Nuevas técnicas de reperfusión

Tratamiento endovascular del ictus agudo Nuevas técnicas de reperfusión y avances en tratamiento endovascular del ictus E l tratamiento endovascular (TEV) del ictus está revolucionando el panorama de la patología vascular de modo similar a lo que ocurrió con el infarto agudo de miocardio gracias al establecimiento de redes intra/extrahospitalarias y a la incorporación de neurólogos al intervencionismo. Han transcurrido más de 40 años desde la primera publicación que describió el TEV con plasmina intraarterial en 1958 1, que fue seguida por publicaciones anecdóticas y los primeros ensayos clínicos aleatorizado (ECA) con trombólisis intraarterial (TIA) 2-4, evolucionando hasta la aprobación de los dispositivos Merci Retriever y Penumbra Stroke System con sus respectivos registros en 2005, 2008 y 2009 5-7. Las tasas de recanalización de los principales ECA y registros publicados hasta esa fecha varían entre un 46 y un 82%, alcanzando un 25-46% de pronóstico favorable, definido como escala de Rankin modificada (mrs) < 2 a los 3 meses (tabla I). Posteriormente, han surgido avances en técnicas de recanalización, así como nuevas estrategias de TEV, que serán el objeto del presente capítulo. Nuevas técnicas de recanalización Stents extraíbles o stentrievers (ST): stents + retrievers AITZIBER ALEU BONAUT Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona Fueron originariamente diseñados para facilitar la embolización de aneurismas de cuello ancho, de modo que los stents sellaban transitoriamente el cuello durante la embolización para evitar la herniación de coils, y una vez embolizado el aneurisma, eran extraídos 8. Fue esta característica de que podían ser extraídos una vez ya estaban desplegados la que, en 35

A. Aleu Bonaut Tabla I. Comparación de distintas estrategias de TEV en el ictus agudo n NIHSS basal TIMI 2-3 HIC mrs 0-2 (90 d) Principales ensayos clínicos y registros de tratamiento endovascular hasta 2008 PROACT, 1998 4 26 17 58% 15% NA PROACT II, 1999 32 121 17 66% 10% 40% IMS-I, 2004 38 62 18 56% 6% 43% IMS-II, 2007 39 55 19 60% 10% 46% MERCI, 2005 5 151 22 46% 8% 28% Multi MERCI, 2008 6 164 19 68% 10% 36% Penumbra (pivotal) 40 125 18 82% 11% 25% Stentrievers Henkes, 2009 18 NA 72,2 16,7 NA Liebig, 2010 50 NA 86,6 0 NA Roth, 2010) 22 19 90,9 9 59% Castaño, 2010) 20 18 100 10 45% Nayak, 2010 7 NA 100 0 57% Söderman, 2011* 23 NA 96 0 62% Aleu, ISC 2011 89 18 91 9 47,3% Trombectomía con aspiración manual Kang, 2011 22 NA 100 NA 45,5% Spataru, 2011 151 16 91 15,5 52% *Unpublished data (Courtesy from Prof. M. Söderman. Karolinska Institute, Suecia) 2008, Jahan describió como peculiarmente útil en el TEV, ya que permitía extraer trombos incrustados en el stent 9. Además, aportaban la novedad de una restauración inmediata del flujo, lo cual no era posible con los retrievers clásicos como el MERCI, donde la restauración del flujo se producía sólo tras la trombectomía. Los stents extraíbles se denominan también stentrievers ya que combinan las ventajas de los stents y de los retrievers: la ventaja de los stents es la restauración inmediata del flujo una vez que se despliegan, y la ventaja de los retrievers, que sean extraíbles y, por tanto, no requieren doble antiagregación como los stents; además pueden utilizarse en bifurcaciones, lo cual es técnicamente difícil con los stents fijos. Además de la recanalización inmediata o baipás endovascular pre y postoclusión, que permite aliviar el cerebro hasta la recanalización definitiva, los ST tienen una rápida curva de aprendizaje, obtienen mayores tasas de recanalización (72,2-100%) y en menor tiempo que las descritas hasta ahora. Por todo ello, podemos decir que los ST han supuesto un salto cualitativo en el TEV del ictus. No obstante, aunque su uso se está generalizando, sólo existen series cortas en la literatura 10-14. La figura 1 muestra la restauración inmediata de flujo, así como algunos de los dispositivos bajo el concepto de ST: Solitaire AB y FR (ev3, Irvine, California), Trevo (Concentric medical Mountain view, California), Solitaire FR, Revasc device (Revasc Technologies, Cleveland, Ohio), Capture (Mindrame Inc, California). La tabla I muestra las principales series disponibles de ST. Existen estudios que actualmente están 36

Nuevas técnicas de reperfusión y avances en tratamiento endovascular del ictus Fig. 1. Distintos tipos de stentrievers (ST) y técnica del procedimiento. A. Solitaire (ev3, Irving, California). B. Trevo (Concentric Medical, Mountain View, California) C. Capture 3 (Mindframe Inc, California, US). D. Técnica de trombectomía mecánica con ST: D1. Se avanza el microcatéter distal a la oclusión con ayuda de una microguía. Se retira la microguía y se carga el ST en el microcatéter hasta su extremo distal. Se despliega el ST mediante tracción proximal del microcatéter. D2. Desplegado el SE produce una restauración inmediata de flujo, al establecerse un baipás pre y postrombo. En oclusiones de A cerebral media, la apertura del ST se acompaña en ocasiones de una repermeabilizacion de las arterias lenticuloestiradas, D3. Se retiran el ST y el microcatéter conjuntamente, bajo aspiración proximal. registrando prospectivamente el tratamiento con estos dispositivos (TREVO: Thrombectomy REvascularization of Large Vessel Occlusions in Acute Ischemic Stroke 15, ReFLOW: Mechanical Recanalization with Flow Restoration in Acute Ischemic Stroke 16, PRIISM: Phase I Study: Evaluate the Safety and Performance of the MindFrame IRIIS Device 17 y STAR (Solitaire RF Thrombectomy for Acute Revascularisation), así como otros que los comparan con otros retrievers como el MERCI (Solitaire FR with the Intention for Thrombectomy (SWIFT) Study) 18. Trombectomía mediante aspiración manual (TAM) Se trata de una estrategia de recanalización relativamente novedosa, descrita por primera vez en 2009 en el TEV de oclusiones de basilar, a raíz de la aparición de los catéteres de acceso distal 19. Es una estrategia de uso frecuente en patología coronaria. Consiste en la aplicación de aspiración manual (con una jeringa de 20 cc) al extremo proximal de un catéter con lumen de 4,3, 5,2 o 5,4 37

A. Aleu Bonaut Fig. 2. Trombectomía mediante aspiración manual. A. Distintos catéteres utilizados para la aspiración. B. Técnica durante el procedimiento: se asciende en microcatéter y la microguía en un sistema triaxial con el catéter de aspiración (CDA). Se sube el microcatéter y la microguía distal a la oclusión. Se retira la microguía y se comprueba ausencia de oclusión distal así como la longitud del trombo. Se asciende el CDA sobre el microcatéter hasta el extremo proximal del trombo. Se retira el microcatéter, se realiza aspiración manual continua sobre el CDA hasta su salida por el introductor. C. Catéter con un trombo adherido al extremo distal tras la aspiración manual. French, cuyo extremo distal está embebido en el extremo proximal del trombo (fig. 2). Puede ser parte de tratamiento multimodal (con otros retrievers o TIA) o ser aplicada de modo aislado. Jovin, et al., presentaron recientemente una serie de 151 pacientes en los que se realizó tratamiento multimodal con TAM y se consiguió un 91% de recanalización, con mrs < 2 en 52% 20. Los autores concluyen que la TAM facilita la recanalización y puede ser una herramienta útil en el armamentarium de los neurointervencionistas, especialmente rentable por su coste-eficacia en tiempos de crisis, dado que el importe de un ST equivale a 6 catéteres de aspiración aproximadamente. Stents no extraíbles (SNE) El TEV con SNE como Neuroform y Wingspan (Boston Scientific, Natick, Massachussets, EEUU) fue descrito por primera vez en 2006 21. Su ventaja es la restauración inmediata del flujo y su desventaja precisar doble antiagregación con un presumible mayor riesgo hemorrágico. No obstante, esto no ha sido demostrado. El ensayo clínico SARIS está evaluando la seguridad y eficacia de los SNE en el TEV 22. Como novedad, cabe mencionar que Gupta, et al., describieron que el uso de SNE es uno de los factores asociados significativamente a mayor recanalización (OR 1,91-1,23-2,96) en una serie de 1.122 pacientes tratados con TEV multimodal (farmacológica y mecánica) 23. Nuevos agentes trombolíticos La seguridad y dosis de administración intratrombo de plasmina (humana) y alfimeprasa están siendo estudiadas en los ensayos TALECRIS y CARNEROS-1, respectivamente 24,25. Éste último ha sido suspendido por fracaso en la recanalización a las dosis más altas evaluadas. 38

Nuevas técnicas de reperfusión y avances en tratamiento endovascular del ictus Nuevas estrategias de TEV: más allá de las ventanas terapéuticas tradicionales Paciente con ictus de cronología incierta, del despertar y de más de 8 horas de evolución Son un grupo de pacientes que se excluyen de trombólisis sistémica (TS) y TEV por estar fuera de ventana. Los avances en neuroimagen multimodal (NM) han dado lugar a un nuevo paradigma de una ventana terapéutica basada en la fisiopatología y no en el tiempo. Copen, et al., describieron que, en pacientes de más de 9 horas de evolución y oclusión arterial proximal, la presencia de mismatch es frecuente, y su incidencia no presenta diferencias significativas con los pacientes de menos de 9 horas 26. Jovin, et al., presentaron en 2008 una serie de 45 pacientes con ictus de territorio anterior del despertar o más de 8 horas desde evolución, seleccionados con NM, con tasas de recanalización, hemorragia intracraneal sintomática (HIC) y pronóstico favorable, sin diferencias significativas a los pacientes tratados antes de 8 horas 27. Posteriormente, Naratajan, et al., publicaron una serie de 25 pacientes con ictus de circulación anterior o posterior 28. La mayor serie realizada hasta la fecha es de 193 de pacientes con ictus de circulación anterior, NIHSS mediana de 15, tratados con un tiempo desde el inicio de los síntomas de 16 ± 13 horas (8-111 horas), con recanalización del 73% y mrs < 2 del 45%. Esta serie corresponde a los datos preliminares del estudio DAWN (DWI/PWI and CTP Assessment in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention) 29. Destacamos aquí que son pacientes que según las guías no recibirían tratamiento alguno, en los que el pronóstico a esperar según la historia natural de ictus por oclusión de gran vaso es muy desfavorable. De no ser tratados, son pacientes que alcanzan un buen pronóstico en un 17, 22, y 38% en oclusiones de la carótida interna distal, cerebral media próxima y distal respectivamente con mortalidad del 53, 30 y 35%. El resto quedará con gran dependencia funcional 30-33. Intervencionismo primario en las primeras 3 horas El TEV en las primeras tres horas en pacientes con contraindicaciones o fracaso de TS se ha descrito en 94 pacientes, con un 70% de recanalización y un 5,3% de HIC, por lo que los autores, con las limitaciones de su estudio, concluyen que es factible y al menos tan seguro como la TS 34. La cuestión que queda por aclarar es si es más beneficioso que el tratamiento endovenoso. El estudio piloto SYNTHESIS randomizó 54 pacientes a TS en 3 horas vs. TEV en 6 horas con casi el doble de pacientes que sobrevivieron sin discapacidades con TEV vs. TS, sin alcanzar significativitad estadística 35. El estudio SYNTESIS EXPANSION (Intra- Arterial Versus Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke) es un ensayo de fase III aleatorizado y controlado, que pretende incluir 350 pacientes, randomizados a TS en 4,5 horas vs. TEV farmacológica o mecánica en las primeras 6 horas 36. El primer análisis de 200 pacientes no ha demostrado diferencias entre ambos tratamientos. Otro estudio similar es el SWISS (Swiss Intravenous and Intra-arterial Thrombolysis for Treatment of Acute Ischemic Stroke Registry) que ha sido completado en febrero de 2011 y que evalúa la TS vs. TEV en las primeras 6 horas 37. 39

A. Aleu Bonaut En conclusión, el desarrollo de nuevas técnicas de recanalización y estrategias de TEV ha evolucionado tanto en los dos últimos años, que cabe hablar de una nueva etapa. Los resultados descritos hasta ahora con TEV han cambiado drásticamente con la introducción de nuevas técnicas como los stentrievers y la técnica de aspiración manual, con las que se consiguen tasas de recanalización en un 80-95%, en comparación con el 46-68% obtenida con los retrievers clásicos o TIA. Este aumento de la recanalización se ha acompañado de un beneficio clínico para nuestros pacientes, que alcanzan la independencia funcional en un 45-62% a los tres meses frente al 25-46% descrito por series anteriores. Además, los avances en neuroimagen multimodal y el concepto de ventana fisiopatológica y no de tiempo, están causando una revolución. Así, pacientes seleccionados de más de 8 horas de evolución o de cronología incierta, que antes no eran candidatos a ningún tratamiento, pueden ahora beneficiarse de TEV. Por otra parte, la experiencia de más de 15 años con trombólisis sistémica, nos está evidenciando que, pese a ser el único tratamiento demostrado para el ictus, tiene sus limitaciones: estrecha ventana terapéutica, contraindicaciones y baja eficacia para recanalizar oclusiones de gran vaso. En resumen, asistimos a un momento histórico en la neurología vascular, en el que ha llegado la era del TEV. Esperemos que, además de revertir en un beneficio clínico para nuestros pacientes, pueda fundamentarse en una evidencia clínica randomizada en breve. La ausencia de grupo control en las series publicadas y la lentitud de reclutamiento de ECA hacen cada vez más urgente la publicación de series actualizadas de historia natural de pacientes con oclusión de gran vaso. Por ello, mientras llega un estudio randomizado, generemos evidencia sobre el pronóstico de estos pacientes tratados como no tratados con TEV. Bibliografía 1. Sussman BJ, Fitch TS. Thrombolysis with fibrinolysis in cerebral arterial occlusion; the role of angiography. Angiology. 1959; 10: 268-82. 2. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. the PROACT II study: A randomized controlled trial prolyse in acute cerebral thromboembolism. JAMA. 1999; 282: 2003-11. 3. Macleod MR, Davis SM, Mitchell PJ, Gerraty RP, Fitt G, Hankey GJ, et al. Results of a multicentre, randomised controlled trial of intra-arterial urokinase in the treatment of acute posterior circulation ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2005; 20: 12-7. 4. del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M. PROACT: A phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. PROACT investigators. prolyse in acute cerebral thromboembolism. Stroke. 1998; 29: 4-11. 5. Smith WS, Sung G, Starkman S, Saver JL, Kidwell CS, Gobin YP, et al. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: Results of the MERCI trial. Stroke. 2005; 36: 1432-8. 6. Smith WS, Sung G, Saver J, Budzik R, Duckwiler G, Liebeskind DS, et al. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: Final results of the multi MERCI trial. Stroke. 2008; 39: 1205-12. 7. Bose A, Henkes H, Alfke K, Reith W, Mayer TE, Berlis A, et al. The penumbra system: A mechanical device for the treatment of acute stroke due to thromboembolism. AJNR Am J Neuroradiol. 2008; 29: 1409-13. 8. Liebig T, Henkes H, Reinartz J, Miloslavski E, Kuhne D. A novel self-expanding fully retrievable intracranial stent (SOLO): Experience in nine procedures of stent-assisted aneurysm coil occlusion. Neuroradiology. 2006; 48: 471-8. 40

Nuevas técnicas de reperfusión y avances en tratamiento endovascular del ictus 9. Jahan R. A novel, self expanding, fully retractable mechanical thromboembolectomy device for treatment of acute ischemic stroke. 5th annual meeting of the society of neurointerventional surgery (SNIS), july 28th-august 1, 2008. lake tahoe, California. 10. Liebig T, Lockau H, Stehle S. Temporary endovascular bypass in acute stroke: Experience after 50 patients. Stroke. 2009; 40: 144. 11. Nayak S, Ladurner G, Killer M. Treatment of acute middle cerebral artery occlusion with a solitaire AB stent: Preliminary experience. Br J Radiol. 2010; 83: 1017-22. 12. Castano C, Dorado L, Guerrero C, Millan M, Gomis M, Pérez de la Ossa N, et al. Mechanical thrombectomy with the solitaire AB device in large artery occlusions of the anterior circulation: A pilot study. Stroke. 2010; 41: 1836-40. 13. Roth C, Papanagiotou P, Behnke S, Walter S, Haass A, Becker C, et al. 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