Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 025/15 [INFRACCIÓN ESPACIO AÉREO TMA MADRID]

Transcripción

1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 025/15 [INFRACCIÓN ESPACIO AÉREO TMA MADRID] Fecha del incidente 14/04/2015 AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX: ceanita@seguridadaerea.es

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación (ACC Madrid) Informe de la aeronave 1. Informe de la aeronave 2. Informe de la aeronave 3. Informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector AFS. Informe del controlador planificador de ACC Madrid Sector AFS. Informe del supervisor de ACC Madrid. Informe del Jefe de Sala de ACC Madrid. Transcripción de comunicaciones orales. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Sectorización. Turnos de rotación del Sector AFS. Informe de volumen de tráfico del Sector AFS. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Madrid. Datos Radar. Información del AIP: ENR AD 2 LEMD IAC/1 025_15 Pág. 2

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 14/04/2015 Hora (UTC): 16:06 Notificado por: ACC Madrid Condiciones meteorológicas: VMC Espacio aéreo: TMA Madrid Clase: A Localización: Aproximación de la RWY 18L de LEMD Unidades ATS: 1. ACC Madrid DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 1 Procedencia: LEST Destino: LETO Modelo de avión: CL2T Reglas de vuelo: OVFR Tipo de operación: Vuelo de Estado Tipo de vuelo: Militar TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 2 Procedencia: EDDW Destino: LEMD Modelo de avión: B738 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros TRÁFICO 3 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 3 Procedencia: LESO Destino: LEMD Modelo de avión: AT76 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros 025_15 Pág. 3

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual ACC Madrid ha notificado que la aeronave 1 ha volado dentro del TMA de Madrid sin contacto radio, afectando a la aproximación de la aeronave 2 y de la aeronave 3, que se encontraban en aproximación a la RWY 18L de LEMD, en el TMA de Madrid, espacio aéreo clase A. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La aeronave 1 volaba en curso a LETO aproximadamente con rumbo E en descenso a través de 5900 ft. La aeronave 2 se encontraba en aproximación a la RWY 18L de LEMD en descenso a 8000 ft a través de 8900 ft aproximadamente con rumbo SW. La aeronave 3 se encontraba en la 18 NM, establecida en el LOC, en aproximación a la RWY 18L de LEMD, en descenso a través de 7900 ft. Aeronave 2 Aeronave 3 Fig. 1 Posición de las aeronaves a las 16:04:14 025_15 Pág. 4

5 4.3. Comunicaciones y trazas radar 16:04:31.- ACC Madrid Sector AFS informa a la aeronave 3 de la presencia de un tráfico VFR sin contacto radio a las tres de su posición, a una distancia de 6 NM y 1500 ft por debajo, que cruzaría el LOC 3 NM por detrás de ella. 16:05:24.- Sector AFS llama a la aeronave 1 en frecuencia de emergencia sin obtener respuesta. 16:05:49.- La aeronave 2 notifica a Sector AFS que se encuentra establecida en el LOC de la RWY 18L de LEMD. A continuación Sector AFS la instruye a seguir el LOC y la autoriza a descender y mantener 6000 ft. 16:06:02.- Sector AFS informa a la aeronave 2 de la presencia de un tráfico sin contacto radio, cruzando de derecha a izquierda el LOC a la una de su posición, a una distancia de 6 NM y 4000 ft por debajo de ella. 16:06:23.- Sector AFS instruye a la aeronave 3 a mantener velocidad a su discreción y la transfiere a la frecuencia de TWR LEMD. 16:06:27.- La imagen muestra a la aeronave 1, aproximadamente con rumbo E, en descenso a través de 3800 ft, aproximándose a los LOC de las RWYs 18L/R de LEMD, a la aeronave 3 establecida en el LOC de la RWY 18L en descenso a través de 5000 ft y a la aeronave 2, por detrás en la aproximación, en descenso a 6000 ft a través de 8000 ft. Aeronave 2 Aeronave 3 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 16:06:27 025_15 Pág. 5

6 16:06:46.- Sector AFS informa a la aeronave 2 que el tráfico se encuentra ahora a las doce de su posición, cruzando de derecha a izquierda, a una distancia de 3 NM y 3000 ft por debajo de ella. La aeronave 2 responde que están buscando el tráfico. 16:06:50.- La imagen muestra a la aeronave 1, aproximadamente con rumbo SE, manteniendo 3700 ft, aproximándose a los LOC de las RWYs 18L/R de LEMD, a la aeronave 3, establecida en el LOC de la RWY 18L, en descenso a través de 4600 ft y a la aeronave 2, por detrás en la aproximación, en descenso a 6000 ft a través de 7300 ft. Aeronave 2 Aeronave 3 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 16:06:50 16:07:09.- La aeronave 2 notifica a Sector AFS que tiene el tráfico a la vista. Sector AFS responde que el tráfico vuela en curso a LETO sin contacto radio. 16:07:19.- La imagen muestra a la aeronave 1, aproximadamente con rumbo SE, manteniendo 3600 ft, cruzando los LOC de las RWYs 18L/R de LEMD, a la aeronave 3, establecida en el LOC de la RWY 18L, en descenso a través de 4000 ft y a la aeronave 2, por detrás en la aproximación, en descenso a 6000 ft a través de 6700 ft. Las distancias entre la aeronave 1 y la aeronave 2 son 1,8 NM y 3100 ft. 025_15 Pág. 6

7 Aeronave 2 Aeronave 3 Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 16:07:19 16:07:27.- La aeronave 2 informa a Sector AFS que se encuentra a la espera de continuar su descenso. A continuación Sector AFS la autoriza a volar la aproximación ILS Z a la RWY 18L. 16:07:47.- La imagen muestra a la aeronave 1, aproximadamente con rumbo SE, en descenso a través de 3500 ft, después de cruzar los LOC de las RWYs 18L/R de LEMD y a la aeronave 2, establecida en el LOC de la RWY 18L, en descenso a través de 6200 ft. Las distancias entre la aeronave 1 y la aeronave 2 son 1,2 NM y 2700 ft. Aeronave 2 Fig. 5 Posición de las aeronaves a las 16:07:47 025_15 Pág. 7

8 16:09:37.- Sector AFS transfiere a la aeronave 2 a la frecuencia de TWR LEMD. 16:13:32.- LÍNEA CALIENTE.- Sector AFS informa a TWR LETO que la aeronave 1 ha cruzado los LOC de las RWYs 18 L/R por encima de la altitud establecida y tendrá que hacer un informe. TWR LETO responde que había escuchado las llamadas en frecuencia de emergencia y que después contactó con el tráfico que respondió de manera ininteligible Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Madrid y posterior informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector AFS se señala que sobre las 16:06 horas observó en pantalla radar a la aeronave 1. Este tráfico volaba aproximadamente con rumbo SE, a una distancia de 6 NM al S del IAF LALPI y a una altitud correcta para un vuelo VFR en ese momento. Debido al rumbo y altitud que llevaba el tráfico y en previsión de que fuera conflicto, preguntó a otros sectores de ACC Madrid y al Sector CAO si estaban en contacto radio con el mismo con respuesta negativa. El tráfico no respondió a las llamadas en frecuencia de emergencia. La RWY 18L se encontraba en servicio para arribadas y había densidad de tráfico. Informó a la aeronave 3 que dicho tráfico le iba a cruzar por detrás y la aeronave 2 fue instruida a detener su descenso a 6000 ft. La aeronave 1 cruzó el LOC de la RWY 18L a 3600 ft cuando en esa zona la altitud máxima para un vuelo VFR es de de 3000 ft. No hubo vulneración de distancias mínimas pero tuvo que demorar el descenso de la aeronave 2 por la incertidumbre que suponía la presencia de la aeronave 1. El comandante de la aeronave 1 señala en su informe que cruzó la sierra de Madrid en vuelo VFR directo al pasillo Norte de LETO. Intentó ajustarse al límite superior de altitud en la zona para evitar la turbulencia pronosticada debido a la existencia de viento fuerte. La senda de planeo fue un poco más tendida de lo normal. Tras comunicar con TWR LECV según procedimiento local, llegó al pasillo N de LETO. TWR LETO informó que ACC Madrid se había quejado por la ruta seguida. El comandante de la aeronave 2 señala en su informe que, justo antes de iniciar la aproximación final, ATC informó de un tráfico que se encontraba cruzando el LOC de derecha a izquierda a una altitud no confirmada. Fue instruido a mantener 6000 ft para separación de tráfico. Tuvo contacto visual con el tráfico y posteriormente recibió instrucciones para continuar su descenso sin que el retraso en el descenso tuviera más efecto en su aproximación. El comandante de la aeronave 3 señala en su informe que, cuando se encontraba establecido en el LOC en aproximación ILS a la RWY 18L, recibió información por parte de ATC de un tráfico que cruzaría por detrás a diferente altitud. Observó en pantalla TCAS al tráfico a una distancia de 6 NM a su derecha y por debajo. El tráfico no interfirió su aproximación pero si la del tráfico que se encontraba detrás en aproximación que fue instruido a detener su descenso. El resto de informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 025_15 Pág. 8

9 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO 16:04 EVENTO FACTOR DESCRIPTIVO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Desvío de procedimiento ATM Procedimiento VFR Incumplido Infracción de espacio aéreo 16:04 EVENTO Meteorología FACTOR DESCRIPTIVO Meteorología adversa 16:05 EVENTO Comunicaciones piloto/atc FACTOR DESCRIPTIVO Comunicaciones radio No establecido FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES Invasión espacio aéreo clasificado. Información de tránsito a tráficos afectados e interrupción de descenso a la aeronave 2-025_15 Pág. 9

10 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Desviación de una aeronave de procedimientos ATM publicados Invasión no autorizada de espacio aéreo CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Sin contribución Directa SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) -- SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) -- H (NM) -- SEVERIDAD: C-Incidente Significativo REPETITIVIDAD: 025_15 Pág. 10

11 7. CONCLUSIONES TRÁFICO VFR INVADE ESPACIO AÉREO CONTROLADO, AL QUE NO ESTABA AUTORIZADO, SIN COMUNICACIÓN PREVIA La aeronave 1 no comunicó su desvío por motivos meteorológicos y entró en el TMA de Madrid cruzando la zona de aproximación de las RWYs 18 L/R de LEMD, a una altitud de 3600 ft cuando la altitud máxima para vuelos VFR es de 3000 ft en esa área. Como consecuencia, Sector AFS tuvo que proporcionar información de tránsito a la aeronave 3 y a la aeronave 2, cuando ambas se encontraban en aproximación a la RWY 18L de LEMD e instruir a esta última a detener su descenso. Sector AFS intentó comunicar con la aeronave 1 en dos ocasiones, sin obtener respuesta. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA EUROPEA: -- PROCEDIMIENTOS: -- AIP Y OTROS DOCUMENTOS: ENR AD 2 LEMD IAC/1 9. PARTES AFECTADAS Comunicado a : División de Seguridad, Calidad y Medioambiente de ENAIRE. Ministerio de Defensa. Estado Mayor del Aire. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec025/15_01: Se recomienda al EMA que notifique a sus tripulaciones de vuelo que deben mantener escucha activa en la frecuencia de emergencia MHz y/o MHz para evitar situaciones de riesgo. 025_15 Pág. 11

12 Rec025/15_02: Se recomienda al EMA que recuerde a sus tripulaciones de vuelo que se deben asegurar en todo momento de no sobrepasar los límites establecidos para los espacios aéreos para los que estén autorizados, y en caso de no poder cumplirlo por cualquier circunstancia, deberán comunicarlo lo antes posible a la dependencia ATC correspondiente, incluso en la frecuencia de emergencia. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 117/15. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 22, 23 y 24 de Septiembre de 2015 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 025_15 Pág. 12