COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO

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1 AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO Expediente. 110/12 Fecha del Incidente Iniciado Terminado AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX:

2 ALCANCE EN DESCENSO A LEPA 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha : 01/09/2012 Hora (UTC) : 19:29 Notificado por : ACC Barcelona / Aeronave 1 Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : UIR Barcelona Clase : C Posición : Proximidades punto LORES 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 1 Procedencia : EGCC Destino : LEPA Tipo de Avión : A306 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : En-Ruta / Descenso Altitud : -- ft Nivel de Vuelo : FL 271 ACAS : TA RA TIPO : TRÁFICO 2 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 2 Procedencia : EHAM Destino : LEPA Tipo de Avión : B737 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : En-Ruta / Descenso Altitud : -- ft Nivel de Vuelo : FL 276 ACAS : TA RA TIPO : 110_12- Pág. 2

3 3. CAUSAS 3.1. Causas de nivel 1: Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. Autorización / Instrucción / Información o Aviso de ATC: Errónea. Detección y Resolución de conflictos: Detección de Conflictos Tardía. Detección y Resolución de conflictos: Resolución de Conflictos Errónea Causas de nivel 2: Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. Relativo a Coordinación - Coordinación Externa Civil-Civil: No hubo 4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA INCIDENTE : AIRPROX; Seguridad No Garantizada Contribución de ATM : Directa Severidad : B OTRAS CARACTERÍSTICAS :.- Vulneración de la Separación Mínima 110_12- Pág. 3

4 5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual ACC Barcelona y la Aeronave 1 han notificado un acercamiento entre esta última y la Aeronave 2. Las aeronaves se encontraban en las proximidades del punto LORES, en el UIR de Barcelona, espacio aéreo clase C. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La Aeronave 2 volaba la aerovía UP84 en curso al punto KUREG establecida a FL390. La Aeronave 1 volaba la aerovía UW7 en curso al punto LORES establecida a FL Comunicaciones y trazas radar 19:25:57.- ACC Barcelona Sector CCC autoriza a la Aeronave 1 a descender a FL :27:15.- Sector CCC autoriza a la Aeronave 2 a descender a FL :27:31.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en curso al punto LORES y en descenso a FL 270 a través de FL 296, mientras que la Aeronave 2 se encuentra en curso al mismo punto y en descenso a FL 310 a través de FL 331. Las distancias entre ambas aeronaves es de 10,8 NM y 3500 ft. AERONAVE 1 AERONAVE 2 Fig. 1 Posición de las aeronaves a las 19:27:31 19:27:59.- Sector CCC instruye a la Aeronave 2 a descender a FL :28:17.- Sector CCC transfiere a la Aeronave 1 a TACC Palma. 19:28:28.- Sector CCC instruye a la Aeronave 2 a descender a FL280 y la transfiere a TACC Palma. 110_12- Pág. 4

5 19:28:46.- La Aeronave 2 informa a TACC Palma de que se encuentra en descenso a FL 280. TACC Palma le autoriza a seguir la STAR LORES 2M y a descender a FL :29:03.- TACC Palma solicita a la Aeronave 2 que revise su autorización de descenso a FL :29:08.- La Aeronave 1 informa a TACC Palma de que se encuentra a FL 270 y volando directa al punto LORES. 19:29:13.- TACC Palma instruye a la Aeronave 2 a mantener FL 280 y a virar por su derecha a HDG 240º. La aeronave no colaciona. 19:29:22.- TACC Palma instruye, nuevamente, a la Aeronave 2 a virar por su derecha a HDG 240º. La aeronave colaciona que tiene a la vista el tráfico y que vira a HDG 240º por su derecha. 19:29:30.- TACC Palma le da información de tráfico a la Aeronave 2 delante de su posición a 2 NM establecida a FL 270 y le instruye, de nuevo, a virar a HDG 240º inmediatamente. 19:29:36.- La imagen muestra a la Aeronave 1 sobrevolando el punto LORES establecida a FL 271, mientras que la Aeronave 2 se encuentra en curso al mismo punto en descenso a través de FL 276. En este momento se producen las distancias mínimas, siendo éstas de 1,9 NM y 500 ft. AERONAVE 2 AERONAVE 1 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 19:29:36 19:29:48.- La Aeronave 1 informa de que se encuentra a FL 270 en curso al punto POSBA. TACC Palma le autoriza a descender a FL 240. La Aeronave 1 colaciona e informa de que tiene a la vista el tráfico en su TCAS. 19:29:56.- Se produce una conversación en la que TACC Palma llama a Sector CCC en las que le notifica que le ha transferido a la Aeronave 2 cruzada con la Aeronave 1. Sector CCC contesta que no es así, ya que ha ido autorizando a la Aeronave 2 a descender a los niveles de vuelo que iba dejando libres la Aeronave _12- Pág. 5

6 5.4. Extracto de informes recibidos En el Extracto Desidentificado de Notificación y posterior informe de la Aeronave 1 se señala que mientras mantenía FL 270 y alcanzando el punto LORES con otra aeronave 2600 ft por debajo, apareció una segunda aeronave a las 8 de su posición 1500 ft por encima, lo que le produjo un aviso TCAS TA. Dicha aeronave, un B737 con indicativo Aeronave 2 descendió hasta 500 ft por encima de la Aeronave 1. ACC Barcelona llamó en dos ocasiones a la Aeronave 2 para recuperar el FL 280 y la instruyó a virar por su derecha a HDG 240º. Señala que no hubo TCAS RA y que una mala coordinación además de fuertes vientos del norte, llevó a que 3 aeronaves se encontrasen en el mismo punto. En el Extracto Desidentificado de Notificación y posterior informe del controlador ejecutivo de ACC Barcelona se señala que la Aeronave 1 con destino LEPA, con un tráfico por delante de ella en la secuencia y abandonando FL 260, fue autorizada a FL 270 y transferida con TACC Palma. Al siguiente tráfico en secuencia se le autorizó a FL 280, el cual había sido abandonado por la Aeronave 1. Se transfirió a ésta con LECP y al cabo de un rato a la Aeronave 2. Posteriormente observó en el radar, estando los dos tráficos en frecuencia de TACC Palma, que la Aeronave 2 continuó su descenso mientras que la Aeronave 1 continuaba establecida, momento en el que se perdió la separación vertical. Posteriormente se añadió al informe que hubo una comunicación previa al incidente en la que se coordina que, debido a una situación especial por meteorología que estaba sufriendo LECP, los tráficos serían transferidos a niveles libres. No hubo llamada posterior para cancelar esta coordinación. En el informe del controlador ejecutivo de TACC de Palma se indica que la Aeronave 2 llamó en descenso para FL 280 aproximándose al punto LORES y lo descendió a FL 250. A continuación llamó la Aeronave 1 establecida a FL 270 y aproximándose desde el NW en rumbo al punto POSBA sin pasar por el punto LORES. TACC Palma detuvo el descenso a la Aeronave 2 a FL 280 y le dio información de tráfico además de instruirle a virar por su derecha a HDG 240º. En ese momento la Aeronave 2 le dijo tener a la vista a la Aeronave 1. En el informe de la Aeronave 2 se indica que en el descenso a LEPA, fue autorizada a seguir la STAR LORES 4B y que la RWY en uso era la 06L. Indica que recibió un descenso escalonado hasta que ATC le autorizó a continuar descenso a FL 220. Debido al descenso escalonado, el régimen de descenso fue de aproximadamente 3400 ft/min. A las 19:28 UTC tuvo un aviso TCAS TA debido a una aeronave ligeramente a su derecha, 500 ft por encima, subiendo y a unas 2,5 NM. En ese momento redujo su régimen de descenso y tuvo contacto visual con dicho tráfico, a pesar de que era de noche. A su vez quiso virar para evitarlo, pero ATC le ordenó que nivelase a FL 280 y virase por su izquierda a HDG 220º. Por aquel entonces, ya se encontraban libres del tráfico. Por último señala que el haber estado tan cerca de otra aeronave con aquel régimen de descenso, esperó haber tenido un aviso TCAS RA. A pesar de ello, el sistema fue examinado en tierra y no se encontró ninguna anormalidad. 110_12- Pág. 6

7 6. CONCLUSIONES Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de AIRPROX, Seguridad No Garantizada y Severidad B. TACC Palma instruyó a la Aeronave 2 a descender a FL 220 desde FL 295 cuando la Aeronave 1 se encontraba por delante de ella, alcanzando FL 270 y volando una ruta convergente. TACC Palma detectó de forma tardía el conflicto e instruyó a la Aeronave 2 a mantener FL 280 y a virar por su derecha a HDG 240º. Ésta no colacionó la instrucción de mantener FL 280 y TACC Palma la instruyó a virar por su derecha a HDG 240º, por lo que la Aeronave 2 continuó su descenso ocasionando una vulneración de las distancias mínimas entre las aeronaves. ACC Barcelona no informó a TACC Palma en ningún momento de la secuencia y niveles de vuelo autorizados a las aeronaves, ni por línea caliente o telefónica, ni a través de OLDI. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 1,9 NM y 500 ft. siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 5 NM ó 1000 ft. 7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : NORMATIVA RCAO : -- OTROS DOCUMENTOS: ORGANISMOS INTERESADOS Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de Aena. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 9. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. 110_12- Pág. 7

8 Rec110/12_01: Se recomienda a Aena que envíe el presente expediente [110/12] al departamento de formación de la dependencia implicada [ACC Barcelona/TACC Palma] que se instruya a su personal ATC a que, en todo momento, especialmente cuando se produzca una transferencia de tráfico, se actualicen las fichas de progresión de vuelo de acuerdo con las autorizaciones dadas a las aeronaves. 10. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 1. Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Barcelona. Informe de la Aeronave 2. Informe del controlador ejecutivo de ACC Barcelona Sector CCC. Informe del controlador ejecutivo de TACC Palma. Transcripción de comunicaciones orales. Fichas de progresión de vuelo. Gráfica de volumen de tráfico ACC Barcelona Sector CCC. Informe meteorológico. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Barcelona. Datos Radar. Información del AIP: ENR Informe RAT. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión n 100/13. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 7, 8y9de Mayo de 2013 SECRETAI IA DE CEANITA Comisió de Incidentes 110_12-Pág. 8