Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes Información de divulgación importante Dental Exclusive Provider Plan (EPP) Los planes Exclusive Provider (proveedores exclusivos) son administrados por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Ese plan es totalmente autofinanciado. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de proveedores puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención ni garantiza el acceso a servicios dentales. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es exacta a la fecha de publicación, está sujeta a cambios. www.aetna.com 00.28.333.2 A (10/15)
Índice Entender su plan de beneficios...3 Cómo obtener información del plan en Internet y por teléfono...3 Si usted ya está inscrito en un plan dental de Aetna...3 Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos...3 Aún no es miembro?...4 Haga una búsqueda en nuestra red para los proveedores de atención dental...4 Lo que usted paga...4 Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red...4 Atención de emergencia y urgencia...4 Cómo le pagamos a su dentista y otros proveedores...4 Lo que está cubierto...5 Sin cobertura en base a las sanciones de los Estados Unidos...5 Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros...5 Quejas, apelaciones y revisiones externas...5 Protegemos su privacidad...6 Resumen de la Política de privacidad de Aetna...6 2
Entender su plan de beneficios Cómo obtener información del plan en Internet y por teléfono Los planes dentales de Aetna cubren muchos servicios dentales. Sin embargo, no cubren todo. Sus documentos del plan enumeran todos los detalles del plan que haya elegido. Ello incluye lo que está cubierto, lo que no está cubierto y los montos específicos que usted pagará por los servicios. Los documentos del plan podrían incluir un Folleto certificado y/o cualquier cláusula y actualización que se incluya. Si usted ya está inscrito en un plan dental de Aetna Usted tiene dos maneras convenientes de obtener información del plan en cualquier momento del día o de la noche: 1. Si no logra encontrar sus documentos del plan, llame a Servicios al Miembro al 1-877-238-6200 para pedir una copia. Regístrese e inicie sesión en su sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator. Puede obtener información sobre la cobertura de su plan en Internet. También puede obtener especificaciones sobre todos los programas, herramientas y otros servicios que vienen con su plan. Visite www.aetna.com y haga clic en Log In/Register (Iniciar sesión/registrarse). Siga las instrucciones para crear un nombre de usuario y contraseña. Luego puede iniciar sesión en cualquier momento para: Imprimir su tarjeta de identificación de Aetna Dental. Verificar quien está cubierto y qué está cubierto. Acceder a sus documentos del plan. Realizar el seguimiento a los reclamos o ver copias anteriores de declaraciones de Explicación de beneficios. Utilizar la herramienta de búsqueda DocFind para encontrar atención dentro de la red. 2. Llame a Servicios al Cliente al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna o sin cargo al 1-877-238-6200. Usted puede hablar con un representante para: Entender cómo funciona su plan y lo que usted va a pagar. Obtener información sobre cómo presentar un reclamo. Obtener una referencia médica. Buscar atención médica fuera de su área de servicio. Presentar una queja o apelación. Obtener copias de sus documentos del plan. Buscar información médica dental. Help for those who speak another language and for the hearing impaired If you require language assistance, please call Member Services at 1-877-238-6200. An Aetna representative will connect you with an interpreter. You can also get interpretation assistance for utilization management issues or for registering a complaint or appeal. If you re deaf or hard of hearing, use your TTY and dial 711 for the Telecommunications Relay Service. Once connected, please enter or provide the Aetna telephone number you re calling. Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos Si usted necesita asistencia lingüística, por favor, llame al número de Servicios al Miembro al 1-877-238-6200. Un representante de Aetna lo conectará con un intérprete. También puede recibir asistencia de interpretación para asuntos de administración de la utilización o para registrar una queja o apelación. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marque 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones (TRS). Una vez conectado, por favor, entre o proporcione el número de teléfono de Aetna al que está llamando. 3
Aún no es miembro? Debe revisar sus documentos del plan para ayudarlo a comprender cómo funciona un plan dental en particular o comunicarse con su empleador o administrador de beneficios. Haga una búsqueda en nuestra red para los proveedores de atención dental Utilice nuestra herramienta de búsqueda DocFind para obtener la lista más actualizada de profesionales de atención dental. Puede obtener una lista de los dentistas disponibles por código postal, o puede ingresar el nombre de un dentista específico en el campo de búsqueda. Miembros existentes: Visite www.aetna.com e inicie sesión. Desde la página de inicio del sitio de Internet seguro del miembro, seleccione Find a Doctor en la barra de menú superior y comience su búsqueda. Si está considerando inscribirse: Visite www.aetna.com y desplácese hacia abajo hasta Find a doctor, dentist, facility or vision provider desde la página de inicio. Usted necesitará seleccionar el plan que le interesa desde el cuadro desplegable. Nuestra herramienta de búsqueda en Internet es más que una simple lista de nombres de dentistas y direcciones. También incluye información sobre: A cuál facultad asistió el dentista Estado de certificación de la Junta Qué idioma habla Género Instrucciones para conducir Obtenga un directorio impreso GRATIS Para obtener un listado impreso gratis de los proveedores de atención dental, llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si usted aún no es miembro, llame al 1-877-238-6200. Lo que usted paga Usted compartirá el costo de su atención dental. Estos costos se conocen como gastos de bolsillo. Sus documentos del plan muestran los montos que aplican a su plan específico. Estos costos pueden incluir: Coseguro: Su parte del costo de un servicio cubierto. El coseguro se calcula como porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido por el servicio. Deducible: Este es el monto que usted debe pagar por los servicios de atención dental antes de que su plan dental comience a pagar. Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red Los planes EPP de Aetna solo permiten los servicios que se obtienen dentro de la red. Eso significa que el plan cubre los servicios de atención dental solamente cuando los proporciona un médico que participa en la red de Aetna. Si recibe servicios de un dentista fuera de la red, usted tendrá que pagar todos los costos de los servicios. Atención de emergencia y urgencia Si usted está cubierto por el plan EPP y necesita atención dental de emergencia para el tratamiento paliativo (para aliviar el dolor, la estabilización) de una emergencia dental, está cubierto las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Usted debe consultar a su dentista de atención primaria (PCD, por su sigla en inglés) para recibir tratamiento. Si no puede ponerse en contacto con su PCD, comuníquese con Servicios al Miembro para obtener ayuda en encontrar un dentista. Consulte sus documentos del plan para obtener más detalles. Esta atención está sujeta a los requisitos del estado. Atención dental de emergencia fuera del área de servicio puede ser revisada por nuestros consultores dentales para verificar la idoneidad del tratamiento. Cómo le pagamos a su dentista y otros proveedores Nosotros pagamos los dentistas participantes en base a una tarifa por servicio. Los dentistas dentro de la red cobran por los servicios basados en un programa de tarifa contratada. Usted tendrá que pagar tasas de coseguro que se basan en el programa de tarifas del dentista. Le recomendamos que pregunte a sus dentistas y otros proveedores cómo se les remunera por sus servicios. 4
Lo que está cubierto Nuestro programa de revisión clínica dental nos ayuda a determinar qué servicios dentales están cubiertos por el plan dental y el grado de la cobertura. Algunos servicios podrían estar sujetos a una revisión después de recibir la atención. Solamente los dentistas habilitados toman determinaciones clínicas. Le notificaremos a usted y a su dentista si denegamos la cobertura por algún motivo. Explicaremos el motivo cuando le notifiquemos de la denegación de la cobertura. Para obtener más información sobre las revisiones clínicas, llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna Dental. Sin cobertura en base a las sanciones de los Estados Unidos Si las sanciones comerciales de los Estados Unidos consideran que usted es una persona bloqueada, el plan no puede proporcionarle beneficios o cobertura. Si usted viaja a un país sancionado por los Estados Unidos, el plan, en la mayoría de los casos, no puede proporcionarle beneficios o cobertura. Asimismo, si su proveedor médico es una persona bloqueada o está en un país sancionado, no podemos pagar los servicios de ese proveedor. Por ejemplo, si usted recibe atención mientras viaja por otro país y el proveedor médico es una persona bloqueada o está en un país sancionado, el plan no puede pagar estos servicios. Para más información sobre las sanciones comerciales de los Estados Unidos, visite http://www.treasury.gov/lan/es/pages/es_index.aspx. Puede evitar facturas inesperadas con una simple llamada a Servicios al Miembro. Llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación dental para averiguar qué está cubierto antes de recibir la atención. Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros Quejas, apelaciones y revisiones externas Por favor, infórmenos si no está satisfecho con alguna respuesta que haya recibido de nosotros o con la forma en que manejamos nuestro negocio. Llame a Servicios al Miembro al 1-877-238-6200 para presentar una queja verbal o pedir la dirección para enviar una queja por escrito. También puede enviar un email a través de nuestro sitio de Internet seguro del miembro, www.aetna.com. Si no está satisfecho después de hablar con un representante de Servicios al Miembro, puede solicitar que su caso se transfiera al departamento de quejas apropiado. Si no está de acuerdo con una denegación de reclamo, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, escríbanos a la dirección apropiada entre las siguientes: Territorio noreste: incluye los estados de la costa media del Atlántico y noreste (CT, DE, DC, IL, IN, KY, ME, MD, MA, MI, NH, NJ, NY, OH, PA, RI, VA, VT, WV, WI) Aetna Dental Grievance and Appeals Unit PO Box 14080 Lexington, KY 40512-4080 Territorio sur: (AL, AR, FL, GA, LA, MS, NC, OK, SC, TN, TX) Aetna Dental Grievance and Appeals Unit PO Box 14597 Lexington, KY 40512-4597 Territorio oeste: (AK, AZ, CA, CO, HI, IA, ID, KS, MN, MO, MT, ND, NE, NV, NM, OR, SD, UT, WA, WY) Aetna Dental Grievance and Appeals Unit PO Box 10462 Van Nuys, CA 91410 5
Protegemos su privacidad Algunas de las ocasiones en las que podemos usar su información personal incluyen: Consideramos que la información personal es privada. Nuestras políticas nos ayudan a proteger su privacidad del uso ilegal. Cuando decimos información personal nos referimos a la información que puede identificarlo como persona, así como a su información financiera y de salud. Pago de reclamos Toma de decisiones sobre qué cubre el plan Coordinación de los pagos con otros aseguradores Evaluación de la calidad Actividades para mejorar nuestros planes Auditorías Consideramos que estas actividades son clave para la operación de nuestros planes. Cuando la ley lo permite, usamos y divulgamos su información personal de las formas explicadas anteriormente sin su permiso. Nuestro aviso de privacidad incluye una explicación completa de las formas en que usamos y divulgamos su información. También explica cuándo necesitamos su permiso para usar o divulgar su información. La información personal no incluye lo que está disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo que cubre el plan médico. Tampoco incluye informes que no lo identifiquen a usted. Resumen de la Política de privacidad de Aetna Cuando es necesario para su atención o tratamiento, el funcionamiento de nuestros planes médicos u otras actividades relacionadas, utilizamos la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y podemos compartirla con: Tenemos la obligación de permitirle acceder a su información. Si usted considera que hay un error u omisión en su información personal, puede solicitar que se cambie. Debemos completar su solicitud en un plazo razonable. Si no estamos de acuerdo con el cambio, usted puede presentar una apelación. Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas encargadas de su cuidado Otras aseguradoras Proveedores de suministros Agencias de gobierno Administradores de terceros (TPA) (esto incluye los patrocinadores del plan y/o empleadores) Obtenemos información de muchas fuentes diferentes, en particular de usted, su empleador o patrocinador del plan de beneficios, en su caso, de otros aseguradores, organizaciones de mantenimiento de la salud o TPA, y los proveedores de atención médica. Para obtener más información sobre nuestro aviso de privacidad o si desea recibir una copia, llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o visítenos en www.aetna.com. Estas partes deben mantener la privacidad de su información tal como lo requiere la ley. 6
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