Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 022/17 AIRPROX. Fecha del incidente 08/03/2017

Transcripción

1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 022/17 AIRPROX Fecha del incidente 08/03/2017 AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: ceanita@seguridadaerea.es

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación ACC Madrid Sector DWN. Extracto Desidentificado de Notificación TWR DEP 36L LEMD. Informe de la Aeronave 1. Informe del Jefe de la Unidad de Helicópteros de la DGT. Informe de la Aeronave 2. Informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector DWN. Informe del controlador ARR 32L LEMD. Informe del controlador DEP 36L LEMD. Informe del supervisor de ACC Madrid. Informe del Jefe de Sala de ACC Madrid. Audios de comunicaciones orales. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Manual Operativo de ACC Madrid. LoA entre ACC Madrid y LEMD. Carta Operacional ATS entre el Servicio de Helicópteros de la DGT y LEMD. Carta de exenciones nº 3 entre Estado Mayor del Ejército del Aire, la DGAC y la DGT. Gráfica de volumen de tráfico. Turnos de rotación controladores ACC Madrid. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Madrid. Datos Radar. Información del AIP: ENR ENR AD2-LEMD 7 Informe RAT. 022_17 - Pág. 2 de 18

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 08/03/2015 Hora (UTC): 15:15 Notificado por: ACC Madrid Sector DWN / TWR DEP 36L LEMD Condiciones meteorológicas: VMC Espacio aéreo: CTR LEMD Clase: D Localización: Proximidades DVOR/DME SSY Unidades ATS: 1. ACC Madrid Sector DWN 2. TWR LEMD ARR 32L 3. TWR LEMD DEP 36L 3. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: LECU Destino: LECU Modelo de avión: AS355N Reglas de vuelo: VFR Tipo de operación: Vuelo de Estado Tipo de vuelo: Otros TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 2 Procedencia: LEMD Destino: KMIA Modelo de avión: B788 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros 022_17 - Pág. 3 de 18

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual ACC Madrid Sector DWN y TWR LEMD DEP 36L han notificado el acercamiento de la Aeronave 1 con la Aeronave 2 debido al desconocimiento por parte de TWR LEMD DEP 36L de la presencia de la Aeronave 1 por la transferencia errónea de ésta por parte de Sector DWN. Las aeronaves se encontraban en las proximidades del DVOR/DME SSY, en el CTR de Madrid, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La Aeronave 1 se encontraba abandonando el Punto de notificación N de LECU. La Aeronave 2 se encontraba lista despegue en el punto de espera de la RWY 36L de LEMD Comunicaciones y trazas radar 15:03:10.- La Aeronave 1 llama a ACC Madrid Sector DWN: Muy buenas tardes, acabamos de despegar de LECU, vamos respondiendo 0362, con intención de proceder a la zona N de Madrid y Segovia, manteniendo en todo momento 1000 ft o inferior AGL y su frecuencia a la escucha. Instrucciones, por favor. Sector DWN responde: Recibido, está en contacto radar con QNH de referencia 1027 y aparte del tráfico en LECU que ahora mismo no le afecta, tiene a sus 12 y 7 NM un tráfico que no tengo en frecuencia a su misma altitud. 15:03:36.- La imagen muestra a la Aeronave 1 abandonando el LECU por el punto W y manteniendo 3000 ft. **Aeronave LCU Fig. 1 Posición de las aeronaves a las 15:03:36 022_17 - Pág. 4 de 18

5 15:14:30.- TWR LEMD LCL DEP 36L autoriza a despegar a la Aeronave 2. 15:14:30.- La imagen muestra a la Aeronave 1 volando paralela a la RWY 36L de LEMD y manteniendo 2700 ft. **Aeronave L Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 15:14:30 15:14:50.- RELEVO 15:15:20.- Sector DWN llama a la Aeronave 1: Cambie ahora con la TWR de LEMD en frecuencia (ARR 32L). La aeronave colaciona correctamente. 15:15:20.- La imagen muestra a la Aeronave 1 volando paralela a la prolongación de la RWY 36L de LEMD y manteniendo 2700 ft. 022_17 - Pág. 5 de 18

6 **Aeronave LCU Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 15:15:20 15:15:53.- La Aeronave 1 llama a ARR 32L: Barajas muy buenas tardes. ARR 32L responde: Muy buenas, adelante. La Aeronave 1 informa: Muy buenas tardes, nos han pasado de Madrid control con usted, estamos sobre la vertical de la N-I con intención de proceder rumbo N hasta Segovia. En todo momento encima de la carretera y manteniendo 500 ft o inferior AGL. Tenemos los tráficos en despegue a la vista. Instrucciones, por favor. ARR 32L tras preguntar si responde 0362, y recibir una contestación afirmativa, le indica que la frecuencia correcta es :15:53.- La imagen muestra a la Aeronave 1 volando paralela a la prolongación de la RWY 36L de LEMD y manteniendo 2600 ft, mientras la Aeronave 2 se encuentra en despegue de la RWY 36L en ascenso a través de 2000 ft. 022_17 - Pág. 6 de 18

7 **Aeronave LCU Aeronave 2 Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 15:15:53 15:16:00.- TWR LEMD DEP 36L llama a Sector DWN: Veo una cosa a 2500 ft, eh Sector DWN responde: Te he pasado a la Aeronave 1 no está contigo? DEP 36L contesta: No, conmigo, no. Sector DWN responde: Pues lo he pasado con la TWR. A ver si lo he pasado con frecuencia de la 32L. Sector DWN dice: ya, pero es que estás viendo a la Aeronave 2. Te lo voy a pasar yo a ti, a ver qué hacemos con estos dos así. Me paras los despegues, mejor no? 15:16:00.- La imagen muestra a la Aeronave 1 volando paralela a la prolongación de la RWY 36L de LEMD y manteniendo 2600 ft, mientras la Aeronave 2 se encuentra en despegue de la RWY 36L en ascenso a través de 2200 ft. 022_17 - Pág. 7 de 18

8 **Aeronave LCU Aeronave 2 Fig. 5 Posición de las aeronaves a las 15:16:00 15:16:06.- La imagen muestra a la Aeronave 1 volando paralela a la prolongación de la RWY 36L de LEMD y manteniendo 2600 ft, mientras la Aeronave 2 se encuentra en despegue de la RWY 36L en ascenso a través de 2400 ft. 022_17 - Pág. 8 de 18

9 **Aeronave LCU Aeronave 2 Fig. 6 Posición de las aeronaves a las 15:16:06 15:16:30.- Sector DWN llama a la Aeronave 1, pero no obtiene respuesta. 15:16:39.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en rumbo NE y manteniendo 2600 ft, mientras la Aeronave 2 vuela en rumbo NW y en ascenso a través de 3400 ft. En este momento se producen las distancias mínimas, siendo 0,6 NM y 800 ft. 022_17 - Pág. 9 de 18

10 **Aeronave LCU Aeronave 2 Fig. 7 Posición de las aeronaves a las 15:16:39 15:16:40.- DEP 36L transfiere a la Aeronave 2 a Sector DWN. La Aeronave 2 responde: Para su información, tenemos un tráfico justo debajo a unos 1000 ft. Debe ser de la aviación general. DEP 36L contesta: Sí, me acaba de informar aproximación de la presencia de este tráfico. La Aeronave 2 colaciona y se despide. 15:16:50.- DEP 36L informa a Sector DWN: bueno, tengo sujeto al tráfico hasta que me avises. Sector DWN responde: no está conmigo. 15:16:50.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en rumbo N y manteniendo 2600 ft, mientras la Aeronave 2 vuela en rumbo NW y en ascenso a través de 3700 ft. La distancia entre ambas es de 0 NM y 1100 ft. 022_17 - Pág. 10 de 18

11 Aeronave 2 **Aeronave LCU Fig. 8 Posición de las aeronaves a las 15:16:50 15:16:55.- La Aeronave 1 llama a DEP 36L. 15:17:00.- La Aeronave 2 llama a Sector DWN en ascenso a través de 4000 ft. 15:17:09.- DEP 36L responde a la Aeronave 1: adelante. La Aeronave 1 dice: muy buenas tardes, nos pasan de Madrid Control con ustedes, estamos sobre la vertical de la N-I, rumbo N, manteniendo 500 ft o inferior AGL. Tenemos los tráficos en despegue a la vista. Instrucciones, por favor. DEP 36L responde: eh, me dice a qué distancia van a proceder?. La Aeronave 1 pregunta: a qué distancia de LEMD o de dónde? me puede indicar por favor? Sector DWN responde: distancia desde presente posición. Es la primera noticia de que están ustedes ahí y yo no le puedo dar instrucciones. La Aeronave 1 informa: somos el helicóptero de la DGT, nuestro trabajo huelga decirlo. Estamos sobre la vertical de la NI, no vamos a parar en ningún momento, vamos a continuar en la vertical de la NI hasta Somosierra y pasaremos hasta Segovia. DEP 36L responde: copiado, gracias. La aeronave pregunta si hay algún dato a tener en cuenta. DEP 36L le dice: no, no, continúen, continúen a discreción. La aeronave colaciona: mantendremos su frecuencia hasta que me pasen de nuevo con Madrid Control. 15:17:15.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en rumbo N y manteniendo 2600 ft, mientras la Aeronave 2 vuela en rumbo NW y en ascenso a través de 4700 ft. La distancia entre ambas es de 1,3 NM y 2100 ft. 022_17 - Pág. 11 de 18

12 Aeronave 2 **Aeronave LCU Fig. 9 Posición de las aeronaves a las 15:17:15 15:19:10.- DEP 36L transfiere a la Aeronave 1 a Sector DWN Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación e informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector DWN se señala que al hacer el relevo la Aeronave 1 entró en el espacio de LEMD y al pasarlo a frecuencia de despegue de torre se equivocó de frecuencia y lo hizo a frecuencia de arribadas. En el Extracto Desidentificado de Notificación e informe del controlador local de TWR DEP 36L de LEMD se señala que la Aeronave 2 despegó de la RWY 36L a las Durante su ascenso inicial se ve en la pantalla radar aire una traza no correlada a 2500 ft. Preguntó a despegues del TMA si había algún tráfico notificado al W del campo y contestó que era un helicóptero y que se lo habían pasado, sin embargo estaba en su frecuencia, ya que lo ha transferido a ARR 32L en La Aeronave 2 viró a la izquierda y sin haber tenido tiempo de informarle de un tráfico desconocido, informó que se había cruzado 1000 ft por encima de un helicóptero. Se le dijo que no había constancia de dicho tráfico y lo transfirió con DEP APP. Añade que se pararon todos los despegues de la RWY 36L. A continuación la Aeronave 1 comunicó en y pidió instrucciones. Se le pidieron intenciones y cuando estaba a más de 4 NM al norte del campo (iba a continuar a lo largo de la carretera A1 hacia el Norte hasta Segovia), se coordinó su transferencia con DEP APP. El tráfico mantuvo 500 ft AGL en todo momento. 022_17 - Pág. 12 de 18

13 El comandante de la Aeronave 1 señala en su informe que tras abandonar por el punto N de LECU estableció contacto con Sector DWN ( ) donde proporcionó información de sus intenciones y solicitó instrucciones. ATC le dijo que se encontraba en contacto radar y que procediera. Añade que próximo a LEMD mantuvo ft para no interferir con los tráficos tanto en despegue como arribada a dicho aeropuerto. En ese momento le transfirieron con a frecuencia de ARR 32L (118.15). Cuando estableció contacto le transfirieron con DEP 36L ( ). Indica que cuando consiguió establecer contacto informó de su posición y solicitó instrucciones, a lo que le contestaron que no podían ya que desconocían su identidad. Tras informarle de quién era y sus intenciones, le transfirieron de nuevo con En el informe del Jefe de la Unidad de Helicópteros de la DGT se indica que la Aeronave 1 en ningún momento penetró en espacio aéreo del TMA de Madrid. Añade que en el momento del incidente la Aeronave 1 se encontraba en el ATZ de LEMD. Termina diciendo que en la Carta Operacional ATS nº 3 entre el Servicio de Helicópteros de la DGT y LEMD se establecen los procedimientos relacionados con la coordinación y encaminamientos de los helicópteros ABEJA en el ATZ de LEMD. El comandante de la Aeronave 2 señala en su informe que después de despegar de la RWY 36L de LEMD y aproximadamente a 1500 ft AGL, tuvo un TCAS TA. Informó inmediatamente a control y le dijeron que se trataba de un helicóptero de la DGT sobrevolando la AI a 500 ft AGL. En el posterior informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector DWN se indica que el helicóptero de la DGT mantenía siempre altitud no superior a 500 ft AGL. Añade que en el momento del relevo omitió transferir a frecuencia de TWR el tráfico al tener la atención focalizada en otro punto. En el informe del controlador local de TWR LEMD ARR 32L se indica que le llamó la Aeronave 1 sin haber recibido una coordinación previa. Añade que la aeronave sólo le apareció con su SSR y sin indicativo, lo que dificultó su identificación. Termina diciendo que como le afectaba a despegues, lo transfirió a su frecuencia. El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente.. 022_17 - Pág. 13 de 18

14 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO EVENTO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Procedimientos Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Procedimiento de aproximación Confuso 15:15 EVENTO FACTOR DESCRIPTIVO Comunicaciones/coordinación Unidad 1 Coordinación externa / Unidad civil colateral No hubo 15:15 EVENTO Comunicaciones/coordinación Unidad 1 Separación inadecuada FACTOR DESCRIPTIVO Transferencia de tráfico Inadecuado TCAS TA EVENTO Provisión de información Unidad 3 FACTOR DESCRIPTIVO Información de tráfico No hubo 022_17 - Pág. 14 de 18

15 FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES Relevo 022_17 - Pág. 15 de 18

16 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Procedimientos ATM Separación inadecuada CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Sin contribución SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) -- SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) 800 H (NM) 0,8 SEVERIDAD: C-Incidente Significativo REPETITIVIDAD: 3 022_17 - Pág. 16 de 18

17 7. CONCLUSIONES NO COORDINACIÓN, TRANSFERENCIA ERRÓNEA Y POSTERIOR AIRPROX La Aeronave 1 notificó a ACC Madrid Sector DWN sus intenciones de proceder a la zona N de Madrid y Segovia manteniendo mil pies o inferior sobre el terreno. Tras el relevo llevado a cabo en el Sector DWN, y cuando la aeronave se encontraba al NW de la RWY 36L de LEMD, sin coordinar y transfiriendo erróneamente a la Aeronave 1 a TWR LEMD ARR 32L, en lugar de hacerlo a TWR LEMD DEP 36L. TWR LEMD DEP 36L, una vez autorizó a la Aeronave 2 a despegar, detectó la presencia de la Aeronave 1 muy próxima a la prolongación de la RWY 36L de LEMD y preguntó a Sector DWN si tenía conocimiento de dicha aeronave. Sector DWN respondió que le había transferido a la Aeronave 1, a lo que DEP 36L respondió que no se encontraba en su frecuencia. Sector DWN había transferido a la aeronave a ARR 32L. Cuando la Aeronave 1 contactó con DEP 36L, la Aeronave 2 ya había notificado el cruce con la Aeronave 1. Además, según su informe tuvo un aviso TCAS TA. Por otro lado, la Carta Operacional ATS nº 3 entre el Servicio de Helicópteros de la DGT y LEMD sólo hace referencia a la coordinación de las aeronaves similares a Aeronave 1 cuando éstas procedan en misión operacional en el ATZ de LEMD y no en el CTR de LEMD, espacio aéreo en el que ha tenido lugar el presente expediente, por lo que la Aeronave 1 no se atuvo a lo establecido en el AIP AD2-LEMD 7 (punto 17) La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 0,8 NM y 800 ft. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA (SERA 8001) EUROPEA: SERA-C 6001 SERA 7001 SERA 8005 PROCEDIMIENTOS: SOP 03 RELEVO CON LISTA DE CHEQUEO AIP Y OTROS DOCUMENTOS: ENR ENR AD2-LEMD 7 pto 17 Carta de exenciones nº3 entre Estado Mayor del Ejército del Aire, DGAC y DGT. Carta Operacional ATS nº 3 entre el Servicio de Helicópteros de la DGT y LEMD. 022_17 - Pág. 17 de 18

18 9. PARTES AFECTADAS Comunicado a : Departamento de Certificación y Reglamentación de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. Dirección General de Tráfico (Ministerio del Interior). La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec022/17_01: Se recomienda al Servicio de Helicópteros de la DGT del Ministerio del Interior y a ENAIRE que acuerden los procedimientos de coordinación y encaminamiento de los helicópteros ABEJA de la DGT en el espacio aéreo correspondiente al CTR de Madrid. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 131/17. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 18 y 19 de Julio de 2017 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 022_17 - Pág. 18 de 18