Hepatitis aguda La hepatitis aguda es una inflamación aguda que ocurre en el parénquima hepático y que puede corresponder a una variedad de etiologías (tóxicas, farmacológicas, autoinmunes, bacterianas, virales, etc.). Indudablemente, la etiología viral es la más frecuente. Definimos a la hepatitis viral como una enfermedad infecciosa del hígado causada por distintos virus y caracterizada por necrosis hepatocelular e inflamación. El cuadro clínico y las lesiones histológicas producidas por los distintos agentes virales son prácticamente idénticos, pero existen diferencias en el mecanismo de transmisión, el período de incubación y la evolución y, sobre todo, en los marcadores serológicos que permiten reconocer el agente responsable. Se definen como hepatotropos primarios aquellos virus que tienen un tropismo especial por los hepatocitos y por lo tanto, los infectan en forma preferencial capaces de inducir necrosis, lo que da lugar a elevación de las transaminasas. Los agentes virales mas frecuentes son A, B, C, D, E excluyendo otros virus que, aunque pueden afectar al hígado, lo hacen en el contexto de enfermedades multisistémicas. La hepatitis aguda de etiología viral abarcan desde una enfermedad asintomática hasta una insuficiencia hepática fulminante. Durante el período de incubación los pacientes permanecen asintomáticos. La fase de máxima infectividad tiene lugar durante los últimos días asintomáticos del período de incubación y los primeros días de sintomatología aguda. Los primeros síntomas son inespecíficos: malestar general, anorexia, náuseas, vómitos y dolor de tipo gravativo en el hipocondrio derecho. Estos síntomas pertenecen a la fase preictérica, y generalmente duran entre 3 y 10 días. Luego la enfermedad ingresa en la fase ictérica señalada por la instalación de la ictericia; acompañándose de grados variables de coluria, y grados variables de hipocolia. La ictericia se observa en un 20-50% de los casos de todas las hepatitis. En el diagnóstico etiológico nos valemos de los marcadores serológicos: ANTI-VHA Ig M: Solo se detecta en la fase aguda y en la convalecencia precoz a veces hasta cuatro meses. Página 1 de 5
ANTI-VHA IgG: indica infección pasada e inmunidad permanente adquirida o inmunización activa por vacunación. Hepatitis B HBs Ag. Antígeno de superficie del virus B: es el marcador serológico de infección por VHB. Aparece en el suero antes del establecimiento de la clínica o la elevación de las transaminasas. Si se detecta más allá de 6 meses implica infección crónica. ANTI-HBs. Anticuerpos frente al antígeno de superficie del virus B: indica recuperación de la enfermedad e inmunoprotección frente al virus B. Es el último que aparece y lo hace después de aclararse el HBs Ag con un intervalo hasta de 6 meses. La negativización del HBsAg se sigue de la aparición de los anti-hbs, que en la mayoría de los casos persisten de por vida. Sin embargo, en algunos pacientes los anti-hbs pueden no detectarse hasta varias semanas o meses, durante un periodo llamado periodo ventana en el que tampoco se detectan los HBsAg Es el marcador serológico que presentan las personas vacunadas. El antígeno del core HBcAg es un antígeno intracelular que expresan los hepatocitos infectados y que, por tanto, no se puede detectar mediante los análisis serológicos. Los anticuerpos anti-hbc Es el primer anticuerpo que aparece en una hepatitis B (anti- HBc IgM) indica infección aguda y el que más tiempo permanece, durante años como antihbc IgG. HBe Ag. Antígeno e del virus B: indica replicación viral activa e infectividad, su presencia asocia con frecuencia niveles elevados de DNA y alta tasa de transmisión. ANTI-HBe. Anticuerpos frente al antígeno e del virus B: aparecen tras la negativización del Hbe Ag. Esta seroconversión se asocia generalmente con una disminución de los niveles de DNA en suero y una remisión de la actividad a nivel hepático. DNA-VHB: la presencia del DNA del virus se relaciona con infección activa (replicación viral hepática). En la práctica los niveles de ADN viral representan un marcador muy útil en la indicación de tratamiento y monitorización del mismo. Hepatitis C Página 2 de 5
ANTI-VHC: comienza a detectarse aproximadamente a las 11 semanas (6-24 semanas) tras la exposición al virus. Si la infección se autolimita desaparece gradualmente. Si la infección se cronifica persisten positivos. ARN-VHC: su determinación tanto en suero como en plasma confirma la infección activa. La carga viral es marcador pronóstico de respuesta al tratamiento. Hepatitis DELTA ANTI-VHD: el VHD es un virus defectuoso que precisa del VHB para infectar, y por ello, es necesaria la presencia del VHB (HBsAg) para el diagnóstico de infección por VHD. Existen tres formas posibles de manifestarse la infección: Coinfección VHB/VHD: la principal diferencia con la superinfección es que en esta situación los IgM antihbc son positivos. Sobreinfección por VHD de un portador crónico de VHB. Infección crónica por VHD. Hepatitis E Anti-VHE: la infección por el VHE en individuos sanos no inmunodeprimidos cursa con un cuadro de hepatitis aguda, con frecuencia autolimitado. El período de incubación es de 15-60 días. IgM anti-vhe: detectables ya dentro de los primeros 40 días de clínica, desaparecen en 4-5 meses. IgG anti-vhe: aparecen poco después que los Ig M y permanecen elevados años tras el cuadro agudo. El principal problema de estas técnicas es el elevado porcentaje de falsos negativos. en Argentina Indudablemente en pediatría la más frecuente es la HAV, pudiendo ser asintomáticas hasta formas fulminantes. En la Argentina desde año 2005 la vacunación universal contra el virus es sostenida hasta la actualidad con un esquema de una dosis. Este año en la reunión anual del Grupo Técnico Asesor en Vacunas de la OMS, en Ginebra, se Página 3 de 5
presentaron los resultados de la estrategia de vacunación contra la hepatitis A implementada por Argentina. En el año 2004, se registró un brote de hepatitis A que causó alrededor de 65.000 casos; siendo esta enfermedad la primera causa en Argentina de insuficiencia hepática aguda responsable del trasplante de hígado en niños. A partir de la incorporación en el 2005 de la monodosis de vacuna en el calendario, se logró la disminución de la circulación del virus salvaje (menos de 500 casos en 2010) y que desde 2007 no hubiera que realizar más transplantes hepáticos en el país por este virus. en Mendoza 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 Fuente: Epidemiología Ministerio de Salud Mendoza Vacunación en Mza. a partir 13/09/2004 La estrategia implementada de la vacunación fue instaurada en Mendoza antes que el resto del país, motivados porque tuvimos en el año 2004, 7 casos de falla fulminante por HAV que requirieron trasplante hepático. La misma cantidad de casos que reportó ese año el Hosp. Garraham. Página 4 de 5
El impacto de la medida lo comenzamos a ver desde el año 2005 en que no tenemos ningún caso de falla hepática fulminante por HAV. La OMS avaló la estrategia de Argentina y sugerirá su incorporación en países en vías de desarrollo, por su efectividad en costo-beneficio. Dra. Graciela Saieg Comité de Gastroenterología SAP Servicio de Gastroenterología Hospital Pediátrico Dr. HJ Notti Página 5 de 5