Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 128/15. Autorización de despegue conflictiva

Transcripción

1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 128/15 Autorización de despegue conflictiva Fecha del incidente 28/10/2015 AVISO LEGAL: La información que se adjunta se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX: ceanita@seguridadaerea.es

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación TWR LEVC. Informe de la Aeronave 1. Informe de la Aeronave 2. Informe del controlador local de TWR LEVC. Informe del Director de TWR LEVC. Manual operativo TWR LEVC. Transcripción de comunicaciones orales. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Gráfica volumen de tráfico. Informe de turnos de rotación ATC. Informe meteorológico LEVC. Diario de Novedades Técnico y Operativo de TWR LEVC. Datos Radar. Información del AIP: AD 2-LEVC GMC. AD 2-LEVC IAC/6. Informe RAT. 128_15 Pág. 2 de 12

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 28/10/2015 Hora (UTC): 08:51 Notificado por: TWR LEVC Condiciones meteorológicas: VMC Espacio aéreo: ATZ LEVC Clase: D Localización: Aproximación final RWY 30 LEVC Unidades ATS: 1. TWR LEVC DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: LEVC Destino: LELC Modelo de avión: C172 Reglas de vuelo: VFR Tipo de operación: General Tipo de vuelo: Escuela de vuelo TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 2 Procedencia: LERE Destino: LERE Modelo de avión: C172 Reglas de vuelo: VFR Tipo de operación: General Tipo de vuelo: Recreo 128_15 Pág. 3 de 12

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR LEVC ha notificado una autorización de despegue a la Aeronave 1 por la RWY 12 de LEVC cuando la Aeronave 2 se encontraba en aproximación a la RWY 30 de LEVC. Las aeronaves se encontraban en el tramo de aproximación final de la RWY 30, en el ATZ LEVC, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La Aeronave 1 se encontraba estacionada en la plataforma Sur. La Aeronave 2 se encontraba en curso al NDB PND Comunicaciones y trazas radar 08:51:27.- La Aeronave 1 solicita puesta en marcha y datos del campo. TWR LEVC responde: RWY in use 12. Wind 240 / 15, max 20, QNH 1017, squawk South corridor available. La aeronave colaciona correctamente. 08:52:35.- La Aeronave 1 notifica estar lista para rodar. TWR LEVC responde: taxi to holding point T2, RWY 30, via Gate F. La aeronave colaciona: holding point T2, via gate F. NOTA: a otra aeronave no implicada en el incidente que solicita puesta en marcha y datos del campo, TWR LEVC le responde que la pista en uso es la 12, sin embargo la aeronave colaciona RWY 30 y TWR LEVC le dice que es correcto. 08:59:23.- La Aeronave 1 notifica estar lista salida en el punto de espera T2. TWR LEVC responde: wind 240 / 16 kt, RWY 12, intersection T2, you re cleared for takeoff. La Aeronave 1 colaciona: 2, cleared for takeoff Aeronave _15 Pág. 4 de 12

5 08:59:25.- La imagen muestra a la Aeronave 2 en curso al NDB PND manteniendo 2200 ft y a 7,6 NM en final de la RWY 30. Aeronave 2 Fig. 1 Posición de las aeronaves a las 08:59:25 09:00:44.- La Aeronave 2 notifica encontrarse sobre el NDB PND en aproximación a la RWY30 de LEVC. TWR LEVC responde que continúe aproximación. 09:00:45.- La imagen muestra a la Aeronave 2 en final de la RWY 30 en descenso a través de 2100 ft, mientras la Aeronave 1 se encuentra en despegue de la RWY 12 de LEVC a través de 300 ft. La distancia entre ambas es de 6,3 NM y 1800 ft. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 09:00:45 128_15 Pág. 5 de 12

6 09:01:00.- TWR LEVC instruye a la Aeronave 1 a realizar un viraje de manera inmediata por su derecha debido a tráfico en final a la pista contraria [la Aeronave 2]. 09:01:18.- La imagen muestra a la Aeronave 2 en final de la RWY 30 en descenso a través de 1800 ft, mientras la Aeronave 1 se encuentra en despegue de la RWY 12 de LEVC a través de 500 ft y virando por su derecha a rumbo S. La distancia entre ambas es de 4,7 NM y 1300 ft. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 09:01:18 128_15 Pág. 6 de 12

7 09:02:49.- La imagen muestra a la Aeronave 2 en final de la RWY 30 en descenso a través de 1000 ft, mientras la Aeronave 1 se encuentra en ascenso a través de 1200 ft y manteniendo rumbo S. En este momento se producen las distancias mínimas entre ambas, siendo 2,2 NM y 200 ft. Aeronave 2 Aeronave 1 Fig.4 Posición de las aeronaves a las 09:02: Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación del controlador local de TWR LEVC se señala que a las 08:51 una aeronave solicitó datos del campo para vuelo visual local. Tras escucha de cintas, se le dio erróneamente como pista en uso la 12. Tras solicitud de rodaje por parte de la tripulación, les instruyó a rodar a T2 via puerta F. Durante este periodo se siguió con operaciones varias en pista. Cuando la tripulación de la aeronave notificó estar listo para despegue, le autorizó a despegar por la pista 12 (en vez de la 30, que estaba en uso). No obstante, ATC no se percató del hecho de haberle instruido a despegar por pista contraria. En el momento del despegue, una C172 se encontraba en el ILS de la pista 30, a más de 5NM y acercándose muy lentamente al campo, por lo que ATC decidió no cancelar el despegue de la Aeronave 1 e instruirla a virar por la derecha posterior a la salida, informándole de la aeronave en final. En el informe del controlador local de TWR LEVC realizado con posterioridad se señala que la tripulación de la aeronave de Aeronave 1 fue autorizada a despegar por la pista 12 y observó cómo la aeronave entraba en pista e iniciaba carrera por pista contraria, siendo consciente que existía otra aeronave en aproximación final, fuera del ATZ, siendo ésta una aeronave ligera y lenta. Indica que evaluó que la aeronave de Aeronave 1, al ser una aeronave de escuela, podría estar siendo pilotada por un alumno con poca experiencia y que, en caso de pararle el despegue, podría concurrir 128_15 Pág. 7 de 12

8 en una salida de pista o cualquier otra cuestión. Al encontrarse la aeronave en final, lejos, decidió permitir el despegue e instruyó a la Aeronave 1 a realizar un viraje por la derecha para librar aproximación final, informándole de que existía una aeronave en aproximación. Termina diciendo que ambas aeronaves se encontraban en todo momento a la vista y separadas. El comandante de la Aeronave 1 señala en su informe que cuando escuchó el ATIS, la RWY en uso era la RWY 30. Durante la llamada de autorización de puesta en marcha, ATC le dio la RWY 12, por lo que le solicitó confirmación y ATC repitió RWY 12. Añade que fue autorizado a rodar al punto de espera T2 y una vez allí le autorizaron a despegar de la RWY 12, lo cual colacionó sin ningún problema. Indica que a 400 ft, ATC le instruyó a realizar un viraje inmediato ya que había otra aeronave en final de la RWY 30. Termina diciendo que notificó una vez fuera del QMS y el ATC respondió que la RWY 30 era la que se encontraba en uso, a lo que contestó que la autorización colacionada de despegue fue por la RWY 12. El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 128_15 Pág. 8 de 12

9 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO EVENTO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Comunicaciones piloto/atc Aeronave 1 FACTOR DESCRIPTIVO Colación Incompleto 08:59:23 EVENTO Relativo a autorizaciones Unidad 1 Incursión en pista FACTOR DESCRIPTIVO Autorización de despegue Erróneo FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES 128_15 Pág. 9 de 12

10 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Procedimientos ATM Incursión en pista CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Indirecta SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) -- SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) -- H (NM) -- SEVERIDAD: C-Incidente Significativo REPETITIVIDAD: 4 128_15 Pág. 10 de 12

11 7. CONCLUSIONES AUTORIZACIÓN ERRÓNEA DE DESPEGUE POR PISTA CONTRARIA A LA QUE SE ENCUENTRA EN USO Estando en servicio la RWY 30 en LEVC, TWR LEVC informó en varias ocasiones de que la pista en uso era la RWY 12 de LEVC. Posteriormente, cuando la Aeronave 1 se encontraba lista para despegar en el punto de espera T2, TWR LEVC la autorizó a despegar de la RWY 12. Debido a que la Aeronave 2 se encontraba en final de la RWY 30, instruyó a la Aeronave 1 a virar por su derecha cuando alcanzó 400 ft. Por otro lado, la Aeronave 1 no colacionó de manera completa las instrucciones de rodaje a la RWY 30 ni la autorización de despegue por la RWY 12 al no indicar la pista. Además, la Aeronave 1 no detectó que la información de viento proporcionada por TWR LEVC no correspondía con la pista de despegue autorizada. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves enfrentadas en el QMS fue de 4,7 NM. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA (SERA 8005 a) (SERA 8005 b) EUROPEA: SERA 7001 PROCEDIMIENTOS: -- AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD 2-LEVC GMC. AD 2-LEVC IAC/6. 9. PARTES AFECTADAS Comunicado a : Directora de Seguridad Operacional de FerroNATS. La escuela de la Aeronave 1. El comandante de la Aeronave 2. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA. 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio 128_15 Pág. 11 de 12

12 que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec128/15_01: Se recomienda a FerroNATS que envíe el presente expediente [128/15] a la dependencia implicada [TWR LEVC] para que recuerde a su personal ATC la importancia de solicitar la colación completa a las aeronaves, en especial en situaciones como la descrita en este incidente, en que la aeronave no colaciona el indicador de pista cuando iba a despegar desde un punto de espera ubicado en la zona central de la pista. Rec128/15_02: Se recomienda a la escuela de la Aeronave 1 que recuerde a sus alumnos la importancia de prestar atención a la información de viento proporcionada por ATC para asegurarse de que se encuentra dentro de los límites de performance de la aeronave. Rec128/15_03 Se recomienda a FerroNATS que envíe el presente expediente [128/15] al departamento de formación de la dependencia implicada [TWR LEVC] para que recuerde a su personal ATC que deben mantener vigilancia visual de las operaciones en pista, con especial atención a los tráficos de escuela. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 122/16. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 10, 11 y 12 de Mayo de 2016 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 128_15 Pág. 12 de 12