RESULTADOS POST-QUIRURGICOS DEL CERCLAJE ESCLERAL CON DRENAJE MINIMAMENTE INVASIVO EN DIALISIS RETINAL, INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA

RESULTADOS POST-QUIRURGICOS DEL CERCLAJE ESCLERAL CON DRENAJE MINIMAMENTE INVASIVO EN DIALISIS RETINAL, INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA 2010-2012. Investigador Principal: José Freddy Ticona Pari Médico Oftalmólogo Asesor Dr. Guillermo Reátegui Escalante Oftalmólogo, sub especialista Retina y Vítreo Instituto Nacional de Oftalmología Servicio de Retina y Vítreo Instituto Nacional de Oftalmología Ministerio de Salud Lima - Perú 1

RESUMEN RESULTADOS POST-QUIRURGICOS DEL CERCLAJE ESCLERAL CON DRENAJE MINIMAMENTE INVASIVO EN DIALISIS RETINAL, INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA 2010-2012. Ticona JF, Reátegui G, Espejo J, Dueñas E, Escobedo R. Instituto Nacional de Oftalmología Lima-Perú Objetivo: Describir los resultados postquirúrgicos del cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo en pacientes con diálisis retinal en el Instituto Nacional de Oftalmología. Material y Métodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte longitudinal. Realizado en el servicio de retina-vítreo, durante el periodo 2010-2012. Se estudió a todos los pacientes que cumplieron con los criterios de selección, evolución postoperatoria de 6 meses. Se consideró los siguientes datos: edad, sexo, tiempo de enfermedad, antecedentes, agudeza visual pre-operatoria, condición del cristalino, localización de la diálisis, cuadrantes afectos por el desprendimiento de retina y compromiso macular, agudeza visual post-operatoria y agudeza visual mejor corregida, éxito anatómico, complicaciones intra-operatoria y post-operatoria. El análisis estadístico se procesó mediante el programa estadístico SPSS versión 20. Resultados: Se enrolaron 23 ojos de 21 pacientes, la edad media fue 35 años, rango de edad 16-53, 73.9 % fueron hombres. Los menores de 40 años fueron los más afectados con 78.3 %, antecedente de trauma ocular estuvo presente en 56.5 %, la localización preferente fue temporal inferior 87.0 %. El éxito anatómico fue de 91.3%. La agudeza visual mejor corregida de 20/20 a 20/60 fue 17.4% y de 20/70 a 20/200 en 69.6%. La complicación intra-operatoria fue la hemorragia subretinal, la complicación postquirúrgica fue la miopización. Conclusiones: La cirugía de cerclaje esceral con drenaje mínimamente invasivo para el desprendimiento de retina por diálisis retinal tiene un éxito anatómico de 91.3%. Se evidencia una mejoría significativa de la agudeza visual mejor corregida post-quirúrgico en comparación a la agudeza visual pre-operatorio. Palabra clave: Diálisis retinal, cerclaje escleral, desprendimiento de retina. 2

ABSTRACT POST- SURGICAL RESULTS OF SCLERAL BUCKLING WITH MINIMALLY INVASIVE DRAIN IN RETINAL DIALYSIS, NATIONAL INSTITUTE OF OPHTHALMOLOGY 2010-2012 Ticona JF, Reátegui G, Espejo J, Dueñas E, Escobedo R. National Institute of Ophthalmology Lima-Peru. Objective: To describe the postoperative results of scleral buckling with drain minimally invasive, in National Institute of Ophthalmology s patients with retinal dialysis. Materials and Methods: Is an observational descriptive and retrospective study, longitudinal cutting. It was held in the retina-vitreous service during 2010-2012. Was studied all patients who meet the selection criteria, 6 months postoperative evolution. We considered the following data: age, sex, duration of disease, history, preoperative visual acuity, lens status, location and extent of dialysis affects, retinal s quadrants detachment and macular involvement, surgery performed, visual acuity post -operative and best corrected visual acuity, anatomic success, intra-operative and post-operative. The statistical is processed appointed by the statistical program SPSS version 20. Results: Enrolled 23 eyes of 21 patients, the mean age was 35 years, age range 16-53, 73.9% were men. All children under 40 years were the most affected with 78.3%, history of ocular trauma was present in 56.5%, preferential localization was lower temporal 87.0%. The anatomical success was 91.3%. The best corrected visual acuity of 20/20 to 20/60 was 17.48% and 20/70 to 20/200 in 69.6%. The intra-operative complication was subretinal hemorrhage, post-surgical complication was myopization. Conclusions: The cerclage esceral with minimally invasive drain in retinal detachment for retinal dialysis has a 91.3% anatomical success. It shows a significant improvement in best corrected visual acuity postoperative compared to preoperative visual acuity. Keywords: Retinal dialysis, scleral buckling, retinal detachment. 3

INDICE Página Resumen 2 Introducción 5 CAPITULO I 1. Planteamiento del Problema 6 1.1 Identificación y descripción del problema 6 1.2 Justificación e importancia del estudio 6 1.3 Formulación del problema 7 1.4 Objetivo General 7 1.5 Objetivos Específicos 7 CAPITULO II 2. Marco teórico 8 2.1 Antecedentes del problema 8 2.2 Bases teóricas 11 2.2.1 Definición 11 2.2.2 Epidemiología 11 2.2.3 Factores de riesgo 11 2.2.4 Patogénesis 11 2.2.5 Anatomía de retina periférica 12 2.2.6 Clasificación de diálisis retinal 13 2.2.7 Cuadro clínico 13 2.2.8 Diagnóstico 14 2.2.9 Diagnóstico diferencial 14 2.2.10 Tratamiento 15 CAPITULO III 3. Material y métodos 18 3.1 Tipo y diseño de investigación 18 3.2 Criterios de selección 18 3.3 Variables de estudio 18 3.4 Definición de variables 19 3.5 Operacionalización de variables 20 3.6 Técnica e Instrumentos de Investigación 21 3.7 Procesamiento y análisis estadísticos 22 3.8 Aspectos éticos 22 CAPITULO IV 4. Resultados 23 CAPITULO V 5.1 Discusión de los resultados 31 5.2 Conclusiones 35 5.3 Recomendaciones 36 CAPITULO VI 6.1 Bibliografía 37 Anexo 1: Ficha de recolección de datos 39 4

INTRODUCCION La diálisis retinal es un desgarro de la retina en su inserción en la ora serrata. Se clasifica en dos tipos: 1) Diálisis retinal no traumático y 2) Diálisis retinal secundario a trauma. La mayoría de las diálisis son secundarias a traumatismos. La patogenia de la diálisis retinal es compleja. Se necesitan fuerzas que empujan la retina desde el epitelio pigmentario, fuerzas que tiran de la retina desde el epitelio pigmentario y de su unión en la ora serrata, y pérdida de la normal adhesión de la retina al epitelio pigmentario y al epitelio ciliar. El diagnóstico de la diálisis retinal se realiza por el antecedente y la oftalmoscopia del fondo de ojo. La diálisis responde bien a la intervención de cerclaje escleral con banda circunferencial y con indentación segmentaria. Se realiza drenaje del líquido subretiniano, acompañado de criopexia. 5

CAPITULO I 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 Identificación y Descripción del Problema La diálisis retinal es la causa más frecuente de desprendimiento de retina en niños y adultos jóvenes 1, constituyendo un problema de salud importante en menores de 20 años de edad. 2 Cuando el desprendimiento de retina por diálisis retinal no se trata o es mal manejada, se pueden producir graves complicaciones intraoculares y discapacidad visual. 1.2 Justificación del estudio e Importancia del Estudio El desprendimiento de retina por diálisis retinal es una urgencia oftalmológica y el tratamiento es principalmente quirúrgico. El cerclaje escleral con banda y explante, con drenaje mínimamente invasivo del líquido subretiniano (con aguja hipodérmica) es una nueva técnica que conlleva a un menor tiempo operatorio y las complicaciones son mínimas. En la literatura nacional no existen reportes de trabajos de investigación acerca del cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo en pacientes operados de desprendimiento de retina por diálisis retinal, a pesar de ser la causa más frecuente de desprendimiento de retina en niños y adultos jóvenes. Por estas razones es importante realizar un estudio de cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo en pacientes operados de desprendimiento de retina por diálisis retinal en el Instituto Nacional de Oftalmología para identificar: las características clínicas, el nivel de éxito anatómico y las complicaciones operatorias, y de esta forma ampliar las estadísticas nacionales e internacionales. 6

1.4 Formulación del Problema Cuáles son los resultados postquirúrgicos del cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo en pacientes con diálisis retinal en el Instituto Nacional de Oftalmología entre los años 2010-2012? 1.5 Objetivo General Describir los resultados postquirúrgicos del cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo en pacientes con diálisis retinal en el Instituto Nacional de Oftalmología entre los años 2010 2012. 1.6 Objetivos Específicos Identificar las características clínicas preoperatoria de la diálisis retinal Identificar el nivel de éxito anatómico (re -aplicación de la retina) en el grupo de estudio Identificar los resultados visuales postquirúrgico en el grupo de estudio, expresados como los cambios de la agudeza visual postoperatoria versus preoperatoria. Identificar las complicaciones intra-operatoria y post-operatorio en el grupo de estudio. 7

CAPITULO II MARCO TEORICO 2.1 Antecedentes del problema La diálisis retinianas son roturas a lo largo de la ora serrata, descrita por primera vez por Leber en 1882. No obstante el término diálisis se introdujo en 1932. La incidencia de desprendimiento de retina por diálisis en pacientes menores de 20 años es 19 51%. 2 Vote BJ and Casswell AG. 3 realizaron un estudio retrospectivo en el Hospital de Ojos Sussex Brighton Inglaterra, entre 20 de marzo 1997 y 20 de setiembre 2002. De un total de 580 procedimientos para desprendimiento de retina primario, 32 ojos de 29 pacientes que fueron intervenidos con cirugía para diálisis retinal (2%), de los cuales 21 fueron varones. Tuvieron una historia de trauma ocular en el 55% (17 ojos, 16 pacientes), el 31.25% de los pacientes tenían desprendimiento de retina con compromiso macular. Ross W. 4 realizó un estudio en el servicio de retina del Hospital St Pauls Canada, entre agosto 1973 y diciembre 1979. Evaluaron 50 casos con diálisis retiniana, el 68% tenían historia definida de trauma ocular, el 72% de los casos la localización fue en el cuadrante temporal inferior. El 58% de casos presentaron una disminución de la visión, el 18% no presentaron síntomas, el diagnóstico se realizó durante el examen oftalmológico, un 16% presentaron diplopía y el 8% presentaron fotopsias y miodesopsias. Al examen el 46% presentaron líneas de demarcación, 14% quistes retinales, hemorragia vítrea en el 12% y avulsión de la base del vítreo 12%. Hollander D et al. 5 realizaron un estudio en la universidad de California San Francisco, entre 1974 y 2001, evaluaron en 58 ojos de 50 pacientes las características distintivas de la diálisis retiniana traumático y no traumático. 17 pacientes se clasificaron no traumáticos y 33 de origen traumático. Tenían diálisis bilateral el 29.4% de los pacientes sin trauma y el 9.1% de los pacientes con trauma. El rango de edad de los pacientes sin trauma fue de 11 a 41 años (media 27.1 años), mientras que los pacientes con trauma fue de 13 a 55 años (media 32.5 años). Solo un paciente sin trauma fue mayor de 40 años (5.9%), mientras que 9 pacientes con trauma (27.3%) fueron mayores de 40 8

años. El 64.7% que no tenían trauma eran hombres, mientras que 75.8% de los que tenían trauma eran hombres. El síntoma referido fue: pérdida de campo visual fue en 36.4% de ojos sin trauma y en 41.7% de ojos con trauma, disminución de la agudeza central en 40.9% de ojos sin trauma y en 38.9% de ojos con trauma, el 8.3% de ojos con trauma presentaron fotopsias o miodesopsias y ningún caso sin trauma con estos síntomas. En 21 de los 22 ojos sin trauma tenían diálisis retinianas situadas en el cuadrante temporal inferior. La localización de las diálisis traumáticas fue: 33.3% nasal superior, 30.6% temporal inferior, 13.9% temporal superior, 5.6% nasal inferior y 16.7% como diálisis combinados. La localización de la diálisis en el cuadrante temporal inferior en los casos sin trauma en comparación de los casos con trauma fue estadísticamente significativo (p 0.0001). El 40.9% de ojos sin trauma y 36.1% de ojos con trauma presentaron desprendimiento de retina con compromiso macular. La avulsión de la base del vítreo estuvo presente en 19.4% de ojos con trauma. La línea de demarcación estuvo presente en 36.4% de ojos sin trauma y en 13.9% de ojos con trauma (p=0.059). Macroquistes intrarretinianos estaban presentes en 9.1% casos sin trauma y 5.6% casos con trauma. La degeneración lattice se observó en 9.1% ojos sin trauma y en 8.3% ojos con trauma. La degeneración cistoidea periférica estuvo presente en 22.7% de los no traumáticos y en 11.1% de casos traumáticos. Agujeros en la retina encontró en 13.6% de ojos sin trauma y 16.7% de ojos con trauma. Desgarro en herradura estaba presente en 2.8% de los casos con trauma. Stoffelns B et al. 6 estudio en el Hospital de ojos de la Universidad de Johannes Gutenberg Alemania, entre enero 1990 y diciembre 1998. Evaluaron a largo plazo los resultados de la cirugía convencional para el desprendimiento de retina por diálisis retinal. Estudiaron 52 ojos de 50 pacientes, el 61% fueron hombres. El rango de edad fue de 6 a 28 años, el 70% eran menores de 20 años. En 23 de los 52 ojos tenían una historia clara confirmada de trauma ocular contuso y en 12 ojos tenían signos de trauma ocular contuso. El 58% de los casos, el síntoma principal era una pérdida de campo visual o una historia de visión borrosa. La localización de la diálisis fue: cuadrante temporal inferior 72%, nasal superior 16%, cuadrante temporal superior 8% y cuadrante nasal inferior 4%. El 9

tamaño de la diálisis en el 92% fue de 3 horas (90 ), la extensión del desprendimiento de retina fue de dos cuadrantes (180 ) en el 76% de los ojos. En 82% de casos la macula estuvo desprendida preoperatoriamente. La línea de demarcación estuvo en el 61% de los casos. El éxito anatómico con cirugía inicial y después de un año de seguimiento fue de 87%. La agudeza visual postoperatoria de 20/50 o mejor tuvieron el 40% de los ojos. Kennedy CJ et al. 7 realizaron en el instituto de ojos Lions del estado Western Australia un estudio retrospectivo de 71 pacientes con desprendimiento de retina causado por diálisis retinal. La mayoría de los pacientes fueron adultos jóvenes (media de la edad 30 años), 56% fueron hombres. El 70% de los pacientes tenían una historia de trauma ocular. El síntoma más común fue la visión borrosa (59%). La macula estaba desprendida en el 88% de los pacientes. La localización de la diálisis fue: 82% temporal inferior, 7% temporal superior, 7% nasal superior, 4% nasal inferior. Los signos vitreorretinianos asociados fueron: línea de demarcación 27%, macroquistes intrarretinales 8%, bandas subreinales 8%. El éxito de la cirugía primaria se mantuvo en el 92% durante el seguimiento. James M et al. 8 realizo un estudio retrospectivo en el Hospital Regional Waterford de Irlanda, entre setiembre 2001 y agosto 2005, evaluaron las complicaciones del cerclaje escleral en la cirugía de la diálisis retinal. Estudio 28 pacientes no hubo casos de diálisis retiniana bilateral. El rango de edad fue de 6 a 63 años (media de 30.7 años). El 67.9% presentaron una historia definida de trauma ocular contuso. El éxito anatómico fue de 92.9%. Las complicaciones intraoperatorias fueron: aumento de la presión intraocular 14.3%, perforación escleral con aguja de la sutura 3.6%, y hemorragia vítrea 3.6%. Las complicaciones postoperatorias fueron: exposición del exoplante 25%, diplopía y/o estrabismo 17.9%, infección 10.7%, retracción conjuntival 10.7%, necrosis escleral 3.6%, astigmatismo 3.6%. La diálisis retinal es la causa más frecuente de desprendimiento de retina en niños y adultos jóvenes. La historia de trauma ocular estuvo presente en un 55% al 70%. El síntoma principal fue disminución de la agudeza visual. La localización más frecuente fue temporal inferior, los signos vítreo-retinianos frecuentes fueron: líneas de demarcación, 10

macroquistes intrarretinianos, degeneración cistoidea periférica. El éxito anatómico fue de 87 al 92%. Las complicaciones más frecuentes fueron: aumento de la presión intraocular, perforación escleral con la aguja de sutura, hemorragia vítrea, extrusión de exoplante, estrabismo e infección. 2.2 Bases teóricas 2.2.1 Definición.- La diálisis retinal es un desgarro de la retina en su inserción en la ora serrata. 1,9 2.2.2 Epidemiología. La diálisis retinal son responsables de 8% a 33% de los desprendimientos de retina en todos los grupos de edad. 4,10,11 2.2.3 Factores de riesgo.- Los principales factores son: Trauma ocular contuso: Es el factor más importante para la diálisis retinal. 12,13 El trauma ocular cerrado produce una fuerza anteroposterior que comprime el ojo originando una expansión ecuatorial compensadora de la esclera. El desprendimiento de retina por diálisis retinal traumático se presenta en 37 al 70%. 1,4,7,8 Herencia familiar: El papel de la herencia en el desarrollo de la diálisis retiniana es difícil de establecer. La incidencia de bilateralidad y el modelo de afectación familiar favorecen una base genética. Los desprendimientos de retina asociados con diálisis retinal podrían heredarse de las tres formas mendelianas. Hagler 2 en un estudio de diálisis retinial, refiere incidencia de afectación bilateral (2.1%) o historia familiar positiva (1.8%). 1 2.2.4 Patogénesis.- La patogenia de la diálisis retinal es compleja, los elementos claves para entender la patogenia son: separación de la retina del epitelio pigmentario y la de éste del epitelio no pigmentado ciliar. Estas dos separaciones solo son explicables por tres vías: a) una fuerza que empuja la retina desde el epitelio pigmentario y su unión al epitelio ciliar; b) una fuerza que tira de la retina desde el epitelio pigmentario y de su unión a la ora serrata y c) una pérdida de la normal adhesión de la retina al epitelio pigmentario y al epitelio ciliar. 14 11

2.2.5 Anatomía de la retina periférica. Retina periférica.- Área comprendida entre el ecuador y la ora serrata. El ecuador coincide con un circulo que pasa a nivel de la porción más anterior de las venas vorticosas. 14 Pars plana.- Es la porción más posterior del cuerpo ciliar, consta de dos capas, ambas de un solo estrato de células: la más externa y pigmentada es la prolongación del epitelio pigmentario, mientras que la otra, más interna no es pigmentada y representa a las restantes capas de la retina. 14 La ora serrata.- Es la porción más anterior macroscópicamente visible de la retina sensorial. Es una zona de transición ya que marca el límite entre la retina sensorial y la pars plana, y entre el cuerpo ciliar y la coroides, a su vez es una zona de adherencia entre la coroides y la retina, y entre esta y la base del vítreo. 14 La ora serrata tiene un borde festoneado o dentado que se proyectan anteriormente, más pronunciado nasalmente. El número de procesos dentados o dientes orales oscila entre 17 y 34, pudiendo estar completamente ausente en algunas zonas. Clínicamente, el borde anterior de la ora serrata aparece como una línea pigmentada, festoneada o dentada, con irregularidades más marcadas en el hemisferio nasal. Estas arcadas recibe el nombre de valles de la ora, y sus extremos forman lo que se llama los picos de la ora, que tienen sus vértices dirigidos hacia el limbo. 1,14 Base del vítreo.- Es una zona de fuerte unión entre el humor vítreo y las estructuras circundantes, como el epitelio adyacente a la pars plana y a la retina periférica. Es un área tridimensional que se extiende 1.5 a 2 mm en sentido anterior, 2 a 3 mm posterior a la ora serrata y algunos milímetros hacia dentro del cuerpo vítreo. 1,14 El borde anterior de la base del vítreo se sitúa en el centro de la pars plana o en la unión de los dos tercios anteriores con el posterior. El borde posterior de la base del vítreo se desarrolla después del nacimiento y se va extendiendo en forma gradual desde la ora serrata hacia el ecuador. 14 12

Clínicamente, el borde anterior se observa como una línea gris prácticamente imperceptible; el borde posterior es casi imposible de determinar con exactitud. 14 2.2.6 Clasificación de la diálisis retinal.- Schepens 12 clasifica en dos grupos: Diálisis traumáticas.- son secundarias a traumatismos directos sobre el globo ocular, o indirecto por contragolpe. Diálisis idiopáticas.- sin antecedente de trauma ocular, se observa más en pacientes jóvenes, localizadas en el cuadrante temporal inferior y son por lo común bilaterales. 2.2.7 Cuadro Clínico.- Puede pasar mucho tiempo entre el comienzo de la diálisis y la aparición de un desprendimiento de retina sintomático. En una serie de desprendimientos traumáticos de retina descritos por Cox y cols., el tiempo transcurrido desde el traumatismo varió desde 0 (inmediatamente después del traumatismo) hasta 40 años, aunque, en el 80% de los casos, el tiempo transcurrido fue inferior a 2 años. En otra serie de 50 pacientes, el 41% de los desprendimientos causados por diálisis traumática, el diagnóstico tuvo lugar más de un año después de la lesión. 9 La evolución del desprendimiento puede ser lenta, y esto puede estar relacionado con el hecho de que el humor vítreo se mantiene insertado. El desprendimiento no se detecta hasta que la mácula resulta afectada. En la serie de Ross, el 84% de los ojos tenía un desprendimiento de la macula antes de la intervención quirúrgica. Los pacientes con diagnóstico retrasado tienen un resultado visual menos favorable que los que son diagnosticados en las 6 semanas siguientes al traumatismo. 4 El desprendimiento de retina más común se localiza en las áreas temporal inferior. La anomalía muestra múltiples líneas de demarcación que indican su lenta progresión: la retina no sufre hemorragia porque es prácticamente avascular en la ora serrata. Se encuentran gránulos de pigmento en el vítreo inferior, sin desprendimiento del vítreo posterior. Puede observarse también quistes retinianos y degeneración microquística periférica que refleja la cronicidad de la entidad. 15 13

2.2.8 Diagnóstico de la diálisis retinal El diagnóstico diálisis retinal se realiza por el antecedente y la exploración oftalmoscopia del fondo de ojo. En la exploración preoperatoria es esencial localizar la diálisis retinal y describir la extensión del desprendimiento de retina con oftalmoscopio indirecto con depresión escleral. 15 Uno de los hallazgos más importes que se debe registrar es la existencia de proliferación vitreorretiniana (PVR). Son membranas que envuelven las capa s internas y externas de la retina, se producen por la migración celular y elaboración de colágeno. 16 Clasificación de la vitreorretinopatía proliferativa (PVR): Retina Society 16 Grado Características A B C D Neblina en el vítreo, cúmulos de pigmento en el vítreo. Ondulaciones de la superficie retiniana interna, rigidez retiniana, tortuosidad vascular, borde de la rotura retiniana elevada e irregular, disminución de la movilidad del vítreo Pliegues focales en la retina de grosor completo en: C-1: un cuadrante C-2: dos cuadrantes C-3: tres cuadrantes Pliegues focales en la retina de grosor completo en los cuatro cuadrantes D-1: Forma de embudo ancho D-2: Forma de embudo estrecho D-3: Forma de embudo cerrado (nervio óptico no visible) 2.2.10 Diagnóstico Diferencial.- Se realiza con otros tipos de desprendimientos de retina: Desgarro retiniano gigante: Los desgarros retinianos gigantes son aquellos que comprometen 90 o más de la circunferencia retiniana, se asocian a un desprendimiento vítreo posterior. Se desarrollan a lo largo del margen posterior de la base del vítreo. La gran mayoría son idiopáticos. Son más frecuentes entre los varones y la incidencia de miopía es elevada. La segunda causa más frecuente es la contusión, en cuyo caso suele producirse la avulsión de la base del vítreo a lo largo de la longitud del desgarro. El tratamiento es quirúrgico mediante vitrectomía pars plana. 15 14

Retinosquisis: Es una degeneración cistoidea periférica con aspecto de cúpula, con quistes en la capa plexiforme externa, es bilateral y generalmente simétrica en 50 a 80% de los casos, en su mayoría la localización es temporal inferior. La retinosquisis causa un escotoma absoluto y no presenta células en polvo de tabaco en el vítreo. 17 2.2.11 Tratamiento Conservador.- En pacientes con un desprendimiento delimitado, con signos de cronicidad, con líneas de demarcación y con quistes retinianos, que hayan estado estables durante algún tiempo, y con riesgo relativamente bajo de progresión. 9 Cirugía.- La diálisis responde bien a las intervenciones de cerclaje escleral con una banda circunferencial y una indentación segmentaria ancha para conferir soporte a la diálisis. Se realiza drenaje del líquido subretiniano y se acompaña de criopexia. 15 La retinopexia.- La retinopexia es un procedimiento utilizado para crear adherencia a nivel de las roturas entre el EPR y la retina neurosensorial. El primer utensilio ideado con este fin fue la termopunción de Gonin, luego dejo de usarse a favor de la diatermia, más tarde se introdujo la crioterapia y finalmente el láser. 1 Criopexia.- Bietti y Deutschmann fueron los primeros en describir el uso de la crioterapia para crear la adherencia coriorretiniana. Lincoff en 1963 fue el primero en tratar pacientes con crioterapia, a raíz de estos trabajos la crioterapia se expandió y es uno los métodos más utilizados en la actualidad para provocar la adherencia coriorretinal durante la cirugía de cerclaje escleral. 1 La crioterapia actúa por disolución de las membranas celulares, se emplea temperaturas subcongelantes de -70 C a -80 C aplicados a través de una criosonda sobre la esclera. Durante la congelación se forman cristales intracelulares de hielo, produciéndose una lesión mecánica. Durante la descongelación, el agua y los electrolitos se separan, produciendo un cambio en el ph con ruptura de las membranas celulares. 1 La crioaplicación es realizada bajo control oftalmoscópico y/o microscópico, el cirujano interrumpe la aplicación apenas vea un blanqueamiento retiniano. La crioterapia 15

no produce un efecto adherente inmediato, sino que esta adherencia aumenta en forma lineal alcanzando el máximo nivel después de 10-14 días. 1 La crioterapia puede producir dispersión de las células del EPR, además romper la barrera hematorretiniana pudiendo causar desprendimientos serosos y edema macular. 1 Cirugía de cerclaje escleral El primer autor en describir la indentación escleral fue Hess en 1937, lo empleo de modo pasajero. Custodis en 1949 realiza indentación escleral de manera permanente. Los grandes avances en cirugía escleral vendrían de la mano de Schepens en los años 50, cuando describió la indentación circular y sentó las bases de la cirugía. Lincoff introdujo nuevas variaciones en la cirugía, entre ellas el uso de la crioterapia y explante de silicona. 1 La indentacción escleral crea una invaginación hacia dentro ( buckle ) utilizando implantes de silicón con la finalidad de relajar la tracción vitreorretiana. 18 Se denomina explante cuando el silicón u otro material es fijado directamente a la esclera, por su configuración los explantes pueden ser: radiales (perpendiculares al limbo), segmentarios (paralelos al limbo) y circulares (paralelos al limbo y en 360 ). 18 Los explantes vienen de dos tipos: las esponjas de silicón y la banda sólida de silicón no expandible. Las esponjas de silicón por su forma pueden ser: cilíndricas 3 a 5 mm, u oblongas de 5 a 7mm. 19 La silicona no expandible (raíl y sincha) se presenta en forma de bandas planas de diferentes tamaños se utiliza para realizar la indentación escleral segmentaria o circular, los raíles se presentan como una banda con una depresión en el medio en la que se coloca la sincha. 20 El drenaje transescleral del fluido subretiniano puede realizarse mediante los siguientes procedimientos: drenaje convencional (esclerotomía), drenaje aguja hipodérmica, drenaje con la aguja de la sutura y drenaje con láser Argón previa esclerotomía, y otra opción sería no drenar y esperar la reabsorción del fluido subretiniano por acción de la bomba del EPR. 21,22,23 El cerclaje escleral es un procedimiento con abordaje externo. No es una cirugía cataratogénica, necesita menos colaboración en el postoperatorio. La cirugía escleral no está exenta de complicaciones: alteración de la motilidad ocular, isquemia del segmento 16

anterior, defecto refractivo, infecciones, intruciones o extrusiones. Al realizar el drenaje del fluido subrretiniano se pueden producir hemorragias subrretinianas, incarceracion de retina y roturas nuevas. 1 Técnica quirúrgica del cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo: Previa asepsia, antisepsia y anestesia del paciente: 1) Se realiza perilimbotomía 360 de conjuntiva a 1-2mm del limbo quirúrgico, y disección de la conjuntiva y capsula de Tenon de la esclera. 2) Se aíslan con gancho de estrabismo los músculos rectos (1 se inicia con el musculo recto medio para ver la sensibilidad y eficacia de la anestesia), luego se realiza disección roma con hisopos de algodón de los músculos rectos y separación de la capsula de Tenon de la esclera.3) Se sujetan los músculos rectos con seda negra N 3 (30cm de longitud). 4) Se localizan los desgarros con oftalmoscopia indirecta. 5) Se coloca por debajo de los cuatro músculos rectos la banda 240 de 2.5mm ancho (cincha) y explante 276 de 7mm de ancho (raíl) segmentario: el explante segmentario debe calzar al desgarro una 1 hora de reloj a cada lado, 4mm posterior y 2-3mm anterior, con la finalidad de indentar completamente el desgarro. La banda se coloca en 360 y se une los extremos con tubing en el cuadrante contrario al desgarro. 6) Bajo visualización microscópica se fija la banda con sutura escleral de Mersilene 5-0, el explante segmentario se deja presuturado. 7) El drenaje del líquido subretiniano se realiza bajo visualización microscópica en la zona pre-ecuatorial y a una distancia de las vorticosas, el drenaje mínimamente invasivo, se realiza con una aguja hipodérmica descartable N 23 de 2.54 cm, unida a una jeringa de 1 ml con el embolo retirado, el drenaje máximo que se realiza es de 1 ml. 8) La crioaplicación en los bordes del desgarro también se realiza bajo visualización microscópica, se interrumpe la aplicación apenas se vea un blanqueamiento retiniano. 9) Se termina de fijar el explante segmentario y ajusta la banda. 10) Finalmente cierre de la conjuntiva. 19,20,21,22,23 Cirugía de vitrectomía vía pars plana. La vitrectomía se realiza cuando la cirugía de cerclaje escleral con drenaje y crioretinopexia ha fracasado. 24 17

CAPITULO III MATERIAL Y METODOS 3.1 Tipo y Diseño de Investigación Tipo de Estudio: Observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte longitudinal. Área de estudio: El estudio se realizará en el Servicio de retina-vítreo del Instituto Nacional de Oftalmología (INO). Periodo de estudio: Entre enero 2010 y diciembre 2012. Población y muestra: Todos los pacientes con desprendimiento de retina por diálisis retinal postoperados con cerclaje escleral y drenaje mínimamente en el INO que cumplieron con los criterios de selección. 3.2 Criterios de selección 3.2.1 Criterios de inclusión Pacientes operados de diálisis retinal con cerclaje escleral y drenaje mínimamente invasivo durante el periodo 2010 2012. Evolución postoperatoria de al menos 6 meses. Historia clínica completa. 3.2.2 Criterios de Exclusión Pacientes con cirugía ocular previa del segmento posterior. Desprendimiento de retina regmatógeno tipo gigante. Pacientes con cualquier tipo de patología retinal previa que comprometan la agudeza visual. Datos incompletos en las historias clínicas sobre agudeza visual postoperatoria y examen de fondo de ojo postoperatorio. 3.3 Variables de estudio 1. Características clínicas 2. Resultados postquirúrgicos 18

3.4 Definición de variables - Edad: se medió en años cumplidos. - Género: se consideró masculino y femenino. - Ojo afectado: se consideró ojo derecho, ojo izquierdo o ambos. - Antecedentes de trauma ocular: se identificó si los pacientes con diálisis retinal presentaron trauma ocular, se obtendrá de la historia clínica. - Tiempo de enfermedad: se consideró en días, se obtuvo de la historia clínica. - AV pre-operatoria: es la agudeza visual con la cual se decidió la cirugía, se identificó en la historia clínica. - Localización y extensión de la diálisis: la localización se determinó el cuadrante de la retina afectado y la extensión se determinó por el número de segmentos horarios de la retina afectados. Se identificó en la historia clínica. - Extensión del desprendimiento de retina y compromiso macular: la extensión del desprendimiento de retina se estableció según los cuadrantes afectados y se determinó si el desprendimiento de retina comprometió la macula. Se identificó en la historia clínica. - Grado de proliferación vítreorretiniana: Se determinó según la clasificación de la Retina Society. se identificó en la historia clínica. - Éxito anatómico: Re-aplicación retiniana completa tras cirugía de cerclaje escleral y durante el postoperatorio de 3 meses o más, se identificó en la historia clínica. - AV post-operatoria: es agudeza visual después de 3 meses de seguimiento postoperatorio, se identificó en la historia clínica. - AVMC post-operatoria: la agudeza visual mejor corregida se identificó en la historia clínica después de la refracción y seguimiento post-operatorio de 3 meses. - Complicaciones intra-operatoria: situaciones clínicas adversas que se presentan durante el procedimiento del cerclaje escleral, se identificó en el reporte operatorio. - Complicaciones post-operatoria: situaciones clínicas adversas que se presentan durante el periodo post-operatorio, se identificó en la historia clínica. 19

3.5 Tabla de operacionalización de variables VARIABLE DIMENSIONES Edad Género Ojo afectado Antecedente de Trauma ocular TIPO DE VARIABLE Numérica: discreta Categórica: dicotómica Categórica: dicotómica Categórica: Dicotómica ESCALA DE MEDICION CATEGORIAS De razón ---------- Nominal Nominal Nominal Masculino=1 Femenino=2 Ojo derecho=1 Ojo izquierdo=2 Ambos=3 Si =1 No=2 Agudeza Visual preoperatoria Numérica Cuantitativa Características clínicas Tiempo enfermedad de la diálisis retinal Localización de la diálisis Extensión de la diálisis Extensión del desprendimiento de retina Compromiso Macular Grado de PVR Estado del cristalino Numérica Categórica: politómica Numérica: discreta Categórica Politómica Categórica Dicotómica Categórica Politómica Categórica Politómica Continua Nominal Ordinal Ordinal Nominal Nominal Nominal Temporal inferior=1 Temporal superior=2 Nasal inferior=3 Nasal superior=4 Combinado=5 1 a 6 horas 1 cuadrante=1 2 cuadrantes=2 3 cuadrantes=3 4 cuadrantes=4 Mácula ON=1 Mácula OFF=2 PVR grado A:1 PVR grado B:2 PVR grado C-1:3 PVR grado C-2:4 PVR grado C-3:5 Línea demarcación=6 Quiste intrarretiniano=7 Fáquico=1 Catarata=2 Pseudofaquia=3 Afaco=4 20

Éxito anatómico Agudeza Visual post-operatoria Categórica: dicotómica Numérica: Nominal Cuantitativa Si=1 No=2 Agudeza Visual mejor corregida Numérica: Cuantitativa Resultados Postquirúrgico Complicaciones intraoperatorias Complicaciones postoperatorias Categórica Politómica Categórica Politómica Nominal Nominal Perforación escleral=1 Hemorragia subrretinal=2 Desprend. Coroideo=3 Otros=4 Infección=1 Miopización=2 Maculopatías=3 Hipertensión ocular=4 Extrusión=5 Intrusión=6 Desprend. Coroideo=7 Diplopía=8 Otros=9 3.6 Técnica e instrumento de investigación Técnica de recolección de datos La recolección de datos se realizara de las historia clínicas de los pacientes con diálisis retinal que fueron intervenidos con cerclaje escleral durante el periodo de estudio. Se verificará las historias clínicas de los pacientes y se procederá al llenado de las fichas de recolección de datos (instrumento de recolección). Donde se consignará datos relevantes de la historia clínica. El estudio se realizara en el servicio de retina y vítreo del Instituto Nacional de Oftalmología (INO). Instrumento de recolección de datos. Ficha de recolección de datos: La primera parte consiste en los datos de filiación del paciente: nombre, número de historia clínica, edad, sexo; la segunda parte se refiere a la enfermedad actual y antecedentes patológicos de relevancia; la tercera parte es al examen: Agudeza visual preoperatoria, examen oftalmológico detallado del segmento posterior; la cuarta parte se refiere al resultado anatómico, agudeza visualpost-operatoria, agudeza visual mejor 21

corregida, finalmente datos de la cirugía realizada y complicaciones de la cirugía. (Ver anexo Nº 1). Se redactará una ficha para cada paciente, la que será llenada cuidadosamente por el propio médico. Una vez terminado el llenado de las fichas de recolección de datos, estos datos se incluirán a un programa estadístico, el cual será evaluado al final de realizada la última ficha de estudio. 3.7 Procesamiento y Análisis estadístico La información recabada en las fichas de recolección de datos se ingresará en una base de datos en forma automatizada empleando el software SPSS versión 20.0 considerando la codificación pre-establecida según las variables del estudio. Se realizará el análisis descriptivo, iniciándose el trabajo con reportes de frecuencias simples y acumuladas, tanto absolutas como relativas, posteriormente se categorizarán las variables continuas para efecto de análisis de datos agrupados. Para el análisis se utilizaran los intervalos de confianza del 95% de modo que un nivel de p<0,05 será considerado estadísticamente significativo. Para la presentación de los datos se elaborara cuadros y gráficos a fin de presentar organizadamente los resultados obtenidos. 3.8 Aspectos éticos Este estudio corresponde a una investigación con riesgo menor que el mínimo no requiere consentimiento informado por corresponder a revisión de historias clínicas. Se respetaran las normas éticas y morales internacionales del Colegio Médico del Perú, de la Sociedad Peruana de Oftalmología y del Instituto Nacional de Oftalmología. Se respetará durante todo momento el anonimato de los pacientes. 22

CAPITULO IV RESULTADOS Durante el periodo de estudio comprendido entre enero - 2010 y diciembre 2012, se realizaron en total 53 cirugías de cerclaje escleral para el tratamiento del desprendimiento de retina por diálisis retinal, de los cuales en 24 pacientes se realizaron cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo (con aguja hipodérmica). Se enrolaron 23 ojos de 21 pacientes que cumplieron con los criterios de selección. Tabla N 1: Características clínicas preoperatorias de pacientes con desprendimiento de retina por Diálisis retinal INO 2010 2012 Edad (años) Media 35 Mediana (rango) 36 (16 53) Genero n (%) Masculino 17 (73.9) Antecedente n (%) Trauma 13 (56.5) Tiempo de enfermedad (días) Media 175.39 Mediana 45 (Mínimo 5 días y Máximo 732 días) Ojo afectado n (%) Ojo derecho 11 (47.8) Ojo izquierdo 12 (52.2) Agudeza visual preoperatoria n (%) 20/70-20/200 6 (26.1) 20/200-20/400 2 (8.7) 20/400 ó peor 15 (65.2) Estado del cristalino n (%) Fáquico sin catarata 23 (100) Localización de la diálisis n (%) Temporal inferior 20 (87) Temporal superior 1 (4.3) Temporal inferior - Nasal inferior 1 (4.3) Temporal superior Temporal inferior 1 (4.3) 23

Desprendimiento de retina cuadrantes afectados n (%) Un cuadrante 1 (4.3) Dos cuadrantes 18 (78.3) Tres cuadrantes 4 (17.4) Desprendimiento de retina y compromiso macular n (%) DR con compromiso macular 21 (91.3) DR sin compromiso macular 2 (8.7) Grado de proliferación vítreo-retiniana (PVR) n (%) PVR grado B 1 (4.3) PVR grado C 12 (52.2) Línea de demarcación 6 (26.1) Macro-quistes retinal 2 (8.7) Línea demarcación y macro-quistes 2 (8.7) 24

Gráfico N 1: Éxito anatómico después de 6 meses de la cirugía de cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo en desprendimiento de retina por Diálisis retinal INO 2010-2012. Después de 6 meses de evolución postoperatoria de la cirugía de cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo (con aguja hipodérmica), la retina se re -aplicó en forma completa en 91.3 % de los casos, el 8.7 % de los pacientes tuvieron redesprendimiento de retina. 25

Gráfico N 2: Tipo de cirugía adicional realizada en re-desprendimiento de retina por Diálisis retinal INO 2010-2012. En dos ojos (8.7%) que presentaron re -desprendimiento de retina, se realizó cirugía de vitrectomía pars plana con endotamponamiento con aceite de Silicón, luego de la segunda cirugía la retina se re-aplicó en el 100% de los casos. 26

Gráfico N 3: Agudeza visual post-operatoria en desprendimiento de retina por Diálisis retinal INO 2010-2012. La agudeza visual durante el periodo de evolución post-quirúrgico fue de 20/70 20/200 en el 34.8 % de los casos, un 26.1 % de los ojos tenían entre 20/200 y 20/400, y el 39.1 % de los casos fue de 20/400 o peor. 27

Gráfico N 4: Agudeza visual mejor corregida después de 6 meses de evolución post-operatoria de la cirugía de cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo en DR por diálisis retinal INO 2010-2012. Después de 6 meses de evolución post-quirúrgico la agudeza visual mejor corregida de 20/20 20/50 fue en el 17.4 % de los ojos, el 69.6 % de los casos entre 20/70 y 20/200, el 8.7 % tenían entre 20/200 20/400 y el 4.3 % de los ojos correspondió a 20/400 o peor. 28

Gráfico N 5: Complicaciones intra-operatorias de la cirugía del cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo en desprendimiento de retina por Diálisis retinal INO 2010-2012. En el 95.7 % de los pacientes no presentaron ninguna complicación intraoperatorio. En un caso (4.3 %) subretinal. la complicación intraoperatoria fue la hemorragia 29

Gráfico N 6: Complicaciones post-operatorias de la cirugía del cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo en desprendimiento de retina por Diálisis retinal INO 2010-2012. Las complicación post-operatoria fue la miopización en el 8.7 % (2 ojos). El 91.3 % de los ojos no se presentó ninguna complicación post-operatoria. 30

CAPITULO V DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS Se analizaron en el presente estudio los datos de 23 ojos de 21 pacientes. Los menores de 40 años fueron los más afectados con desprendimiento de retina por diálisis retinal representado el 78.3 %, la edad media fue de 35 y el rango de edad de 16 a 53 años, los hombres presentaron mayor frecuencia de desprendimiento de retina con 73.9%. Nuestros resultados son semejantes a estudios previos, James M et al, 7 refiere la edad media de 30.7 con un rango de 6 63 años, Kennedy CJ et al, 6 refiere la edad media de 30 años con un rango de edad de 11 a 68 años, el 56% fueron hombres y el 63% fueron menores de 30 años. Vote BJ y Casswell AG, refiere que los menores de 40 años representaron el 75 % el rango de edad fue de 15 a 58 años. El desprendimiento de retina por diálisis retinal se puede presentar indistintamente en cualquier ojo, en el presente estudio no hubo diferencias en relación al ojo afectado, ojo derecho 47.8% y ojo izquierdo 52.2%, fueron bilaterales en 8.7%, Kennedy CJ et al, 6 encontró afectación del ojo derecho en el 52% y ojo izquierdo 47%, bilateralidad en 1 %. En nuestro estudio el antecedente de trauma ocular estuvo presente en el 56.5 % de los casos de desprendimiento de retina por diálisis retinal. El trauma ocular a globo cerrado produce una fuerza anteroposterior que comprime el ojo originando una expansión ecuatorial compensadora de la esclera, y esto puede generar la diálisis retinal o avulsión de la base del vítreo. Nuestro resultado es semejante a otros estudios que refieren que existe una fuerte asociación del trauma ocular con el desprendimiento de retina por diálisis retinal: Vote BJ and Casswell AG 3 encontró al 55 % de los casos con historia de trauma ocular, Ross W 3 refiere asociación de trauma ocular en el 68 %, mientras que Stoffelns B et al, 5 solo encontró en 44.2 % historia de trauma ocular, Kennedy CJ et al, 6 describe un 70 % antecedente de trauma ocular y James M et al, 7 encontró el 67.9% historia de trauma ocular. 31

En relación al tiempo de enfermedad, el 73.9 % de los pacientes tenían más de 30 días el desprendimiento de retina por diálisis retinal, lo que demuestra la cronicidad de la enfermedad, debido a que en nuestro estudio el 91.3 % de las diálisis fueron inferiores, además la diálisis retinal se presenta en niños y adultos jóvenes 2 y en este grupo de edad el vítreo y la hialoides posterior se encuentra adherido a la retina, de esta forma la progresión del desprendimiento de retina no es rápido. También es debido a la dificultad para el acceso oportuno a centros de atención especializada, debido las barreras socioeconómicas y distancias geográficas. En nuestro estudio se encontró al 26.1% la agudeza visual pre-operatoria de 20/70-20/200, y en el 8.7% de los casos de 20/200-20/400 y la agudeza visual pre-operatoria de 20/400 ó peor en 65.2% de los ojos. Estos resultados son menores a otros estudios realizados por Stoffelns B et al, 6 y Hollander D et al, 5 debido a que en nuestro estudio se encontró mayor tiempo de enfermedad del desprendimiento de retina mayor de 30 días (73.9%) y alto porcentaje del compromiso macular (91.3%). Salicone Alberto et al, 25 refiere que la agudeza visual preoperatoria es el factor pronóstico positivo más importante para un mejor resultado visual post-operatorio. La localización preferente de la diálisis retinal correspondió a la región temporal inferior con 87.0 % de los ojos, nuestro estudio concuerda con otros autores que refieren que las diálisis retinal se localizan con mayor frecuencia en la zona temporal inferior como: Ross W 4 evidenció al 72% de los casos en el cuadrante temporal inferior, Stoffelns B et al, 6 encontró el 72% en cuadrante temporal inferior, mientras que Kennedy CJ et al, 7 refiere la localización de la diálisis en 82% de los casos en el cuadrante temporal inferior. En relación a la extensión del desprendimiento de retina, el 78.3% de los ojos tenían el desprendimiento de retina en dos cuadrantes, el 17.4% la retina estuvo desprendida en tres cuadrantes, y en el 4.3% la retina se desprendió en un cuadrante. En nuestro estudio el 91.3% de ojos tenían desprendimiento de retina con compromiso macular, resultado similar en comparación con estudios que refieren que la macula está comprometida como refieren: Stoffelns B et al. 6 en el 82% de casos la macula estuvo 32

desprendida preoperatoriamente, Kennedy CJ et al. 7 la macula estaba desprendida en el 88% de los pacientes. Salicone Alberto et al, 25 refiere que el desprendimiento macular fue el factor pronóstico más importante para el éxito anatómico y para el éxito visual. En el presente estudio se encontró proliferación vítreo-retiniana grado C en el 52.2 %. La presencia de PVR grado B fue mínimo con 4.3%. Las líneas de demarcación estuvo presente en el 26.1 % de los casos, este resultado es similar a otros estudios como Ross W 4 refiere que al examen el 46% presentaron líneas de demarcación, Hollander D et al 5 encontró las líneas de demarcación en 36.4% de ojos sin trauma y en 13.9% de ojos con trauma, Kennedy CJ et al 7 refiere la presencia de línea de demarcación en el 27%. Los macroquistes intrarretinales se encontró en nuestro estudio en el 8.6%, otros autores refieren la presencia de macroquistes intrarretinales entre 8% de los casos como Kennedy CJ et al. 7 y en el 14% de los ojos encontro Ross W 4, Hollander D et al 5 refiere la presencia de macroquistes intrarretinales en 9.1% de los ojos sin trauma y 5.6% de los ojos con trauma. En nuestro estudio después de 6 meses de evolución post-operatoria la tasa de éxito anatómico de la cirugía del cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo (con aguja hipodérmica) para el tratamiento de desprendimiento de retina por diálisis retinal fue del 91.3 %. Esta cifra es comparable a estudios previos de la cirugía del cerclaje escleral con drenaje convencional para desprendimiento de retina por diálisis retinal. Stoffelns B et al, 6 refiere el 87 % de éxito anatómico con cirugía inicial y después de un año de seguimiento, Kennedy CJ et al, 7 tuvo éxito anatómico de 92% con la cirugía primaria y se mantuvo durante el seguimiento, mientras que James M et al 8 menciona éxito anatómico de 92.9%. Los estos estudios y la literatura refieren que la cirugía cerclaje escleral es un buena opción para el tratamiento quirúrgico del desprendimiento de retina por diálisis retinal. 1,6,7,8 En dos casos se tuvo re-desprendimiento de retina, se realizó cirugía adicional de vitrectomía pars plana y endo-tampotamiento con aceite de Silicón después del segundo procedimiento la retina se re-aplico en el 100% de los casos. 33

En cuanto se refiere a la agudeza visual mejor corregida (AVMC) post -quirúrgico después de 6 meses de evolución postoperatoria, encontramos el 17.4 % de los ojos alcanzó una AVMC de 20/60 ó mejor, el 69.6 % de los casos presento una AVMC de 20/70 a 20/200, un 8.1 % quedaron con una AVMC entre 20/200 20/400 y el 4.3 % de los ojos presentaron una AVMC de 20/400 ó peor. Nuestros resultados son menores al estudio realizado por Stoffelns B et al, 6 quienes encontraron en el 40% de los casos la AVMC postoperatoria de 20/50 o mejor. El menor porcentaje de la AVMC post-quirúrgico en comparación con otros estudios, es debido: al mayor tiempo de enfermedad de nuestros casos, el 73.9 % de los ojos tenían más de 30 días el desprendimiento de retina por diálisis retinal; por el alto porcentaje (73.9 %) de los casos con agudeza visual preoperatoria de 20/200 o peor y por un alto porcentaje (91.3 %) de ojos con DR por diálisis retinal que presentaron afectación de la macula. La complicación que se presentó durante el procedimiento intra-operatorio de la cirugía de cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo fue la hemorragia subretinal en un ojo (4.3%), este resultado es semejante al estudio de las complicaciones del cerclaje escleral en la cirugía de diálisis retinal realizado por James M et al 8 refiere hemorragia vítrea en un ojo (3.6 %). Las La literatura refiere que la hemorragia subretinal se pueden presentar durante el drenaje del líquido subretinal en 5.6%. 9,26 En nuestro estudio la complicación post-operatoria fue la miopización que se presentó en 2 ojos (8.7 %), esta complicación del cerclaje escleral se debería al aumento de la longitud axial. Refiere Ruiz-De-Gopegui E. et al 27 que el cerclaje escleral en la cirugía del desprendimiento de retina no modifica significativamente la morfología del segmento anterior, la miopización generada se debería exclusivamente a la elongación axial del segmento posterior. Nuestros resultados son diferentes al de James M et al. 8 quienes evaluaron las complicaciones del cerclaje escleral en la cirugía de la diálisis retinal pero con drenaje convencional, las complicaciones intraoperatorias fueron: aumento de la presión intraocular 14.3%, perforación escleral con aguja de la sutura 3.6%, y hemorragia vítrea 3.6%, las complicaciones postoperatorias fueron: exposición del exoplante 25%, diplopía y/o estrabismo 17.9%, infección 10.7%, retracción conjuntival 10.7%. 34