La cistectomía radical en el tratamiento del cáncer de vejiga.

LA CISTECTOMÍA RADICAL EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE VEJIGA 619 La cistectomía radical en el tratamiento del cáncer de vejiga. urología oncológica 4 Arch. Esp. de Urol., 53, 7 (619-624), 2000 FELIPE HERRANZ AMO, JOSÉ MARÍA DÍEZ CORDERO, FERNANDO VERDÚ TARTAJO, ALEJANDRO BIELSA CARRILLO, JUAN GARCÍA BURGOS, DAVID SUBIRÁ RÍOS E IRENE CASTAÑO GONZÁLEZ. Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. Resumen.- OBJETIVO: Evaluar retrospectivamente la eficacia de la cistectomía radical como tratamiento aislado en los pacientes con cáncer transicional de vejiga. MÉTODO: Se evalúan 125 pacientes tratados mediante cistectomía radical. La mediana de seguimiento de la serie fue de 62 meses. En el momento de la revisión 65 pacientes estaban vivos (3 con enfermedad tumoral y 1 con un segundo tumor primario); 60 pacientes habían fallecido (50 por el cáncer de vejiga y 10 por otras causas). Nueve pacientes se consideraron perdidos con una mediana de seguimiento de 31 meses. El análisis de la supervivencia se ha realizado mediante el método de Kaplan-Meier, comparando las variables analizadas mediante el test de long-rank. RESULTADOS: La supervivencia global de la serie a los 5 años fue del 50% y la cáncer-específica del 56%. La supervivencia cáncer-específica a los 3 y 5 años por estadios tumorales fue: pt1 83% y 83%, pt2 78% y 70%, pt3 52% y 42%, pt4 24% y 12% y pn+ - 14% Correspondencia Felipe Herranz Amo C/ Dr. Esquerdo 155ª, 7º, 3 28007 Madrid. España. Trabajo recibido el 17 de febrero de 2000. (p < 0,0001). No encontramos diferencias (p=0,2) en la supervivencia entre los estadios pt2a (73% y 68%) y los pt2b (71% y 53%). Los pacientes sin tumor residual en la pieza de cistectomía (pt0) tuvieron una mayor supervivencia (93% y 83%) de forma significativa (p=0,03) que los pacientes con tumor residual (60% y 53%). CONCLUSIONES: La cistectomía radical como monoterapia en los pacientes con cáncer transicional de vejiga puede considerarse como: a) un tratamiento efectivo en los pacientes en estadio pt2; b) un tratamiento poco efectivo en los pacientes en estadio avanzado (pt3 o pt4) o diseminado a ganglios linfáticos; c) un sobretratamiento en los pacientes sin tumor residual en la pieza de cistectomía. Palabras clave: Cáncer de vejiga. Cistectomía radical. Supervivencia. Summary.- OBJECTIVE: To analyze retrospectively the efficacy of radical cystectomy alone in the treatment of transitional cell carcinoma of the bladder METHODS: 125 patients who underwent radical cystectomy were evaluated. The mean follow-up was 62 months. At the time of the study, 65 patients were alive (3 with bladder tumor and 1 with a second primary) and 60 patients had died (50 from bladder cancer and 10 from other causes). Nine patients were lost to follow-up. The Kaplan-Meier method was used for the survival analysis and the log-rank test for the comparison of the variables. RESULTS: The overall survival at 5 years was 50% and the cancer-specific survival was 56%. By tumor stage, the cancer-specific survival at 3 and 5 years were respectively: 83% and 85% for pt1, 78% and 70% for pt2, 52% and 42% for pt3, 24% and 12% for pt4 and 14% for pn+ (p

620 F. HERRANZ AMO, J.Mª. DÍEZ CORDERO, F. VERDÚ TARTAJO Y COLS. < 0.0001). No differences were found between stages pt2a (73% and 68%) and pt2b (71% and 53%) (p = 0.2). The survival was significantly higher in patients with no residual tumor in the cystectomy specimen (pt0) (93% and 83%) than in those with residual tumor (60% and 53%) (p = 0.03). CONCLUSIONS: Radical cystectomy alone in the treatment of transitional cell carcinoma of the bladder was found to be effective in patients with tumor stage pt2. It is less effective in patients with tumor in the advanced stages (pt3 or pt4) or lymph node invasion. Radical cystectomy is an overtreatment in patients with no residual tumor in the cystectomy specimen. Keywords: Bladder cancer. Radical cystectomy. Survival. INTRODUCCIÓN La cistectomía radical se considera el tratamiento de elección en los pacientes con cáncer de vejiga infiltrante (T2-T4), carcinoma "in situ" que no responde a la inmunoterapia con BCG o cáncer de vejiga superficial (Ta-T1) no controlable mediante técnicas endoscopicas. Este procedimiento conlleva un control local de la enfermedad próximo al 90%, pero la supervivencia global a los cinco años es solo del 50% (1). Esta elevada mortalidad de causa tumoral es debido probablemente a la existencia ya en el momento de la cistectomía de micrometástasis. Por lo tanto la cistectomía será una terapia curativa en aproximadamente la mitad de los pacientes, mientras que en la otra mitad solo controlará la enfermedad y los síntomas de forma local sin influir en la supervivencia de los pacientes. El estadio tumoral es el factor pronóstico que más influye en la supervivencia de estos pacientes (2). Así la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años en los pt2 oscila entre el 63% y el 75%, para los pt3 entre el 31% y el 44% y entre un 21% y un 36% en los pt4 (1, 3, 4). La existencia de infiltración ganglionar, aunque sea microscópica, en los ganglios linfáticos regionales es un signo de mal pronóstico, la supervivencia a los 5 años oscila entre el 0% y el 36% (5, 6). El objetivo de este estudio retrospectivo es evaluar la eficacia de la cistectomía radical, para ello valoraremos la supervivencia cáncer-específica según el estadio patológico de los pacientes con cáncer de vesical tratados exclusivamente con cistectomía radical. MATERIAL Y MÉTODO En el periodo de tiempo comprendido entre 1986 y 1996 se han realizado en nuestro Servicio 176 cistectomías radicales en pacientes con cáncer de vejiga. En Noviembre de 1998 hemos realizado una revisión de las historias clínicas. Para este trabajo excluimos los pacientes que recibieron tratamiento (quimioterapia o radioterapia) neo-adyuvante o adyuvante. Se seleccionaron 128 pacientes en los que la cistectomía fue el único tratamiento aplicado, excluyéndose 3 (2,3%) por fallecimiento en el postoperatorio inmediato debido a complicaciones de la cistectomía, por lo tanto quedan 125 pacientes con cáncer transicional de vejiga estadio T1-4,N0,M0 válidos para el estudio. La edad media de los pacientes fue de 62,6 ± 8,5 (31-79) años. El 92% eran varones. En todos los pacientes el diagnóstico y el estudio de extensión tumoral se realizó mediante resección transuretral, radiografía de tórax y TC abdominal. Se utilizó la clasificación TNM de la UICC de 1997 (7) para la clasificación de los pacientes tanto después del estudio de extensión como después de la cistectomía. En la estadificación local mediante resección transuretral 10 pacientes se clasificaron como T1, 111 como T2 y 4 como T4. Previa preparación intestinal y profilaxis antibiótica (8) los pacientes varones fueron sometidos a cistoprostatovesiculectomía y las mujeres a exanteración pelviana anterior incluyéndose los 2/3 de la cara anterior vaginal, realizándose linfadenectomía ilio-obturatriz bilateral. Las derivaciones urinarias practicadas fueron: 80 ureterostomías cutáneas transintestinales tipo Bricker-Wallace, 17 ureterostomías cutáneas, 13 sustituciones vesicales ortotópicas, 12 ureterosigmoidostomias detubuladas tipo Mainz II y 3 derivaciones continentes externas. A las 24 horas de la cirugía se inició nutrición parenteral total hasta que el paciente pudo ingerir por vía oral una dieta normocalórica (9). La mediana de seguimiento de la serie fue de 62 meses. En el momento de la revisión 65 pacientes

LA CISTECTOMÍA RADICAL EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE VEJIGA 621 TABLA I CORRESPONDENCIA ENTRE EL ESTADIO TUMORAL LOCAL DESPUÉS DE RESECCIÓN TRANSURETRAL Y DESPUÉS DE LA CISTECTOMÍA RADICAL TABLA II SUPERVIVENCIA GLOBAL Y CÁNCER- ESPECÍFICA A LOS 3 Y 5 AÑOS SEGÚN EL ESTADIO PATOLÓGICO LOCAL EN LA PIEZA DE CISTECTOMÍA PT0 PT1 PT2a PT2b PT3 PT4 T1-6 2 1-1 T2 15 13 25 19 32 7 T4-1 - 1-2 Supervivencia Supervivencia global cáncer-específica 3 años 5 años 3 años 5 años PT0 79% 58% 93% 83% PT1 73% 67% 73% 73% PT2a 73% 68% 73% 68% estaban vivos (3 con enfermedad tumoral y 1 con un segundo primario). Sesenta pacientes habían fallecido: 50 debido al cáncer de vejiga y 10 por otras causas. Nueve pacientes se consideraron perdidos con una mediana de seguimiento de 31 meses. El análisis de la supervivencia de la serie se ha realizado mediante el método de Kaplan - Meier, comparando estadísticamente las variables analizadas mediante el test de long - rank. Para ello hemos utilizado el paquete estadístico SPSS versión 7.5 (SPSS Inc.). Fig. 1: Supervivencia global según el estadio patológico de los pacientes tratados mediante cistectomía radical. PT2b 64% 48% 71% 53% PT3 42% 33% 52% 42% PT4 15% 15% 15% 15% RESULTADOS Después del examen histopatológico de la pieza de cistectomía los pacientes se reclasificaron según el grado histológico en G2 11 (9%) y G3 114 (91%) y según el estadio tumoral en: pt0 15 (12%), pt1 20 (16%), pt2a 27 (21%); pt2b 21 (17%), pt3 32 (26%) y pt4 10 (8%). En 7 (6%) se encontró infiltración tumoral en los ganglios linfáticos. En la Tabla I se expone la relación entre la clasificación tumoral post-resección transuretral y post-cistectomía. La supervivencia global y cáncer-específica de la serie a los 3 y 5 años fue del 60% - 50% y 65% - 56% respectivamente. La supervivencia global y cáncerespecífica por estadios patológicos se exponen en la Tabla II y las curvas de supervivencia en las Figuras 1 y 2 respectivamente. Existiendo diferencias significativas entre los distintos estadios patológicos tanto para la supervivencia global (p=0,004) como en la cáncerespecífica (p=0,001). No hubo diferencias significativas alcomparar el estadio pt2a con el pt2b (p=0,2). Si clasificamos los pacientes combinando los datos

622 F. HERRANZ AMO, J.Mª. DÍEZ CORDERO, F. VERDÚ TARTAJO Y COLS. Fig. 2: Supervivencia cáncer-específica según el estadio patológico en los pacientes tratados mediante cistectomía radical. obtenidos post-resección transuretral y postcistectomías (Tabla I) tendremos: pt1 6 (5%), pt2 73 (58%), pt3 28 (22%), pt4 11 (9%), pn+ - 7 (6%). Al calcular la supervivencia cáncer-específica a los 3 y 5 años obtenemos los siguientes resultados: pt1 83% y 83%, pt2 78% y 70%, pt3 52% y 42%, pt4 24% y 12% y pn+ - 14% (p < 0,0001). Las curvas de supervivencia se detallan en la figura 3. Existiendo diferencias significativas (p = 0,04) en la supervivencia entre los pacientes con estadio pt2 y pt3. Al estratificar según el grado histológico no hemos encontrado diferencias significativas por estadios en la supervivencia global y en la cáncer-específica (Tabla III), probablemente debido al escaso número de pacientes con G2. TABLA III SUPERVIVENCIA GLOBAL Y CÁNCER ESPECÍFICA A LOS 5 AÑOS SEGÚN ESTADIO PATOLÓGICO Y GRADO HISTOLÓGICO Nº pacientes Sup. global P Sup. Cáncer-específica P PT1 6 G2 3 100% 100% G3 3 66% 0,3 66% 0,3 PT2 74 G2 7 80% 100% G3 67 59% 0,2 67% 0,1 PT3 28 G2 1 100% 100% G3 27 33% 0,2 40% 0,3 PT4 11 G2 0 G3 11 12% 12%

LA CISTECTOMÍA RADICAL EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE VEJIGA 623 Fig. 3: Supervivencia cáncer-específica según el estadio tumoral obtenido al valorar conjuntamente el estadio post-resección y post-cistectomía. Fig. 4: Supervivencia cáncer-específica según la existencia (pt1-4) o no (pt0) de tumor en la pieza de cistectomía. Si estratificamos los pacientes según la existencia o no de tumor residual en la pieza de cistectomía, observamos que la supervivencia a los 3 y 5 años de los pacientes sin tumor (pt0) fue del 93% y del 83% respectivamente y del 60% y 53% para los pacientes con tumor (pt1-4) (Fig. 4), existiendo diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes (p=0,03), aunque si los comparamos con los pacientes pt2 esta diferencia no es significativa (p=0,1). DISCUSIÓN La supervivencia cáncer-específica a los cinco años de nuestra serie es similar a la comunicada por otros autores (1, 3, 4). Al analizar nuestros datos lo primero que llama la atención es que los pacientes con tumor localmente avanzado (pt3 y pt4) y los que presentaron invasión de los ganglios linfáticos (N+) tuvieron una supervivencia cáncer-específica a los 5 años muy baja. Por lo tanto en estos pacientes la cistectomía aislada no se puede considerar como una buena opción terapéutica. En estos casos estaría justificado un tratamiento multimodal, en el que el eje central sería la cistectomía radical aplicándose la quimioterapia de forma neoadyuvante (10) o adyuvante (11, 12). Al igual que otros autores (13-15) no hemos encontrado diferencias en la supervivencia entre los pacientes con estadio pt2a y pt2b, por lo que creemos que deben de clasificarse bajo un único estadio (T2). Estos pacientes presentan una supervivencia del 70% a los 5 años, debido a esta elevada tasa de supervivencia no suelen ser incluidos en los protocolos de quimioterapia sistémica (11, 12). En nuestra serie, aunque no tuvimos diferencias significativas (p=0,1) probablemente debido a los pocos pacientes con G2, observamos que los pacientes pt2,g2 tienen una supervivencia más elevada (100%) que los pacientes con pt2,g3 (67%). Los pacientes pt2,g3 forman un subgrupo de pacientes con peor pronóstico, aunque es necesario la confirmación de estos datos por otros autores se debería considerar su inclusión en protocolos de quimioterapia sistémica. Los pacientes en los cuales no se detectó tumor en la pieza de cistectomía (pt0) tuvieron una supervivencia a los 5 años mayor de forma significativa (p=0,03) que los pacientes en los que sí se encontró tumor (pt1-4), aunque si los comparamos con los pacientes pt2 con tumor en la pieza la diferencia solo es cuasi significativa (p=0,1). De forma clásica se ha considerado que la ausencia de tumor en la pieza de cistectomía no implica una mejor supervivencia (16, 17), por nuestros datos se podría pensar que la cistectomía en los pacientes pt0 puede considerarse como un sobretratamiento. Herr (18) y Solsona y cols. (19, 20) mediante re-estadificación local con una nueva resección transuretral seleccionan un grupo de pacientes de buen pronóstico (Herr: 20-T0, 17-Tis, 4-T1, 4-T2 y Solsona todos T0) para incluirlos en protocolos de conservación vesical. Comunican una supervivencia a los 5 años del 82%-80,5%, similar a la que nosotros obtenemos en los pacientes pt0, y un porcentaje de

624 F. HERRANZ AMO, J.Mª. DÍEZ CORDERO, F. VERDÚ TARTAJO Y COLS. conservación vesical entre el 67% y el 82,7% a los 5 años. Según los datos de nuestra serie en los pacientes con enfermedad localmente avanzada (pt3-pt4) o con diseminación a ganglios linfáticos la cistectomía radical como terapia aislada no puede considerarse como una buena opción terapéutica. En los pacientes con infiltración de la capa muscular la cistectomía si parece ser un tratamiento efectivo, aunque no hemos encontrado diferencias significativas en la supervivencia entre los pacientes pt2a y los pt2b por lo que creemos que se deberían de unificar en único estadio (pt2). Los pacientes sin tumor residual en la pieza de cistectomía representan un grupo de buen pronóstico en los cuales la cistectomía podría considerarse como un sobretratamiento, estos pacientes podrían ser candidatos a protocolos de conservación vesical. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) 1. SKINNER, D.G.; LIESKOVSKY, G.: "Contemporary cystectomy with pelvic node dissection compared to preoperative radiation therapy plus cystectomy in management of invasive bladder cancer." J.Urol., 131: 1069, 1984. 2. THRASHER, J.B.; FRAZIER, H.A.; ROBERTSON, J.E. y cols.: "Clinical variables which serve as predictors of cancer-specific survival among patients treated with radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder and prostate." Cancer, 73: 1708, 1994. *3. PAGANO, F.; BASSI, P.; GALETI, P.T. y cols.: "Results of contemporary radical cystectomy for invasive bladder cancer: a clinicopathological study with an emphasis on the inadequacy of the tumor, nodes and metastases classification." J. Urol., 145: 45, 1991. *4. SOLOWAY, M.S.; LOPEZ, A.E.; PATEL, J. y cols.: "Results of radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder and the effect of chemotherapy." Cancer, 73: 1926, 1994. *5. GIULIANI, L.; GIBERTI, C.; MARTORANA, G. y cols.: "Results of radical cystectomy for primary bladder cancer: retrospective study of more than 200 cases." Urology, 26: 243, 1985. 6. SKINNER, D.G.: "Management of invasive bladder cancer: a meticulous pelvic node dissection can make a difference." J. Urol., 128: 34, 1982. 7. SOBIN, L.H.; WITTEKIND, C.H.: "International Union Against Cancer (UICC). TNM classification of malignant tumors 5 TH edition." New York. John Wiley & Sons, Inc. 1997. pág. 180. 8. HERRANZ AMO,F.; DIEZ CORDERO, J.Mª.; HERNANDEZ FERNANDEZ, C. y cols.: "Preparación mecánica del intestino con una solución de manitol al 10% en la cirugía radical del cáncer vesical." Arch. Esp. Urol., 43: 851, 1990. 9. HERRANZ AMO, F.; GARCIA PERIS,P.; JARA RASCON, J. y cols.: "Utilidad de la nutrición parenteral total en la cirugía radical del cáncer vesical." Actas Urol. Esp., 15: 429, 1991. 10. MALMSTRÖM, P.; RINTALA, E.; WAHLQVIST, R. y cols.: "Five-year followup of a prospective trial of radical cystectomy and neoadjuvant chemotherapy: Nordic cystectomy trial I." J. Urol., 155: 1903, 1996. 11. FREIHA, F.; REESE, J.; TORTI, F.M.: "A randomized trial of radical cystectomy versus radical cystectomy plus cisplatin, vinblastine and methotrexate chemotherapy for muscle invasive bladder cancer." J. Urol., 155: 495, 1996. 12. STÖCKLE, M.; WELLEK, S; MEYENBURG, W. y cols.: "Radical cystectomy with or without adjuvant polichemotherapy for non-organ-confined transitional cell carcinoma of the urinary bladder: prognostic impact of lymph node involvement." Urology, 48: 868, 1996. *13. WISHNOW, K.I; AYALA, A.J.; LEVISON, A.K. y cols.: "Stage B (P2/3a/N0) transitional cell carcinoma of bladder highly curable by radical cystectomy." Urology, 39: 12, 1992. *14. ANGULO CUESTA, J.; SANCHEZ CHAPADO, M.; GUIL CID, M. y cols.: "Supervivencia del cáncer de vejiga estadio T2-T3A tratado mediante cistectomía radical." Arch. Esp. Urol., 50: 17, 1997. *15. CHENG, L.; NEUMANN, R.M.; SCHERER, B.G.; y cols.: "Tumor size predicts the survival of patients with pathologic stage T2 bladder carcinoma." Cancer, 85: 2638, 1999. 16. PROUT, G.R.Jr.: "The surgical management of bladder carcinoma." Urol. Clin. North Am., 3: 149, 1976. *17. THRASHER, J.B.; FRAZIER, H.A.; ROBERTSON, J.E. y cols.: "Does a stage pt0 cystectomy specimen confer a survival advantage in patients with minimally invasive bladder cancer?" J. Urol., 393: 152, 1994. *18. HERR, H.W.: "Conservative management of muscleinfiltrating bladder cancer: prospective experience." J. Urol., 138: 1162, 1987. 19. SOLSONA, E.; IBORRA, I.; RICOS, J.V. y cols.: "Feasibility of transurethral resection for muscleinfiltrating carcinoma of the bladder: prospective study." J. Urol., 147: 1513, 1992. *20. SOLSONA, E.; IBORRA, I.; RICOS, J.V. y cols.: "Feasibility of transurethral resection for muscleinfiltrating carcinoma of the bladder: long-term followup of a prospective study." J. Urol., 159: 95, 1998.