Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 009/16. Autorización conflictiva de despegue

Transcripción

1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 009/16 Autorización conflictiva de despegue Fecha del incidente 06/02/2016 AVISO LEGAL: La información que se adjunta se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX: ceanita@seguridadaerea.es

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación de prensa. Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 1. Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEBL. Informe de la Aeronave 2. Informe del controlador ejecutivo de TWR LEBL. Informe del supervisor de TWR LEBL. Transcripción de comunicaciones orales. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Sectorización. Informe meteorológico. Informes de turnos del personal ATC de TWR. Diario de Novedades Técnico y Operativo de TWR LEBL. Datos Radar. Manual Operativo de LEBL Carta de Acuerdo entre LECB y LEBL Información del AIP: AD 2- LEBL GMC 1.1. Informe RAT. 009_16 Pág. 2 de 11

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 06/02/2016 Hora (UTC): 07:05 Notificado por: Aeronave 1 / TWR LEBL Condiciones meteorológicas: VMC Espacio aéreo: ATZ LEBL Clase: D Localización: Aproximadamente 1 NM en final de la RWY 02 de LEBL Unidades ATS: 1. TWR LEBL DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: LEBL Destino: LEMD Modelo de avión: A320 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 2 Procedencia: UUDD Destino: LEBL Modelo de avión: A321 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros 009_16 Pág. 3 de 11

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual la Aeronave 1 y TWR LEBL han notificado el acercamiento entre la Aeronave 1 y Aeronave 2. La Aeronave 1 se encontraba en la RWY 07R de LEBL y la Aeronave 2 se encontraba aproximadamente 1 NM en final de la RWY 02 de LEBL, en el ATZ LEBL, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La Aeronave 1 se encontraba en el punto de espera de la RWY 07R de LEBL. La Aeronave 2 se encontraba realizando la aproximación ILS a la RWY 02 de LEBL Comunicaciones y trazas radar 07:02:58.- La Aeronave 2 contacta con TWR LEBL establecida en el LOC de la RWY 02 de LEBL. 07:03:06.- TWR LEBL instruye a la Aeronave 2 a continuar a RWY :03:34.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en calle de rodaje K11, aproximándose al punto de espera G12 de la RWY 07R de LEBL y otra aeronave no involucrada en el suceso, que se encuentra en carrera de despegue de la misma pista. Aeronave 1 Fig. 1 Posición de las aeronaves a las 07:03:34 009_16 Pág. 4 de 11

5 07:03:38.- TWR LEBL informa a la Aeronave 1 que detrás de tráfico en carrera entre y mantenga RWY 07R de LEBL. 07:04:29.- TWR LEBL autoriza a despegar a la Aeronave 1 de la RWY 07R de LEBL y la aeronave colaciona correctamente. 07:04:30.- La imagen muestra a la Aeronave 1 entrando en la RWY 07R de LEBL y la Aeronave 2 establecida en el LOC y en descenso a través de 1200 ft, a 3,6 NM del umbral de la RWY 02 de LEBL. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 07:04:30 07:05:07.- La Aeronave 1 notifica a TWR LEBL que está en carrera. 009_16 Pág. 5 de 11

6 07:05:11.- TWR LEBL informa a la Aeronave 1 que no está autorizada a despegar. 07:05:15.- TWR LEBL instruye a otro tráfico [no involucrado en el incidente] a entrar y mantener en la RWY 07R, detrás de la Aeronave 1. 07:05:20.- La Aeronave 1 notifica a TWR LEBL que aborta despegue. 07:05:20.- La Aeronave 1 se encuentra en carrera de despegue de la RWY 07R de LEBL al través de calle de rodaje G10 y la Aeronave 2 establecida en el LOC, en descenso a través de 500 ft, a 1,5 NM del umbral de la RWY 02 de LEBL. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 07:05:20 07:05:31.- TWR LEBL autoriza a aterrizar a la Aeronave 2 en la RWY 02 de LEBL. 07:05:46.- TWR LEBL informa a la Aeronave 1 a abandonar por G9. 009_16 Pág. 6 de 11

7 4.4. Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEBL y posterior informe se señala que la Aeronave 1 fue autorizada a entrar y mantener a RWY 07R y la Aeronave 2, en aproximación, autorizada a aterrizar por la RWY 02. Posteriormente, la Aeronave 1 notificó a TWR LEBL que estaba en carrera, y ésta le informó de que no estaba autorizada a despegar. La Aeronave 1 se paró antes de la calle de rodaje G9, y seguidamente fue instruida a abandonar por G9 para volver a entrar de nuevo a la pista. En el informe posterior de TWR LEBL se indica que tras haber escuchado las cintas, ATC se dio cuenta de haber autorizado a Aeronave 1 a despegar, confundiéndola con la autorización de aterrizaje de Aeronave 2. En el Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 1 se indica que la configuración de pista en este momento era de despegues por la RWY 07R y aterrizajes por la RWY 02, en condiciones VMC. La Aeronave 1 se encontraba en el punto de espera de RWY 07R cuando ATC le autorizó a entrar en la pista detrás de un tráfico en carrera de despegue. Una vez dentro de la pista, la Aeronave 1 inicia la carrera de despegue, pensando en que estaba autorizada a despegar, y en el mismo momento, notificó a ATC que estaban rolling, ya que había un tráfico en final de la RWY 02. Seguidamente, ATC le confirmó a la Aeronave 1 que no estaba autorizada a despegar e inmediatamente procedió a abortar la maniobra de despegue. Sin embargo, la operación de aborto de despegue de llevó a cabo de forma adecuada, segura y a poca velocidad, ya que la aeronave apenas había empezado a moverse. Posteriormente, ATC instruyó a la Aeronave 1 a abandonar RWY 07R por la calle de rodaje G9 para proceder de nuevo al punto de espera. La Aeronave 1 efectuó despegue, más tarde, sin mayor novedad. En el informe de la Aeronave 2 se indica que en aproximación a la RWY 02 de LEBL, estando ya por debajo de 1000 ft AGL y pista a la vista, observaron una aeronave [Aeronave 1] alineando en la RWY 07R. Posteriormente, la Aeronave 1 entró en la pista rodando a una velocidad habitual de rodaje. Seguidamente, la Aeronave 2 pidió a TWR LEBL confirmación de la autorización de aterrizaje, a la cual se le respondió afirmativamente. A continuación, la Aeronave 1 se detuvo en la pista. La Aeronave 2 confirmó la autorización de aterrizaje con TWR LEBL y sin tráfico conflictivo a la vista, aterrizó sin incidencias. El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 009_16 Pág. 7 de 11

8 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO 07:04:29 EVENTO FACTOR DESCRIPTIVO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Relativo a autorizaciones Unidad 1 Autorización de despegue Erróneo 07:05:20 EVENTO Detección y resolución de conflictos Unidad 1 Interrupción de carrera de despegue FACTOR DESCRIPTIVO Resolución de conflictos Inadecuado FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES Prov. 009_16 Pág. 8

9 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Autorización errónea de ATC Detección y resolución de conflictos CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Sin contribución SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) -- SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) -- H (NM) -- SEVERIDAD: C-Incidente Significativo REPETITIVIDAD: 4 Prov. 009_16 Pág. 9

10 7. CONCLUSIONES AUTORIZACIÓN ERRÓNEA DE DESPEGUE CON UNA AERONAVE EN APROXIMACIÓN FINAL TWR LEBL autorizó a la Aeronave 1 a despegar de la RWY 07R mientras la Aeronave 2 se encontraba en final de la RWY 02. Seguidamente, la Aeronave 1 notificó a TWR LEBL que estaba en carrera y TWR LEBL le informó erróneamente de que no estaba autorizada a despegar, sin dar una instrucción clara y concisa para interrumpir su despegue. Finalmente la Aeronave 1 detuvo la carrera por propia iniciativa. A continuación, TWR LEBL autorizó a la Aeronave 2 a aterrizar en la RWY NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA a EUROPEA: PROCEDIMIENTOS: AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD 2- LEBL GMC 1.1. Manual Operativo LEBL Carta de acuerdo LECB y LEBL- D PARTES AFECTADAS Comunicado a : División de Seguridad, Calidad y Medioambiente de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec009/16_01 Se recomienda a ENAIRE que envíe el resultado del presente expediente [009/16] a la dependencia implicada [TWR LEBL] para que, dentro de las acciones formativas, se recuerde al personal ATC la importancia de dar instrucciones claras y explícitas, utilizando la fraseología apropiada para cancelar una autorización de despegue hold position, cancel I say again, cancel take off o mantenga posición, cancele repito cancel despegue, según establece el RCA , en relación con el apartado a. Prov. 009_16 Pág. 10

11 La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 122/16. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 10, 11 y 12 de Mayo de 2016 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes Prov. 009_16 Pág. 11