ATENCIÓ A LA CONCIL LIACIÓ DE LA VIDA PERSONAL, FAMILIAR I L ACTIVITAT PROFESSIONAL 1
1. DADES DEL MEMBRE COL LEGIAT NOM COGNOMS NIF DATA NAIXEMENT ADREÇA POBLACIÓ PROVÍNCIA CODI POSTAL TELÈFON PARTICULAR TELÈFON MÒBIL CORREU ELECTRÒNIC Nº COL LEGIAT SITUACIÓ LABORAL En Actiu Baixa Invalidesa DADES BANCÀRIES Nº Compte: Titular del Compte: 2. ENTORN FAMILIAR DEL MEMBRE COL LEGIAT ESTRUCTURA DE L ENTORN FAMILIAR DE CONVIVÈNCIA Nombre de persones que conviuen al domicili:... Edats de les persones que conviuen al domicili:... Nivell de parentiu de les anteriors:... Nombre de fills a càrrec:... Edats dels fills a càrrec:... Nombre de fills amb discapacitat i tipologia:... 2
3. DEFINICIÓ DE NECESSITATS QUE MOTIVEN LA SOL LICITUD D AJUT A complimentar només per a les sol licituds de SERVEI de SUPORT FAMILIAR DEFINICIÓ DE NECESSITATS CONCRECIÓ DEL SERVEI QUE ES SOL LICITA Data d Inici: Distribució del servei (en dies i hores): Altres consideracions al respecte: TIPUS DE SERVEI QUE SOL LICITA Servei de Cangur per a fills fins a 6 anys Servei de tasques a la llar (servei domèstic) 3
4. TIPOLOGIA DE PRESTACIÓ I/O SERVEI PER AL QUE SOL LICITA AJUT Marcar amb una X a la graella esquerra la línia (o línies) de suport per a la/les qual/s sol licita ajut per part del COMB. ATENCIÓ A LA CONCILIACIÓ DE LA VIDA FAMILIAR I L ACTIVITAT PROFESSIONAL 1. SUPORT LLAR D INFANTS A FAMILIES ESPECIALS 2. SERVEI DE SUPORT FAMILIAR ( PER A FILLS DE COL LEGIATS ENTRE 0 I 6 ANYS (INCLOSOS) 3. PACK BEBÈ 4. SERVEI DE PROTECCIÓ DE FILLS 5. SUPORT PER A COLÒNIES O CASALS D ESTIU PER A FILLS DE COL LEGIATS ENTRE 0 I 12 ANYS ( INCLOSOS). 6. SUPORT PER L ACCÉS A L HABITATGE 7. SUPORT AL MIR NOMÉS ES POT DEMANAR UN AJUT PER SOL LICITUD I ANY ( EXCEPTE EL PACK BEBÈ) L AJUT (2) I L AJUT (5), SON INCOMPATIBLES FER SOL LICITUD AL MATEIX ANY EN CURS PER A FILLS DE LA MATEIXA FRANJA D EDAT 4
5. DOCUMENTACIÓ COMPLEMENTÀRIA QUE CAL APORTAR La documentació que cal presentar i es descriu a continuació per a cadascun dels ajuts que se sol licitin s estableix en un període màxim de presentació de tres mesos des de la data que es fa la sol licitud. SUPORT LLAR D INFANTS A FAMILIES ESPECIALS Full de vida laboral del nucli familiar (actualitzat), que es podrà sol licitar telefònicament al 901.502.050 de la Tresoreria de la Seguretat Social o bé a la pàgina web: www.seg social.es Fotocòpia del llibre de família on hi consti la constel lació familiar, el nombre de fills i edats que es troben a càrrec del col legiat. Fotocòpia del reconeixement de discapacitat, si es dóna el cas. Fotocòpia dels tres últims rebuts de la llar d infants on assisteix el menor periòdicament. Comprovant bancari que garanteixi la titularitat del compte per part de la persona beneficiària de l ajut. Última declaració de la Renta del nucli familiar SERVEI DE SUPORT FAMILIAR Full de vida laboral del nucli familiar (actualitzat), que es podrà sol licitar telefònicament al 901.502.050 de la Tresoreria de la Seguretat Social o bé a la pàgina web: www.seg social.es. Fotocòpia del llibre de família on hi consti el nombre de fill/s i edat/s que es troben a càrrec del col legiat. Última declaració de la Renta del nucli familiar 5
BABY PACK Fotocòpia del llibre de família on hi consti el nombre de fill/s i edat/s que es troben a càrrec del col legiat. En el cas d infants acollits, fotocòpia de la resolució de l acolliment familiar emesa per part de l administració pública competent. SERVEI DE PROTECCIÓ DE FILLS Fotocòpia del DNI del sol licitant. Sol licitud de contractació de l assegurança de vida SUPORT PER A COLÒNIES O CASALS D ESTIU PER A FILLS DE COL LEGIATS Fotocòpia del llibre de família on hi consti el nombre de fill/s i edat/s que es troben a càrrec del col legiat. Full de vida laboral del nucli familiar (actualitzat), que es podrà sol licitar telefònicament al 901.502.050 de la Tresoreria de la Seguretat Social o bé a la pàgina web: www.segsocial.es Document justificatiu corresponent a la inscripció de l activitat d estiu i el seu cost. Comprovant bancari que garanteixi la titularitat del compte per part de la persona beneficiària de l ajut. Última declaració de la Renta del nucli familiar 6
SUPORT PER A L ACCÉS A L HABITATGE Full de vida laboral (actualitzat), que es podrà sol licitar telefònicament al 901.502.050 de la Tresoreria de la Seguretat Social o bé a la pàgina web: www.seg social.es SUPORT AL MIR Document justificatiu de l assignació de la plaça de residència. Declaració jurada del canvi de domicili. Document justificatiu del contracte del nou lloguer Comprovant bancari que garanteixi la titularitat del compte per part de la persona beneficiària de l ajut. 7
6. DECLARACIÓ DEL SOTASIGNANT La Sra./El Sr., amb DNI DECLARA: Que tota la informació continguda en el present formulari de sol licitud és veraç. ACCEPTA: Totes i cadascuna de les condicions de la Convocatòria d Ajuts econòmics i socials 2012, per a l exercici de l any en curs que es concreten en: Aquesta convocatòria únicament inclou prestacions econòmiques/socials de caràcter puntual i finalista. Aquestes prestacions no generen dret. Aquestes prestacions estan sotmeses a una disponibilitat pressupostària. Sempre la concessió de qualsevol prestació final ha de tenir en compte l estat de necessitat del sol licitant en relació als seus recursos personals i econòmics. La valoració de sol licituds comporta la comprovació de tot allò que estigui relacionat amb la sol licitud. Cal tenir en compte que hi ha algunes prestacions sotmeses a incompatibilitats entre elles, les quals es tindran en compte en el procés de valoració de sol licituds. ES COMPROMET: A signar el corresponent conveni amb el Programa de Protecció Social del Col legi Oficial de Metges de Barcelona, en el supòsit que se li concedeixi l ajut sol licitat, per concretar els mecanismes de concessió, seguiment i rendició de comptes de l activitat., d de 2012 SIGNATURA D acord amb el que disposa la Llei 15/1999 de 13 de desembre, Orgànica de Protecció de dades, us informem que les vostres dades seran introduïdes en un fitxer automatitzat anomenat BDGACOMB (BASE DE DADES GENERAL D ADMINISTRACIÓ DEL COL LEGI OFICIAL DE METGES DE BARCELONA) que té per finalitat el tractament de la informació sobre persones a fi de donar compliment a les finalitats i funcions pròpies del Col legi. Per exercir els drets d'oposició, consulta, accés, rectificació i cancel lació dirigint se per escrit a Passeig Bonanova, 47 de Barcelona,o bé, adreçant un correu electrònic a col.metges@comb.cat. Per tot això, llevat que manifesteu el contrari, EXPRESSAMENT CONSENTEIX I AUTORITZA al COL LEGI OFICIAL DE METGES DE BARCELONA perquè tracti les dades que voluntàriament lliura en els formularis acompanyats, d'acord amb el que disposa la Llei 15/1999, de 13 de desembre, Orgànica de Protecció de dades i el RD. 1720/2007 de 21 de desembre, pel compliment de les finalitats que li son pròpies i en l àmbit de les seves competències. Amb la finalitat de poder accedir a serveis i productes de protecció social, autoritza la cessió de les dades a MEDINANKEIA SL i a les entitats col laboradores del COMB i proveïdores d aquests serveis; així com, a la resta de societats de GRUP MED CORPORATIU SA (MED SECCIÓ ADMINISTRATIVA SA, MEDICORASSE CS del Col legi de Metges de Barcelona SA, MEDIVALOR AV SA, MEDONE SERVEIS SLU, MEDICONSULTING SAU, MEDISERVEIS I CONSUM SLU, MEDITECNOLOGIA SAU, MEDIVIATGES SAU) amb la finalitat de rebre informació sobre serveis i productes que puguin ser del seu interès. No s autoritza a que les meves dades siguin comunicades a les societats que conformen GRUP MED CORPORATIU SA ni a les entitats col laboradores i proveïdores dels serveis de protecció social. 8