Dieta y Ejercicios en el Contexto de Tratamientos Reductivos Actividad Fisica La actividad física es muy importante para nuestra salud, dado que mejora nuestra capacidad funcional cardiorespiratoria, previene y ayuda a tratar enfermedades crónicas como la hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia (colesterol alto), y mejora nuestro aspecto físico. Nos referiremos con detalle a este ultimo punto. Para obtener los resultados deseados, es necesario entender algunos aspectos relacionados con la fisiología del ejercicio, de modo de poder planificar nuestra actividad física acorde a nuestros requerimientos, con expectativas realistas, evitando la frustración por cambios no logrados. La planificación de nuestra rutina siempre debiera ser guiada por un entrenador, con el cual discutamos los objetivos buscados y nuestra condición física, de modo de realizar un ejercicio útil y seguro. A grandes rasgos el ejercicio puede ser dividido en 2 tipos: Ejercicio anaeróbico y ejercicio aeróbico. El primero se refiere a actividad física de alta carga y corto aliento (levantamiento de pesas, carrera de 100 metros planos, etc). El segundo, a actividad física de baja carga y largo aliento (trote, bicicleta, step, etc). Existen diferencias fundamentales entre uno y otro, lo cual ayuda a entender los posibles logros a obtener en función de lo que se realice.
El ejercicio anaeróbico es realizado por fibras musculares denominadas "blancas" o "rápidas". La fuente energetica para su funcionamiento es la glucosa, obtenida de carbohidratos complejos como los cereales y carbohidratos simples como el azúcar. Su nombre se debe a que no se emplea oxígeno para la contracción de estas fibras musculares, procesándose la glucosa por una vía anaeróbica (fermentación láctica). El mecanismo de adaptación al ejercicio de las fibras blancas es la hipertrofia (crecimiento). El ejercicio aeróbico, en cambio, utiliza fibras musculares diferentes, denominadas "lentas" o " rojas". La fuente energética es fundamentalmente la glucosa, pudiendose utilizar tambien acidos grasos tras los primeros 40 minutos de ejercicio continuado. Tras este periodo de tiempo, las grasas aportan hasta un 50 % de la energia, permaneciendo la glucosa dando el resto del requerimiento. El principal mecanismo de adaptación al ejercicio es la optimización de
la utilización del oxígeno por las mitocondrias de estas fibras musculares, siendo la hipertrofia muscular un mecanismo secundario. Ambos tipos de fibras pueden ser observadas en las carnes que ingerimos: Fibras blancas en la pechuga del pollo (para aleteos rapidos y cortos), y rojas en los tutos (para caminar todo el día).
La glucosa se almacena como glicógeno en higado y músculos, siendo su capacidad de almacenamiento muy limitada (alrededor de 100 grs en higado y 350 grs en musculo). Si bien la sobrecarga de ingesta de carbohidratos se convierte facilmente en grasas, en los organismos animales lo inverso es imposible, teniendo que ingerir carbohidratos al menos unas 2 hrs previo a la realización de la actividad fisica. Las grasas, sólo es factible utilizarlas como fuente energética en forma significativa tras los primeros 40 minutos de actividad aeróbica continuada. Si el organismo no cuenta con reserva de carbohidratos, echará mano de sus reservas de proteinas ( músculos) para la obtención de glucosa a través de la transformación de aminoácidos en glucosa ( gluconeogénesis).
De lo anterior se desprende que si se busca el ejercicio como coayudante de baja de peso, éste tiene que ir de la mano de una dieta diseñada por una nutricionista o un profesional competente, que debe incorporar carbohidratos principalmente complejos (cereales) en cantidad y tipo estimadas para cada caso específico. No tiene sentido la ingestión de alimentos ricos en grasas como fuente energética para el ejercicio (chocolates, frutos secos) dado que estos además de no ser un buen combustible, compite con las grasas endógenas que pretenden eliminarse, retarda el vaciamiento gástrico, limitando el paso de los nutrientes al torrente sanguíneo y desviando parte de la sangre necesaria para el ejercicio a las vísceras. En el caso de la ingestión de chocolate, éste además relaja el esfinter esofágico inferior, asociandose a reflujo gastroesofágico durante la realización de la actividad. Si se pretende bajar de peso, el plan de ejercicio debiera ser aeróbico, completo y prolongado. La realización de ejercicio anaeróbico localizado en cintura, no solo no va a eliminar la grasa localizada en ese lugar, sino que va a hipertrofiar los musculos oblícuos abdominales, eventualmente agregando mas volumen a esa zona. No tiene sentido tampoco emplear vestimentas que proporcionen una mayor sudoración, dado que ésta aparerce como un mecanismo que busca eliminar calor del cuerpo, y en ningun caso "quema grasa". La baja de peso que se puede percibir en forma inmediata tras la sudoración profusa se debe a deshidratacion asociada, la cual es deletérea para el organismo. Por lo tanto, mas que buscar mecanismos que aumenten las pérdidas hidricas, es necesario hidratarse adecuadamente durante la realizacion de actividad fisica que provoque sudoracón importante; especialmente útiles son las bebidas diseñadas para reponer perdidas hídricas y electrolíticas causadas por el
sudor, que además contienen glucosa, necesaria para suplir su constante utilización durante el ejercicio. Qué pasa con ese rollo rebelde en la cintura? Como dice la canción: "Esa grasa abdominal que los aeróbicos no saben quitar..." La mujer tiene una condición especial en la distribución y fisiología de la grasa corporal, determinada por los estrógenos. Ya desde la pubertad se empieza a localizar grasa subcutánea a nivel abdominal y de las caras posterolaterales de los muslos y glúteos. La aparición de celulitis se encuentra intrínsecamente ligada a esta grasa, como se tratará a continuación. Al contrario de lo que se pudiera pensar, las celulas adiposas no son solo reservorios de grasa; ellas responden a diversas hormonas, como la insulina (hormona que se libera tras la ingestión de carbohidratos) y catecolaminas (hormonas que se liberan durante el ejercicio, como la adrenalina). Mientras la insulina siempre va a producir lipogenesis, es decir va a promover la formacion de grasa, el ejercicio físico, a través de las catecolaminas, va a producir efectos variables segun se trate de grasa visceral, o subcutánea abdominal y subglutea. En la grasa visceral produce predominio de lipólisis, mientras que en las otras zonas, predominio de lipogénesis. Esto explica que la refractariedad del "rollo" abdominal y de la grasa de los muslos al ejercicio, incluso en mujeres que tienen una rutina intensa de ejercicio aerobico, dado que la grasa que se ocupa como fuente energética es preferentemente la visceral. Y por supuesto, entendiendo este concepto, se hace inaplicable la expresión: "Me como un pastel, y después hago 1 hora más de gimnasio". La idea es evitar a toda costa la formación del "rollo" abdominal, pues es muy difícil eliminarlo; sólo dietas estrictas con baja de peso sostenida durante varios meses han logrado que la grasa subcutánea abdominal y de los muslos comience a responder como lo hace la grasa visceral, y pueda ser removida con el ejercicio. Esto último es muy difícil de lograr, justificando las terapias reductivas que buscan simplemente romper los adipocitos para que liberen la grasa que se rehusan a liberar por la vía fisiológica. La tiroxina es una hormona productora de lipólisis, es decir, que retira ácidos grasos del tejido adiposo. Su déficit se asocial a obesidad. Sin embargo, no es recommendable el consumo de hormona tiroídea en forma de tabletas para mujeres con función tiroídea normal, en busca de bajar de peso, pues se induciría un hipertiroidismo farmacológico muy deletereo para la salud, con repercussion en varios sistemas, incluído el cardiovascular, con la aparición de arritmias de difícil manejo. Por ultimo, el frío induce una respuesta de la grasa parda, que empieza a consumir los ácidos grasos para generar calor, y sería otro mecanismo que ayudaría a eliminar grasa. Dietas El sobrepeso, la obesidad o simplemente la grasa localizada, son problemas frecuentes en las pacientes que consultan por tratamientos reductivos o anticelulitis. Todo tratamiento corporal debe ir siempre de la mano de un plan de dieta adecuada, incluso cuando no existe sobrepeso. Esto debido a que dietas hiperlipídicas y/o hipercalóricas favorecen el depósito de grasa preferentemente en la zona hipogástrica y de los muslos. Esta grasa se asocia a la aparición del "rollo" abdominal y de la celulitis, que son justamente las condiciones que buscamos tratar. Por
lo tanto es fundamental la incorporación de una dieta permantente, junto a un plan regular de ejercicio, que evite la formación de estas adipocidades, de modo de obtener resultados más importantes y duraderos. Es común en las mujeres la realización de dietas "crush" de moda, que pretenden lograr bajas importantes de peso en pocos días, y que los terapeutas cosméticos sean consultados al respecto. Por lo tanto es fundamental tener una opinión, basada en un conocimiento sólido, de modo de poder orientar correctamente a nuestras pacientes. Los alimentos que ingerimos se clasifican en vegetales; cereales y legumbres; lácteos, huevos, carnes, pescados y mariscos; aceites vegetales y grasas animales; y azúcares simples. Una dieta balanceada debe incorporar una proporción adecuada de estos alimentos, tal como lo plantea la pirámide alimenticia. Cada uno de los alimentos descritos contiene distintos nutrientes: Los cereales y legumbres contienen fundamentalmente carbohidratos complejos y proteínas; los vegetales contienen carbohidratos, fibra dietética y vitaminas; las carnes, proteínas y vitaminas, las grasas vegetales, ácidos grasos escenciales. Las grasas de origen animal no son necesarias en la dieta, pues se
pueden sintetizar según necesidad a partir de los otros nutrientes; los azúcares simples tampoco son necesarios. Por lo tanto, debieran restringirse o eliminarse de toda dieta, ya que la grasa va a tender a incorporarse en los lugares descritos y el azúcar va a dar la orden hormonal de insulina, que tiende a la formación de grasa (preferentemente en abdomen y muslos). El consumo de carbohidratos complejos debe limitarse y fraccionarse, de modo de que el exeso no se transforme en grasa que se almacene en estos lugares. Por lo tanto se debe propender a una modificación global y permanente de los hábitos alimenticios y de actividad física, guiados por profesionales competentes, y no a campañas cortas que si bien pueden lograr bajas de peso, esto es principalmente secundario al consumo de las proteínas corporales y grasa visceral, y que van a tender al rebote, además de ir en desmedro de la nutrición global del individuo. Una buena dieta no debiera requerir suplementos alimenticios. Sin embargo es difícil consumir los requerimientos diarios de vitaminas recomendados en base a los alimentos solamente. Esto justifica el suplemento de polivitamínicos en ciertos casos. En términos generales una dieta adecuada debiera cumplir lo siguiente: - Mantener un balance energético entre lo ingerido y lo consumido en actividad física. En el caso de sobrepeso la ingesta debe ser menor al gasto. - Mantener una dieta balanceada que incluya alimentos de los distintos grupos, limitando el consumo de grasas de origen animal y de azúcar.
- Fraccionar las comidas en varias raciones pequeñas durante la jornada (4 a 6 raciones), con la mayor cantidad del aporte durante el día. Es mejor que ayunar todo el día y comérselo todo en la noche. - Privilegiar el consumo de agua y de fibra dietética. - No descuidar la ingesta de aceites de origen vegetal crudo (el frito no sirve). La margarina, si bien es de origen vegetal, contiene ácidos grasos saturados ( como la mantequilla) debido a un proceso de hidrogenación para su elvoración, por lo tanto es igual que consumir manteca. - Eventualmente suplementar la dieta con multivitamínicos. - Acoplar la ingesta a la actividad física. La obesidad es una enfermedad muy prevalente y en aumento en nuestro país. Esto se debe a la modificación de nuestros hábitos alimenticios y de actividad física. El principio fundamental para evitar la obesidad es mantener un balance entre las calorías ingeridas y las calorías consumidas, privilegiando dietas hipocalóricas, bajas en grasas y azúcares simples, y actividad física regular. Al hablar de actividad física, no sólo hay que pensar en deportes; ésta parte por caminar, usar las escaleras, actividades al aire libre, etc. El diagnóstico de la obesidad se basa en el índice de masa corporal (peso en Kg/talla al cuadrado en metros). Lo normal es entre 20 y 25. 25-30 indica sobrepeso, 30-35 indica obesidad, y más de 35, obesidad mórbida. Pero el índice de masa corporal tiene limitaciones, no informando la composición del peso ( grasa o músculo). Se hace importante la incorporación de otras medidas, como los pliegues cutáneos; las medidas de la circunferencia de la cintura, brazos y piernas; el índice de grasa corporal; y la medición del espesor del panículo adiposo ( con ecografía o resonancia nuclear magnética).
La obesidad se presenta en 2 tipos clásicos: Predominio abdominal (tipo manzana), presente tanto en hombres como en mujeres; y predominio en los muslos ( tipo pera), presente sólo en mujeres.
En el caso de presentarse una paciente obesa, es mandatoria la incorporación a un plan de dieta, ejercicio y terapia psicológica, guiada por un equipo multidisciplinario. El tratamiento es complejo y de largo aliento, entendiendo la obesidad como una enfermedad crónica, de múltiples causas, con tendencia a la recidiva. Los tratamientos farmacológicos autorizados son en base a sibutramina ( recientemente prohibido en Chile por transformarse en droga de abuso), un inhibidor del apetito, y a inhibidores de la absorción de lípidos en el intestino (zenical). Los beneficios son marginales, y el perfil de eventos adversos no menor. Es común ver en recetas magistrales de médicos "cubanos" la combinación de varias drogas estimulantes del sistema nervioso central, como un peligroso cocktail inhibidor del apetito. Si bien es cierto que logran su objetivo, esta mezcla además de ser muy estimulante y ansiogénica, es proarrítmica y prohipertensiva, pudiendo producir serios trastornos, especialmente en gente mayor. La cirugía se reserva como última línea de tratamiento en caso de fracaso de un plan bien llevado para bajar de peso, en casos de obesidad mórbida, o de obesidad asociada a diabetes o intolerancia a la glucosa. Los procedimientos son varios, y buscan disminuir el tamaño del estómago o la capacidad de absorción del sistema digestivo. Las cirugías son mayores, con posibilidad importante de complicaciones. Y la persona va a requerir un plan permanente de suplemento nutricional post cirugía. Sin embargo es la cirugía la que más ha logrado una baja de peso sostenida, disminuyendo la recidiva de obesidad. By- pass gástrico
Manga gástrica Los tratamientos reductivos no tienen un rol importante aquí, siendo sólo coayudantes una vez que se ha logrado una baja de peso sostenida, y nunca reemplazando los tratamientos descritos.