OBSERVATORIO DE REHABILITACION PSICOSOCIAL INFORME 2013: REVISION DE LA VALORACION POR COMUNIDADES DEL IMPACTO DE LA CRISIS ECONOMICA EN LA ATENCION DE REHABILITACION PSICOSOCIAL PRESENTACION El Observatorio de RPS de FEARP presentó hace casi un año, en el congreso FEARP de Zaragoza de 2012, un informe sobre el impacto de la crisis económica en los modelos de asistencia pública sanitaria y social para valorar su impacto real en la atención de RPS. Este informe ha sido publicado en el último número de la revista. La propuesta ahora consiste en realizar una revisión de ese estudio recogiendo las variaciones producidas desde la elaboración del último informe (la fecha de elaboración varió según la comunidad). El objetivo es hacer una actualización que muestre la situación real, ya que en este periodo es en el que se han ido produciendo variaciones más significativas. La metodología continua siendo la misma: Informe cualitativo (basado en el criterio experto de los profesionales que lo elaboren), que puede incluir datos cuantitativos contrastados que apoyen las afirmaciones del informe. La información ha de ser lo más concreta posible (por ejemplo, el aumento de listas de espera quirúrgicas afecta a las personas con TM, pero no es un elemento especifico de SM ni RPS y por tanto no se incluirá) y referida a elementos objetivables La fecha límite de presentación propuesta es el 20 de diciembre de 2013. El formato para remitir el informe, asi como cualquier duda que podéis reenviarlo a francisco.villegas@chmcorts.com. El modelo aparece a continuación. Muchas gracias.
OBSERVATORIO DE REHABILITACION PSICOSOCIAL INFORME 2013: REVISION DE LA VALORACION POR COMUNIDADES DEL IMPACTO DE LA CRISIS ECONOMICA EN LA ATENCION DE REHABILITACION PSICOSOCIAL DATOS DE IDENTIFICACION Comunidad Madrid Redactor - nombre: Paloma Martínez Heras - profesión : Psicóloga y Directora de CRL, CRPS, EASC - centro de trabajo : CRPS, CRL, EASC Móstoles. Grupo EXTER. - mail: pmartinez@grupoexter.com 1. MARCO ASISTENCIAL GENERAL Este punto ha sido elaborado por Iván de la Mata Ruíz. Presidente de la AMSM. 1.1. CAMBIOS PRODUCIDOS EN EL ÁMBITO DE LA ASISTENCIA SANITARIA Cambios en el ámbito que dependen de los departamentos sanitarios que afecten a salud mental. Se proponen a modo de guión los siguientes ítems: Dotación presupuestaria: Hasta el 2010, cuando se produce la integración de los CSM en las gerencias hospitalarias, era posible conocer el presupuesto de la atención ambulatoria, ya que esta dependía en su mayor parte de la Oficina Regional de Salud Mental. Desde entonces es imposible conocer cuál es el presupuesto ya que aparece incluido en los presupuestos que se destinan a Atención Especializada y estos están desglosados por hospitales y no por especialidades. No obstante durante el año 2013 tras aprobarse el Plan de medidas para la sostenibilidad de la Sanidad Madrileña el presupuesto sanitario general disminuyó alrededor de un 7 %. Este recorte presupuestario hay que contextualizarlo en la infradotación presupuestaria crónica de la sanidad madrileña (142 menos por persona y año en 2012 por debajo de la media de las CC.AA) y en la testimonial inversión producida en los recursos sanitarios de salud mental, sobre todo ambulatorios, desde la finalización del Plan de Salud Mental 2003-2008. En los últimos años asistimos a un progresivo deterioro de la calidad de la atención de salud mental al no cubrirse muchas de las bajas, amortizarse plazas por jubilación y precarizarse el empleo. El presupuesto de la Agencia Antidroga disminuyó en 2013 en aproximadamente 7.2 millones de euros (alrededor del 15.6%). En 2011 los presupuestos de la Agencia eran de 50. 410. 834 frente a los 38.775.197 del año 2013. Esto supone que en dos años se ha recortado en un 23%. Durante el último año se ha cerrado la Comunidad Terapéutica el Batan, la Narcosala de las barranquillas, el Centro de Tratamiento a Drogodependientes (CTD) de Dr. Santero, CTD Moratalaz (los dos gestionados por Cruz Roja), CTD Antonio López (Proyecto Hombre) y CTD Móstoles (Punto Omega). Estos últimos daban asistencia a cerca de 1.200 pacientes. Además se han cerrado programas de prevención y se ha recortado un 63,4% las subvenciones a ONGs que trabajaban con esta población.
El presupuesto de la Consejería de Asuntos Sociales en el que está incluido el Programa de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental Grave y Persistente, que gestiona los centros de la Red de Rehabilitación Psicosocial, disminuyó alrededor del 6,2%. En concreto el dinero para los convenios y conciertos, en los que se incluyen las Minirresidencias, Centros de Rehabilitación Psicosocial, Centros de Rehabilitación Laboral, Centros de Día y Soporte Social y Equipos de Apoyo Social Comunitario, se redujo en 3,67 millones de euros (un 7,4%). Retribución de profesionales y condiciones laborales: Durante los últimos años, en el contexto de la crisis económica, el poder adquisitivo de los profesionales sanitarios ha ido disminuyendo como el resto de empleados públicos: disminución de un 5% del salario, incremento de la jornada laboral a 37,5 h (que en el caso de los psiquiatras lo que supone es descontar dinero de las guardias sin permitir trabajar el aumento de horas) y suspensión de la paga extraordinaria de Diciembre de 2012. Como se ha señalado antes durante estos dos últimos años no se han repuesto más allá de un 10% de las jubilaciones, no se han sustituido las bajas laborales y no se han renovado algunos de los contratos eventuales, lo que ha supuesto una reducción de las plantillas entre un 5-10% en los Centros de Salud Mental (este dato es aproximativo). Además el proceso de privatización de la gestión de 5 centros de Salud Mental en los últimos años (Torrejón, Navalcarnero, Arganzuela, Moncloa, Valdemoro) ha supuesto una reducción del número de profesionales en estos Centros, sobre todo del personal no facultativo (enfermería y trabajadores sociales). Entre un 20-30 % de los facultativos de los CSM tienen contratos eventuales que renuevan con una periodicidad que varía de uno a tres meses, pese a estar ocupando plazas estructurales. Esto ha afectado a la posibilidad de planificar la asistencia. Para el 2014 parece ser que se va a dar más estabilidad a las plantillas con contratos de 12 meses a eventuales, a criterio de las direcciones medicas, con la promesa de convertir algunas de ellas en interinidades. La excepción son los eventuales de los 6 hospitales pendientes de la decisión judicial sobre el proceso de privatización, que continuarán renovando mes a mes. Merece la pena ser mencionado que durante este año ha existido una importante incertidumbre en los profesionales por los planes de privatización de la gestión sanitaria de seis hospitales, que puede suponer un proceso de movilización de personal sin precedentes y un cambio de las condiciones laborales para aquellos que pasen a depender de las nuevas empresas que se hagan cargo de ellos y riesgo de pérdida de empleo en los eventuales que fueran desplazados. Otro elemento clave es que actualmente hay 5 Centros de Salud Mental y 4 hospitales de gestión privada, donde los procesos de contratación no siguen los criterios de publicidad y merito del personal público. Además las retribuciones de los profesionales de estos centros dependen en gran parte de la productividad entendida en los términos de rentabilidad que decidan las empresas. Como reflexión personal, creo que todos estos elementos influyen en una desmotivación general en el trabajo de los servicios de salud mental. Modelo organizativo: Como se señalo el año pasado la asistencia sanitaria ha cambiado en los últimos años en la Comunidad de Madrid, pero este cambio estaba previsto con anterioridad a la crisis económica, por lo que no se le puede achacar a la misma. El elemento central del cambio de modelo sanitario en Madrid es la idea de crear un mercado interno de proveedores sanitarios (de gestión pública directa o de gestión privada) que compitan entre ellos por conseguir mayor financiación captando o fidelizando clientes. Para ello se han dado los siguientes pasos: Desmantelamiento del sistema de áreas sanitarias creando un Área Única para toda la Comunidad de Madrid. (2010)
Desarrollar la libre elección de médico especialista y centro sanitario. (2010) Centralizar la citación con los especialistas (en este caso con los Servicios de Salud Mental) mediante un Call Center gestionado por una empresa privada. Introducir la facturación intercentros para aquellos actos asistenciales realizados a pacientes que no sean de la población asignada a cada hospital. Creación a partir de 2008 de hospitales con formas de gestión privadas: 6 hospitales semiprivados-modelo PFI (atención no sanitaria de gestión privada) y 3 hospitales de gestión completamente privada mediante concesión administrativa (modelo Alzira)a empresas sanitarias con ánimo de lucro (que se sumaban al concierto ya existente en la Fundación Jiménez Díaz) Además en estos años se ha producido la integración de los servicios de salud mental en atención especializada y la dependencia por tanto de las gerencias correspondientes de los hospitales de referencia, sin que se haya establecido estructuras de gestión acordes a las necesidades de gestionar una red compleja de dispositivos como es la Red de Salud Mental, introduciendo indicadores propios de consultas externas hospitalarias. Este cambio de modelo sanitario se ha intentado potenciar durante el 2013 con la pretensión de privatizar totalmente los 6 hospitales PFI que existen pasándose a gestionar la parte sanitaria por empresas multinacionales con ánimo de lucro. De momento esto está suspendido cautelarmente por la justicia. No obstante ya hay 4 hospitales que están gestionados de esta manera (modelo Alzira) y de los que dependen 5 Centros de Salud Mental. Esta introducción de mecanismos de mercado en la sanidad madrileña está desnaturalizando el modelo de salud mental comunitario que se ha intentado desarrollar en los últimos años: La planificación ha desaparecido. El Plan Estratégico de Salud Mental 2010-2014 no ha aportado nada a la atención de salud mental. La oficina Regional de Salud Mental es un órgano consultivo sin capacidad ejecutiva, dejando está en manos de las cada gerencia hospitalaria. Se han profundizado las inequidades horizontales: la atención es muy diferente entre los diferentes Servicios de Salud Mental, en función de la sobrecarga, la composición de los equipos, la cultura del equipo, las prioridades que establezcan las direcciones medicas de los hospitales o la búsqueda de rentabilidad. En general la prioridad es ver el mayor número de pacientes nuevos posibles, independientemente de la calidad de la atención posterior. Se está socavando la equidad vertical, es decir atender más a los pacientes más graves que más lo necesitan, por esta reorientación mencionada de los servicios hacia la evaluación (cantidad) frente a la atención. El tiempo destinado a la evaluación de pacientes y al seguimiento está disminuyendo. Esto es especialmente llamativo en algunos de los hospitales de gestión privada donde la rentabilidad económica pasa por la captación de pacientes nuevos fuera de su área asignada por cápita, que son vistos rápidamente pero con seguimientos inadecuados (las primeras consultas facturan mucho más que los seguimientos). Las intervenciones psicosociales en los CSM están deteriorándose a mi juicio por los siguientes factores: congelación o disminución de las plantillas, un posible efecto de aumento de la demanda por la crisis económica, sobrecarga de la Atención primaria por los recortes de presupuestos y la reorientación mencionada de la oferta de los servicios hacia la evaluación de primeras consultas. De esta manera hay un regreso al modelo biomédico de entender los problemas de salud mental y un incremento de las intervenciones farmacológicas.
Los programas de continuidad de cuidados son uno de los mayores damnificados. Las ratios de enfermería y trabajadores sociales no han crecido desde hace más de diez años y en los hospitales de gestión privada, en general, no se han implantado verdaderos programas de seguimiento de personas con trastornos mentales graves. Aunque no se tiene datos específicos de salud mental del impacto que ha tenido la libre elección el hecho de la desaparición de las Areas sanitarias introduce elementos disfuncionales en la coordinación entre los distintos niveles de atención sanitaria (por ejemplo entre atención primaria o con otros especialistas), con los recursos de la red de rehabilitación y con los servicios sociales o educativos. Un indicador indirecto del deterioro de la atención comunitaria es el incremento paulatino de las personas en listas de esperas para plazas en Unidades psiquiátricas de media y larga estancia (alrededor de 300 personas). Existen ya 40 plazas de larga estancia concertadas en un hospital psiquiátrico fuera de la Comunidad de Madrid. La única partida presupuestaria que se incrementa en el 2014 es la destinada a camas de media y larga estancia. Cambios en cartera de servicios: En la Comunidad de Madrid no hay establecida una cartera de servicios detalladas. Aunque el peso fundamental de la atención sigue recayendo en los centros de salud mental, la introducción de elementos de mercado en la organización sanitaria está produciendo la proliferación de ofertas de servicios especializados ubicados en ámbitos hospitalarios organizados en torno a patologías especificas (trastornos bipolares, TDAH, primeros episodios psicóticos, etc..) cuya oportunidad y utilidad no son evaluadas. En mi opinión, al igual que ocurre con la atención primaria, los centros de salud mental que ofrecen una atención generalista, longitudinal y orientada a la persona y no a la patología especifica, tienen difícil acomodo en un modelo sanitario que se mueve por elementos de marketing. 1.2. CAMBIOS PRODUCIDOS EN EL ÁMBITO DE LA ASISTENCIA SOCIAL Y DE INSERCION LABORAL Cambios en el ámbito que dependen de los departamentos de bienestar social que afecten a discapacidad o de forma específica a salud mental. Se proponen a modo de guión, los siguientes ítems: - Dotación presupuestaria - Retribución de profesionales y condiciones laborales - Modelo organizativo - Cambios en prestaciones En el caso de Madrid, exceptuando el recorte presupuestario en la Consejería de Asuntos Sociales (señalado en el siguiente apartado) no se han producido cambios puesto que se mantiene la misma red de servicios y la misma cartera de prestaciones, con las mismas condiciones de acceso y atención, que en el caso de servicios para personas con trastorno mental grave siguen siendo totalmente gratuitos y la prescripción es exclusivamente técnica sin que medien procesos administrativos.
2. REHABILITACION PSICOSOCIAL 2.1 CAMBIOS PRODUCIDOS DIRECTAMENTE EN LA RED ASISTENCIAL RPS Cambios en el ámbito que dependen de los departamentos de bienestar social que afecten a discapacidad o de forma específica a salud mental. Se proponen a modo de guión, los siguientes ítems: Dotación presupuestaria: El presupuesto con el que ha contado la Red de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental Grave y Duradera de la Consejería de Asuntos Sociales, para el año 2013, ha sido de 65.000.000 (lo que supone un incremento de 2.201%, respecto al 2012). Desde el año 2003 y hasta la actualidad, se ha venido produciendo anualmente un incremento del citado presupuesto. Los diferentes Recursos de Rehabilitación pertenecientes a esta Red de Atención Social son gestionados por entidades privadas mediante dos fórmulas: contratos de gestión de Servicios Públicos (en los que la infraestructura es de la Comunidad de Madrid); concierto (la entidad gestora es la proveedora de dicha infraestructura). Para esta última modalidad, el 1 de noviembre de 2013, entra en vigor un nuevo modelo de gestión consistente en la formalización de contratos a través de Acuerdos Marcos consistentes en el pago de la plaza ocupada por un usuario de un determinado dispositivo al día. Si bien este nuevo sistema se está implantando y está suponiendo un proceso de cambio complejo se ha logrado mantener todos los Centros y las plazas concertadas existentes, ampliándose incluso algunas de ellas hasta alcanzar un total de 4016 plazas concertadas. Lo que posibilita que se haya podido mantener el modelo, la filosofía de atención. Retribución de profesionales y condiciones laborales: En los citados Acuerdos Marcos entre las condiciones técnicas que se contemplan para la atención se establece, por tipología de Recurso, el personal técnico y de atención directa con el debe contar para la prestación del servicio en relación al número de plazas contratadas y de acuerdo a unas ratios definidas. Esto se traduce en cambios en las jornadas laborales de algunos profesionales, dependiendo del número de plazas que se contraten: el Preparador Laboral y la figura del Maestro de Taller en el Centro de Rehabilitación Laboral; el Monitor en el caso de los Pisos Supervisados y del Centro de Rehabilitación Psicosocial. Estos cambios han implicado diferentes medidas por parte de las distintas entidades gestoras que, en algunos casos ha tenido como consecuencia la reorganización del personal entre los diferentes recursos que gestiona; la disminución de las jornadas laborales; e incluso en último lugar el despido. La dotación presupuestaria, que ha supuesto una bajada del 8% ha conllevado, por parte de las distintas entidades gestoras, la puesta en marcha de medidas de reajuste económico (bajada de salarios). Por otro lado, lógicamente, la disminución de las jornadas laborales, en ciertos profesionales, ha supuesto una reducción del salario. Modelo organizativo En esencia, sigue siendo el mismo modelo y que se define principalmente por los siguientes criterios que se han logrado mantener: Multiprofesional. Todos los dispositivos cuenta con un equipo compuesto por diferentes profesionales. Territorializados. A pesar de estar implantada el área única, los diferentes Recursos de Rehabilitación siguen funcionando de manera coordinada y complementaria con los Servicios de Salud Mental de referencia con los que venía trabajando.
Derivación y coordinación para el seguimiento de la intervención con los SSM. Elemento clave para garantizar la continuidad de la atención coordinada y complementaria. El uso simultáneo de Recursos de Rehabilitación se mantiene, introduciéndose el criterio de temporalidad (a efectos de facturación) en la transición entre dispositivos de atención diurna. Cambios en prestaciones El número de centros y de plazas existentes a fecha de hoy en la Red dependiente de Asuntos Sociales es: Nº y Tipo de Centros o Recursos Plazas 23 Centros de Rehabilitación Psicosocial (CRPS) 1708 30 Centros de día de Soporte Social (CD) 989 20 Centros de Rehabilitación Laboral (CRL) 980 38 Equipos de Apoyo Social Comunitario (EASC) 1140 21 Residencias 561 57 Pisos Supervisados 223 27 Plazas en Pensiones Supervisadas 27 SERVICIO DE APOYO A LA REINSERCIÓN SOCIAL DE ENFERMOS MENTALES CRÓNICOS SIN HOGAR (PRISEMI) 1 Subequipo de Rehabilitación y Apoyo comunitario en el Centro de Acogida San Isidro. 80 1 Subequipo de Apoyo social y de acompañamiento en Itinerarios de Reinserción social en la calle (coordinado con el Equipo sanitario de atención psiquiátrica de calle). 5 pisos supervisados (20 plazas) CENTRO DE ATENCIÓN SOCIAL PARA APOYO A LA REINSERCIÓN DE ENFERMOS MENTALES CRÓNICOS SIN HOGAR: CD Sta. Hortensia/Ntra. Sra. de Valvanera Centro de Día de apoyo social (30 plazas) Miniresidencia Sta. Hortensia/Ntra. Sra. de Valvanera con 16 plazas Totales 46 5.754 plazas* DICIEMBRE 2013 A final del año 2013 se han ampliado 75 nuevas plazas con lo que la Red de Atención Social a personas con enfermedad mental grave y duradera alcanza en diciembre de 2013 un total de 5.754 plazas. De estas nuevas plazas, 55 se ampliaron en los nuevos contratos derivados de los Acuerdos Marco para la concertación de plazas en los distintos tipos de centros de la Red, y 20 plazas se incrementaron en centros propios, debido a las prorrogas tramitadas en 2013 en dos Centros de Rehabilitación laboral, que aumentaron su capacidad en 10 plazas cada uno, pasando así de 20 a 30 plazas.
2.2 DATOS RELEVANTES Señalar tres cambios consolidados y significativos que afecten de forma directa al sistema de atención de RPS 1- En los últimos años venimos asistiendo a un cambio en la atención integral prestada al TMG. Concretamente, en lo que a la asistencia sanitaria se refiere, la introducción de mecanismos de mercado está poniendo en riesgo el modelo de salud mental comunitario, al contemplar en un primer nivel criterios de rentabilidad económica frente a criterios de calidad: disminución de los tiempos empleados en la evaluación y el seguimiento de pacientes; captación de nuevos pacientes, fuera del área asignada, sobre todo por parte de los hospitales de gestión privada, al facturar más por las primeras consultas. 2- Como consecuencia de todo lo anterior se están evidenciando, por un lado cambios y aumento de la dificultad en la coordinación entre los servicios de salud mental y los servicios sociales, resultado de los procesos de privatización y, por otro, el riesgo de ruptura de la continuidad de cuidados. 3- En lo que respecta al área de la Rehabilitación Psicosocial, a pesar de los ajustes que han conllevado los Acuerdos Marco se logra mantener la Red de Centros (e inclusive aumentarse el número de plazas, concretamente 75), así como el modelo de atención. Si bien, como consecuencia de esos ajustes derivados de los Acuerdos Marcos, han implicado a su vez reajustes en las condiciones laborales se mantienen, en general, la mayor parte de los profesionales (entorno al 95% de la plantilla de profesionales). Se mantiene el mismo precio por plaza. El análisis de los cambios hace que se prevea que sea el próximo año cuando se perciba el efecto del reajuste producido.