PROGRAMA DE SOPORTE COMUNITARIO: Una herramienta para la externación JUNIO 2008
INTRODUCCIÓN HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU SERVEIS DE SALUT MENTAL SERPI RESIDENCIAL: pacientes altamente institucionalizados con pocas opciones de externar ALTA CONTENCIÓN: pacientes con alta impulsividad. TRANSICIÓN A LA COMUNIDAD: pacientes con opción de externar. SOPORTE COMUNITARIO.
TAC Atención integral y continuada a pacientes graves. Obj: alcanzar máx.nivel integración social y calidad de vida. Soporte Comunitario = Adaptación del TAC para hacer de puente entre SERPI y la Comunidad. Asertivo= interesarse activamente en la vinculación y mantenimiento la alianza terapéutica Comunitario= trabajo en la comunidad con servicios sanitarios y/o normalizados. In vivo (sobre el terreno) Recuperación. Modelo estrés/vulnerabilidad. Normalizar. Des-institucionalizar. Trabajar a partir de las necesidades y valores del paciente
FIDELIDAD AL TAC Proporción de casos asignados a cada profesional. El equipo comparte los casos. Existen reuniones del equipo frecuentes. Continuidad de la dotación, y de los miembros del equipo. Se definen criterios de inclusión en el programa. Proporcionan intervención in vivo. Mantienen una política de evitar abandonos. Mantienen seguimiento asertivo. Frecuencia de contacto. Trabajan con sistema de soporte social y redes naturales.
OBJETIVOS GENERALES Romper la dependencia hospitalaria, disminuir el estigma, fomentar la autonomía del usuario Prevenir nuevos ingresos Vincular a recursos asistenciales y rehabilitadores comunitarios Fomentar las relaciones interpersonales Mantener la adherencia y seguimiento del PTI
VENTAJAS DEL SERVICIO ÁREA DE GESTIÓN Cartera de servicios. Utilización específica de camas. Cultura sobre salud mental en contexto social. Asistencia individualizada y especializada. ÁREA DEL USUARIO Estigma y trauma ingreso. Desarrollo estrategias de afrontamiento en propio ambiente. Participación familiar. Punto fijo de referencia.
POBLACIÓN DIANA Usuarios incluidos en los programas rehabilitadores de la SERPI. Usuarios de otros servicios de rehabilitación, sin necesidad de ingreso. Cualquier usuario de la comunidad a demanda otros servicios comunitarios.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Lugar de residencia. Estabilización psicopatológica. Tto. Farmacológico consolidado. Posee red social mínima formal-informal. Voluntariedad: compromiso terapéutico. Mínima autonomía: AVDs conservadas, auto-medicación, transporte, gestión del dinero, actividades, etc.
RECURSOS HUMANOS 2 Enfermeros (8h-17h, L-V). Equipo referente de apoyo en TC Psiquiatra, TS, monitor, DUE, Aux. enfermería, psicólogo experto en tóxicos, psicólogo experto en ocupación/laboral. UCIAS: 17 h a 8 h, Fines Semana, Festivos.
PROCESO El enganche Valoración global PTI Áreas de intervención
EL ENGANCHE Vínculo interpersonal con el equipo. Trabajar las necesidades y objetivos del paciente. Ser un abogado del paciente. El enganche nunca se termina. Un enganche que potencia la autonomía del paciente.
VALORACIÓN GLOBAL Vinculación a la red. Medicación. Dinero. Transporte. Teléfono. Comunicación/relaciones. Tóxicos. Seguridad. Información/educación. Percepción de uno mismo. Síntomas psiquiátricos. Salud física. Actividades cotidianas. Cuidado personal. Alimentación. Vivienda. Situación familiar.
PTI Necesidades. Datos. Objetivos generales. Objetivos específicos. Actividades.
ÁREAS DE INTERVENCIÓN Actividades y habilidades de la vida diaria Compromiso con las familias Integración laboral. Gestiones administrativas. Alojamiento. Organización económica. Medicación. Asesoramiento, consejo apoyo psicológico
ALIANZA TERAPÉUTICA Intervenciones in vivo (sobre el terreno). Visitas en el domicilio. Contacto telefónico. Acompañamientos. Compartir experiencias. Conocer su entorno y amistades/familia. Luchar contra el estigma social y barreras. Apostar por servicios Normalizados. Trato de igual a igual. Flexibilidad en las intervenciones y en los horarios. Respeto y aceptación de sus ideas y valores, reforzar su identidad. Confianza mutua = me lo creo, implica auto-responsabilidad. Creer en la voluntariedad del alta.
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA Educar sobre cuidados básicos. Ofrecer ayuda para evitar reingresos. Ofrecer cuidados para mantener la autonomía. Aplicar Ttos. y suministrar cuidados específicos. Estimular al usuario al auto-cuidado. Coordinar y facilitar los servicios que requiera el usuario. Coordinación con las redes asistenciales. Seguimiento de todas las actividades descritas en el plan de atención.
REGISTROS Valoración de enfermería con patrones funcionales M. Gordon. Hoja datos usuario. Hoja necesidades usuario. Hoja manifestaciones dependencia/actividades. Hoja planing actividades.
ESCALAS BELS: Habilidades básicas vida diaria. DAI: Actitudes hacia la medicación. Calidad de vida: Cuestionario de Sevilla. SASS: Escala Adaptación Social. Satisfacción del usuario y familias.
EVALUACIÓN Nº reingresos hospitalarios. Nº altas. Mejoría clínica: PTI, Escalas/Indicadores. Satisfacción de usuarios y familia.
ALTAS 2007 Nº altas Tipo de alta 13 Alta médica Alta por abandono 12 1 Derivación Convivencia en domicilio (10) Domicilio Llar residencia Piso protegido Solos Familia 10 3 2 5 3
CRITERIOS DE ALTA (9 meses - máx. 12) Recurso residencial. Adherencia al tratamiento. Vinculación a recursos sanitarios comunitarios. Autonomía de las AVD. Estabilidad psicopatológica.
DIFICULTADES No credibilidad, ni fidelidad filosófica en el TAC, falta de confianza en el modelo porque tenemos prejuicios; el propio equipo, familia, servicios sanitarios y la comunidad en general. Falta de compromiso y/o recursos de los servicios comunitarios para externar a este perfil de pacientes. Deficiente coordinación con los recursos comunitarios (PTI conjunto, reuniones) Falta de recursos en el equipo de Soporte Comunitario. Incumplimiento del tratamiento farmacológico. Soledad y aislamiento social. Estigma social (profesionales y familiares). Tiempo máximo de permanencia en el programa.
MUCHAS GRACIAS!