MANUAL TRAINING COMITÉ CIENTÍFICO: Distancia espacio articular (DEA) de la mano Articulación DEA: Grado 1

Acreditación Distancia espacio articular (DEA) de la mano Articulación DEA: Grado 1 TRAINING MANUAL ATLAS RADIOGRÁFICO PARA LA MEDICIÓN DE LOS INDICES SHARP-VAN DER HEIJDE Y SENS EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE COMITÉ CIENTÍFICO: COORDINADORES: Dra. Blanca Hernández Dr. José Ivorra EXPERTOS: Dra. Rosario Ibáñez Dr. Alejandro Balsa Dr. Ángel Valenzuela Dra. Elena Aurrecoechea Dra. María Luisa Díez Declarado de interés científico por 3,7 créditos 1

TRAINING Manual del Módulo 1 COMITÉ CIENTÍFICO: COORDINADORES: Dra. Blanca Hernández Reumatólogo - Hospital Virgen Macarena Sevilla Dr. José Ivorra Reumatólogo - Hospital Universitario Dr. Peset Valencia EXPERTOS: Dra. Rosario Ibáñez Reumatólogo - Hospital de Navarra Pamplona Dr. Alejandro Balsa Reumatólogo - Hospital La Paz - Madrid Dr. Angel Valenzuela Reumatólogo - Hospital Virgen del Rocío Sevilla Dra. Elena Aurrecoechea Reumatólogo - Hospital Sierrallana Cantabria Dra. María Luisa Díez Radiología - Hospital Sierrallana Cantabria 2 Deposito Legal: M-3562-2011 ISBN: 978-84-615-0149-6 Edición: Bate Scientia Salus, S.L. Impresión: 2M1 Artes gráficas. C/ Puerta de Abajo, 18. 28430 Alpedrete (Madrid)

Índice Distancia espacio articular (DEA) de la mano COMITÉ CIENTÍFICO Articulación Índice DEA: Grado 1 1. Introducción... 4 1.1. Descripción de los índices... 5 1.2. Anatomía básica... 5 1.3. Calidad de las radiografías... 8 Mano - muñeca... 9 Pies... 10 1.4. Áreas articulares para medición de la disminución del espacio... 11 articular (DEA) y las erosiones Identificación de las áreas articulares para medir el espacio articular..12 Identificación de las áreas articulares para medir erosiones... 16 1.5. Definición y puntuación de DEA... 20 1.6. Definición y puntuación de erosiones óseas... 22 1.7. Esquema representativo de las áreas de superficie articular... 24 afectada según disminución del espacio articular (DEA). 1.8. Esquema representativo de las áreas de superficie articular... 25 afectada según tipo de erosión. 2. Imágenes radiográficas de las áreas articulares sanas y con patología para la evaluación de la disminución del espacio articular (DEA): Mano... 26 Pie... 56 3. Imágenes radiográficas de las áreas articulares sanas y con patología para la evaluación de erosiones: Mano... 72 Pie... 100 4. Glosario... 114 3

TRAINING Manual del Módulo 1 1. Introducción El objetivo terapéutico del tratamiento de la Artritis Reumatoide (AR) es inducir la remisión de la enfermedad o alternativamente, obtener la mínima actividad inflamatoria posible 1. Para conseguirlo, las guías de tratamiento recomiendan la necesidad de evaluar periódicamente las variables clínicas de actividad, función física, toxicidad y daño estructural. Las recomendaciones EULAR postulan que la importancia de medir la actividad de la enfermedad, y otros aspectos como la función física y el daño estructural deben considerarse cuando se toman decisiones clínicas. El daño estructural deberá evaluarse al menos cada año mediante radiografía simples o algún otro método de imagen 2. En artritis precoz esta evaluación deberá hacerse cada 6 meses 3. La evaluación del daño estructural se realiza de modo cualitativo en práctica clínica habitual, mientras que los índices radiográficos que lo hacen de modo semi-cuantitativo se emplean casi siempre en investigación y raras veces en práctica clínica, básicamente por razones de tiempo y conocimiento de la metodología. De modo general, los índices que se basan en la evaluación de las articulaciones de manos y pies, representan el daño que se produce en el resto de articulaciones sinoviales y si bien no reflejan la evolución individual de la enfermedad en las articulaciones grandes, es el modo reconocido por OMERACT, ACR y EULAR, reproducible y válido, de evaluar el daño articular. Este manual es parte de un programa de validación de la medición del Índice SVdH por un comité de expertos integrado por reumatólogos, radiólogos y estadísticos. Con el fin de estandarizar la medición, algunos apartados de la descripción original del método se han definido mediante consenso y como parte del ejercicio de reproducibilidad. 4 1. Guías de práctica clínica para el manejo de la artritis reumatoide, 2007. Sociedad Española de Reumatología. IV.2.1. Objetivo del tratamiento de la AR, pag 56. 2. Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-637. 3. Combe B, et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45.

Distancia espacio articular (DEA) de la mano INTRODUCCIÓN Articulación Descripción de los índices Anatomía DEA: Grado básica 1 1.1. Descripción de los índices Existen numerosos índices radiográficos. Los de uso más extendido por su reproducibilidad y sensibilidad al cambio, son el Índice de Sharp modificado por van der Hejide (SVdH) 4 ; el Índice de Larsen 5, el Índice de Genant y recientemente el Índice SENS (Simple Erosion Narrowing Score) 6 que ha sido propuesto para su empleo en la práctica clínica. El Índice SVdH es uno de los más usados y el SENS es una derivación de éste, ambos han mostrado aceptables propiedades clinimétricas (validez, sensibilidad al cambio y reproducibilidad), siendo la puntuación final suma de dos variables: espacio articular y erosiones, a nivel de manos y pies. 1.2. Anatomía básica Es necesario conocer las estructuras anatómicas para después poder identificarlas en la Rx. En las manos se va a prestar atención a: El carpo lo forman la porción distal del radio y el cúbito, así como las dos hileras de huesos del carpo. En la hilera proximal: el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisiforme, y en la distal el trapecio, el trapezoide, el hueso grande y el hueso ganchoso. La hilera distal se articula con los cinco huesos metacarpianos. En los dedos están las cinco falanges proximales, las falanges medias y las distales, con sus correspondientes articulaciones. 4. Van der Heijde D. How to read radiographs according to the Sharp/van der Heijde method. J Rheumatol 1999;26:743 5. 5. Larsen A. How to apply Larsen score in evaluating radiographs of rheumatoid arthritis in long-term studies? J Rheumatol 1995;22:1974 5. 6. Van der Heijde D, Dankert T, Nieman F, Rau R, Boers M. Reliability and sensitivity to change of a simplification of the Sharp/van der Heijde radiological assessment in rheumatoid arthritis. Rheumatology 1999; 38: 941-947. 5

TRAINING Manual del Módulo 1 Huesos y articulaciones de la mano IV III II V I 6

Distancia espacio articular (DEA) de la mano INTRODUCCIÓN Articulación Anatomía básica Huesos y articulaciones de DEA: la mano Grado y del pie 1 En los pies deberán identificarse: Los huesos del tarso, compuestos del retropié: el astrágalo, el calcáneo y el navicular por delante; así como el medio pié que esta formando por la hilera que articula con los metatarsianos, las tres cuñas (huesos cuneiforme) y el cuboides. Los cinco metatarsianos. Las falanges proximales, las falanges medias y las distales. Estos huesos y sus correspondientes articulaciones deben de identificarse de modo completo en las radiografías. Huesos y articulaciones del pie V IV III II I 7

TRAINING Manual del Módulo 1 1.3. Calidad de las Radiografías Para que las imágenes radiográficas puedan evaluarse de modo reproducible y sistematizado, deben tener ciertos requisitos técnicos mínimos que garanticen su buena calidad, pudiendo realizarse con equipos radiológicos convencionales o, a ser posible, con equipos de tecnología digital. Para un estudio radiológico correcto debe tenerse en cuenta que: Los parámetros de adquisición vienen automatizados en cada aparato, y suelen depender también del tipo de película empleado. Si es preciso, puede realizarse con Técnica Libre, es decir, ajustando los parámetros de forma manual Se realiza proyección posteroanterior (PA) o dorsovolar de manosmuñecas y anteroposterior de pies (AP) El uso de Plantillas o Moldes específicos garantiza la posición adecuada y obtención de proyecciones reproducibles Es conveniente emplear siempre la misma distancia Foco Paciente 8

Distancia espacio articular (DEA) de la mano INTRODUCCIÓN Articulación Calidad de las Radiografías Técnica DEA: correcta Grado de RX 1 Mano - muñeca 7 Posteroanterior (PA) de manos y carpos Sin angulación del carpo Codo en 90 º y hombro en 90º Lo ideal es cada mano por separado, identificando la derecha Centrado en 2ª-3ª MCF Correctamente rotulada Debe permitir valoración precisa de interfalángicas proximales (IFP), metacarpo-falángicas (MCF) y del carpo 7. Evaluación del daño radiológico en la Artritis Reumatoide. Método de Sharp/Van der Heijde. Mª Luisa Díez, Laura Martín, Marta Torres, Cristina Menéndez, Pilar de Lucio y Elena Aurrecoechea. Póster 1391. 30 Congreso Nacional SERAM, A Coruña mayo 2010 9

TRAINING Manual del Módulo 1 Pies 7 Anteroposterior (AP) de pies Los dos pies a la vez, señalandose el derecho Angulación 15º craneal Rotulación correcta Deben valorarse metatarso-falángicas (MTF) e interfalángica del primer dedo del pié (IFG) 10

Distancia espacio articular (DEA) de la mano INTRODUCCIÓN Articulación Técnica correcta de RX Áreas articulares para medición de la DEA DEA: y las erosiones Grado 1 1.4. Áreas articulares para medición de la disminución del espacio articular (DEA) y las erosiones Una vez elegidas las radiografías adecuadas para su evaluación, el segundo paso es identificar las áreas articulares que se miden. Dichas áreas son diferentes para la determinación del espacio articular y para las erosiones. En el espacio articular se estudia la disminución de espacio articular (DEA) en 15 áreas de cada mano y 6 áreas, en cada pie. Las erosiones se estudian en 16 áreas articulares de cada mano y en 12 de cada pie. 11

TRAINING Manual del Módulo 1 Identificación de las 15 áreas articulares para medir espacio articular en la mano Cada área recibe una puntuación de DEA 14 13 12 15 11 10 9 8 7 6 5 4 2 3 1 1. Área radio-escafoidea 2. Área escafoides-hueso grande 3. Área escafoides-trapecio-trapezoide 4. Área hueso grande-3º metacarpiano 5. Area hueso ganchoso-4º metacarpiano 6. Área hueso ganchoso-5º metacarpiano 7. Área 1º metacarpiano-1ª falange proximal 12

Distancia espacio articular (DEA) de la mano INTRODUCCIÓN Articulación Identificación de las áreas articulares de la mano (DEA) DEA: Grado 1 14 13 12 15 11 10 9 8 7 6 5 4 2 1 3 8. Área 2º metacarpiano-2ª falange proximal 9. Área 3º metacarpiano-3ª falange proximal 10. Área 4º metacarpiano-4ª falange proximal 11. Área 5º metacarpiano-5ª falange proximal 12. Área 2ª falange proximal-2º falange media 13. Área 3ª falange proximal-3º falange media 14. Área 4ª falange proximal-4º falange media 15. Área 5ª falange proximal-5º falange media 13

TRAINING Manual del Módulo 1 Identificación de las 6 áreas articulares para la evaluación del espacio articular en cada pie Cada área recibe una puntuación de DEA 6 5 4 3 2 1 1. Área 1º metatarsiano-1ª falange proximal 2. Área 2º metatarsiano-2ª falange proximal 3. Área 3º metatarsiano-3ª falange proximal 14

Distancia espacio articular (DEA) de la mano INTRODUCCIÓN Articulación Identificación de las áreas articulares del pie (DEA) DEA: Grado 1 6 4 3 2 1 5 4. Área 4º metatarsiano-4ª falange proximal 5. Área 5º metatarsiano-5ª falange proximal 6. Área 1ª falange proximal-1º falange distal 15

TRAINING Manual del Módulo 1 Identificación de las 16 áreas articulares de cada mano para la evaluación de las erosiones. Cada área recibe una puntuación de erosión 16 15 15 14 14 13 13 16 11 11 10 10 9 9 8 8 12 12 7 7 6 5 3 4 1 2 1. Área cubital 2. Área radial 3. Área del semilunar 4. Área del escafoides 5. Área del trapecio 6. Área de la base del 1º metacarpiano 7. Área 1º metacarpiano-1ª falange proximal 8. Área 2º metacarpiano-2ª falange proximal 16

Distancia espacio articular (DEA) de la mano INTRODUCCIÓN Articulación Identificación de las áreas articulares de la mano (erosiones) DEA: Grado 1 15 15 16 16 10 11 10 14 14 9 9 13 13 8 8 12 12 11 7 7 1 3 2 4 6 5 9. Área 3º metacarpiano-3ª falange proximal 10. Área 4º metacarpiano-4ª falange proximal 11. Área 5º metacarpiano-5ª falange proximal 12. Área 1º falange proximal-1ª falange distal 13. Área 2ª falange proximal-2º falange media 14. Área 3ª falange proximal-3º falange media 15. Área 4ª falange proximal-4º falange media 16. Área 5ª falange proximal-5º falange media 17

TRAINING Manual del Módulo 1 Identificación de las 12 áreas articulares para la evaluación de las erosiones en cada pie. Cada área recibe una puntuación de erosión 12 11 10 9 4 5 8 3 7 2 6 1 1. Área cabeza del 1º metatarsiano 2. Área cabeza del 2º metatarsiano 3. Área cabeza del 3º metatarsiano 4. Área cabeza del 4º metatarsiano 5. Área cabeza del 5º metatarsiano 6. Área de la base de la 1ª falange proximal 18

Distancia espacio articular (DEA) de la mano INTRODUCCIÓN Articulación Identificación de las áreas articulares del pie (erosiones) DEA: Grado 1 12 11 10 5 9 4 8 3 7 2 6 1 7. Área de la base de la 2ª falange proximal 8. Área de la base de la 3ª falange proximal 9. Área de la base de la 4ª falange proximal 10. Área de la base de la 5ª falange proximal 11. Área de la cabeza de la 1ª falange proximal 12. Área de la base de la 1ª falange distal 19

TRAINING Manual del Módulo 1 1.5. Definición y puntuación de DEA Con fines de estandarizar la medición el comité científico decidió por consenso que la Disminución del Espacio Articular (DEA) se puntúa siempre, independientemente de que la causa pueda ser debida a otra patología (por ejemplo necrosis avascular). La DEA se evalúa de forma conjunta con la alineación. Se puntúa de 0 a 4 según la siguiente escala: Puntuación Definición 0 normal 1 2 3 4 disminución focal o asimétrica, es decir, predomina en uno de los lados disminución del espacio articular generalizado, inferior al 50% de la interlínea articular normal disminución del espacio articular forma generalizada en más del 50% de la interlínea articular normal (subluxación) anquilosis o luxación completa o articulaciones con prótesis 20

Distancia espacio articular (DEA) de la mano INTRODUCCIÓN Articulación Definición y puntuación de DEA DEA: Grado 1 Para cada mano la suma de las puntuaciones del conjunto de las 15 áreas articulares en las que se mide el DEA puede ir de 0 a 60; máximo 120 para las dos manos. Para cada pie la suma de las puntuaciones del conjunto de las 6 áreas articulares en las que se mide el DEA puede ir de 0 a un máximo de 24; 48 para los dos pies. En el método SENS el espacio articular se puntúa como: 0 = normal 1 = anormal Dado que son las mismas áreas articulares para SENS que en el SVdH, en cada mano la puntuación del SENS puede ser de 0 a 15 y en cada pie de 0 a 6. Una articulación marcada con 1 siempre será 1; es decir, no podrá ser 0. NOTA: es frecuente referirse al espacio articular como interlinea articular y a la Disminución del Espacio Articular (DEA) como pinzamiento. 21

TRAINING Manual del Módulo 1 1.6. Definición y puntuación de Erosiones Óseas Las erosiones se definen como áreas de pérdida de la continuidad del hueso cortical. Inicialmente aparecen en la zona marginal (aquella área de la cortical en donde se une con la sinovial y está desprovista de cartílago), a diferencia de las erosiones centrales que ocurren en las superficies articulares provistas de cartílago. Las erosiones pueden progresar paulatinamente hasta convertirse en grandes quistes. Nuevamente, por consenso entre el comité científico, la presencia de erosiones siempre se puntúa, independientemente de la causa. Los quistes sin rotura de cortical no se puntuarán. En el método SVdH las erosiones se puntúan con una escala de recorrido 0 a 5. Cada erosión individual se puntúa como 1, pero si son grandes o si hay más de una erosión la puntuación puede ser 2 ó 3. Una articulación con prótesis recibirá la puntuación máximo, 5. En el caso de colapso articular, este se puntúa según su magnitud en grados dependiendo del área articular afectada. Para cada mano la suma de las puntuaciones del conjunto de las 16 áreas articulares en las que se puntúan las erosiones puede ir de 0 a 80; máximo 160 para las dos manos. Para cada pie la suma de las puntuaciones del conjunto de las 12 áreas articulares en las que se miden las erosiones puede ir de 0 a un máximo de 60; 120 para los dos pies. 22

Distancia espacio articular (DEA) de la mano INTRODUCCIÓN Articulación Definición y puntuación de Erosiones Óseas DEA: Grado 1 En el método SENS las erosiones se puntúan como ausentes (0), presentes (1). Dado que son las mismas áreas articulares para erosiones que en el SVdH, en cada mano la puntuación del SENS puede ser de 0 a 16 y en cada pie de 0 a 12. Una articulación marcada con 1 siempre será 1. Puntuación* Definición 0 Ausencia de erosiones 1 Una erosión puntiforme 2 3 4 5 Dos erosiones puntiformes o una erosión mayor dentro del mismo cuadrante o la suma de erosiones con puntuaciones inferiores cuyo resultado sea 2. Tres erosiones puntiformes o una erosión mayor que afecta a dos cuadrantes o la suma de erosiones con puntuaciones inferiores cuyo resultado sea 3. Cuatro erosiones puntiformes o la suma de erosiones con puntuaciones inferiores cuyo resultado sea 4. La suma de erosiones con puntuaciones inferiores cuyo resultado sea igual o superior a 5 o destrucción total del área articular o prótesis. * El colapso se puntúa de forma similar a las erosiones dependiendo el área afectada, como se muestra en la figura de la página 25. 23

TRAINING Manual del Módulo 1 1.7. Esquema representativo de las áreas de superficie articular afectada según Disminución del Espacio Articular (DEA). Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Región 1 mano: Erosiones DEA 1 pie: Erosiones DEA Total: Erosiones DEA Áreas Puntuación área (Min-Max) 16 15 12 6 28 21 0 5 0 4 0 5 0 4 0 5 0 4 Puntuación de los índices SVdH Puntuación región (Min-Max) 0 80 0 60 0 60 0 24 0 140 0 84 SENS Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación total SVdH (Min-Max) área (Min-Max) región (Min-Max) total SENS (Min-Max) 2 manos: 0 160 0 120 2 pies: 0 120 0 48 2 manos y 2 pies: 0 280 0 168 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 16 0 15 0 12 0 6 0 28 0 21 2 manos: 0 32 0 30 2 pies: 0 24 0 12 2 manos y 2 pies: 0 56 0 42 TOTAL (suma) 0 448 0 98 SVdH: Índice Sharp-Van der Heijde. SENS: Simple Erosion Narrowing Score. 24

Distancia espacio articular (DEA) de la mano INTRODUCCIÓN Articulación Esquema representativo de las áreas de superficie articular afectada según DEA: tipo de Grado erosión 1 1.8. Esquema representativo de las áreas de superficie articular afectada según tipo de Erosión. Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 25

TRAINING Manual del Módulo 1 26 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 1: radio-escafoidea, mano derecha DEA: Grado 0 EROSIÓN: Grado 0

DEA mano derecha Área 1: radio-escafoidea ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 1 EROSIÓN: Grado 0 27

TRAINING Manual del Módulo 1 28 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 2: Escafoides-Hueso Grande-Semilunar, mano izquierda DEA: Grado 0 EROSIÓN: No procede, no es un área donde se evalúe erosión

DEA mano izquierda Área 2: Escafoides-Hueso Grande ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 2 EROSIÓN: No procede, no es un área donde se evalúe erosión 29

TRAINING Manual del Módulo 1 30 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 3: escafoides-trapecio-trapezoide, mano derecha DEA: Grado 0 EROSIÓN: Grado 0

DEA mano derecha Área 3: escafoides-trapecio-trapezoide ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 3 EROSIÓN: Grado 0 31

TRAINING Manual del Módulo 1 32 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 4: Hueso Grande -3º metacarpiano, mano derecha DEA: Grado 0 EROSIÓN: No procede, no es un área donde se evalúe erosión

DEA mano derecha Área 4: Hueso Grande-3º metacarpiano ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 3 EROSIÓN: No procede, no es un área donde se evalúe erosión 33

TRAINING Manual del Módulo 1 34 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 4: Hueso Grande-3º metacarpiano, mano izquierda DEA: Grado 0 EROSIÓN: No procede, no es un área donde se evalúe erosión

DEA mano izquierda Área 4: Hueso Grande-3º metacarpiano ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 4 EROSIÓN: No procede, no es un área donde se evalúe erosión 35

TRAINING Manual del Módulo 1 36 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 5: Hueso ganchoso - 4º metacarpiano, mano izquierda DEA: Grado 0 EROSIÓN: No procede, no es un área donde se evalúe erosión

DEA mano izquierda Área 5: Hueso ganchoso-4º metacarpiano ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 1 (disminución focal, lado medial) EROSIÓN: No procede, no es un área donde se evalúe erosión 37

TRAINING Manual del Módulo 1 38 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 6: Hueso Ganchoso-5º metacarpiano, mano izquierda DEA: Grado 0 EROSIÓN: No procede, no es un área donde se evalúe erosión

DEA mano izquierda Área 6: Hueso Ganchoso-5º metacarpiano ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 1 EROSIÓN: No procede, no es un área donde se evalúe erosión 39

TRAINING Manual del Módulo 1 40 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 7: 1º metacarpiano-1ª falange proximal, mano izquierda DEA: Grado 0 EROSIÓN: Grado 0

DEA mano izquierda Área 7: 1º metacarpiano-1ª falange proximal ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 3 EROSIÓN: Grado 0 41

DEA mano izquierda Área 9: 3º metacarpiano-3ª falange proximal 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 2 EROSIÓN: Grado 1 43

DEA mano izquierda Área 10: 4º metacarpiano-4ª falange proximal 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 3 EROSIÓN: Grado 1 45

DEA mano izquierda Área 11: 5º metacarpiano-5ª falange proximal ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 1, disminución focal o asimétrica del espacio articular EROSIÓN: Grado 0 47

TRAINING Manual del Módulo 1 48 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 12: 2ª falange proximal-2ª falange media, mano izquierda DEA: Grado 0 EROSIÓN: Grado 0

DEA mano izquierda Área 12: 2ª falange proximal-2ª falange media ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 2 EROSIÓN: Grado 0 49

TRAINING Manual del Módulo 1 50 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 13: 3ª falange proximal-3ª falange media, mano derecha DEA: Grado 0 EROSIÓN: Grado 0

DEA mano derecha Área 13: 3ª falange proximal-3ª falange media ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 1 EROSIÓN: Grado 0 Disminución asimetrica, lado cubital 51

TRAINING Manual del Módulo 1 52 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 14: 4ª falange proximal-4ª falange media, mano izquierda DEA: Grado 0 EROSIÓN: Grado 0

DEA mano izquierda Área 14: 4ª falange proximal-4ª falange media 3 1 3 2 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 4 (llaves) EROSIÓN: Grado 5 por colapso articular más múltiples erosiones* *en este caso la puntuación de EROSIÓN supera el máximo permitido (5) ya que se observan múltiples erosiones (flechas) y una gran área de colapso articular 53

TRAINING Manual del Módulo 1 54 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 15: 5ª falange proximal-5ª falange media, mano derecha DEA: Grado 0 EROSIÓN: Grado 0

DEA mano derecha Área 15: 5ª falange proximal-5ª falange media 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 3 EROSIÓN: Grado 1 55

TRAINING Manual del Módulo 1 56 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 1: 1º metatarsiano-1ª falange proximal, pie izquierdo DEA: Grado 0 EROSIÓN: Área 1, 1º metatarsiano, Grado 0 Área 6, 1ª falange proximal, Grado 0

DEA pie izquierdo Área de DEA 1: 1º metatarsiano-1ª falange proximal ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 1 EROSIÓN: Área 1, 1º metatarsiano, Grado 0 Área 6, 1ª falange proximal, Grado 0 57

TRAINING Manual del Módulo 1 58 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 2: 2º metatarsiano-2ª falange proximal, pie izquierdo DEA: Grado 0 EROSIÓN: Área 2, cabeza del 2º metatarsiano, Grado 0 Área 7, base de la 2ª falange proximal, Grado 0

DEA pie izquierdo Área de DEA 2: 2º metatarsiano - 2ª falange proximal 1 2 1 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 3 EROSIÓN: Área 2, cabeza del 2º metatarsiano, Grado 4 (una erosión grado 2 y dos erosiones grado 1, en distintos cuadrantes). Área 7, base de la 2ª falange proximal, Grado 1 59

TRAINING Manual del Módulo 1 60 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 3: 3º metatarsiano-3ª falange proximal, pie derecho DEA: Grado 0 EROSIÓN: Área 3, cabeza del 3º metatarsiano, Grado 0 Área 8, base de la 3ª falange proximal, Grado 0

DEA pie derecho Área de DEA 3: 3º metatarsiano-3ª falange proximal ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 4 EROSIÓN: Área 3, cabeza del 3º metatarsiano, Grado 5, colapso de la superficie articular. Área 8, base de la 3ª falange proximal, Grado 5, colapso de la 61 superficie articular.

TRAINING Manual del Módulo 1 62 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 5: 5º Metatarso- 5ª falange proximal, pie izquierdo DEA: Grado 0 EROSIÓN: Área 5, cabeza del 5º metatarso, Grado 0 Área 10, base de la 5ª falange distal, Grado 0

DEA pie izquierdo Área de DEA 5: 5º Metatarso- 5ª falange proximal 1 1 1 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 2 EROSIÓN: Área 5, cabeza del 5º metatarso, Grado 3 (tres erosiones Grado 1, cuadrantes diferentes) Área 10, base de la 5ª falange distal, Grado 1 (una erosión Grado 1) 63

TRAINING Manual del Módulo 1 64 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 6: 1ª falange proximal-1ª falange distal, pie izquierdo DEA: Grado 0 EROSIÓN: Área 11, 1ª falange proximal, Grado 0 Área 12, 1ª falange distal, Grado 0

DEA pie izquierdo Área de DEA 6: 1ª falange proximal-1ª falange distal ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 1 EROSIÓN: Área 11, 1ª falange proximal, Grado 0 Área 12, 1ª falange distal, Grado 0 65

TRAINING Manual del Módulo 1 68 ARTICULACIÓN SANA Área de DEA 6: 1ª falange proximal-1ª falange distal, pie derecho DEA: Grado 0 EROSIÓN: Área 11, 1ª falange proximal, Grado 0 Área 12, 1ª falange distal, Grado 0

DEA pie derecho Área de DEA 6: 1ª falange proximal-1ª falange distal 2 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA DEA: Grado 3 EROSIÓN: Área 11, 1ª falange proximal, Grado 2 por colapso (llave) Área 12, 1ª falange distal, Grado 3 (suma de dos erosiones) 69

TRAINING Manual del Módulo 1 72 ARTICULACIÓN SANA Área de Erosión 1: cubital, mano izquierda EROSIÓN: Grado 0 DEA: No procede

Erosión, mano izquierda Área de Erosión 1: cubital ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Área 1, cubital, Grado 5, colapso completo (llave) DEA: No procede 73

TRAINING Manual del Módulo 1 74 ARTICULACIÓN SANA Área de Erosión 1: cubital, mano izquierda EROSIÓN: Grado 0 DEA: No procede

Erosión, mano izquierda Área de Erosión 1: cubital 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Área 1, cubital, Grado 3 (erosión Grado 1 y colapso Grado 2 (llave)); DEA: No procede 75

TRAINING Manual del Módulo 1 76 ARTICULACIÓN SANA Área de Erosión 2: Área radial, mano izquierda EROSIÓN: Grado 0 DEA: No procede

Erosión, mano izquierda Área de Erosión 2: radio 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Área 2, radio, Grado 1 DEA: No procede 77

TRAINING Manual del Módulo 1 78 ARTICULACIÓN SANA Área de Erosión 4: Área del escafoides, mano izquierda EROSIÓN: Grado 0 DEA: No procede

Erosión, mano izquierda Área de Erosión 4: Área del escafoides 2 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Área 4, escafoides, Grado 2 DEA: No procede 79

TRAINING Manual del Módulo 1 80 ARTICULACIÓN SANA Área de Erosión 4: escafoides, mano derecha EROSIÓN: Grado 0 DEA: Grado 0

Erosión, mano derecha Área de Erosión 4: escafoides ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Área 4, escafoides, Grado 5, colapso completo (llave) DEA: Área 3, Grado 4 81

TRAINING Manual del Módulo 1 82 ARTICULACIÓN SANA Área de Erosión 7: 1 er metacarpiano-1ª falange proximal, mano izquierda EROSIÓN: Grado 0 DEA: Grado 0

Erosión, mano izquierda Área de Erosión 7: 1 er metarcapiano- 1ª falange proximal 1 1 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Grado 3 DEA: Área 7, 1 er metacarpiano-1ª falange proximal, Grado 1 83

TRAINING Manual del Módulo 1 84 ARTICULACIÓN SANA Área de Erosión 8: 2º metacarpiano-2ª falange proximal, mano izquierda EROSIÓN: Grado 0 DEA: Grado 0

Erosión, mano izquierda Área de Erosión 8: 2º metarcapiano- 2ª falange proximal ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Grado 5, colapso completo (llave) DEA: Área 8, 2º metacarpiano-2ª falange proximal, Grado 4 85

TRAINING Manual del Módulo 1 86 ARTICULACIÓN SANA Área de Erosión 9: 3ª metacarpiano-3ª falange proximal, mano derecha EROSIÓN: Grado 0 DEA: Grado 0

Erosión, mano derecha Área de Erosión 9: 3ª metarcapiano- 3ª falange proximal 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Grado 1 DEA: Área 9, 3ª metarcapiano-3ª falange proximal, Grado 3 87

TRAINING Manual del Módulo 1 88 ARTICULACIÓN SANA Área de Erosión 10: 4º metacarpiano-4ª falange proximal, mano derecha EROSIÓN: Grado 0 DEA: Grado 0

Erosión, mano derecha Área de Erosión 10: 4º metarcapiano- 4ª falange proximal 1 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Grado 2 DEA: Área 10, 4ª metarcapiano-4ª falange proximal, Grado 2 89

TRAINING Manual del Módulo 1 90 ARTICULACIÓN SANA Área de Erosión 12: 1º falange proximal-1ª falange distal, mano izquierda EROSIÓN: Grado 0 DEA: No procede

Erosión, mano izquierda Área de Erosión 12: 1º falange proximal-1ª falange distal 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Grado 1 DEA: No procede 91

TRAINING Manual del Módulo 1 92 ARTICULACIÓN SANA Área de Erosión 14: 3ª falange proximal-3º falange media, mano derecha EROSIÓN: Grado 0 DEA: Grado 0

Erosión, mano izquierda Área de Erosión 14: 3ª falange proximal-3º falange media 1 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Grado 2, 2 erosiones Grado 1 DEA: Área 13, 3ª falange proximal-3ª falange media, Grado 0 93

TRAINING Manual del Módulo 1 94 ARTICULACIÓN SANA Área de Erosión 14: 3ª falange proximal-3ª falange media, mano izquierda EROSIÓN: Grado 0 DEA: Grado 0

Erosión, mano izquierda Área de Erosión 14: 3ª falange proximal- 3ª falange media 1 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Grado 5, por colapso de más del 50% (llave) 2 erosiones Grado 1 DEA: Área 13, 3ª falange proximal-3ª falange media, Grado 1 95

TRAINING Manual del Módulo 1 96 ARTICULACIÓN SANA Área de Erosión 15: 4ª falange proximal-4ª falange media, mano izquierda EROSIÓN: Grado 0 DEA: Grado 0

Erosión, mano izquierda Área de Erosión 15: 4ª falange proximal- 4ª falange media ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Grado 5, por colapso total (llave) DEA: Área 14, 4ª falange proximal-4ª falange media, Grado 4 97

TRAINING Manual del Módulo 1 98 ARTICULACIÓN SANA Área de Erosión 16: 5ª falange proximal-5ª falange media, mano derecha EROSIÓN: Grado 0 DEA: Grado 0

Erosión, mano derecha Área de Erosión 16: 5ª falange proximal- 5º falange media 1 1 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Grado 3 DEA: Área 15, 5ª falange proximal-5ª falange media, Grado 4 99

TRAINING Manual del Módulo 1 100 ARTICULACIÓN SANA Área de Erosión 1: de la cabeza de la 1ª metatarsiano, pie derecho Área de Erosión 6: de la base de la 1ª falange roximal, pie derecho EROSIÓN: Grado 0 DEA: Grado 0

Erosión, pie derecho Área de Erosión 1: Área de la cabeza de la 1ª metatarsiano Área de Erosión 6: Área de la base de la 1ª falange proximal 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Área 1, de la cabeza de la 1ª metatarsiano, Grado 1 Área 6, de la base de la 1ª falange proximal, Grado 0 DEA: Área 1, Grado 3 101

Erosión, pie derecho Área de Erosión 2: Área de la cabeza de la 2ª metatarsiano Área de Erosión 7: Área de la base de la 2ª falange proximal 1 2 2 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Área 2, de la cabeza de la 2ª metatarsiano, Grado 4 Área 7, de la base de la 2ª falange proximal, Grado 1 DEA: Área 2, Grado 3 103

Erosión, pie derecho Área de Erosión 3: Área de la cabeza de la 3ª metatarsiano Área de Erosión 8: Área de la base de la 3ª falange proximal ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Área 3, de la cabeza de la 3ª metatarsiano, Grado 5 colapso completo Área 8, de la base de la 3ª falange proximal, Grado 5 colapso completo DEA: Área 3, Grado 4 105

TRAINING Manual del Módulo 1 110 ARTICULACIÓN SANA Área de Erosión 11: de la cabeza de la 1ª falange proximal, pie izquierdo Área de Erosión 12: de la base de la 1ª falange distal, pie izquierdo EROSIÓN: Grado 0 DEA: Grado 0

Erosión, pie izquierdo Área de Erosión 11: Área de la cabeza de la 1ª falange proximal Área de Erosión 12: Área de la base de la 1ª falange distal 1 1 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Área 11, de la cabeza de la 1ª falange proximal, Grado 2 Área 12, de la base de la 1ª falange distal, Grado 1 DEA: Área 6, Grado 2 111

TRAINING Manual del Módulo 1 112 ARTICULACIÓN SANA Área de Erosión 11: de la cabeza de la 1ª falange proximal, pie izquierdo Área de Erosión 12: de la base de la 1ª falange distal, pie izquierdo EROSIÓN: Grado 0 DEA: Grado 0

Erosión, pie izquierdo Área de Erosión 11: Área de la cabeza de la 1ª falange proximal Área de Erosión 12: Área de la base de la 1ª falange distal 2 1 ARTICULACIÓN PATOLÓGICA EROSIÓN: Área 11, de la cabeza de la 1ª falange proximal, Grado 2 Área 12, de la base de la 1ª falange distal, Grado 1 DEA: Área 6, Grado 1 113

TRAINING Manual del Módulo 1 GLOSARIO Anquilosis: Fusión total o parcial de los componentes de la articulación Colapso radiografico: Cuando una de las dos superficies articulares no se ve y cuando hay telescopaje. Cortical ósea: Tejido óseo compacto que recubre el hueso de forma continua. DEA: Disminución del espacio articular, generalmente por destrucción del cartílago articular. Erosión ósea: Interrupción del perfil óseo por pérdida de la continuidad del hueso cortical, causado principalmente la activación persistente de osteoclastos localizados en la interfase entre la membrana sinovial y el hueso. Interlinea: Espacio entre dos superficies óseas en una articulación, que ocupa el cartílago articular Luxación: Pérdida del contacto de las superficies articulares, que puede ser total (luxación) o parcial (subluxación). OMERACT: Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials Pinzamiento: Disminución del espacio entre las superficies articulares SENS: Simple Erosion Narrowing Score. (Índice abreviado obtenido a partir del índice Sharp-Van der Heijde) SVdH: Índice Sharp-Van der Heijde 114

Bate Scientia Salus, S.L. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor. 115

TRAINING Acreditación 3,7 créditos Manual del Módulo 1 Actividad acreditada en base a la encomienda de gestión concedida por los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte y de Sanidad y Consumo al Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos con 3,7 CRÉDITOS equivalente a 53 horas lectivas. Actividad Acreditada por la Comisión de Formación Continuada (con nº de Expediente 99-0068-10/0001-A) TRAINING *Abbott Laboratories, S.A. no tendrá acceso a los datos personales de la base de datos que genere el registro. Codigo 04300115 (ABR11) Declarado de interés científico por Con la colaboración de: 116