HEPATITIS B. ATENEO CLINICA MEDICA 1 Prof. Dr. J. Facal Sala Serratosa Dres. Ferreira G, Ferreira J. Piriz. Fariña. Palasti

Transcripción

1 HEPATITIS B ATENEO CLINICA MEDICA 1 Prof. Dr. J. Facal Sala Serratosa Dres. Ferreira G, Ferreira J. Piriz. Fariña. Palasti

2 Historia clínica SF, 29 años. AP: hepatitis A en la infancia. Tatuajes en los últimos tres meses. No usuaria de drogas I/V.Nunca transfusiones sanguíneas. No ingesta de infusiones ni fármacos. AGO: 4 G, 4 PV. Ligadura tubaria. No abortos espontáneos. PAP vigente normal. Pareja estable, utiliza preservativo. AA: niega contacto con roedores. Saneamiento.

3 Historia clínica Comienza 15 días previos con impregnación viral; en la evolución dolor abdominal a nivel de HD, gravativo, sensación febril y orinas colúricas. 48 hs previos al ingreso vómitos incohercibles. No hipocolia, no deposiciones liquidas.

4 Historia clínica Ex. Físico: Lúcida, eupneica, apirética. Ictericia universal. Sin lesiones hemorragiparas. No adenomegalias. Abdomen: blando, depresible e indoloro, sin visceromegalias. Resto del examen clínico normal.

5 PLANTEO CLINICO Síndrome pigmentario + Dolor abdominal en HD + Impregnación viral Hepatitis Aguda Viral

6 PARACLINICA F y E hepático: TGO 3145, TGP 3220, FA431, BT 12.30, BD 6.1 Colinesterasa Albuminemia 3.2 Proteínas totales 7.27 Hemograma,azoemia,creatinemia,crasis normales. Ecografía de abdomen: normal. Serologías : HBs Ag (+), Anti Hbc (-), Anti Hbs (-) VHA, VHC y VIH negativos.

7 EVOLUCION ALTA ASINTOMATICA CONTROL EN POLICLINICA a los 2 meses HB Ags (+) anti HBc (+)

8 HEPATITIS Enfermedad del hígado caracterizada por la existencia de necrosis hepatocelular e inflamación.

9 ETIOLOGIA INFECCIOSA Virus hepatotropos: VHA VHB VHC VHD VHE. Virus no hepatotropos: VHS, VVZ, CMV, VEB. Bacteriemia-sepsis.

10 ETIOLOGIA NO INFECCIOSA Hepatitis alcohólica. Hepatitis autoinmune. Hepatotoxicidad: medicamentos, drogas, hierbas. Hepatitis isquémica.

11 HEPATITIS B

12 HEPATITIS B 350 millones de personas infectadas por el virus mueren cada año. Cuadro agudo- Enfermedad crónica.

13 HEPATITIS B

14 HEPATITIS B VIAS DE TRANSMISION. Materno-Fetal Parenteral Sangre infectada o fluidos corporales (semen, saliva?). Uso de drogas intravenosas. Sexual

15 GRUPOS DE RIESGO HEPATITIS B Edad: años Vida sexual activa ADIV Contactos domiciliario con infectados Viajeros a las regiones VHB endémica Pacientes en hemodiálisis NO vacunados previamente Personal sanitario. Trasmisión vertical. Tranfusiones

16 CLASIFICACION AGUDA. Evolución limitada en el tiempo. CRONICA. HB Ags + > 6 MESES. Diagnóstico CLÍNICO-SEROLÓGICO-HISTOLÓGICO.

17 HEPATITIS B VHB Virus ADN, de la familia Hepadnavirus. Consta de 4 genes: gen s, c, x y p. Alta tasa de mutación, existen 8 genotipos diferentes.

18 HEPATITIS B AGUDA

19 HEPATITIS B AGUDA Secuencia clínica clásica Período de incubación. Pródromos. Fase ictérica. Resolución. Hepatitis fulminante.

20 HEPATITIS B AGUDA MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS ENF. Del SUERO POLARTERITIS NODOSA GLOMERULONEFRITIS

21 HEPATITIS B AGUDA VALORACION FUNCIONAL HUMORAL Aumento ALT, AST UI/lt Bilirrubina >10 Tiempo de protrombina, mejor indicador pronóstico de HB. VALORACIÓN ANATÓMICA Ecografía hepática.

22 SEROLOGIA VHB AGUDA

23 HEPATITIS B AGUDA Tratamiento sintomático TRATAMIENTO Resolución espontánea en la mayoría Terapia Antiviral no ha sido demostrado que afecte la historia natural de la infección aguda por VHB. Hospitalización en casos necesarios.

24 A quien tratar con antivirales? Recomendaciones: Coagulopatia (INR> 1,5) Síntomas persistentes por 4 semanas o niveles de BT> 10 mg / dl Hepatitis B fulminante Inmunocomprometidos Coinfección con VHC o D Enfermedad hepática preexistente Añosos La telbivudina, lamivudina, adefovir, entecavir o tenofovir son opciones aceptables como monoterapia

25 HEPATITIS B CRONICA

26 HB CRONICA EVOLUCION A FORMA CRONICA 90% de pacientes infectados 5 primeros años de vida. 1-5% de pacientes infectados en la edad adulta. HBsAg en sangre > 6 meses.

27 HB CRONICA REPLICACION VIRICA RESPUESTA INMUNE

28 SEROLOGIA VHB CRONICA

29 HEPATITIS B CRONICA NIÑOS ADULT INMUNO FASE REPLICATIVA TOLERANCIA MATERNO- FETAL 15 A 35 AÑOS CLEARENCE INMUNIT. FASE NO REPLIC 2ª FASE 3ª FASE 1ª FASE 2ª FASE

30 FASE NO REPLICATIVA PORTADOR INACTIVO HB CRONICA CON HBeAg

31 FASE NO REPLICATIVA PORTADOR INACTIVO [ADN viral] sericas detectables. [ALT ] normales Biopsia normal o fibrosis minima. HBsAG positivo con el tiempo/seroconversión

32 FASE NO REPLICATIVA HB CRONICA CON HBeAg Replicación viral moderada. Elevación [ALT]. Biopsia con inflamación crónica. VHB natural. Variantes mutantes VHB.

33 INFECCION LATENTE/OCULTA RESOLUCION CLINICO/SEROLOGICA anti HBs anti HBc antihbe (+) REPLICACION VIRAL SUBCLINICA CIRROSIS/CHC

34 TRATAMIENTO

35 OBJETIVOS Suprimir la replicación viral. Remisión de la hepatopatía. Eliminación del virus. Prevenir cirrosis/chc. Aumentar la supervivencia.

36 CUANDO TRATAR HBAgs (+) > 6 meses Falla hepática aguda. Cirrosis descompensada. Fibrosis avanzada con niveles elevados ADN viral. Prevención de la reactivación (QT, inmunosupresión).

37 PODRIA TRATARSE Fase de replicación activa sin fibrosis avanzada ni cirrosis.

38 NO INDICADA DE RUTINA Fase de inmunotolerancia. Portador inactivo. Infección latente ADN VHB-HBsAg (-) anti HBs (+)

39 RESPUESTA Bioquímica Virológica. Histológica. Completa.

40 FARMACOS ANTIVIRALES Interferón (convencional y pegilado) Análogos de nucleósidos/nucleótidos: Lamivudina Telbivudina Tenofovir Adefovir Entecavir

41 VACUNACION

42 INDICACIONES de VACUNACION Recién nacidos de madres HBsAg positivas. Terapia inmunosupresora. Homosexuales. Múltiples parejas sexuales o antecedentes de ETS.

43 INDICACIONES de VACUNACION Reclusos de establecimientos penitenciarios. ADIV. Pacientes en diálisis crónica. VIH/VHC Familiares, miembros del hogar, contactos sexuales de VHB. Personal sanitario

44 INMUNOPROFILAXIS Inmunización activa VHB HBsAg administrado subcutáneo o intramuscular en 3 dosis separadas durante un período de 6 meses. Alto títulos de anticuerpos anti-hbs en más del 95% Eficaz en la prevención de la infección vertical y horizontal

45 RIESGO DE RECTIVACION ASOCIADO A INMUNOSUPRESION

46 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION MAYORIA asintomática, monitorización. Minoría síntomas de hepatitis (fiebre, fatiga,nauseas). SEVERAS icteria, descompensación hepatocítica, muerte. Abrupto aumento de transaminasas 3-5 veces. Precedida de aumento brusco HBV DNA

47 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION HIV síndrome de reconstitución inmunológica. Coinfección A,C,D, Delta. Fase de clearence inmunológico de HB HBe Ag(+) Reactivacion de HBV Hbe Ag (-) Tratamiento con IFN (seroconversión HBeAg) Tratamiento con nucleosidos/antinuclotidos (discontinuación) Glucocorticoides (discontinuación) Tratamiento Inmunosupresor.

48 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION INMUNOSUPRESION Inmunosupresion/ Características virales y del huesped/ Riesgo de Reactivación SE DESCONOCE QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA 20-25% HBsAg (+) Luego de finalizado el tratamiento. Hombres, Jovenes, HbeAg (+), Linfomas. TMO. Antricilinicas

49 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION TERAPIA BIOLOGICA RITUXIMAB 80 ptes LNH B difuso 46 HBsAg(-) anti HB-c (+) anti-hbs (-) 25 CHOP sin reactivación 21 CHOP/RTX REACTIVACION Sexo masculino/ anti-hbs (-)

50 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNF α INFLIXIMAB CROHN 80 ptes. HBsAg(+) 2 REACTIVACIÓN HEPATITIS SEVERA 1 MUERTE 3 HBsAg (-) anti HBc (-) SIN REACTIVACIÓN AR Metotrexate REACTIVACION POST DISCONTINUACION

51 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION GLUCOCORTICOIDES AUMENTA LA REPLICACION VIRAL Estimulando la replicacion del genoma y la actividad de transcripcion. El empuje se produce frente a la discontinuación

52 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION RIESGO DE REACTIVACION HBsAg (+) HBcAg (+) o niveles elevados HBV DNA Sexo masculino Uso de Glucocorticoides Uso de Rituximab Tratamiento de Enf. Hemato-oncológica Preparación para TMO o células madres

53 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION RIESGO DE REACTIVACION HBsAg (-)/ HBc (+) Uso de Rituximab Tratamiento de neoplasia hematooncológica Preparacion para TMO o células madres.

54 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION PROFILAXIS DEL EMPUJE ANALOGOS de los NUCLEOTIDOS LAMIVUDINE/ENTECAVIR INICIAR LO ANTES POSIBLE MANTENER TTO 6-12 MESES

55 MUCHAS GRACIAS