personal ATC que, en una espera y con meteorología adversa, es imprescindible garantizar la separación vertical entre los tráficos. 138_14 Pág. 11

12 Rec138/14_05: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente informe [138/14] a la dependencia implicada [ACC Barcelona] para que recuerde a su personal ATC conforme a los SOP en vigor en LECB que, en la medida de lo posible, se instruya a una maniobra de espera y no a un 360º. 10. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación (ACC Barcelona) Extracto Desidentificado de Notificación (AERONAVE 1) Extracto Desidentificado de Notificación (CIAIAC) Extracto Desidentificado de Notificación (Prensa) Informe de la aeronave 1. Informe de la aeronave 2. Informe del controlador ejecutivo de ACC Barcelona Sector T1E. Informe del controlador planificador de ACC Barcelona Sector T1E. Informe del supervisor de ACC Barcelona. Informe del Jefe de Sala de ACC Barcelona. Informe de turnos del controlador ejecutivo y planificador de ACC Barcelona Sector T1E. Transcripción de comunicaciones orales. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Informe de volumen de tráfico de ACC Barcelona Sector T1E. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Barcelona. Datos Radar. Extracción del RCA. Extracción del AIP. Informe RAT. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 114/15. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 14, 15 y 16 de Abril de 2015 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 138_14 Pág. 12