Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 230/16. Frustrada por pista ocupada

Transcripción

1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 230/16 Frustrada por pista ocupada Fecha del incidente 18/10/2016 AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: ceanita@seguridadaerea.es

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación (Aena Aeropuerto de Málaga). Informe de la Aeronave 1. Informe de la Aeronave 2. Informe del controlador local de TWR LEMG. Informe del supervisor-jefe de TWR LEMG. Transcripción de comunicaciones orales. Diario de novedades de TWR LEMG Informe meteorológico de LEMG. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Manual Operativo de TWR LEMG. Datos Radar. Gráfica de volumen de tráfico. Turnos de rotación ATC. TWR LEMG. Información del AIP: AD2-LEMG 9. AD2-LEMG SID 1.1 y 1.3. AD2-LEMG IAC/6. Informe RAT. 230_16 - Pág. 2 de 16

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 18/10/2016 Hora (UTC): 21:38 Notificado por: Aeropuerto de Málaga Condiciones meteorológicas: VMC Espacio aéreo: CTR LEMG Clase: D Localización: En final de la RWY 13 de LEMG Unidades ATS: 1. TWR LEMG DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: EGPH Destino: LEMG Modelo de avión: B738 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 2 Procedencia: LEMG Destino: UUEE Modelo de avión: B738 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros 230_16 - Pág. 3 de 16

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual el Aeropuerto de Málaga ha notificado que la Aeronave 1 ha realizado una maniobra de motor y al aire por insuficiente separación con la Aeronave 2 que estaba despegando. Las aeronaves se encontraban en la RWY 13 de LEMG, en el CTR LEMG, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La configuración era Sur con la RWY 13 de LEMG, tanto para llegadas como para salidas. La Aeronave 1 volaba la aproximación ILS a la RWY 13 de LEMG. La Aeronave 2 se encontraba rodando al punto de espera A3 de la RWY 13 de LEMG. Aeronave 1 Fig. 1 Situación inicial de la aeronave a las 21:34:00 230_16 - Pág. 4 de 16

5 Fig. 2 Plano del punto de espera de espera A3 de la RWY 13 de LEMG 4.3. Comunicaciones y trazas radar 21:34:33.- La Aeronave 2 notifica: holding point runway 13 fully ready. 21:34:36.- TWR LEMG instruye a la Aeronave 2: Hold short runway :34:41.- La Aeronave 2 colaciona: Hold short runway :35:31.- La Aeronave 1 establece el contacto inicial con TWR LEMG: We are established ILS runway :35:31.- La imagen muestra a la Aeronave 1 establecida en el LOC a 10,2 NM del umbral de la RWY 13 de LEMG. 230_16 - Pág. 5 de 16

6 Aeronave 1 Fig. 3 Posición de la aeronave a las 21:35:31 21:35:36.- TWR LEMG instruye a la Aeronave 1: Roger preceding traffic 7 miles slower please, reduce to minimum approach speed. 21:35:45.- La Aeronave 1 responde: Reducing to minimum approach. 21:37:07.- TWR LEMG instruye a la Aeronave 2: Line up and wait runway :37:07.- Se observa a la Aeronave 1 establecida en el ILS a 5,9 NM del umbral de la RWY 13 de LEMG. 230_16 - Pág. 6 de 16

7 Aeronave 1 Fig. 4 Posición de la aeronave a las 21:37:07 21:37:13.- La Aeronave 2 colaciona: Line up and wait runway :38:18.- TWR LEMG instruye a la Aeronave 2: the wind is calm, cleared for take-off runway 13, traffic 3 miles final. 21:38:18.- La imagen muestra a la Aeronave 1 establecida en el LOC a 3,2 NM del umbral de la RWY 13 de LEMG. Aeronave 1 Fig. 5 Posición de la aeronave a las 21:38:18 230_16 - Pág. 7 de 16

8 21:38:25.- La Aeronave 2 colaciona. Cleared for take-off runway :38:42.- La Aeronave 1 notifica 2 miles on final. 21:38:42.- Se observa a la Aeronave 1 a 2,1NM del umbral de la RWY 13 de LEMG. Aeronave 1 Fig. 6 Posición de la aeronave a las 21:38:42 21:38:47.- TWR LEMG informa a la Aeronave 1: Roger, traffic on the runway starting the roll right now. I hope. 21:39:00.- TWR LEMG vuelve a instruir a la Aeronave 2: I confirm cleared for take-off, traffic on very short final. 21:39:00.- Se observa a la Aeronave 1 establecida en final de la RWY 13 de LEMG a 1,5 NM. No se puede apreciar a la Aeronave 2 en la misma pista. 230_16 - Pág. 8 de 16

9 Aeronave 1 Fig. 7 Posición de la aeronave a las 21:39:00 21:39:06.- La Aeronave 2 responde: Ok. 21:39:12.- La Aeronave 1 informa: We are minimum fuel to do a go around right now. 21:39:18.- TWR LEMG responde a la Aeronave 1: Roger, with the traffic in sight continue runway. 21:39:18.- Se observa a la Aeronave 1 establecida en final de la RWY 13 de LEMG a 0,9 NM. Aeronave 1 Fig. 8 Posición de la aeronave a las 21:39:18 230_16 - Pág. 9 de 16

10 21:39:24.- La Aeronave 1 informa: Go around. 21:39:33.- TWR LEMG instruye a la Aeronave 1: with the preceding in sight left turn heading 100º degrees. 21:39:34.- La imagen muestra a la Aeronave 1 a 300 ft AGL, aproximadamente sobre el umbral de la RWY 13 de LEMG, iniciando la frustrada. En ese momento, no se puede apreciar, a la Aeronave 2 que se encuentra en la misma pista. Aeronave 1 Fig. 9 Posición de la aeronave a las 21:39:34 21:39:40.- La Aeronave 1 colaciona: Left heading 100 degrees. 21:39:53.- Se observa a la Aeronave 1 iniciando su maniobra de aproximación frustrada sobre la RWY 13 de LEMG y a la Aeronave 2 iniciando su carrera de la misma pista. La distancia entre ambas aeronaves en este momento es de 1 NM. 230_16 - Pág. 10 de 16

11 Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 10 Posición de la aeronave a las 21:39:53 21:40:14.- Se observa a la Aeronave 1 comenzando el viraje a su izquierda a HDG 100º a través de 1900 ft y a la Aeronave 2 en el ascenso inicial a través de 900 ft. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 11 Posición de la aeronave a las 21:40:14 21:40:17.- TWR LEMG transfiere a la aeronave a la Aeronave 1: Call radar 118,45. La Aeronave 1 colaciona correctamente. 21:40:50.- TWR LEMG transfiere a la aeronave a la Aeronave 2: 118,45. La Aeronave 2 después de repetirle la frecuencia colaciona correctamente. 230_16 - Pág. 11 de 16

12 4.4. Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación del Aeropuerto de Málaga se señala que la Aeronave 1 tuvo que realizar una maniobra de motor y al aire por insuficiente separación con la Aeronave 2. En el informe del controlador Local TWR LEMG se indica que en una secuencia de aterrizaje y despegue con pista única se autorizó a la Aeronave 2 a entrar y despegar en pista, se informó de tránsito en final, una vez autorizado a despegar se demoró, obligando al tránsito en final a realizar un motor y al aire. En el informe del Supervisor-Jefe de TWR LEMG se indica que en una situación de pista única RWY 13 de LEMG. El controlador local de TWR LEMG instruyó a la Aeronave 1 en arribada a reducir a mínima de aproximación para poder despegar a la Aeronave 2. El controlador TWR LEMG instruyó a la Aeronave 2 a entrar y alinear en la RWY 13 de LEMG. Seguidamente, el controlador TWR LEMG autorizó a la Aeronave 2 a despegar y le informó del tránsito en arribada [Aeronave 1] para que acelerase la maniobra de despegue. La Aeronave 2 se demoró en empezar la carrera de despegue y la Aeronave 1 decidió hacer motor y al aire notificando mínimum fuel. El controlador TWR LEMG estableció separación instruyendo a la Aeronave 1 un viraje a su izquierda HDG 100º con la Aeronave 2 a la vista. El comandante de la Aeronave 1 señala en su informe que cuando estaban 3 NM en final de la RWY 13 de LEMG. TWR LEMG instruyó a la Aeronave 2 a entrar y despegar, informándole de una aeronave [Aeronave 1] en final a 3 NM. La Aeronave 2 rodaba tan lento que nos hizo dudar que se pudiera aterrizar si la otra aeronave despegaba. Cuando se notificó a TWR LEMG que se estaba 2 NM en final, TWR LEMG respondió continúe, pero la Aeronave 2 estaba rodando lento. La Aeronave 1 notificó motor y al aire a 250 ft y TWR LEMG nos proporcionó HDG 120º para evitar la Aeronave 2 que estaba en carrera, claramente delante de nuestra aeronave. El copiloto era el PF y ejecutó el motor y al aire, cambiando de rumbo y a la frecuencia de APP LEMG, por tanto el tren se replegó un poco tarde, unos 19 segundos después que el motor y al aire se iniciara y a unos 764 ft AAL. El procedimiento de motor y al aire fue normal y posteriormente ATC dio vectores para aterrizar en la RWY 13 de LEMG, con otro controlador en la frecuencia de TWR LEMG. El comandante de la Aeronave 2 señala en su informe que durante el rodaje a la RWY 13 de LEMG, ATC instruyó a esperar fuera de pista de la RWY 13 en el punto de espera A3. Es reseñable, que la aeronave tuvo que mantener en el punto de espera A3 antes de entrar en la RWY 13. Posteriormente, la calle de rodaje de acceso a RWY 13 de LEMG tiene una pendiente hacia arriba, en curva y con el alto peso de la aeronave, el empuje aplicado para el rodaje desde la parada fue más alto de lo habitual y se incrementó gradualmente para evitar un severo chorro de los reactores, tal y como recomienda por FCTM. En algún momento, fue necesario lograr una velocidad de rodaje normal. Tenemos que indicar que la aeronave [Aeronave 1] en final tuvo que realizar una maniobra de motor y al aire antes de que nosotros alcanzásemos el umbral de la RWY 13. Actuaba como PM durante este vuelo. El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 230_16 - Pág. 12 de 16

13 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO 21:38 EVENTO FACTOR DESCRIPTIVO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Relativo a autorizaciones Unidad 1 Autorización de despegue Conflictivo 21:39 EVENTO Detección y resolución de conflictos Unidad 1 Aproximación frustrada FACTOR DESCRIPTIVO Resolución de conflictos No hubo Separación inadecuada FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES 230_16 - Pág. 13 de 16

14 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Autorización errónea de ATC Detección y resolución de conflictos Separación inadecuada CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Sin contribución SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) H (NM) SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) 900 H (NM) 1 SEVERIDAD: B-Incidente Mayor REPETITIVIDAD: 4 230_16 - Pág. 14 de 16

15 7. CONCLUSIONES AUTORIZACIÓN DE DESPEGUE CONFLICTIVA, NO RESOLUCIÓN Y MOTOR Y AL AIRE POR PARTE DE LA AERONAVE TWR LEMG autorizó a despegar a la Aeronave 2 cuando se encontraba rodando en el tramo comprendido entre TWY A3 y el umbral de la RWY 13 de LEMG. La Aeronave 1 se encontraba establecida en final, a 3,2 NM del umbral de la RWY 13 de LEMG. La Aeronave 1 notificó que se encontraba a 2 NM en final de la RWY 13 de LEMG. TWR LEMG le informó que esperaba que la Aeronave 2 se encontrase iniciando su carrera de despegue y seguidamente reiteró la autorización de despegue a la Aeronave 2. Finalmente, la Aeronave 1 decidió realizar una maniobra de motor y al aire al mismo tiempo que la Aeronave 2 iniciaba su carrera de despegue de la RWY 13, todo ello ocurrido después del ocaso. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 1 NM y 900 ft. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: EUROPEA: SERA-C 6001 d SERA.7001 SERA.8005 a.3 PROCEDIMIENTOS: AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD2-LEMG 9. AD2-LEMG SID 1.1 y 1.3. AD2 LEMG IAC/6. 9. PARTES AFECTADAS Comunicado a : Departamento de Certificación y Reglamentación de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio 230_16 - Pág. 15 de 16

16 que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec230/16_01 Se recomienda a ENAIRE que evalúen la implantación de las recomendaciones de seguridad emitidas por AESA para escenarios como el acontecido en el presente expediente [230/16]. Dichas recomendaciones se pueden encontrar en la siguiente dirección web: imacion_frustrada.pdf La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 129/17. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 9, 10 y 11 de Mayo de 2017 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 230_16 - Pág. 16 de 16