Tratamiento con interferón de las lesiones por papilomavirus humano

7 Tratamiento con interferón de las lesiones por papilomavirus humano IGNACIO CRISTÓBAL GARCÍA*, JOSÉ ANTONIO VIDART ARAGÓN** * Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología. Universidad Complutense. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. ** Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología. Universidad Complutense. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Los condilomas anogenitales y sus lesiones asociadas, el CIN, son la enfermedad de transmisión sexual (E.T.S.) más frecuentemente diagnosticada hoy en día. De los más de 70 tipos de virus de la familia HPV, unos 14 tipos afectan al tracto genital, dando lugar a una multitud de posibles manifestaciones clínicas, pasando desde infecciones subclínicas latentes, lesiones verrucosas clínicas, lesiones citológicas tipo CIN e incluso carcinomas epidermoides. Mediante hibridación con técnicas de Southern Blot el VPH se puede detectar en el 6% de mujeres clínicamente normales, el 25% de las atipias coilocíticas y el 90% de los CIN de alto grado (1). A la hora de diseñar el tratamiento más adecuado para cada paciente afecta de estas lesiones nos encontramos con dos problemas fundamentales: el desconocimiento de la historia natural de estas lesiones y la multifocalidad de las mismas. La historia natural de las lesiones relacionadas con el VPH es todavía poco conocida. De hecho, el screening en población aparentemente sana sugiere que la mayoría de las exposiciones resultan tan sólo en infecciones latentes, es decir, sin replicación viral activa. Incluso en los casos en los que se produce la expresión viral, hay multitud de formas anatomoclínicas y de distribución anatómicas. Después de un período inicial de formación activa de verrugas, de unos 9 meses típicamente, la tasa de formación de nuevas lesiones disminuye dramáticamente o se llega a frenar totalmente (Figura 1), fundamentalmente gracias a la respuesta inmune del huésped (2). En más

108 TRANSMISIÓN 1ª LESIÓN RESPUESTA INMUNE 9 MESES REMISIÓN CLÍNICA SOSTENIDA INCUBACIÓN (1-8 m) REID, 1991 CREC. ACTIVO (3-6 m) Figura 1. Historia natural de la infección VHP. CONTENCIÓN HUÉSPED (3-6 m) ESTADIO LATENTE ENF. PERSISTENTE 0 RECURRENTE de un 20% de los sujetos que desarrollan condilomas se produce la regresión espontánea de estos, dando lugar a una prolongada fase de remisión. En un pequeño porcentaje de casos, sin embargo, el curso clínico puede ser más problemático, pudiendo presentar una fase de crecimiento masivo que den lugar a grandes verrugas coalescentes y, en otros casos, con el tiempo, la interacción virus-huésped puede dar lugar a cambios transformantes de la célula, produciendo un epitelio neoplásico aneuploide. Muy relacionado con este problema de las lesiones latentes no visibles es el de la localización de las lesiones, el de la multifocalidad. Un problema con el que nos encontramos a la hora de tratar a las pacientes con lesiones VPH/CIN es la multifocalidad. Nuestro grupo, al igual que muchos otros autores, consideramos que este tipo de patología debe considerarse como una verdadera "infección de campo", en la que la mayoría del epitelio del tracto genital femenino está afectado por el virus y no pensar nunca en una posible localización única en el tracto genital femenino, sino en una localización múltiple. En una reciente revisión de nuestra casuística pudimos comprobar que, sobre un total de 1.439 casos estudiados y tratados hasta 1996, tan sólo el 1,59 % de los casos fueron lesiones cervicales puras y el 2,22 % de los casos fueron lesiones vulvares puras. Sin embargo, en la misma población de pacientes, el 93,9 % de los casos tenían afectación simultánea de cuello y vulva y el 12,5 % de las pacientes mostró afectación por VPH en todas las regiones del tracto genital femenino. Estos dos problemas ya reseñados son, al menos en parte, responsables de los fracasos de las terapéuticas destructivas locales de que disponemos hoy en día, motivo que ha hecho que se multipliquen los estudios de tratamientos médicos generalizados, vacunas, etc... Desafortunadamente se conoce poco de la interacción entre virus y células huésped y de la respuesta inmune del huésped, lo que ha dado lugar a que todavía no se disponga de un tratamiento médico plenamente efectivo o de una vacuna. No se ha conseguido desarrollar el modelo perfecto de tratamiento destructivo; no disponemos de ningún método que aplicado de forma aislada consiga, simultáneamente, erradicar la enfermedad y evitar las recidivas. Las formas clásicas de tratamiento incluían agentes químicos citolíticos o técnicas ablativas quirúrgicas. Todas estas técnicas se utilizaban para intentar destruir las lesiones clínicamente aparentes. Sin embargo, ninguna de estas formas de tratamiento conseguía erradicar las formas latentes no visibles y, generalmente, situadas en epi-

telios cercanos a la lesión, lo que da lugar a altas tasas de recurrencias con frecuencia. En los últimos 10-15 años se han probado varias citoquinas, es decir, compuestos que regulan la actividad de células vecinas, dadas sus propiedades antivirales e inmunomoduladoras. De entre estas citoquinas sobresale, por los buenos resultados obtenidos, el Interferon. La terapia inmunológica con interferón, en este punto, representa una modalidad antiviral prometedora que puede dirigirse a todas las zonas del tracto genital con infección, tanto a las lesiones clínicas como a las latentes subclínicas, pudiendo comportarse como una terapia excelente de combinación con las técnicas destructivas ya existentes o como monoterapia (3). 109 INTERFERÓN El interferón (IF) natural fue descrito por primera vez por Isaacs y Lindenmann en 1957 (4). Ellos identificaron una proteína que era segregada por células nucleadas infectadas por virus y que actuaban sobre otras células vecinas, previniendo que fueran infectadas, es decir, capaces de "interferir" con la replicación viral. Hoy en día persiste su concepto y se consideran como una familia heterogénea de proteínas reguladoras solubles producidas por células nucleadas en respuesta a: infecciones virales, exposición a cadenas dobles de RNA, ciertos polisacáridos, toxinas microbiológicas y otros estímulos, como varios antígenos tumorales (1). Tipos de interferón Los interferones se pueden clasificar de diferentes formas según el tipo de receptor sobre el cual actúan, características estructurales de la proteína, tipos de células originarias, propiedades antigénicas, etc... Se han caracterizado tres tipos de IF, los cuales se han dividido en dos grupos. Los IF tipo I son el IF-α, producido por los leucocitos fundamentalmente, y el IF-β, producido por los fibroblastos. El IF tipo II es el IF-γ, producido por los linfocitos y que presenta poca homología química con los tipo I. La síntesis de los IF tipo I se codifica en el cromosoma 9, mientras que la de su receptor en el cromosoma 21. La síntesis del IF tipo II se codifica en los cromosomas 12 y la de su receptor en el 6. Como veremos más adelante, los IF tipo I disponen de actividad antiviral, antiproliferativa y de inducción de la diferenciación. Los tipo II, por contra, estimulan a los macrófagos y los linfocitos B, pero carecen de actividad antiviral y antiproliferativa, motivo que, como hemos comentado previamente, les hace poco útiles para el tratamiento de enfermedades virales (1). Por ello, tan sólo nos vamos a referir a los interferones tipo I, por ser estos los que presentan actividad clínica frente al VPH. Los IF-α fueron de los primeros en ser clonados y sintetizados, existiendo al menos 24 diferentes secuencias génicas, 15 de los cuales son expresados de forma natural (5). Desde el punto de vista clínico se han utilizado fundamentalmente para el tratamiento de la tricoleucemia, el sarcoma de Kaposi y para la hepatitis B y C. E1 IF-β se produce fundamentalmente por los fibroblastos, fundamentalmente en respuesta a estímulos virales, al igual que ocurre con el IF-α. A diferencia de este último, sólo se ha detectado un tipo en humanos. Se ha empleado en múltiples infecciones virales, como la del VPH, la del herpes, VHB, VHC, en esclerosis múltiple y para tratamientos oncológicos como el cáncer de mama. Su mecanismo de acción parece relacionado con el hecho de que reduce la producción espontánea de IF-γ y que incrementa la función de los linfocitos T supresores (5).

110 Hoy en día se piensa que tanto IF-α como β son sintetizados prácticamente por todas las células del organismo (6). E1 IF-β, cuando se administra por vía intramuscular o subcutánea, no alcanza niveles mensurables en sangre, pero, sin embargo, sí se muestra como biológicamente activo. Esto se debe al hecho de que el IF-β actúa fundamentalmente en los tejidos, donde es producido, y no en las células sanguíneas circulantes, por lo que si se administra de forma terapéutica, es rápidamente captado por los tejidos periféricos y el sistema linfático, para desarrollar allí su acción (7, 8). E1 IF-α, por contra, sí puede circular por el torrente circulatorio, pues son las células leucocitarias las que lo producen, siendo esperable, por tanto, una acción más generalizada. Una segunda diferencia entre ambos interferones es que, debido a su diferente punto de síntesis, el IF-β se produce en los estadios iniciales de la infección viral dado que se sintetiza en el punto de entrada del virus (mucosas, aparato respiratorio, tracto digestivo, hígado, etc..), mientras que el IF-α sólo se produce cuando el virus aparece en la sangre (viremia). Además, como veremos más adelante, el IF-β es capaz de inducir la síntesis de IF-β, mientras que el IF-α no induce la liberación de IF-β (9). Una tercera diferencia es que los receptores celulares para IF no responden idénticamente a ambos tipos de interferones (9, 10), lo cual nos podría explicar que pacientes refractarias a un tipo de IF aún puedan respondernos al otro tipo. La última diferencia reseñable entre ambos tipos de interferón es el catabolismo, que se realiza a nivel hepático y, en menor medida, renal para el IP-β, mientras que el IF-α presenta un catabolismo fundamentalmente renal (11). Características de los interferones Los IF tipo I se caracterizan por tener las siguientes actividades o funciones bioquímicas: 1. Acción antiviral E1 IF inhibe muchos de los estadios del ciclo vital de los virus, lo que les confiere una actividad directa en la replicación y producción viral (12) Aunque los IF son relativamente no específicos en su acción antiviral, los diferentes subtipos se comportan de diferente forma (13). 2. Acción antiproliferativa Se comportan como potentes inhibidores del crecimiento celular, tanto normal como neoplásico. Para conseguir este efecto inducen la producción de la 2-5-oligoadenilato sintetasa y de protein-kinasas (12). También inducen la producción de una enzima responsable de la eliminación del triptófano, lo que puede repercutir en la inhibición de la proliferación. 3. Inmunomoduladora Los IF son producidos fundamentalmente por células integradas en el sistema inmune, de forma que el IF-gamma parece actuar fundamentalmente como inmunomodulador. Los IF pueden modular la respuesta inmune por diferentes vías (13): Potenciando o inhibiendo la producción de anticuerpos. Por su efecto sobre las células mediadoras de la inmunidad celular. Incrementando la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad. Regulando el potencial citotóxico de las células NK.

4. Son receptor dependientes Los IF α y β tienen una similitud del 30 % en su estructura, compartiendo sus receptores de membrana (12, 13). El IF-γ dispone de su propio receptor de membrana, el cual no muestra ninguna similitud con las otras proteínas. 5. Especie-específicos Los IF son especie específicos, lo que dificultó en gran medida su producción en los primeros momentos, dada la dificultad para obtenerlos desde células humanas. Hoy en día las técnicas de Biología Molecular han permitido clonar los genes de los IF, permitiendo su más fácil producción. 111 Síntesis celular del interferón Como dijimos previamente, los interferones son una familia heterogénea de proteínas que son producidas de forma natural por el organismo en respuesta a diferentes estímulos, entre los que destacan las infecciones virales. Una vez que el inductor penetra en una célula diana sana, la presencia de RNA viral en el citoplasma inicia una cadena de reacciones que da lugar a la síntesis de la nueva proteína, del IF. A nivel del núcleo de la célula diana el gen activado que contiene la información para la síntesis del IF, situado en el cromosoma 9 para los interferones tipo I, hace de sustrato para la formación de una cadena complementaria de RNA, transferiendo el código integramente a un RNAm, el cual abandona el núcleo y se acopla al sistema ribosomal, sede de la síntesis proteica. Por otro lado, del mismo núcleo se libera RNA de transferencia que en el citoplasma es el encargado de ligar un sólo aminoácido por cada RNAt específico y transportarlo a los ribosomas. Este complejo aminoácido-rnat se acopla al RNAm para formar la nueva cadena peptídica. Una vez formada esta nueva proteína, el IF es transferido desde los ribosomas del retículo endoplasmático rugoso al sistema de Golgi, donde se deposita en las vesículas secretoras para ser liberado al espacio extracelular y pasar a otras células o al torrente circulatorio. De todo este proceso queremos destacar dos puntos que consideramos de gran interés: 1.- La síntesis de interferón es inducida, es decir, provocada por un estímulo viral. Esto implica que el IF no se está sintetizando continuamente, sino que se requiere cierto período de tiempo desde que el estímulo viral activa el gen hasta entonces en la célula diana, hasta la producción y liberación del IF. Al cesar la inducción, la síntesis de IF decae rápidamente. 2.- El IF actúa como una sustancia de control paracrino, pues su función no la hace en la célula ya infectada por el virus, sino que la realiza en las células vecinas sanas. Mecanismo de actuación Tras unirse a los receptores de membrana, los IF actúan de forma rápida y transitoria, haciendo un up-regulation de algunos genes celulares y down-regulation de otros genes celulares. Se sabe poco de las señales que son enviadas desde el complejo IF-receptor hacia el núcleo o las funciones de los genes inducidos por los IF. Parece que la actividad antiviral de los IF se relaciona con la producción 2-5-oligoadenilato sintetasa y de protein-kinasa y que los IF modulan la respuesta inmune por la inducción de antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad en la superficie celular. Los IF también pueden inducir la expresión de receptores de superficie de la célula para otras citoquinas, como TNF, y pueden inhibir la transcripción de la expresión de oncogenes (14).

112 Actividad antiviral Las principales acciones biológicas de los IF tipo I incluyen la actividad antiviral, la actividad inmunomoduladora y la actividad antitumoral o antiproliferativa. Actualmente y, sobre todo desde el punto de vista clínico, la acción antiviral es la más conocida de las tres. Como ya hemos comentado, la actividad del IF se realiza en células sanas vecinas a las células inicialmente productoras de estas citoquinas. La actividad antiviral del IF no es directa contra los virus, sino mediada a través de sus efectos sobre la célula receptora sana o célula diana. Como resultado de la unión del IF con un receptor específico en la superficie celular, se produce en ella un segundo mensajero que activa, a su vez, a genes específicos y codifican la síntesis de multitud de proteínas con diversas acciones antivirales directas (15). Así, sus acciones en la célula sana son una serie de mecanismos protectores en cadena, de forma que si el virus consigue superar alguno de ellos siempre hay otro posterior que protege a la célula de la infección. Estos mecanismos encadenados serían: * Inhibición de la adhesión viral, mediante la modificación de la membrana plasmática celular, * Inhibición de la penetración viral, en caso de que el virus haya conseguido adherirse a la superficie celular, * Inhibición de la transcripción viral, * Inhibición de la traslación, * Inhibición de la síntesis proteica viral, * Inhibición del ensamblaje intracelular de las estructuras víricas, y, finalmente, * Inhibición de la liberación al medio extracelular del agente vírico, o bien, las partículas víricas excretadas carecen de capacidad infectiva (16), probablemente como resultado de un cambio metabó1ico que induce sobre la membrana de la célula infectada. Con todos estos mecanismos, el IF se convierte en la sustancia conocida con más mecanismos biodinámicos contra la infección viral. A1 ejercer esta acción en diferentes momentos del ciclo vital del virus, es capaz de bloquear todas las fases posibles del ciclo y desarrollo viral. Todas estas acciones antivirales las consigue el IF por medio de la estimulación de tres vías metabó1icas fundamentales: 1.- Activación de una proteín-fosfoquinasa. Esta enzima activada fosforila las histonas H3 y H4, proteínas indispensables para el inicio de la síntesis proteica, con lo que se inhibe la síntesis proteica (17). 2.- Inducción de la 2'5' oligo-adenilato-sintetasa Esta enzima está implicada en la degradación del RNA mensajero viral (18). 3.- Activación de una fosfodiesterasa Esta fosfodiesterasa actúa sobre el RNAt viral e inhibe el proceso de desarrollo de las proteínas completas que el virus va a producir, ya que bloquea la incorporación de los amnioácidos a los ribosomas. Además de todos estos mecanismos protectores, los interferones pueden interferir con la infección viral por medio de sus acciones inmunomoduladoras, que trataremos más adelante, ya que el IF modifica de forma sustancial la respuesta tanto de linfocitos T y B, como la de los macrófagos y células Natural Killer, siempre en sentido de aumento de actividad.

La actividad antiviral del IF, dado que no es una acción directa, tiene un potencial antiviral prácticamente ilimitado. Por una parte no es virus específico y, al no actuar directamente frente al virus, sino modificando el metabolismo celular, no induce la aparición de cepas resistentes y dispone de una actividad inmunomoduladora complementaria. Frente al IF, otros medicamentos antivirales, como pudiera ser el aciclovir, sí pueden inducir la aparición de resistencias por actuar directamente frente al virus y no disponen de dicha actividad inmunomoduladora positiva. 113 Actividad inmunomoduladora E1 sistema inmune dispone de un componente celular, constituido por linfocitos T y B, células NK y las células accesorias (células de Langerhans, macrófagos, etc...), y un componente humoral o molecular, constituido por los anticuerpos, el sistema de complemento y un amplio número de citoquinas, entre las que se encuentran los interferones. En este sentido, desde hace tiempo es conocida la acción reguladora de los interferones sobre el sistema inmune y que puede ser de gran interés terapéutico, bien por efecto directo sobre la correspondiente célula diana, bien por efecto indirecto mediante modificaciones en la secreción de otras citoquinas (Figura 2). El IF posee la capacidad de regular la función de los macrófagos, de forma que se ha comprobado que incrementa la producción de IL-1 y del TNF (Factor de Necrosis Tumoral), con el consiguiente efecto amplificador de la activación de los linfocitos T colaboradores. Por otro lado, también se ha podido demostrar que el IF modula positivamente la capacidad citotóxica y fagocítica de estos macrófagos, favoreciendo su eficiencia defensiva frente a los microorganismos (19). Sobre otra de las células del sistema inmune, los linfocitos T, el IF produce un incremento de la actividad lítica de los linfocitos citotóxicos (19). La IL-1 y TNF segregados por los macrófagos estimulan la producción de IL-2, IL-4 e IL-6 por los linfocitos T colaboradores, citoquinas que estimulan indirectamente a los linfocitos B, cuya maduración conlleva la producción de anticuerpos que reconocen específicamente a los determinantes antigénicos del microorganismo. MACRÓFAGOS Aumento producción de IL 1 y TNF Estimulación capacidad citóxica LINFOCITOS T Incremento actividad lítica de linfocitos T citotóxicos CÉLULAS NK Aumento de su actividad y eficiencia LINFOCITOS T HELPER Y LINFOCITOS B Acciones indirectas por citoquinas Figura 2. Acción inmunomoreguladora del interferón.

114 Por último, el IF estimula directamente a las células NK, aumentando su actividad y eficiencia citotóxica, y de forma indirecta mediante la producción de IL-2 por los T colaboradores. Recordar brevemente que las ce1ulas citotóxicas NK son una subpoblación linfocitaria caracterizada por la capacidad de lisar a células infectadas por virus, a células neoplásicas y a bacterias, sin que requieran una sensibilización previa ni presenten restricción por el sistema mayor de histocompatibilidad. Estas células, cuyos mecanismos íntimos de reconocimiento permanecen escasamente conocidos, poseen, sin embargo, una compleja regulación de su maduración y activación. En este sentido, los interferones pueden incrementar la actividad lítica de los precursores de las células NK y, como hemos comentado, aumentar la eficiencia citotóxicas de los elementos maduros (19). En la actualidad existe controversia sobre el efecto directo del IF sobre la activación y diferenciación de las células B. Sin embargo, son indudables las acciones inmunorreguladoras sobre los macrófagos, linfocitos y la secreción de anticuerpos por las células plasmáticas (19). ACTIVIDAD ANTITUMORAL Los interferones han demostrado ser capaces de afectar el crecimiento de diversos tipos de tumores animales "in vitro" e "in vivo", causando la reversión del fenotipo de algunas líneas celulares transformadas. Las acciones que contribuyen a la acción antitumoral de los interferones se pueden esquematizar en las siguientes: - Inhibición de la síntesis proteica, - Prolongación de la fase intermitótica y enlentecimiento del proceso de división celular, el ciclo celular, - Inhibición de virus oncogénicos y expresión de oncogenes, - Incremento de la actividad antitumoral de las células NK y macrófagos, - Aumento de la expresión de antígenos tumorales, - Aumento de la actividad citotóxica mediada por células y dependiente de anticuerpos, - Inhibición de la expresión de oncogenes, - Inducción de receptores hormonales en líneas celulares de tumores hormonodependientes, - Efecto favorable sobre la diferenciación celular, - Modulación de la expresión de los antígenos de clase I y II del Complejo Mayor de Histocompatibilidad, - Modulación del metabolismo de las glicoproteínas y glicolípidos de la membrana celular, lo que hace a ésta más reconocible inmunológicamente, y - Modificaciones en el citoesqueleto, con aumento del contenido en fibras de actina. El IF-β posee la capacidad de inhibir la replicación tanto de células normales como malignas. Esta actividad citostática, habitualmente reversible, se manifiesta en una paralización de su ciclo celular en la fase G1 (20). Este IF es capaz de interferir con el efecto mitogénico de diversas citoquinas, como el factor de crecimiento plaquetario (PDGF), el factor de crecimiento epidérmico (EGF) o el TNF. Dado que el PDGF y el TNF pueden inducir la síntesis de IF-5, es posible que exista un mecanismo de feed-back negativo de regulación de la actividad proliferativa de estos factores (15). Todos los interferones presentan en mayor o menor grado la capacidad de inhibir la multiplicación celular, tanto experimentalmente como en vivo. E1 efecto antiproliferativo del IF se desarrolla paralelamente al efecto antiviral y, como éste, puede ser incrementado aumentando la concentración de la sustancia activa, o bien abolido al eliminar ésta. En estudios realizados sobre la línea celular CG-5, de células de carci-

noma de mama humano, se ha comprobado una acción antiproliferativa más intensa con el IF-β que con el α. Este efecto se evidencia ya a las 24 horas de la administración, siendo proporcional a la concentración de IF utilizada (21). Se ha demostrado también el efecto antiproliferativo del IF en células de carcinoma de ovario obtenidas en mujeres con ascitis, consiguiéndose una reducción del 30% del número de colonias de células tumorales en crecimiento sobre agar (22). Se podría esquematizar que el efecto inhibidor del IF sobre el crecimiento y multiplicación celular puede ser el resultante de la inducción de enzimas no virus-específicas que interfieren con la síntesis proteica de la célula, lo que se refleja en una alteración de la síntesis de DNA y en un enlentecimiento de la replicación celular. Para este mecanismo se han descrito cuatro pasos fundamentales: inhibición de la incorporación de aminoácidos, interferencia en la formación de polirribosomas, limitación de la síntesis de DNA y prolongación de la fase de reposo reproductivo o intermitótica. Estos efectos antiproliferativos parecen mediados por el gen c-myc, involucrado en el proceso de la reproducción, de forma que el IF regularía el RNAm del c-myc a nivel postranscripcional (23). Al igual que decíamos al hablar de la actividad antiviral de IF, es evidente que la acción inmunomoduladora positiva ejerce un efecto favorecedor de la acción antitumoral. 115 TRATAMIENTO CON INTERFERÓN DE LAS LESIONES VPH/CIN El mecanismo fisiológico exacto de actuación de estas sustancias para el tratamiento de este tipo de lesiones permanece, en gran parte, desconocido. Se han propuesto diferentes mecanismos de actuación, entre los que se incluyen: l. Efecto antiviral directo, 2. Incremento de la actividad Killer y natural-killer, 3. Citotoxicidad directa, 4. Efecto antiproliferativo de enlentecimiento del ciclo celular, 5. Estimulación de los antígenos de histocompatibilidad clase I y II y 6. Potenciación de otras linfoquinas, como I1-2 o TNF ACCIÓN VPH ACCIÓN ANTIVIRAL CIN ACCIÓN ANTITUMORAL IFN TRASTORNOS LOCALES RESPUESTA INMUNE: - CD4/CD8 - ACTIVIDAD NK Figura 3. Mecanismos acción IFN. ACCIÓN INMUNOMODULADORA

116 Dadas las tres actividades fundamentales del IF, se puede considerar que su mecanismo de actuación viene determinado tanto por su actividad antiviral directa, como por su actividad antiproliferativa, fundamental en los casos de CIN, y por su actividad inmunomoduladora (Figura 3). Antes de iniciar cualquier pauta de tratamiento de las lesiones por VPH y CIN, creemos fundamental estudiar de forma individualizada cada caso y confirmar o descartar la extensión del CIN a canal endocervical, la posibilidad de afectación glandular e intentar delimitar siempre los límites del epitelio normal con el anormal. Los IF se han administrado por vía parenteral, pudiendo administrarse por vía subcutánea, intramuscular o intralesional. Con frecuencia las administraciones intralesionales son subcutáneas en la cercanía de la lesión. Las pautas de administración varían considerablemente según el IF que se utilice. Los principales estudios de que se disponen y, por tanto, las dosis más habitualmente utilizadas son en base a tratamientos con IF-α, bien por vía intralesional a dosis de 1 Megaunidad por lesión tres veces a la semana durante tres semanas, o inyecciones intramusculares o subcutáneas de IF-α o β a dosis de 1 a 3 Megaunidades 5 veces a la semanas por dos semanas, seguido o no de tres dosis/semana durante cuatro semanas. Los efectos secundarios con los IF a las dosis comentadas son moderados o leves. Debido a sus efectos liberadores de citoquinas, pueden incluir fiebre moderada con la primera dosis, sensación de fatiga, mialgias y cefaleas ocasionales. Todo este compendio de sintomatología componen un sindrome que se ha denominado "pseudogripal". Puede producirse también una ligera pérdida de peso, que rara vez alcanza el 10% del peso original. Debe considerarse que los efectos secundarios son directamente dosis-dependientes. Con dosis de 2,5 a 3 Megaunidades los efectos son muy moderados y rara vez requieren la interrupción del tratamiento. Con estas dosis pueden aparecer, igualmente, ligera trombopenia, raramente menor de 100.000/mm 3, neutropenia, generalmente no menor de 3000/ mm 3 y un ligero incremento de las transaminasas. Los IF pueden ser efectivos tanto en aplicaciones como tratamiento primario y único como en forma de tratamiento coadyuvante, en casos de pacientes recurrentes, resistentes o con lesiones persistentes. A continuación vamos a exponer algunos de los trabajos más significativos de la utilización del IF para tratamiento de las lesiones VPH en tracto genital femenino. Tratamientos con IF-α E1 IF-α ha sido, y sigue siendo, ampliamente utilizado para el tratamiento de las lesiones relacionadas con el VPH. La FDA americana sólo acepta hoy en día el tratamiento médico de estas lesiones con IF-α por vía intralesional. Se han publicado multitud de artículos sobre la utilización de este IF para el tratamiento de este tipo de lesiones. A la hora de juzgar los resultados de estos trabajos, uno de los primeros problemas con los que nos podemos encontrar es la gran heterogeneidad en las pautas de dosis y vías de administración utilizadas por los diferentes autores. Las tres formas principales de administración son: 1.- Vía tópica: se aplica a dosis de 1 a 3 Megaunidades una vez al día durante 15 días. 2.- Vía intralesional: se aplica a dosis de 0,1 a l Megaunidad por lesión tras veces a la semana durantes tres semanas. Este es el régimen de tratamiento aceptado por la FDA. 3.- Vía intramuscular o subcutánea: 1 a 3 MegaU. 5 veces a la semana por dos semanas, seguido o no de tres dosis semanales durante cuatro semanas.

117 TABLA I Tratamiento del CIN con IFN-α Autor Vía Resultados Ikic y cols (1981) Tópico 53,8% Young (F.D.A.) (1988) Intralesional 42% + 24% R.P. Slotman y cols (1988) Subcutáneo Reg. parcial Yliskoski y cols (1990) Tópico 40% Singer y cols (1990) Tópico 70% Frost y cols (1990) Intralesional 16,6% Stellato y cols (1992) I.M. 33% Garzrtti y cols (1994) Intralesional 38,1% Theodoropuoluis y cols (1992) Intralesional 86,6% CIN I Gall y cols (1995) Sistémico 68% Friedman-Kein (1996) Intralesional 62% Brodell (1996) Intralesional 60% Zarcone (1997) Intramuscular 62,7% La vía tópica es una forma de administrar el IF prácticamente desechada hoy en día, pues si bien es fácil de aplicar por la paciente, sus resultados no son del todo satisfactorios, por lo que son pocos los autores que la utilizan hoy en día. La administración intralesional, por contra, es difícil, dolorosa para la paciente y requiere ser realizada por el ginecólogo en consulta, con el consiguiente gasto de tiempo y dinero que supone para el tratamiento del proceso. Se aplica con agujas de 30G, inyectando el fármaco de forma casi paralela a la piel circundante, pues de otra forma el fármaco de depositará en el tejido subdérmico, convirtiéndose en una administración subcutánea y no intralesional. Una de las grandes críticas que se pueden hacer a estas formas de administración del IF es que se ha testado tan sólo en casos TABLA II Tratamiento del CIN con IFN-α Tasa respuestas Recurrencias Intralesional 36-62% 21-25% Tópico 33% ---- Sistémico 7-82% 23% Beutner K, Ferenczy A: Am J Med, 1997

118 de lesiones en general pequeñas y que no consigue el tratamiento de las lesiones latentes. Además, la aplicación intralesional sólo se debe hacer en aquellas pacientes con escaso número de lesiones, habitualmente menos de 10, sin poder utilizarla cuando existen una amplia afectación genital. Con esta forma de admistración, en el 30 % de los casos aparecen reacciones cutáneas locales y, si se mantiene el tratamiento, reacciones generalizadas. En aplicaciones de más de 3 semanas puede aparecer leucopenia y síntomas secundarios tipo flu-like (24-26). La vía intramuscular o subcutánea es igualmente efectiva, pero su gran problema son los efectos secundarios, que aparecen en practicamente el 100 % de los casos y provocan que el 30 % de las pacientes suspendan el tratamiento o disminuyan la dosis (24). Por tanto, los resultados obtenidos con el IF-α variarán en gran medida dependiendo de la dosis y vía de administración utilizada. En la Tabla I se resumen los resultados obtenidos por diferentes autores según las diferentes vías de administración utilizando este IF como único tratamiento de las lesiones, sin asociar tratamientos quirúrgicos de ningún tipo (25-28). Beutner y Ferenczy (24) publican un metaanálisis de varios trabajos sobre los resultados obtenidos en el tratamiento de verrugas genitales con IF-α, mostrando los bajos resultados obtenidos con la vía tópica (33 % de respuestas), frente a la vía intralesional (36-62 % de respuestas ) o la vía sistémica (7-82 % de respuestas) (Tabla II). Tratamientos con lf-β El tratamiento de las lesiones VPH/CIN con IF-β está ganando cada día más adeptos debido a los buenos resultados obtenidos hasta el momento. Para el IF-β no se contempla la posibilidad de tratamiento por vía tópica, administrándose tan sólo de dos formas posibles: 1.- Vía intralesional: 1 a 3 MegaU. día tres veces a la semana, por tres semanas, con lo que se suele obtener la respuesta terapéutica a las 4 a 8 semanas de iniciar el tratamiento y que se puede repetir a las 12 a 16 semanas. 2.- Vía intamuscular o subcutánea: l a 3 MegaU. al día, 5 veces a la semana por dos semanas, seguido o no de tres dosis semanales durante cuatro semanas. Algunos autores administran dosis de refuerzo o de seguridad pasados 4 a 6 meses de la aplicación inicial. TABLA III Tratamiento del CIN con IFN-β N Resultados VPH 532 53,7% (6,6-82%) CIN I 45 66,4% (61,7-71%) CIN II 95 68,8% (17,1-100%) CIN III 47 43,5% (18,8-80%) Torrejón, 1995

119 TABLA IV Tratamiento del CIN con IFN-β ESTUDIO MULTICÉNTRICO ESPAÑOL NCIN CIN I CIN II GLOBAL R.C. 66,7 61,2 57,1 62,3 R.P. 3,7 2-1,9 N.R. 7,4 14,3 8,5 RECIDIVA 7,4 4,1 14,3 7,7 Hernández Torres y cols, 1996 Hoy en día el Ministerio de Sanidad español no tiene contemplada nada más que la posibilidad de administración intralesional. Sin embargo, dados las dificultades de esta vía de administración, similares a las ya comentadas para el IF-α, y sus resultados nosotros y la mayoría de autores prefieren la vía intramuscular. Los resultados terapéuticos obtenidos con el IF-β son superiores a los obtenidos con el IF-α, probablemente debido al mayor potencial inmunomodulador del IF-β, que es capaz de producir la liberación de citoquinas, incluído el propio IF-α, mientras que este último no induce la liberación de IF-β. Son muchos los artículos publicados en la bibliografía internacional en torno a los resultados terapéuticos obtenidos con el IF-β. Si hacemos un cómputo general de ellos, se puede concluir que para el CIN I y CIN II los resultados obtenidos oscilan entre un 36,4 y un 100% de éxitos, sin especificar la vía de administración, mientras que para el CIN III oscilarían en torno a un 25 a 100% de los casos (27, 28). En un metaanálisis publicado por Torrejón en 1995 (27) considera que para las lesiones por VPH puras, sin CIN, se puede obtener una tasa de respuestas del 53,7 % (6,6 a 82%), frente a un 43,5 % de respuestas en los casos de CIN III (18,8 a 80%) (Tabla III). En un reciente estudio multicéntrico llevado a cabo en siete Centros Hospitalarios de las Comunidades autónomas de Andalucía y Extremadura (29), se trataron con IF-β pacientes diagnosticadas de lesiones por VPH, excluyendo pacientes con CIN III, obteniendo una tasa global de respuestas completas del 62,3 % y un 7,7 % de recividas (Tabla IV). Para este estudio el IF se administró por vía intramuscular a dosis de 2 Megaunidades consecutivas a la semana, durante 2 semanas y el seguimiento de las pacientes fue de un año, momento en que se cerraba el protocolo de estudio. De entre los detractores de la utilización del IF-β para el tratamiento de estas lesiones se señalaba siempre como inconveniente el alto costo del tratamiento. Nosotros creemos que este inconveniente no es tal cuando se analizan de forma pormenorizada los costes de tratamiento de estas pacientes, comparando el tratamiento quirúrgico con el tratamiento con IF. En un estudio de costos realizado en nuestro Hospital en el primer semestre de 1997 se incluyó el tratamiento con láser de estas lesiones en el denominado GRD 360. Los GRD son grupos de enfermedades relacionadas (Groups of Related Diseases), en los cuales se incluyen enfermedades similares en cuanto a su consumo, es decir, son grupos de patologías isoconsumo, lo que permite tener un cálculo bastante exacto y real del gasto que supone cada patología, pues en el estudio del gasto se incluyen tanto los costes puramente médicos como los gastos administrativos. Pues bien, en el GRD 360 de nuestro Hospital sólo se inclu-

120 yen los procedimientos sobre vagina, cérvix y vulva realizados con láser y para el primer semestre de 1997 estos procedimientos supusieron el 4,9% de los gastos realizados por nuestro Servicio de Ginecología. Según este estudio, cada paciente incluída en el GRD360 supuso un coste unitario de 273.804 pesetas. Podríamos, por tanto, concluir que cada paciente tratada con láser supone un gasto total de 273.804 pesetas. Frente a este costo del tratamiento con láser, el tratamiento con diez dosis de IF de 3 Megaunidades cada uno supone un gasto global de 131.130 pesetas, pues el precio de venta al público de cada dosis de 3 Megaunidades es de 13.113 pesetas. Así pues, hoy en día no se debe seguir manteniendo la idea de que este es un tratamiento caro y no asumible, a pesar de tener buenos resultados. Debemos considerarlo como un tratamiento válido, fiable, con buenos resultados y de costos aceptables. A pesar de los buenos resultados obtenidos con los tratamientos con IF-β como tratamiento único, nosotros, al igual que muchos otros autores, creemos que la aplicación fundamental del IF en el tratamiento de las lesiones por VPH debe ser como coadyuvante de los tratamientos quirúrgicos, de láser fundamentalmente. Así, queremos señalar la experiencia de Reid (1), que analizando sus resultados con el láser, concluye que "el papel del IF en el tratamiento del VPH probablemente será como adyuvante antiviral... La aparición de DNA del VPH que con frecuencia ocurre en la cicatrización (efecto Koebner) se antagoniza con dosis bajas de IF. Si se puede prevenir la reactivación del reservorio viral antes de que la cicatrización del epitelio se haya establecido, generalmente en 70 días, el riesgo de fracaso del tratamiento se reduce de forma importante". Dicho autor publica que cuando utilizaba el láser como único tratamiento tenía que repetir el procedimiento en un 28% de los casos por reaparición de lesiones, mientras que si administraba IF como adyuvante del tratamiento con láser, la tasa de repeticiones del procedimiento disminuía hasta un 8% de los casos. Igualmente, Ferenczy en 1997 publica que la tasa de desaparición de las lesiones tratadas con láser es dos veces superior en las pacientes tratadas con interferón adyuvante (24), pues la tasa de recurrencias anogenitales disminuye del 24% al 7% si se administra IF adyuvante. En este mismo sentido, la Conferencia Consenso sobre Prevención del Cáncer Genital Femenino de la SEGO, llevada a cabo en 1997, concluye en la necesidad de valorar la posibilidad de tratamiento adyuvante con IF, tanto para tratamientos excisionales como destructivos locales, dada la mejoría en los resultados obtenidos, considerando como de elección las lesiones VPH extensas y/o recidivantes, las lesiones rebeldes a otros tratamientos y las infecciones multicéntricas o enfermedad VPH diseminada y, especialmente, la lesión escamosa (SIL) asociada en mujeres jóvenes (30). ESTRATEGIAS DE FUTURO En el tratamiento inmunológico de las lesiones por VPH ha surgido recientemente un fármaco que parece puede aportar muy buenos resultados a los obtenidos hasta ahora. Dicho fármaco es un modificador o modulador de la respuesta inmunológica y es denominado Imiquimod o R-837. Dicho fármaco, al igual que los interferones, no dispone de actividad antiviral directa, pero es un potente inductor del IF-α y aumenta la capacidad citolítica mediada por células. Además, induce de forma rápida y mantenida la aparición de otras citoquinas, como IL-1, IL-6, IL-8 y TNF (24, 31). Dicho fármaco se administra fácilmente en forma de crema al 5% tres veces a la semana durante 16 semanas (32), obteniéndose una tasa de desaparición de las lesiones del 72% de las mujeres tratadas, sin aparición de efectos sistémicos en ningún

caso y tan sólo eritema local en el 61% de los casos y erosión en el 30% de las pacientes tratadas (24). Dichas reacciones locales son leves en general y tan sólo un 1,2% de las pacientes suspenden el tratamiento. Por tanto, la aplicación tópica de crema de Imiquimod puede ser una buena opción terapéutica como primera línea de tratamiento de las lesiones condilomatosas externas. 121 BIBLIOGRAFÍA 1. Reid R.: The management of genital condylomas, intraepiothelial neoplasia and vulvodynia. Obstet Gynecol Clin North Am 1996; 23 (4): 917. 2. Reid R.: Laser surgery of the vulva. Obstet Gynecol Clin North Am 1991; 18: 491-510. 3. Rockiey PF, Tyring SK: Interpherons alpha, beta and gamma therapy of anogenital human papillomavirus infections. Pharmacol Ther 1995; 65 (2): 265. 4. Isaacs A, Lindenmann J: Virus interference I. The interferon. Proc R Soc Lond (Biol) 1957; 147: 258-267. 5. Panitch HS: Interferons in multiple sclerosis: a review of the evidence. Drugs 1992; 44: 946-962. 6. Gall SA: Human papillomavirus infection and therapy with interferon. Am J Obstet Gynecol, 1995; 172(4): 1354-1359. 7. Goldstein D: Human biologic response modificatio by interferon in abscense of mensurable serum concentrations. A comparative trial of subcutaneous and intravenous interferónβ serine J Natl Cancer Inst 1989; 81: 1061-1068. 8. Witt PL y cols: Pharmacodynamics of biological response in vivo after single and multiple doses of interferon-β. J Inmunother 1993; 13: 191-200. 9. Asano M: Induction of IF-α by IF-β, but not IF-β by IF-α in the mouse. Virology 1990; 176 (1): 30-38. 10. Rosenblum MG, Yung A, Kelleher PJ y cols.: Groeth inhibitory effect of IF-5 but not IFa on human glioma cells: correlation of receptor binding, 2'5' Oligo A synthetasa and protein kinase activity. J Interferon Res 1990; 10: 141-151. 11. Bocci V: Pharmacokinetics of interferons and practical implications. En: Clinical aspects of Interferons. Revel M (ed), Boston. Kluwer Academic Publisher 1988; 259-269. 12. Balkwill FR: Interferons. Lancet 1989; 1060-1063. 13. Eddleston ALWF, Dixon B: Interferons in the treatment of chronic virus infection of the liver. Macclesfield: Pennine Press 1990; 1-21. 14. Woll PJ, Crowther D: The interferons: their propierties and clinical role - an overview. En: Crowther D (ed.): Interferons: mechanisms of action and role in cancer therapy. Berlin: Springer-Verlag 1991; 3-12. 15. Friedman RM: Interferons. En: Inmunophysiology: the role of cells and cytokines in inmunity and inflammation. Oppenheim JJ, Shevach EM (ed). N.York, Oxford University Press 1990; 194-209. 16. Whitaker-Dowling P, Yougner JS: Antiviral effects of interferón in different virus-host cell systems. En: Mechanisms of Interferon Actions, vol I. Pfeffer LM (ed). Boca Ratón, Florida, CRC Press 1987; 83-89. 17. Zilberstein A, Federman P, Shulman L y cols.: Specific phosphorylation in vitro of a protein associated with ribosomes of interferon treated mouse L cells. FEBS Lett 1976;68 (1): 119-124. 18. Nishiguchi S: Relationship of the effects of interferón on chronic hepatitis B and the induction of 2.5-oligoadenylate synthetasa. Hepatology 1989; 10 (1): 29-33. 19. Pestka S, Langer AJ, Zoon Kc y cols.: Interferons and their actions. Annu Rev Biochem 1987; 56: 727-777.

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