SECCIÓN IV INDICACIONES Y APLICACIONES DE LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN NEURO-OFTALMOLOGÍA
SECCIÓN IV. INDICACIONES Y APLICACIONES DE LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN NEURO-OFTALMOLOGÍA INTRODUCCIÓN Gema Rebolleda La oftalmoscopia o el examen fotográfico de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) y/o nervio óptico son herramientas cualitativas, subjetivas y altamente dependientes de la pericia del examinador. Por el contrario, la tomografía de coherencia óptica (OCT) nos permite analizar «in vivo» estas fibras de modo no invasivo, cuantitativo y altamente reproducible, de ahí su creciente aplicación en el campo de las neuropatías ópticas. En 1999, Parisi describió por primera vez la correlación morfológica-funcional entre el grado de adelgazamiento de la CFNR detectado mediante OCT y los hallazgos en el electrorretinograma patrón en pacientes con esclerosis múltiple (EM) e historia de neuritis óptica. En 2005, Menke y col. publican el primer estudio de OCT en el edema papilar de diversos orígenes, incluyendo las neuropatías ópticas inflamatorias. Objetivan que el espesor de la retina total es mayor que el de la CFNR en el edema secundario a la oclusión de vena central de la retina cuando lo comparan con pacientes con neuropatías de origen inflamatorio (fig. 1). Son muchos los estudios que han ido surgiendo con aportaciones relevantes en el marco de la neurooftalmología tanto desde el punto de vista diagnóstico, como pronóstico e investigador. Del mismo modo que la OCT cuantifica el grado de adelgazamiento de la CFNR existente en el glaucoma, también puede valorar y monitorizar los cambios del espesor que se producen en otras neuropatías no Figura 1. OCT-Stratus de la CFNR y retinografías de un ojo control sano (A), un ojo con papilitis en fase aguda (B) y un ojo con una OVCR (C). En la papilitis se objetiva un aumento del espesor de la retina total a expensas sobretodo del engrosamiento de la CFNR (201,6 µ). En la OVCR aunque hay dificultades para delinear los límites de la CFNR, se objetiva un incremento sustancial del espesor total de la retina a expensas fundamentalmente del líquido subretiniano. (Cortesía M. Pérez-López y A. Koutsoulidis).
470 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 2. Paciente con neuritis óptica en el OD. 2A: OCT-Spectralis (N-site Axonal Analytics) que pone de relieve el adelgazamiento significativo en el cuadrante temporal y en el haz papilomacular (PMB). 2B: El análisis de la CFNR con OCT-Cirrus del mismo caso aunque refleja la asimetría inter-ocular, está dentro de límites normales. glaucomatosas ya sea como aumento significativo en presencia de edema papilar o de reducción en fase de secuelas o atrofia. En líneas generales el patrón de adelgazamiento que suele observarse en las neuropatías difiere del encontrado en el glaucoma ya que hay mayor prevalencia de adelgazamiento en el cuadrante temporal, típicamente respetado en el glaucoma hasta fases avanzadas. Por este motivo, OCT-Spectralis ha incorporado recientemente un análisis específico (N-site Axonal Analytics) para las neuropatías ópticas (capítulo 3), focalizado en el estudio de la región papilo-macular y con mayor sensibilidad diagnóstica que el análisis convencional de la capa de fibras nerviosas (figs. 2A y 2B). No obstante algunas neuropatías pueden adoptar un patrón similar al del glaucoma (tabla 1). La OCT se ha convertido en una herramienta diagnóstica imprescindible que ha revolucionado nuestra forma de evaluar y comprender diversas entidades en esta disciplina. La OCT permite cuantificar y monitorizar los cambios a nivel papilar, peripapilar y macular en distintas patologías neuro-oftalmológicas de modo reproducible y con gran precisión. En determinadas neuropatías como la neuritis óptica, el papiledema, la neuropatía asociada a drusas del nervio óptico o en las neuropatías ópticas tóxicas permite en ocasiones detectar el daño de forma más precoz que la perimetría convencional y por lo tanto tiene un papel primordial en el diagnóstico precoz. En patologías compresivas tanto de la porción anterior del nervio óptico como a nivel quiasmático, el hallazgo de una OCT de la CFNR peripapilar normal tiene valor predictivo ya que constituye un buen indicador pronóstico de cara a la recuperación funcional tras la terapia. Nos ha permitido comprender la patogenia de algunas entidades como la neuropatía óptica de Leber o el mecanismo del desprendimiento neurosensorial asociado a diversas malformaciones congénitas del nervio óptico. La utilización de la retina como la ventana a través de la que asomarnos al cerebro en patología desmielinizante ha pasado de ser una posibilidad apasionante a una realidad en plena expansión. De este modo el campo de acción de la OCT se ha ampliado a disciplinas no oftalmológicas como la neurología o la neurocirugía, siendo en este momento considerada TABLA 1. PATRÓN MÁS COMÚN DE ADELGAZAMIENTO DE LA CFNR Cuadrante temporal Respeto del cuadrante temporal Patrón variable Neuropatía óptica tóxica Neuropatía óptica asociada a drusas del nervio óptico Neuropatía óptica isquémica Neuropatías hereditarias Neuropatía asociada a papiledema Neuropatía óptica compresiva/infiltrativa Neuritis óptica/esclerosis múltiple Neuropatía tóxica por vigabatrina Neuropatía óptica traumática Malformaciones congénitas del nervio óptico
INTRODUCCIÓN 471 como un biomarcador del daño neurológico y por lo tanto una de las variables primarias de diversos ensayos clínicos que evalúan distintas terapias neuroprotectoras o neurorregeneradoras. Al proporcionar una evidencia objetiva de daño estructural a nivel del nervio óptico la OCT puede ser de gran ayuda en peritaciones, informes de discapacidad así como en situaciones de fraude o simulación. En los siguientes capítulos iremos desarrollando los hallazgos o aplicaciones más relevantes en las entidades más comunes de la neuro-oftalmología y que más se han beneficiado de esta técnica. BIBLIOGRAFÍA 1. Menke MN, Feke GT, Trempe CL. OCT measurements in patients with optic disc edema. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 3807-11. 2. Parisi V, Manni G, Spadaro M et al. Correlation between morphological and functional retinal impairment in multiple sclerosis patients. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40: 2520-7. 3. Parisi V. Correlation between morphological and functional retinal impairment in patients affected by ocular hypertension, glaucoma, demyelinating optic neuritis and Alzheimer s disease. Semin Ophthalmol 2003; 18: 50-7. 4. Subei AM, Eggenberger ER. Optical coherence tomography: another useful tool in a neuro-ophthalmologist s armamentarium. Curr Opin Ophthalmol 2009; 20: 462-6.