COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO

Transcripción

1 AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO Expediente. 051/12 Fecha del Incidente Iniciado Terminado AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX:

2 AIRPROX 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha : 25/05/2012 Hora (UTC) : 10:10 Notificado por : Aeronave 1 / ACC Barcelona / ACC Madrid Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : UIR Barcelona Clase : C Posición : En las proximidades del punto VAKIN 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 1 Procedencia : LEVX Destino : LEBL Tipo de Avión : A320 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : En-Ruta / Crucero Altitud : -- ft Nivel de Vuelo : FL 295 ACAS : TA RA TIPO : DESCEND TRÁFICO 2 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 2 Procedencia : LEBL Destino : LEVD Tipo de Avión : CRJ2 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : En-Ruta / Crucero Altitud : -- ft Nivel de Vuelo : FL 300 ACAS : TA RA TIPO : 051_12- Pág. 2

3 3. CAUSAS 3.1. Causas de nivel 1 Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. Autorización / Instrucción / Información o Aviso de ATC: Errónea. Detección y Resolución de conflictos: Detección de Conflictos; No hubo. Detección y Resolución de conflictos: Resolución de Conflictos Tardía. Relativo a Coordinación - Coordinación Externa Civil-Civil: Errónea. Relativo a Coordinación - Coordinación con Sectores de la misma Dependencia: Errónea Causas de nivel 2 Causas relativas a ATM; Provisión de Información de: Tránsito Esencial; Tardía 4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA INCIDENTE : Procedimiento; AIRPROX, Seguridad No Garantizada Contribución de ATM : Directa Severidad : B OTRAS CARACTERÍSTICAS :.- Vulneración de la Separación Mínima 051_12- Pág. 3

4 5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual la Aeronave 1, ACC Madrid y ACC Barcelona han notificado un acercamiento entre la Aeronave 1 y la Aeronave 2. Ambas aeronaves se encontraban en las proximidades del punto VAKIN, en el UIR Barcelona, espacio aéreo clase C. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La Aeronave 1 volaba la aerovía UN725 manteniendo FL 320. La Aeronave 2 volaba rumbo NW, directo al punto VAKIN y en ascenso a FL Comunicaciones y trazas radar 10:02:08.- ACC Barcelona, Sector DDI, autoriza a la Aeronave 2 a ascender a FL :02:32.- LINEA CALIENTE: ACC Barcelona Sector DDI informa a sector PP2 que se queda con la Aeronave 2 y en ascenso para FL 310, pese que a previamente coordinaron otro procedimiento. 10:09:10.- ACC Madrid instruye a la Aeronave 1 a proceder al punto VAKIN y descender a FL :10:07.- LÍNEA CALIENTE: Sector PP2, coordina con Sector DDI, para que instruya a la Aeronave 2 a virar 15º a la izquierda, debido a que ACC Madrid ha autorizado a la Aeronave 1 a descender. 10:10:16.- ACC Barcelona, sector DDI, instruye a la Aeronave 2 a mantener FL :10:18.- ACC Madrid transfiere a la Aeronave 1 a la frecuencia de ACC Barcelona. 10:10:24.- ACC Barcelona, sector DDI, informa a la Aeronave 2 de un tráfico a las 12 de su posición, manteniendo FL 310, y a una distancia 21 NM y sentido opuesto. 10:10:33.- LÍNEA CALIENTE: Sector PP2 pregunta a Sector DDI a qué nivel de vuelo ha autorizado a la Aeronave 2. Sector DDI responde a FL 310 como tiene en la ficha. 051_12- Pág. 4

5 10:10:33.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en curso al punto VAKIN a través de FL 310 en descenso a FL 300. A la una de su posición y a una distancia aproximada de 20 NM se encuentra la Aeronave 2 en curso al punto VAKIN en ascenso a FL 310. AERONAVE 1 AERONAVE 2 Fig. 1 Posición de las aeronaves a las 10:10:33 10:10:40.- La Aeronave 1 comunica a Sector DDI y le informa que procede al punto VALKIN en descenso para FL :10:48.- LÍNEA DEDICADA: Sector PP2 informa a ACC Madrid que la Aeronave 2 ha sido autorizada a FL 300 y que lo tiene el sector DDI. 10:10:53.- ACC Madrid intenta en dos ocasiones comunicar con la Aeronave 1. 10:10:55.- La Aeronave 1 informa al Sector DDI que procede al punto VAKIN para FL 300, sin respuesta por parte de dicho sector. 10:10:59.- Sector DDI instruye a la Aeronave 2 a virar HDG 270º por su izquierda debido a tráfico. 10:11:00.- LÍNEA DEDICADA: Sector PP2 informa a ACC Madrid que ya está virando a la Aeronave 2. 10:11:13.- La Aeronave 1 informa a Sector DDI que está sobre el punto VAKIN en descenso para FL 300 (la Aeronave 1 proporciona esta informa en tres ocasiones consecutivas). 10:11:20.- Sector DDI instruye a la Aeronave 1 a continuar descenso para FL 290 debido a tráfico a 10NM a las doce de su posición, en sentido opuesto. 10:11:42.- La Aeronave 1 notifica a Sector DDI que ha tenido un aviso TCAS RA. 051_12- Pág. 5

6 10:11:50.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en descenso a través de FL 295. A las 2 de su posición y a una distancia de 3 NM se encuentra la Aeronave 2 en rumbo W y manteniendo FL 300. En este momento se producen las distancias mínimas entre ambas aeronaves: 3 NM y 500 ft. AERONAVE 1 AERONAVE 2 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 10:11:50 10:12:06.- La Aeronave 2 informa Sector DDI que ha tenido un aviso TCAS TA Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 1 se señala que, habiendo sido transferida de ACC Madrid a ACC Barcelona, recibió un TCAS RA de descenso de otro tráfico a FL 300 sobre el punto VAKIN. En el Extracto Desidentificado de Notificación y posterior informe de ACC Madrid se indica que la Aeronave 1 había sido instruida a descender de FL 320 a FL 300 siendo transferida en ese momento a ACC Barcelona (Sector DDI). La Aeronave 2 se encontraba en sentido opuesto establecida a FL 290, pero con nivel de transferencia en la ficha y mensaje OLDI a FL 310. ACC Barcelona (Sector Alto, PP2) coordinó en ese momento para que pare el ascenso a FL 300 y que la Aeronave 1 pare su descenso a FL 310. ACC Madrid informó a ACC Barcelona que la Aeronave 1 ya había sido transferida. ACC Madrid intentó comunicar con la Aeronave 1 pero resultó infructuoso. ACC Barcelona optó por virar a la Aeronave 2 hacia su izquierda. En el Extracto Desidentificado de Notificación y posterior informe de ACC Barcelona se indica que la Aeronave 1 estaba establecida a FL 320, así aparecía en la ficha y así lo esperaba dicho Sector. Cuando ambas aeronaves se aproximaban al punto VAKIN en sentido opuesto, ACC Madrid instruyó a la Aeronave 1 a descender a FL 300 para cumplir la LOA, pero sin haber metido el FL en la ficha ni coordinar con el Sector DDI. En su informe, adjunta el siguiente esquema: 051_12- Pág. 6

7 Fig. 3 Esquema del informe de ACC Barcelona El comandante de la Aeronave 2 señala en su informe que, pasando por el punto VAKIN en ascenso para FL 310, ACC Barcelona le instruyó a detener su ascenso a FL 300 y seguidamente recibieron un TCAS TA de otra aeronave. 6. CONCLUSIONES Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de Procedimiento y AIRPROX, Seguridad no Garantizada y Severidad B. ACC Madrid instruyó a la Aeronave 1 a descender a FL 300, según Carta de Acuerdo, pero sin modificar el FL 320 introducido en OLDI para que le imprimiera correctamente la ficha de progresión de vuelo a ACC Barcelona, llevando a confusión a sus controladores. 051_12- Pág. 7

8 Existe un procedimiento en ACC Barcelona (en Manual Operativo) por el cual el Sector PP2 deberá transferir al Sector DDI el tráfico destino LEBL a FL 310, por tanto este último sector esperaba a la Aeronave 1 a FL 310 por lo cual decidió parar a la Aeronave 2 a FL 300, sin seguir la coordinación que previamente le había efectuado el Sector PP2 de viraje 15º a la izquierda Sector DDI no detectó el conflicto con la Aeronave 1, en curso al mismo punto y en sentido opuesto, hasta que Sector PP2 le avisó del mismo. En ese momento Sector DDI instruyó a la Aeronave 2 a virar a la izquierda HDG 270º pero no fue suficiente para evitar la vulneración de la separación mínima prescrita. La Aeronave 1 tuvo un aviso TCAS RA de descenso. En todo momento la coordinación entre los sectores implicados resultó confusa debido a que Sector DDI no instruyó a la Aeronave 2 según lo coordinado con Sector PP2. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 3 NM y 500 ft siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 5 NM ó 1000 ft. 7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : NORMATIVA RCAO : --- OTROS DOCUMENTOS: Carta de Acuerdo entre ACC Madrid y ACC Barcelona (Anexos C y D). 8. ORGANISMOS INTERESADOS Comunicado a : La Dirección de Calidad, Seguridad y Certificación de Navegación Aérea de Aena. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA. 9. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec051/12_01: Se recomienda a AENA que envíe el resultado del presente expediente al departamento de formación de ACC Madrid para que se recuerde a su personal ATC que actualicen la ficha y la información OLDI antes de realizar las transferencias de tráfico a ACC Barcelona, tal y como se expone en el informe de dicha dependencia. 051_12- Pág. 8

9 Rec051/12_02: Se recomienda a AENA que recuerde a su personal ATC la importancia y obligación de notificar los incidentes, especialmente aquellos que incluyan un aviso de TCAS RA, dado que en este expediente (051/12) se realizó una negociación en frecuencia sobre la conveniencia de emitir una notificación. Rec051/12_03: Se recomienda a la compañía de la Aeronave 2 que recuerde a sus tripulaciones la importancia y obligación de notificar los incidentes, especialmente aquellos que incluyan un aviso de TCAS RA, dado que en este expediente (051/12) se realizó una negociación en frecuencia sobre la conveniencia de emitir una notificación. Rec051/12_04:_Se recomienda a ACC Madrid y ACC Barcelona que valoren la posible modificación de la vigente LoA unificando el nivel de vuelo de transferencia por los puntos VAKIN y otros que se pudieran considerar. 10. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 1. Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Madrid. Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Barcelona. Informe de la Aeronave 2. Informe de la Aeronave 1. Informe del controlador ejecutivo de ACC Barcelona. Informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid. Transcripción de comunicaciones orales. Fichas de progresión de vuelo. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Barcelona. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Madrid. Datos Radar. Información del AIP: ENR Informe RAT. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión n 99/13. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 19, 20 y 21 de Marzo de 2013 SECRETARIA DE CEANITA Comisión de Incidentes 051J2- Pág. 9