Guías de Práctica Clínica en Cáncer en Cataluña. o g. OncoGuía de linfoma de Hodgkin

Guías de Práctica Clínica en Cáncer en Cataluña o g OncoGuía de linfoma de Hodgkin OG03/2004 Noviembre 2004

Guías de Práctica Clínica en Cáncer en Cataluña o g OncoGuía de limfoma de Hodgkin OG03/2004 Noviembre 2004 ÍNDICE PARTE I. PROCESO Y METODOLOGÍA DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN CÁNCER-ONCOGUÍAS 5. Proceso 5. Metodología 6. Fuentes de información consultadas 8 PARTE II. ONCOGUÍA DE LINFOMA DE HODGKIN 9. Algoritmos 9. Introducción 14. Diagnóstico y evaluación 14. 14 Tratamiento primario 15 Evaluación la respuesta al tratamiento primario. Tratamiento la enfermedad ode progresiva, resistencia primaria y respuesta parcial 15 Tratamiento de las recidivas 16 Tratamiento en el paciente anciano 17 Tratamiento en el paciente VIH positivo 17 Bibliografía 18 Anexo 1. Clasificación anatomopatológica 19 Anexo 2. Clasificación o. por estadios 20 o. Anexo 3. Factores pronósticos 20 g. Anexo 4. Regímenes de quimioterapia primaria 21. Anexo 5. Dosis y campos de radioterapia 22. Anexo 6. Regímenes de quimioterapia de segunda línea 24 diagnósticog. Anexo 9. Recomendaciones para estandarizar el histológico y citológico de las neoplasias hematológicas 25 Anexo 7. Quimioterapia a alta dosis 24 Anexo 8. Técnicas de medicina nuclear 24 g. Para citar este documento hay que hacerlo de la manera siguiente: OncoGuía de linfoma de Hodgkin. Barcelona: Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. CatSalut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Noviembre 2004 (OG03/2004) EDICIÓN Y DISTRIBUCIÓN AATRM TRADUCCIÓN LinguaCom y AATRM DISEÑO J. López Corduente IMPRESIÓN AATRM Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques Depósito legal: B-9.243-2006 La Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques es una empresa pública, sin ánimo de lucro, creada en mayo de 1994. Tiene como objetivos promover que la introducción, la adopción, la difusión y la utilización de tecnologías médicas se haga de acuerdo con criterios de eficacia, seguridad, efectividad y eficiencia demostradas, y también promover la investigación orientada a las necesidades de salud de la población y a las de conocimiento del sistema sanitario. Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques La Agència tiene la propiedad intelectual de este documento. Ningún fragmento de esta edición puede ser reproducido, almacenado o transmitido de ninguna forma ni por ningún procedimiento, sin el previo permiso expreso del titular del copyright. Las personas interesada en recibir ejemplares de este documento pueden dirigirse a: Agència d'avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques Esteve Terradas, 30 Recinto Parc Sanitari Pere Virgili Edificio Mestral, 1ª planta 08023 Barcelona T. 93 259 42 00 F. 93 259 42 01 e-mail: direccio@aatrm.catsalut.net http://www.aatrm.net

Comité organizador y de metodología de las OncoGuías Dr. Joan Vidal-Jové Coordinador del Programa, Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques - Instituto Catalán de Oncología Dr. Josep M. Arnau de Bolós Jefe de sección de farmacología clínica, Fundación Instituto Catalán de Farmacología Dra. Marta Aymerich Martínez Directora de la CIRIT, Departamento de Universidades, Investigación y Sociedad de la Información Dr. Josep M. Borràs Andrés Director, Instituto Catalán de Oncología Dr. Josep R. Germà Lluch Director de Desarrollo Oncológico, Instituto Catalán de Oncología Dr. Roger Pla Farnos Director del Plan Director de Oncología en Cataluña Sr. Antoni Parada Martínez Documentalista, Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques Sra. Isabel Parada Martínez Documentalista, Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques Sra. Elisa Rius Umpiérrez Edición, Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques Dr. Joan MV Pons i Rafols Director, Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques Dra. Carme Auñón Sanz Servicio de radioterapia, Hospital de la Dr. Ramon Bordes Prats Servicio de anatomía patológica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Dr. José A. Carceller Vidal de servicio de oncología radioterápica, ojefe Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida Dr. Lluís Carles Barranco Servicio de anatomía patológica, Hospital del Mar Dra. Montserrat Estorch Cabrera Servicio de medicina nuclear, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Dra. Blanca Farrús Lucaya Hospital Clínic i Provincial de Barcelona Esperançao Expertos en linfoma de Hodgkin Dra. Virginia García Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Dr. Gerard Gómez de Segura o g Servicio de oncología radioterápica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Dra. Yolanda González Montes Hospital Universitario de Girona Dr. J. Trueta Dr. Josep Gumà Padrò Dr. Juan José López López Dr. Andrés Llorente Cabrera Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona gico Coordinador de Reusg g oncología médica, Hospital Universitario de Sant Joan de Servicio de oncología médica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Dr. Miquel Macia Garau Hospital General de Catalunya Dr. Emili Martínez Miralles Jefe de medicina nuclear CRC-Mar, Hospital del Mar Dra. Carme Pedro Olivé Servicio de hematología, Hospital del Mar Dr. Xavier Perich Alsina Servicio de radiodiagnóstico, Hospital del Mar Dr. Josep Petit Caner Servicio de hematología, Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge Dra. Lourdes Pétriz González Servicio de oncología radioterápica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Dr. Josep Mª Ribera Hospital Universitario Germans Trias Pujol Dra. Yvonne Ricart Brulles Servicio de medicina nuclear, Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge Dra. Isabel Roca Bielsa Servicio de medicina nuclear, Hospital Universitario de la Vall d Hebron Dr. Vicente Romagosa Puig Servicio de anatomía patológica, Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge Dr. Xavier Setoain Perego Servicio de medicina nuclear, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona 3

Dr. Josep M. Solé Monne Servicio de radioterapia, Hospital General de Catalunya Dr. Joan Alfonso Soler Campos Unidad de hematología, Corporación Sanitaria Parc Taulí Dra. Anna Sureda Balari Jefe clínico del servicio de hematología clínica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Dra. Victòria Tuset Bertran Hospital Universitario German Trias i Pujol Asesores externos de la OncoGuía de linfoma de Hodgkin Dr. Volker Diehl University Clinics of Cologne University, Alemania Dr. Patrice Carde Institut Gustave Roussy, Francia Dr. Massimo Federico Università di Módena, Italia Dra. Sandra Horning Standford University School of Medicine, EEUU Dr. Andrew Lister St Bartholomew s Hospital, Reino Unido Dr. Joachim Yahalom Memorial Sloan-Kettering CC, Nueva York, EEUU o g 4

PARTE I. PROCESO Y METODOLOGÍA DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN CÁNCER-ONCOGUÍAS PROCESO Introducción Las OncoGuías son la herramienta que utiliza el Plan Director de Oncología para lograr la equidad terapéutica. El Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña ha instaurado el Plan Director de Oncología de Cataluña que, entre otros objetivos, establece que hay que desarrollar medidas de mejora de la atención oncológica basadas en la mejor evidencia científica posible. La gestión de este Plan Director ha sido encomendada al Instituto Catalán de Oncología (ICO), empresa pública que tiene entre sus misiones asesorar al CatSalut - Servicio Catalán de la Salud en la prevención y control del cáncer en Cataluña así como en la mejora de la atención oncológica de la población. Por otro lado, la Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques (AATRM) de Cataluña, Actores El uso de una OncoGuía tiene que garantizar que se reciba el tratamiento recomendado por los estudios científicos y los expertos de todo el mundo involucrados en este tipo de enfermedad. Para lograr este propósito, se decidió que la administración sanitaria ejercería un papel dinamizador, y que los actores fundamentales y responsables del desarrollo de las mencionadas OncoGuías serían los profesionales de la atención sanitaria, apoyados metodológicamente por la AATRM. Las Comisiones de Tumores y los departamentos de Oncología Médica, Hematología, Oncología Radioterápica, y Cirugía; especialidades médicas y quirúrgicas como Digestivo, Endoscopia, Neumología, Ginecología, Cirugía Plástica, Cirugía Torácica; así como los especialistas en Servicios Centrales, Anatomía Patológica, Radiología y Medicina Nuclear de los hospitales de la Red Hospitalaria de Utilización Pública de Cataluña son los participantes. Todos ellos aportan la experiencia clínica plasmada en los protocolos existentes de los principales tipos de tumores y, en la fase correspondiente del proceso, revisan y discuten la elaboración de los algoritmos y el redactado del texto de las OncoGuías hasta lograr el documento definitivo, y se constituyen en Comité de Expertos que velará por la actualización continuada de las mencionadas OncoGuías. Esta parte del proceso es fundamental para establecer la dinámica de participación y consenso que hace también empresa pública del CatSalut, tiene entre sus objetivos generar información procedente del análisis riguroso y sistemático de la evidencia científica, para que aquellos que tienen que tomar decisiones dentro del sistema sanitario lo hagan fundamentándose en la mejor información disponible. En este sentido, la AATRM tiene una amplia experiencia en la realización y evaluación de guías de práctica clínica. Estos objetivos y misiones cristalizaron en la firma de un acuerdo ICO-AATRM para crear un programa conjunto denominado Programa de Guías de Práctica Clínica en Cáncer-OncoGuías, que presenta como atributos fundamentales la calidad, la eficiencia y la transparencia. que el documento final sea producto de todos y propiedad tanto de los expertos como de las agencias encargadas de producirlo. La AATRM ha compilado y revisado sistemáticamente, evaluando su calidad, las guías de práctica clínica disponibles, nacionales e internacionales, sobre los tipos de cáncer que nos ocupan. También ha evaluado la calidad de los protocolos asistenciales vigentes en Cataluña con respecto al grado de evidencia que los sustenta y al grado de acuerdo con la experiencia revisada. Posteriormente, ha redactado las correspondientes guías, que fueron discutidas en diferentes jornadas de trabajo organizadas a tal efecto, tanto con profesionales de las diferentes instituciones catalanas como con expertos del ámbito internacional. Las principales guías internacionales evaluadas han sido las de la National Comprehensive Cancer Network, las de la Fédération Française de Centres de Lutte Contre le Cancer, las del Cancer Care Ontario y las del National Institute for Clinical Excellence. Por otra parte, la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y de Baleares da su apoyo científico al tiempo que coordina la elaboración de las recomendaciones generales para la redacción de los informes patológicos mediante la Sociedad Catalana de Anatomía Patológica. 5

Las OncoGuías están basadas en el estado del conocimiento científico, la revisión de la experiencia internacional y las aportaciones de expertos de nuestro contexto, perfilando y estableciendo su aplicabilidad en nuestro entorno sanitario. Por lo tanto, permitirán dar garantía de recibir el mejor tratamiento demostrado, independientemente del lugar de residencia. Hay que destacar que, en este caso, la innovación consiste en la estandarización de estos tratamientos. Los atributos de equidad, protección y consenso son los que reflejan más fidedignamente la utilidad de las OncoGuías. Contenido La cualidad principal es el hecho de ser básicas y claras. La guía tipo dispone de la composición siguiente: Comité de expertos involucrados Proceso y metodología de elaboración Algoritmos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento Texto explicativo Bibliografía Está previsto incorporar una base de datos de resultados con indicadores de atención oncológica (supervivencia libre de enfermedad, supervivencia global, número de ganglios analizados, y otros específicos del tipo de tumor). Esta base de datos será una incorporación diferencial e innovadora con respecto al resto de guías de práctica clínica internacionales vigentes hoy en día. Actuará tanto de control de calidad como de testigo de la necesidad de actualización de las OncoGuías. El objetivo cualitativo es hacer unas OncoGuías fiables e integradoras, que puedan competir en calidad y universalidad con cualquiera de las consideradas de referencia en los diferentes entornos sociosanitarios. METODOLOGÍA Vínculo de las recomendaciones con la evidencia científica disponible En los algoritmos de las OncoGuías se proponen una serie de intervenciones diagnósticas, preventivas o terapéuticas para diferentes tipos de tumores. Para decidir las recomendaciones para cada uno de los casos se han tenido en cuenta los protocolos existentes y la práctica clínica actual en los diferentes hospitales catalanes, así como las opiniones y argumentos de los miembros de los diferentes grupos de trabajo expresados en una serie de reuniones abiertas y programadas dentro de un plan de trabajo estructurado. El método de trabajo básico ha sido la elaboración de unos documentos preliminares que se han ido debatiendo y no se han dado por definitivos hasta llegar a un consenso por parte del grupo de expertos. Los miembros de los grupos de trabajo han hecho distintas consideraciones a los diferentes borradores (por escrito o en las mismas reuniones) que se han discutido en todos los casos en las reuniones programadas. Para una serie de recomendaciones seleccionadas por cada grupo de trabajo, en función de su relevancia, se han añadido dos tareas adicionales. En primer lugar, se ha comprobado el grado de acuerdo que sobre la recomenda- 6 ción ha existido dentro del grupo de trabajo y también se le ha asignado una categoría dentro de una clasificación del grado de consenso. En segundo lugar, se ha realizado una breve síntesis de la evidencia científica disponible que apoya la intervención, con la asignación de una categoría dentro de una clasificación según su calidad. Así, cada una de estas recomendaciones seleccionadas se menciona en los algoritmos con dos valores: uno referido al grado de consenso dentro del grupo de trabajo y otro referido a la calidad de la evidencia científica que la apoya; habitualmente, se añade una llamada a un texto en que se sintetiza brevemente la evidencia. A continuación, se describen el proceso y las categorías de ambas clasificaciones. Las clasificaciones se han elaborado teniendo en cuenta las propuestas actuales del National Cancer Institute (www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/), la National Comprehensive Cancer Network-NCCN (www. nccn.org/), el NHS Scotland ( www.show.scot.nhs. uk/sign/guidelines), el Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI (www.icsi.org), la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (www.fnclcc.fr/) y la AATRM (www.aatrm.net).

Clasificación de la evidencia científica disponible Habitualmente, la mayoría de clasificaciones vigentes hoy día utilizan como elemento básico la susceptibilidad al sesgo del diseño de los estudios que apoyan la eficacia de la intervención que se plantea. Por lo general, conceden el nivel más alto de la clasificación a los estudios en que la asignación de los pacientes a los diferentes grupos ha sido aleatoria (habitualmente, ensayos clínicos controlados aleatorizados o metaanálisis de ensayos clínicos de estas características) y el nivel mínimo a la opinión de expertos en ausencia de evidencia de nivel superior. En categorías intermedias, se sitúan los estudios epidemiológicos observacionales analíticos con un grupo control (por ejemplo, estudios de cohortes o de casos y controles) y los estudios observacionales sin un grupo control (por ejemplo, series de casos). Como se acaba de comentar, la mayoría de clasificaciones valoran fundamentalmente la evidencia sobre la eficacia de la intervención que se plantea y no valoran formalmente cuestiones relacionadas con el riesgo de yatrogenia, ni la conveniencia de la intervención ni sus costes. Aceptando como planteamiento inicial que la eficacia es lo primero que se tiene que tener en cuenta, en el caso concreto de la oncología se ha valorado que era fundamental reflejar en la clasificación cuál era la variable de medida de eficacia empleada en los estudios que apoyan la intervención planteada, puesto que se considera superior una medida que ha demostrado mejorar la supervivencia que otra que sólo ha demostrado mejorar la tasa de respuestas tumorales. Clasificación del grado de consenso Categoría E Categoría OC Categoría O Estándar. Cuando todo el grupo de trabajo está de acuerdo en considerar recomendable la intervención que se plantea en el contexto concreto del algoritmo. Opción de consenso. Cuando la mayoría (90%) del grupo de trabajo considera recomendable la intervención que se plantea en el contexto concreto del algoritmo. Opción. Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervención es recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte de la mayoría del grupo de trabajo. Hay que tener en cuenta que, con cierta frecuencia, para una misma población pueden estar disponibles diferentes intervenciones sobre las cuales haya habido, en el seno del grupo de trabajo, grados de consenso que pueden haber sido diferentes. Clasificación de la evidencia disponible Categoría 1 Categoría 2 Categoría 3 Categoría 4 Estudios experimentales con asignación aleatoria (ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis de estos ensayos clínicos) Estudios observacionales con grupo control (estudios de cohortes, estudios de casos y controles) Estudios observacionales sin grupo control (series de casos) Opinión de expertos A estas categorías, se añade una letra en función de la variable principal de medida empleada en los estudios que apoyan la eficacia de la intervención: A B C D Mortalidad total Mortalidad por cáncer Calidad de vida Medidas indirectas (intervalo libre de enfermedad, intervalo libre de progresión de la enfermedad, tasa de respuesta tumoral) Así pues, cada una de las recomendaciones seleccionadas se ha clasificado en una serie de niveles que van desde un máximo de 1A hasta un mínimo de 3D; cuando la recomendación se basaba únicamente en la opinión de expertos no tenía sentido asignar la letra correspondiente a la variable principal de medida. Hay que tener en cuenta que, con cierta frecuencia, para una misma población pueden estar disponibles diferentes intervenciones apoyadas por una evidencia científica que puede ser de calidad diferente y clasificarse, por lo tanto, en niveles diferentes. Limitaciones del método utilizado Clasificación del grado de consenso No se han hecho votaciones formales en el seno de los grupos de trabajo y el grado de consenso ha sido estimado por el coordinador del grupo, encargado de ir incorporando la clasificación de la evidencia científica disponible y el grado de consenso para cada una de las intervenciones seleccionadas. 7

Posteriormente, la clasificación provisional del grado de consenso para cada intervención era confirmada, o modificada si se daba el caso, en las reuniones del grupo de trabajo. No se ha definido un método concreto para pasar de la clasificación de la evidencia científica disponible a la recomendación para cada intervención seleccionada; no se han definido criterios explícitos para considerar los aspectos mencionados en el apartado anterior (por ejemplo, magnitud de los beneficios, riesgo de yatrogenia, etc.) ni tampoco los costes ni aspectos relacionados con la conveniencia de las intervenciones (por ejemplo, complejidad o necesidad de una monitorización especial). A menudo, algunos de estos aspectos se han discutido en el seno de los grupos de trabajo sobre la base de la evidencia, en ocasiones contradictoria, hecho que ha influido en el grado de consenso al que se ha llegado. En el futuro se valorará si hace falta modificar el método para pasar de la clasificación de la evidencia disponible a hacer las recomendaciones y establecer el grado de consenso. Clasificación de la evidencia disponible La clasificación ha utilizado como criterio básico la susceptibilidad al sesgo del diseño de los estudios que apoyan la intervención, pero no ha empleado ninguna escala concreta para medir con más detalle la calidad específica de cada uno de los diferentes tipos de estudio ni la heterogeneidad de los resultados entre diferentes estudios. Por otro lado, se ha centrado en la eficacia y en la variable principal de medida, pero no ha tenido en cuenta de manera formal ni la magnitud de los beneficios ni la incertidumbre sobre la estimación de la eficacia (precisión de la medida). Tampoco se ha incorporado en la valoración formal el riesgo de yatrogenia o toxicidad de la intervención. Muchas de estas cuestiones adicionales se han planteado en algunas de las discusiones en el seno de los grupos de trabajo y han tenido su peso en el momento de llegar a un mayor o menor grado de consenso sobre la recomendación de cada una de las intervenciones. En el futuro, se valorará si vale la pena incorporar formalmente alguna o todas estas cuestiones para clasificar la evidencia o graduar la fuerza de las recomendaciones. Otra limitación ha sido que no se han definido unos criterios explícitos para la identificación y selección de la evidencia científica disponible para cada intervención seleccionada. Para cada una de ellas, miembros concretos de los grupos de expertos han hecho una propuesta de síntesis de la evidencia científica, con las referencias bibliográficas correspondientes, y una propuesta de clasificación inicial; ambas propuestas eran sometidas a discusión, y modificación si se daba el caso, en el seno del grupo. En algunos casos, se ha tenido en cuenta la evidencia científica recogida en otras recomendaciones o guías de práctica clínica ya publicadas. En el futuro, está pensado mantener un grupo reducido de expertos para cada guía que, entre otras tareas, haga una identificación y selección de nueva evidencia científica en función de su relevancia para confirmar o cambiar las recomendaciones hechas en esta primera edición. Se valorará si vale la pena incorporar formalmente unos criterios explícitos para la identificación y selección de la evidencia científica. Finalmente, hay que mencionar que la clasificación empleada es especialmente adecuada para las intervenciones preventivas y terapéuticas, pero probablemente haría falta ajustarla para las intervenciones diagnósticas o pronósticas. Pese a esta limitación, teniendo en cuenta que se empezaba un proyecto de notable complejidad y que la mayoría de intervenciones seleccionadas para vincular con la evidencia científica disponible son terapéuticas, se decidió utilizar una sola clasificación para todas las intervenciones seleccionadas. En el futuro, se valorará si hace falta ajustar esta clasificación para algún tipo concreto de intervención y cómo hacerlo. FUENTES DE INFORMACIÓN CONSULTADAS Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (www.fnclcc.fr/) Institute for Clinical Systems Improvement ICSI (www.icsi.org) National Cancer Institute NCI (www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/) National Comprehensive Cancer Network NCCN (www.nccn.org/) National Health Service NHS Scotland (www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines) National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/) 8

PARTE II. ONCOGUÍA DE LINFOMA DE HODGKIN ALGORITMOS ALGORITMO 1. Diagnóstico y estadificación del linfoma de Hodgkin Diagnóstico - Biopsia excisional 1 [E-4] - Tinción HE (ej. esclerosis nodular) - Panel inmunohistoquímico: CD20, CD3, CD15, CD30, CD45 y EMA 2 [E-4] LINFOMA DE HODGKIN DEL ADULTO Linfoma de Hodgkin clásico Linfoma de Hodgkin predominio linfocítico nodular Estadificación PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ESENCIALES [E-4] - Anamnesis y exploración que incluya: síntomas B, 3 intolerancia alcohólica, prurigo, estado general ECOG, exploración ganglionar, bazo e hígado - Hemograma completo - Velocidad de sedimentación globular - LDH, AST, ALT, ggt, fosfatasa alcalina, albúmina, bilirrubina - Urea y creatinina - Rx de tórax, PA y L - TC torácica y abdominopelviana - Biopsia de médula (excepto estadios localizados sin factores pronósticos adversos 4 ) - Gammagrafía con Ga-67, excepto estadios localizados [E-3D] - HIV, Hep. B y C, Ebstein Barr - Información por fertilidad - ECG ÚTILES EN CASOS SELECCIONADOS - Vacunación antineumocócica, antihemofilus, y antimeningococo en caso de esplenectomía - Test de embarazo en mujeres en edad fértil - PET en casos dudosos - Criopreservación de semen en caso de quimioterapia o radioterapia pelviana - Ooforopexia en mujeres premenopáusicas en caso de radioterapia pelviana - Evaluación psicológica - TSH basal si se tiene que irradiar el cuello - TC cervical en casos seleccionados Tratamiento primario (Algoritmo 2) 1 Ver texto. El diagnóstico no se puede basar en la PAAF. El Tru-cut puede ser útil si el patólogo considera que tiene material suficiente para dar el diagnóstico 2 En casos dudosos, CD57 y ALK1 3 Es preciso definir los síntomas B: fiebre >38ºC, sudoración nocturna, pérdida de peso >10% en los últimos 6 meses 4 Es preciso definir factores pronósticos 9

ALGORITMO 2. Tratamiento primario por estadios del linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin Estadios localizados (I-II) sin factores de mal pronóstico 1 Estadios localizados (I-II) con factores de mal pronóstico 1 Estadios avanzados (III A, III B, IV) Ganglio cervical alto unilateral de predominio linfocítico nodular Resto de situaciones Radioterapia de campo afecto (40 Gy) y adyacente (36 Gy) 2 [E-4] Quimioterapia ABVD por 2-4 ciclos + Radioterapia 2 de territorios inicialmente invadidos (30-36 Gy) [E-1B] Quimioterapia ABVD 3 por 4-6 ciclos 4 + Radioterapia 2 de territorios inicialmente invadidos (30-36 Gy)[E-1B] Quimioterapia ABVD 3 por 6-8 ciclos ± Radioterapia 2 en caso de masas voluminosas [E-1A] Otros regímenes de quimioterapia (Stanford V, 5 BEACOPP 6 ) ± Radioterapia 2 en caso de masas voluminosas [OC-3B] Reevaluación con pruebas de imagen de todas las áreas previamente positivas Evaluación clínica precoz de la respuesta, 7 con pruebas de imagen de todas las áreas previamente positivas + Biopsia de médula ósea si esta era positiva al inicio Respuesta completa o parcial 8 No respuesta o progresión 8 Continuar y completar tratamiento Reevaluación y tratamiento de rescate (Algoritmo 3) 1 Ver factores de mal pronóstico 2 Ver texto 3 ABVD: Adriamicina Bleomicina Vinblastina Dacarbazina 4 En caso de masa mediastínica voluminosa: quimioterapia 6 ciclos + radioterapia de campo afecto 5 Stanford V: Adriamicina Vinblastina Ciclofosfamida Vincristina Bleomicina Etopósido Prednisona ± radioterapia 6 BEACOPP: Bleomicina Etopósido Adriamicina Ciclofosfamida Vincristina Procarbazina Prednisona 7 En caso de 6 ciclos, se tiene que evaluar después del 4º; en caso de <4, al final del tratamiento 8 Ver criterios de Cheson 1 0

ALGORITMO 3. Reevaluación de la enfermedad inicial y tratamiento de rescate en enfermedad primariamente refractaria Reevaluación Remisión completa 1 Remisión parcial 1 No respuesta o progresión Quimioterapia de 2a línea 2 + Tratamiento con dosis altas + Trasplante de células stem autólogas ± Radioterapia ulterior locorregional [E-4] Revisión histología previa o considerar nueva biopsia 3 Quimioterapia de 2a línea 4 EVALUAR RESPUESTA 5 Seguimiento (Algoritmo 4) Tratamiento con dosis altas + Trasplante de células stem autólogas ± Radioterapia ulterior locorregional [E-4] Ensayo clínico Reevaluación 1 Criterios de Cheson 2 Se puede evitar en casos de muy buena respuesta parcial (95%) 3 Para confirmar diagnóstico 4 DHAP (Dexametasona, Ara-C, Cisplatino), ESHAP (Etopósido, 6-metilo prednisolona, Ara-C, Cisplatino) o similares 5 Como factor pronóstico 1 1

ALGORITMO 4. Seguimiento de linfoma de Hodgkin Seguimiento Visita cada 3 meses durante 24 meses, cada 6 meses durante 36 meses, y después revisión anual. Pruebas - Anamnesis y exploración física - Hemograma completo - Velocidad de sedimentación globular - LDH, Perfil bioquímico Otros - RX de tórax, PA y L una vez al año mínimo, durante 36 meses - TC torácica y abdominopelviana cada 6-12 meses, durante 36 meses; después anual hasta 5 años; y, posteriormente, según criterio clínico - Galio en caso de sospecha de recidiva - TC laterocervical según criterio clínico - Mamografía anual en los casos en que se hayan incluido las mamas en el campo de radioterapia, haciéndose a partir de los 8-10 años después del tratamiento en mujeres que hayan tenido la enfermedad antes de los 30 años - TSH cada 6 meses en caso de radioterapia cervical, a partir de los 2 años con basal previa - Vacunación antineumocócica cada 5 años en caso de esplenectomía o radioterapia esplénica - Vacunación antihemofilus y antimeningocócica en niños en caso de esplenectomía o radioterapia esplénica - Información para fertilidad, hábitos de salud, psicosocial, cardiovascular, autoexamen de la mama, riesgo de cáncer de piel, instrucciones escritas - Evaluación cardiológica Continuar seguimiento Recurrencia (Algoritmo 5) 1 2

ALGORITMO 5. Tratamiento de recidiva del linfoma de Hodgkin Recidiva Nueva biopsia. Realizar las mismas pruebas complementarias, abarcando biopsia de médula ósea Si la 1ª línea de tratamiento ha sido radioterapia sola Si la 1ª línea de tratamiento ha sido quimioterapia sola o quimioterapia + radioterapia en combinación Tratar al enfermo como si fuera de novo, teniendo en cuenta la radioterapia previa Recurrencia precoz ( 1 año) Recurrencia tardía (> 1 año) Quimioterapia de 2ª línea 1 + Tratamiento con dosis altas + Trasplante de células stem autólogas (o alogénicas dentro del contexto de un ensayo clínico) ± Radioterapia ulterior locorregional [E-1A] Algoritmos 2 y 3 Quimioterapia de 2ª línea 1 + Tratamiento con dosis altas + Trasplante de células stem autólogas ± Radioterapia ulterior locorregional [OC-3A] Quimioterapia de 2ª línea 1 ± Radioterapia 1 Con pautas sin resistencia cruzada con la opción de 1ª línea 1 3

INTRODUCCIÓN El linfoma de Hodgkin (LH) es una neoplasia linfoide relativamente rara (2,2 casos anuales por cada 100.000 habitantes y el 9,6 % del total de neoplasias linfoides en Cataluña). 1 La eficacia del tratamiento ha conducido a una elevada supervivencia a largo plazo, si bien pueden aparecer complicaciones tardías graves. 2-4 El objetivo del tratamiento ha de ser curativo, pero no a costa de toxicidades evitables, tales como la infertilidad, la fibrosis pulmonar, la enfermedad coronaria y la aparición de neoplasias secundarias como la leucemia aguda. En la última década se tiende a tratar a los pacientes sobre la base de factores pronósticos o de riesgo; dada la elevada tasa de curación, muy particularmente en los casos favorables o de presentación localizada, el objetivo del tratamiento primario debe ser la curación con los métodos menos tóxicos, combinando en general quimioterapia breve y evitando el uso de alquilantes clásicos con radioterapia limitada; por otro lado, en los casos de enfermedad avanzada, el objetivo se centra en encontrar tratamientos más eficaces que los actuales. 5,6 Los pacientes que recaen pueden ser rescatados utilizando segundas o ulteriores formas de tratamiento, que incluyen el uso de quimioterapia a altas dosis y autotrasplante de progenitores hemopoyéticos periféricos, sin por ello dejar de obtener el fin perseguido, es decir, la curación del paciente. El empleo de anticuerpos monoclonales en el proceso diagnóstico anatomopatológico así como el mejor conocimiento de las bases biológicas y del curso evolutivo de esta enfermedad han permitido definir mejor las formas histopatológicas del LH y diferenciar el subtipo del predominio linfocítico nodular que, en ciertas presentaciones localizadas, se comporta como un linfoma B de bajo grado de malignidad y debe tratarse de forma distinta al LH clásico. 7,8 En resumen, el LH es una neoplasia poco frecuente para la que se dispone de tratamiento eficaz que, además de procurar la curación de los pacientes, muchas veces jóvenes, no debe comprometer su esperanza ni su calidad de vida mediante toxicidades tardías, especialmente cuando se trata de estadios localizados de buen pronóstico. La morbilidad y la mortalidad asociadas a la quimioterapia a altas dosis con ulterior autotrasplante de progenitores hemopoyéticos periféricos ha disminuido tanto en los últimos años que constituye el tratamiento de elección para la mayoría de pacientes con LH refractario o recurrente.... DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN La PAAF debe considerarse insuficiente como único método diagnóstico. El Tru-cut puede ser útil en casos en que la masa tumoral sea de difícil acceso quirúrgico, siempre y cuando el patólogo considere que existe material suficiente para hacer el diagnóstico. Pero se recomienda que siempre que sea posible se establezca el diagnóstico mediante biopsia por escisión del ganglio mayor asequible o de una cuña amplia en caso de masa tumoral no resecable. En casos de LH clásico, la tinción con hematoxilina-eosina es suficiente para establecer el diagnóstico, pero se recomienda añadir un panel mínimo que incluya CD-20, CD-3, CD-15, CD-30 y EMA. En casos dudosos, o con predominio linfocítico nodular, se recomienda añadir CD-57 y ALK-1.... ESTUDIO DE EXTENSIÓN Comprende la historia clínica (anamnesis y examen físico), pruebas habituales de laboratorio, pruebas de imagen (radiografía de tórax, ecografía hepática, TC, rastreo con Ga-67) y biopsia de médula ósea. 1 4

TRATAMIENTO PRIMARIO Se separan las presentaciones localizadas de buen y de mal pronóstico, así como las avanzadas. Para los estadios localizados sin factores desfavorables se recomienda combinar 3 o 4 cursos de quimioterapia esquema ABVD con radioterapia sobre campo afecto a la dosis de 30-36 Gy. Los pacientes con histología de predominio linfocítico nodular y presentación clínica cervical suprahioidea pueden tratarse con radioterapia exclusiva sobre campo afecto y adyacentes, incluyendo cervical baja y preauricular ipsilateral; para el resto de presentaciones clínicas de esta forma histológica se recomienda tratar como en las formas de LH clásico. En los estadios localizados con algún factor desfavorable se recomienda también tratamiento combinado con quimioterapia, esquema ABVD por 4 o 6 cursos, y radioterapia sobre campo afecto a la dosis de 30-36 Gy. La enfermedad mediastínica voluminosa es la presentación más frecuente en esta situación y, una vez concluida la quimioterapia, se recomienda irradiar sobre un campo Mantle modificado que incluye el mediastino, los hilios y áreas supraclaviculares/cervicales bajas. En el caso de estadios avanzados, el tratamiento se basa en la quimioterapia. No se recomienda el uso del régimen MOPP debido a su toxicidad (esterilidad, leucemia secundaria) y su menor efectividad frente a regímenes como el ABVD. Aunque no se conoce qué régimen de quimioterapia es el mejor, se recomienda el ABVD, por 6 u 8 cursos, por sus buenos perfiles terapéutico y de seguridad; otros regímenes como el Stanford V y el BEACOPP se diseñaron con el fin de aumentar la tasa de respuestas. El régimen Stanford V 5 ha demostrado una elevada eficacia y una escasísima toxicidad en manos de sus promotores; actualmente, un protocolo de intergrupos norteamericano lo está comparando de forma prospectiva frente al ABVD. El grupo alemán 6 ha demostrado la efectividad del BEACOPP escalado, al que se achaca una elevada toxicidad. La radioterapia sobre campo afecto puede usarse si después de la quimioterapia hay una respuesta parcial (en casos de enfermedad no voluminosa) 9 y como consolidación en casos de enfermedad voluminosa (así, tanto el régimen Stanford V como el BEACOPP escalado incluyen radioterapia para situaciones de este tipo). Los factores pronósticos en la enfermedad avanzada no se utilizan para tomar decisiones terapéuticas pero sí para evaluar los resultados en series de pacientes. 10... EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO PRIMARIO. TRATAMIEN- TO DE LA ENFERMEDAD PROGRESIVA, RESISTENCIA PRIMARIA Y RESPUESTA PARCIAL Se recomienda la evaluación precoz de la respuesta para detectar los casos de enfermedad primariamente refractaria o progresiva. Ésta, así como la reevaluación una vez acabado el programa terapéutico primario, según los criterios de Cheson, 11 incluirá pruebas de imagen y biopsia de médula ósea si era positiva al diagnóstico. Si en la evaluación precoz se aprecia respuesta, aunque no sea completa, es recomendable seguir el programa terapéutico inicial hasta concluirlo. De apreciarse progresión de la enfermedad, ausencia de respuesta o respuesta mínima, ya sea en la evaluación precoz o en la final, es recomendable revisar la biopsia original o considerar la realización de una nueva para confirmar el diagnóstico. En estas situaciones se recomienda una breve quimioterapia de segunda línea (ESHAP, DHAP) con movilización de progenitores hemopoyéticos periféricos (PHP), 12 seguido de quimioterapia a alta dosis y autotrasplante de PHP. Posteriormente, se ha de valorar la indicación de radioterapia sobre masas residuales activas. En los casos en que después de quimioterapia de segunda línea no se aprecie respuesta o se asista a progresión de la enfermedad, se puede considerar la posibilidad de incluir al paciente en algún ensayo clínico (por ejemplo, trasplante alogénico con acondicionamiento de intensidad reducida). Los pacientes que obtienen remisión parcial tras el tratamiento primario son asimismo candidatos a quimioterapia a altas dosis y autotrasplante de PHP; se recomienda breve 1 5

quimioterapia de segunda línea (ESHAP, DHAP) previamente, tras la cual debe valorarse la indicación de radioterapia ulterior sobre masas residuales activas. Los pacientes que logran una remisión completa con el tratamiento primario deben recibir un seguimiento regular.... TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS La quimioterapia/radioterapia a dosis altas seguida de rescate con progenitores hematopoyéticos autólogos constituye en la actualidad el tratamiento de rescate estándar en aquellos pacientes con LH primariamente refractario o en recidiva después de esquemas de quimioterapia/radioterapia convencionales. Los resultados de un estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado confirman la superioridad del trasplante autólogo frente a la quimioterapia de rescate convencional en pacientes con LH en recidiva. El trasplante resulta superior a la quimioterapia convencional, no sólo en pacientes en recidiva después de una primera remisión completa de corta duración (< 1 año), sino también en aquellos pacientes que recaen después de una remisión completa de larga duración, aunque en este último caso las diferencias no resultaron ser significativas. 13 Es objeto de debate el tipo de quimioterapia de rescate que se ha de administrar a un paciente en recidiva antes del trasplante. La mayor parte de los pacientes recibe quimioterapia de segunda línea antes del trasplante en un intento de reducir la cantidad de masa tumoral y mejorar los resultados del procedimiento. No existe evidencia firme en la literatura que apunte a que un esquema de rescate ofrece mejores resultados que otro ni tampoco hay información del número de ciclos que se han de utilizar. Parece claro que la quimioterapia administrada antes del procedimiento puede aumentar los efectos secundarios a largo plazo y, por lo tanto, la recomendación actual supone la utilización de dos o tres ciclos de quimioterapia. 13,14 A pesar de que el trasplante es capaz de rescatar a un porcentaje importante de pacientes en recidiva o refractarios, tiene todavía resultados pobres en determinados subgrupos de pacientes. El trasplante ofrece supervivencias inferiores al 40 % en la gran parte de las series publicadas de pacientes primariamente refractarios y los resultados a largo plazo tampoco son buenos en pacientes que recaen muchas veces. Hay poca información de los resultados del trasplante alogénico en el LH. Clásicamente, el trasplante alogénico se ha asociado a una elevada mortalidad relacionada con el procedimiento, básicamente debida a la enfermedad del injerto contra el receptor y a problemas infecciosos fatales. En un intento de reducir esta mortalidad relacionada con el procedimiento se han desarrollado recientemente los esquemas de acondicionamiento de intensidad reducida; la potencia curativa de estos regímenes está basada más en la capacidad de erradicación de un posible efecto del injerto contra el tumor que en la capacidad de erradicación del tratamiento de acondicionamiento en sí. A pesar de que el número de pacientes incluidos en este tipo de protocolos es todavía reducido y el seguimiento corto, parece que la mortalidad relacionada con el procedimiento es inferior a la obtenida con la utilización de un trasplante alogénico convencional, aunque la incidencia de enfermedad del injerto contra el receptor aguda es similar. Tanto la supervivencia libre de progresión como la supervivencia global son esperanzadoras. Parece que los pacientes que desarrollan una enfermedad del injerto contra el receptor aguda tienen un riesgo inferior de recidiva que los que no la desarrollan. En este sentido, existen protocolos prospectivos en marcha que evalúan los resultados del trasplante alogénico con tratamientos de acondicionamiento de intensidad reducida en determinados subgrupos de pacientes de mal pronóstico utilizando los esquemas de rescate de los que se dispone actualmente.... 1 6

TRATAMIENTO EN EL PACIENTE ANCIANO El porcentaje de ancianos que mueren por LH progresivo y por eventos tóxicos relacionados con el tratamiento es mucho más elevado que el de pacientes jóvenes, 15 hecho que indica que hay unos factores relacionados con la propia enfermedad y otros con el paciente que hacen diferente el tratamiento del LH en el anciano. No obstante, la edad por sí sola no debe contraindicar un tratamiento agresivo, particularmente si los pacientes son biológicamente más jóvenes. Los procedimientos de diagnóstico y el estudio de extensión han de ser los mismos que en los jóvenes. Debido al poco número de casos de LH mayores de 65 años, se dispone de escasos estudios prospectivos de combinaciones para ancianos. 16 La mayoría de estudios disponibles son retrospectivos y con variados regímenes, lo que impide extraer conclusiones. Un estudio italiano reciente demuestra la eficacia y la escasa toxicidad del régimen de VEPEMB. 17 Por este motivo es recomendable que estos... pacientes se incluyan en estudios prospectivos específicos para este subgrupo de particular mal pronóstico. De no disponer de dichos estudios parece adecuado que las formas de enfermedad localizada de buen pronóstico se traten con 3 cursos de quimioterapia (ABVD, por ejemplo) y radioterapia (30 Gy) sobre campo afecto; las formas localizadas de mal pronóstico y la enfermedad avanzada pueden tratarse con 6 cursos de quimioterapia (ABVD, por ejemplo) y radioterapia (30 Gy) sobre áreas de enfermedad voluminosa. Puede ser necesario el empleo de G-CSF para asegurar la administración de una adecuada intensidad de dosis de quimioterapia. Hay que extremar la vigilancia de las toxicidades y observar de cerca la respuesta al tratamiento ya que las recidivas precoces son frecuentes. A los pacientes con graves alteraciones orgánicas previas al diagnóstico de LH que les impidan recibir un tratamiento curativo, debe ofrecérseles la mejor paliación. TRATAMIENTO EN EL PACIENTE VIH POSITIVO El LH en los pacientes con infección por el VIH tiende a presentarse en formas histológicas más agresivas (celularidad mixta y depleción linfocítica) y en estadios más avanzados que en la población no inmunodeprimida. Partiendo de la base de la mejoría de los resultados en el tratamiento de los linfomas no hodgkinianos con la asociación de quimioterapia y tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), en la actualidad se recomienda tratar del mismo modo a los pacientes con LH, aunque los estudios con quimioterapia y TARGA en el LH todavía son muy escasos. Tanto la pauta ABVD como otras como el Stanford V tienen una toxicidad aceptable en estos enfermos, siempre que tengan buen estado general y un grado de inmunodepresión aceptable. Junto a la quimioterapia y al TARGA, es aconsejable la administración de G-CSF para reducir en lo posible la duración de la neutropenia postquimioterapia. Por último, no debe olvidarse la profilaxis de las infecciones oportunistas. 18,19 1 7

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ANEXO 1. CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA Tabla 1. Clasificación de la OMS de las neoplasias linfoides Neoplasias de células B Neoplasias de precursores de células B Leucemia linfoblástica de precursores B Linfoma linfoblástico B Neoplasias de células B maduras (periféricas) Leucemia linfática crónica B / linfoma de linfocitos pequeños Leucemia prolinfocítica B Linfoma linfoplasmacítico Linfoma B de la zona marginal esplénica (con o sin linfocitos pilosos) Tricoleucemia Mieloma / plasmocitoma Linfoma B de la zona marginal extraganglionar de tipo MALT Linfoma B de la zona marginal ganglionar (con o sin células monocitoides) Linfoma folicular Linfoma de células del manto Linfoma B difuso de células grandes Linfoma B difuso de células grandes del mediastino Linfoma primario de cavidades Linfoma / leucemia de Burkitt Neoplasias de células T y natural killer (NK) Neoplasias de precursores T Leucemia linfoblástica de precursores T Linfoma linfoblástico T Neoplasias de células T maduras (periféricas) Leucemia prolinfocítica T Leucemia de linfocitos T granulares Leucemia de células NK agresiva Leucemia / linfoma T del adulto (HTLV-1+) Linfoma extraganglionar T/NK, de tipo nasal Linfoma T asociado a enteropatía Linfoma T gamma/delta hepato-esplénico Linfoma T subcutáneo paniculítico Micosis fungoides / síndrome de Sézary Linfoma T / nulo anaplástico de células grandes, cutáneo primario Linfoma T periférico sin especificación adicional Linfoma T angioinmunoblástico Linfoma anaplástico de células grandes T / nulo, sistémico Linfoma (enfermedad) de Hodgkin De predominio linfocítico nodular Linfoma de Hodgkin clásico Esclerosis nodular (grados 1 y 2) Rico en linfocitos Celularidad mixta Depleción linfocítica 1 9