Cáncer de páncreas Antonio López Cano. Clínica Nuestra Señora de la Salud. Cádiz El adenocarcinoma ductal supone el 80-90% de todos los tumores exocrinos del páncreas. Los tumores del páncreas endocrino constituyen una excepción, desde el punto de vista de su incidencia y si a esto añadimos el elevado grado de invasividad y agresividad del adenocarcinoma, ante una masa en páncreas, todos nuestros esfuerzos van encaminados a descartar esta neoplasia. En la mayoría de los casos, el tumor se sitúa en la cabeza del páncreas, mientras que un 15-20% se localiza en cuerpo, el 5% en la cola y hasta un 20% de los casos se dice pueden afectar de manera difusa a toda la glándula. El adenocarcinoma de páncreas supone la sexta causa de muerte por cáncer tanto en mujeres como en varones en la Unión Europea. La incidencia en nuestro país de sitúa aproximadamente en 8 casos por 100.000 habitantes/año. La supervivencia es muy limitada y aunque un 10-15% de pacientes son candidatos a cirugía potencialmente curativa, la media de supervivencia es solo de 10-18 meses y a los 5 años la tasa es del 17-24%, aunque es muy variable según las series, con autores que comunican 0% a los 5 años. Estas malas cifras se deben a que la mayoría de los casos se diagnostican en estadios demasiados avanzados para establecer tratamiento curativo. Diversos estudios han encontrado una relación inversamente proporcional entre la duración previa de la sintomatología antes del diagnostico y la supervivencia. El problema viene dado por la relativa inespecifidad de los síntomas iniciales. Así es la mayoría de los casos se diagnostican lesiones cancerosas avanzadas por lo que es importante plantearse realizar controles a los grupos asociados a un mayor riesgo de padecer esta neoplasia (tabla I). De todas la asociación más elevada es con la pancreatitis crónica, sobre todo la de origen hereditario. Un grupo especial lo constituyen los individuos con antecedentes familiares de cáncer de páncreas. No esta delimitada cual es la pauta de detección mas recomendable, pero la determinación del CA 19.9, junto a una técnica de imagen (ecografía percutánea convincente, TC o ecografia endoscopica) seria una actitud razonable y parece prudente iniciar estos controles 10 años antes de la edad a que fue diagnosticado el tumor por primera vez en la familia y a los 35 años en pancreatitis hereditaria.
TABLA I GRUPO DE RIESGO DE CANCER DE PÁNCREAS *PANCREATITIS CRÓNICA -PANCREATITIS HEREDITARIA -PANCREATITIS CRÓNICA TROPICAL *CANCER DE PÁNCREAS FAMILIAR -CANCER DE MAMA FAMILIAR POR MUTACIONES DE BRCA2 -DIABETES MELLITUS *TUMOR MUCINOSO INTRADUCTAL -CANCER COLORECTAL HEREDITARIO NO POLIPOSICO (Lynch II) -POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR -SINDROME DE GADNER -SINDROME DE PEUTZ-JEGHERS -SINDROME DE MELANOMA FAMILIAR ATIPICO CON MOLAS MULTIPLES La ecografía transabdominal es la técnica de primera elección en el estudio de pacientes con sospecha de tumor pancreático y cuando la exploración es satisfactoria (adecuada visión del área) la sensibilidad para la detección de un tumor oscila entre el 70 y el 98%, disminuyendo esta en los tumores neuroendocrinos ya que suelen ser de pequeño tamaño. La especificidad en el diagnostico de cáncer de páncreas ante la demostración de una masa varia ampliamente, pero se puede considerar baja cuando se toma en consideración las lesiones aparecidas en el contexto de una pancreatitis aguda o crónica. Ecograficamente las neoplasias pancreáticas aparecen como áreas nodulares o masas hipoecogenicas con aspecto tanto homogéneo como heterogéneo, de bordes bien o mas frecuentemente mal definidos, cuando son de tamaño grande vemos compresión e incluso invasión de estructuras vecinas, áreas de necrosis e incluso pseudoquiste y calcificaciones (en relación con necrosis previas o pancreatitis crónica concomitante). Cuando la neoplasia se localiza en la cabeza, además de la lesión podemos observar una dilatación del conducto pancreático principal (en el 41% de los pacientes), atrofia distal pancreática e incluso espacios quisticos en el páncreas distal, por obstrucción del conducto pancreático. Algunos de los errores en el diagnostico del carcinoma de la cabeza radican, a parte de la interferencia de gas duodenal, cuando son de pequeño tamaño o en su situación, de manera que cuando aparecen en la porción mas inferior de la cabeza o en el proceso uncinado, pueden no
detectarse en los cortes transversales a lo largo del eje pancreático, por lo que para descartar esta posibilidad es necesario desplazar el transductor hacia abajo. Como signo asociado a la neoplasia de la cabeza podemos hallar una dilatación de la vía biliar, en ocasiones con signos ecograficos de courvoisier y alteraciones en los vasos circundantes (vena cava inferior y eje esplenoportal por compresión y trombosis, circulación colateral y envolvimiento de los vasos arteriales). Los tumores localizados en el cuerpo son los mas fáciles de identificar porque en esta región se producen normalmente menos artefactos (gas) y los de la cola puede ser difíciles de diagnosticar, debiendo recurrir a llenar el estomago con agua, realizar la exploración en decúbito prono y explorar la glandular con la ventana del riñón izquierdo. Los signos a distancia se refieren sobre todo a la invasión hepática (habitualmente lesiones focales hipoecogenicas), ganglionar (hilio hepático, tronco celiaco y cadena paraaortica) o ascitis. En el caso de que la ecografia confirme la irresecabilidad no es necesaria la realización de otros procedimientos diagnósticos, en caso contrario tendremos que realizar TC, RM o ecografia endoscopica, para un correcto estadiaje. Los procedimientos invasivos diagnósticos como la PAAF y/o biopsia con control ecográfico, son a veces necesaria ante una masa de aspecto tumoral en páncreas, con una precision diagnostica que oscila según las series entre el 90 y el 70%, con escaso falsos positivos y si mayor tasa de falsos negativos debido a la disposición de las células tumorales en focos pequeños rodeados de tejido fibroso-inflamatorio que dificulta la obtención de material citológico maligno. Hoy día se prefiere la toma de muestras por vía ecoendoscopica a la transabdominal, aunque esta seria de elección en los casos que se demuestre la inestabilidad y sea necesaria la confirmación diagnostica. Figura 1
El diagnostico diferencial ante un hallazgos de un posible tumor pancreático incluye los procesos inflamatorios-pancreatitis aguda focal o pancreatitis crónica-, los procesos que cursan con adenopatías peripancreaticas, los ampulomas, los linfomas (masa pancreática grande hipoecogenica), las lesiones metastasicas (colon, estomago, pulmón, mama y tiroides) y excepcionalmente la tuberculosis. Otros tumores menos frecuentes son las neoplasias quisticas de páncreas, que constituyen el 1% de los carcinomas y entre el 10-15% de los quistes pancreáticos. El tumor quistico seroso o adenoma microquistico, muestra múltiples quistes (mas de 6), de pequeño tamaño (menores de 2 cm) que en ecografia percutanea tiene una apariencia sólida debido al pequeño tamaño de las lesiones liquidas y a las múltiples interfases que producen los múltiples tabiques o septos radiales fibrosos, su contenido es seroso (acuoso claro), negativo para CEA y CA 19.9. Los tumores quisticos mucinosos o adenomas macroqusticios, presentan un contenido de mucina, los quistes son grandes (mayores de 2 cm) y en numero menor de 6 y son potencialmente malignos; pueden presentar proyecciones papilar y tabiques, ser también uniloculares y con frecuencia cuando obtenemos material puede ser positivo para CEA y CA 19.9. El tumor papilar mucinoso intraductal, crece a lo largo del conducto pancreático principal de forma focal o difusa y se confunde con una pancreatitis crónica. En la ecografia vemos un Wirsung dilatado de manera focal o difusa, aunque en ocasiones, solo se afectan los conductos secundarios, dando lugar a una imagen quistica en racimo sin tumoracion
evidente. El contenido es una secrecion transparente mucosa y espesa, con frecuencia positiva para CEA y CA 19.9. El papel que juega el Eco-doppler es importante en cuanto a la invasión vascular, así son habitualmente evaluados la vena porta y sistema venoso esplenomesenterico, tronco celiaco, arteria hepática común, arteria esplénica y arteria mesentérica superior. Así se pueden establecer clasificación en virtud de la amplitud de la zona de contacto en la sección longitudinal o el grado de invasión vascular según la obstrucción en la sección transversal. El papel mas importante de la ecoendoscopia (EE) en el momento actual en el cáncer de páncreas es realizar un adecuado estudio preintervención, que si se realiza de forma correcta se llegan a alcanzar tasas de resecabilidad del 75%, de manera que hoy se considera la técnica de elección para el estadiaje de la enfermedad y su diagnostico. La precision de la USE en comparación con la ecografia convencional, TC no helicoidal, la CPRE y arteriografía, se sitúa alrededor del 97,73,76, 92 y 88% respectivamente, y es especialmente eficaz cuando los tumores miden menos de 3 cm. Cuando se analizan los estudios que comparan TC helicoidal y la EE llama la atención la disparidad de resultados en función del ámbito de la publicación, de forma que los trabajos publicados en revistas gastroenterologicas demuestran la superioridad de la EE y en cambio los publicados en revistas de ámbito radiológico y quirúrgico, la de la TC helicoidal. Esto pone de manifiesto la excelente precision diagnostica de ambas técnicas que deben ser complementarias. Un aspecto fundamental de la EE es como dijimos la valoración de la extensión local y la afectación ganglionar, para la evaluación del estadiaje y/o resecabilidad del cáncer. En la mayor parte de los estudios la eficacia para el estadiaje T varia entre el 80 y el 95%, siendo para la N de entre el 60 y 80%. Un papel destacado es la valoración de la invasión vascular, punto clave en el momento actual para la resecabilidad. (TABLA II).
TABLA II CLASIFICACION TNM Y ESTADIOS CLASIFICACION ESTADIOS T1: tumor limitado a páncreas _< 2 cm T2: tumor limitado a páncreas > 2 cm T3: extensión directa sin afectación de tronco celíaco o arteria mesentérica superior T4: extensión directa a tronco celíaco o arteria mesentérica superior N0: sin afectación de ganglios linfáticos regionales N1: metástasis en ganglios linfáticos regionales M0: sin metástasis a distancia M1: metástasis a distancia IA: T1 N0 M0 IB: T2 N0 M0 IIA: T3 N0 M0 IIB: T1-3 N1 M0 III: T4 N0-1 M0 IV: T1-4 N0-1 M1 A pesar de los excelentes resultados de la EE-PAAF (autores demuestran una sensibilidad, especificidad y precisión diagnostica del 82,100 y 85% respectivamente) y de la baja morbilidad, las indicaciones universalmente aceptadas en los tumores de páncreas son la confirmación citológica de lesiones no resecables puesto que en este caso no hay cirugía que permita el estudio de la pieza quirúrgica y el estudio histológico de lesiones que no presentan características típicas de una neoplasia de páncreas o que acontecen en paciente con antecedentes especiales. Estas lesiones pueden corresponder a linfomas, metástasis, tuberculosis o tumores neuroendocrinos. La indicación en los tumores resecables es mas controvertida, ya que la mayoría de los autores sostienen que la obtención de uno o varios resultados citológicos negativos, no modifican la actitud terapéutica cuando el aspecto del tumor es muy sugestivo de lesión neoproliferativa. Si es importante el papel de la EE-PAAF en la evaluación de la extensión locoregional del cáncer de páncreas. En un estudio reciente se comparo el coste-beneficio de la PAAF guiada por TC, la cirugía y la USE-PAAF para el diagnostico de adenopatías metastasicas no peritumorales, en
pacientes con tumores de cabeza de páncreas resecables con TAC helicoidal. La EE-PAAF demostró ser la técnica coste-efectiva y con mayor sensibilidad. Finalmente señalar que la EE y la EE-PAAF tiene un importante papel en el diagnostico de los tumores neuroendocrinos, siendo la técnica de mayor sensibilidad, puesto que es capaz de identificar lesiones de hasta 5 mm de diámetro. En el estudio de las lesiones quisticas pancreáticas (benignas: pseudoquiste y cistoadenomas seroso, malignos cistoadenocarcinoma y premalignos: cistoadenomas mucinoso o el tumor mucinoso papilar intraductal), las características endosonograficas suelen permitir distinguir el tipo de lesión, aunque difícilmente podrá diferenciar un quiste seroso monolobular de un mucinoso, por lo que la confirmación mediante PAAF es primordial. La rentabilidad de la PAAF para obtener celularidad en estas lesiones, es mas baja que en las formaciones sólidas (77% de los casos). Cuando existan tabiques o áreas sólidas debemos de ir hacia esas zonas y también nos orienta la presencia de mucina. Por otro lado un CEA elevado, constituye un marcador de malignidad mas preciso que las características endosonograficas (79 vs 51%) o que la citología (79 vs 59 %) para distinguir los quistes mucinosos de los no mucinosos. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Dominguez-Muñoz JE, Perez-Mateo M, Martinez J, Carballo F y Guarner L. Controversias en el manejo del Cáncer de Páncreas. En: Actualización terapéutica de las enfermedades digestivas. Luis Rodrigo. Acción Médica 215-225. 2002. 2. Sillero Garcia C. Páncreas. En: Ecografía en Patología Digetiva. J M. Segura Cabral. Ediciones Doyma. 41-62. 1990. 3. Martinez Sempere JF y Perez-Mateo regadera. Tumores del Páncreas. En: Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 2ª edición. SCM. SL 431-441. 2006. 4. A. Benito. Valor de la Ecografía transabdominal en el cáncer de Páncreas. En: Rev. Esp. Enf. Digest. 97, 10. 2005. 5. Pellisé M, Fernandez-Esparrach G y Ginés A. Valor de la ecoendoscopia en el cáncer de Páncreas. Rev. Esp. Enf. Digest. 97, 11-13. 2005.
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