Planes y beneficios de calidad para la salud Vida saludable Bienestar financiero Soluciones inteligentes Información importante sobre sus beneficios médicos Massachusetts Open Choice PPO Open Access HMO de Aetna Choice POS de Aetna Open Access Managed Choice de Aetna Health Network Only Health Network Option www.aetna.com 00.28.324.2-MA A (1/14)
Entender su plan de beneficios Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de tipos de atención médica proporcionada por un médico u hospital. Pero no cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva recomendada y la que necesita por motivos médicos. No cubre los servicios que le gustaría tener, como la cirugía plástica. Tampoco cubre los tratamientos que aún no son ampliamente aceptados. También debe tener en cuenta que algunos servicios pueden tener límites. Por ejemplo, un plan podría solo permitir un examen de la vista al año. Tiene un plan de estudiante? Si tiene un plan de estudiante de accidente y enfermedad, por favor visite el sitio de Internet www.aetnastudenthealth.com si tiene preguntas o llame a Aetna Student Health (salud de estudiantes de Aetna) al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para obtener más información. Si desea presentar una apelación, envíe su solicitud a Chickering Claims Administrators, Inc., P.O. Box 15717, Boston, MA 02215-0014. Los planes de seguro médico de estudiantes completamente asegurados son suscritos por Aetna Life Insurance Company (ALIC) y administrados por Chickering Claims Administrators, Inc. (CCA). Los planes autoasegurados son financiados por la escuela correspondiente y los servicios de administración de reclamos son provistos por Chickering Claims Administrators, Inc. Aetna Student Health es la marca comercial de los productos y servicios provistos por ALIC y CCA. No toda la información de este folleto aplica a su plan específico La mayoría de la información de este folleto aplica a todos los planes. Pero parte de ella no. Por ejemplo, no todos los planes tienen deducibles o los beneficios de medicamentos con receta. La información sobre estos temas solo aplicará si el plan incluye esas normas. Dónde encontrar información sobre su plan específico? Este aviso de divulgación se proporciona de acuerdo con las leyes del Estado de Massachusetts. Este aviso de divulgación es sólo un resumen de ciertas disposiciones del plan. Los documentos de su plan detallan el plan que seleccionó. Por ejemplo, lo que cubre, lo que no cubre y los montos específicos que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan varían. Pueden incluir un Programa de beneficios, Certificado de cobertura, Acuerdo de grupo, Certificado de seguro de grupo, Póliza de seguro de grupo y/o cualquier cláusula y actualización que venga con ellos. Si no puede encontrar sus documentos del plan, llame a Servicios al Miembro y solicite una copia. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Índice Entender su plan de beneficios...2 Cómo obtener ayuda...3 Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas...3 Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red...3 Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos...3 Costos y normas para utilizar su plan...3 Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red...3 Lo que usted paga...4 Precertificación: Cómo obtener aprobaciones por servicios...4 Información sobre beneficios específicos...5 Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después de horas laborables...5 Beneficio de farmacia...5 Beneficios de la salud mental y la adicción...6 Trasplantes y otras condiciones complejas...6 Beneficios de reconstrucción de seno...6 Qué está cubierto?...6 Verificamos si es médicamente necesario...6 Estudiamos la tecnología médica más reciente...7 Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com...7 Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidado...7 Procedimiento de reclamos...7 Decisiones desfavorables...8 Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros...9 Obtenga una revisión de alguien que no pertenezca a Aetna...9 Programa estándar de revisión externa de Aetna...9 Resolución de disputas...10 Terminación de la cobertura y tarifas para cancelar la inscripción...10 Derechos y responsabilidades del miembro...10 Conozca sus derechos como miembro...10 Tome decisiones médicas antes de su procedimiento...10 Programas de administración de la calidad...10 Programas de control de la calidad...11 Protegemos su privacidad...11 Todos pueden recibir atención médica...11 Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla...11 Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora...12 La Oficina de Protección del Paciente...12 * Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los beneficios médicos y planes de seguro médico son ofrecidos, suscritos y/o administrados por Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance Company y/o Aetna Life Insurance Company. 2
Cómo obtener ayuda Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas Puede llamar al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. O llame al 1-800-US-Aetna (1-800-872-3862) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., hora del Este. También puede enviar un email a Servicios al Miembro. Simplemente visite el sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator en www.aetna.com. Haga clic sobre Contact Us (comuníquese con nosotros) después de entrar al sitio de Internet. Servicios al Miembro puede ayudarle a: Entender cómo funciona su plan y lo que usted va a pagar Obtener información sobre cómo presentar un reclamo Buscar atención médica fuera de su área de servicio Presentar una queja o apelación Obtener copias de los documentos de su plan Comunicarlo con servicios de la salud del comportamiento (si están incluidos en su plan) Buscar información médica específica Informarse más sobre nuestro programa de Administración de Calidad Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red Es importante que sepa qué médicos pertenecen a nuestra red. Eso se debe a que este plan médico solo le deja visitar médicos, hospitales y otros proveedores médicos si están en nuestra red. Algunos planes permiten que vaya fuera de la red. Sin embargo, usted paga menos si visita a médicos dentro de la red. Haga lo siguiente para averiguar si su proveedor médico pertenece a nuestra red. Ingrese a su sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator en www.aetna.com. Siga el enlace para buscar un médico y digite el nombre de su médico en el campo de búsqueda. Llámenos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna, o llámenos al 1-888-87-AETNA (1-888-872-3862). Para obtener información actualizada sobre cómo buscar servicios de atención médica, siga las instrucciones de arriba. Si desea un listado de médicos impreso, por favor llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Nuestro directorio en Internet es más que una simple lista de nombres de médicos y direcciones. También incluye información acerca de: La facultad médica de la que se graduó el médico Estatus de certificación de la Junta Qué idiomas se hablan Género Incluso puede obtener instrucciones para conducir al consultorio médico. Si no tiene acceso de Internet, puede llamar a Servicios al Miembro para preguntar sobre esta información. Perfiles de médicos Si necesita información de perfiles de médicos, comuníquese con la Junta de Registro en Medicina de Massachusetts para obtener información de los médicos con licencia para practicar en el Estado de Massachusetts. Las redes de proveedores mejoran la atención mientras reducen los costos Los miembros que reciben atención por parte de los proveedores con acuerdos sobre la base de un valor específico están participando en una red diseñada para mejorar la atención al tiempo que reduce los costos. Estas redes pueden crearse de diferentes maneras, pero todas incluyen médicos de familia y especialistas. Típicamente, también incluyen al menos un hospital. Como en la mayoría de los planes, usualmente pagamos a médicos y hospitales de acuerdo a una tarifa por servicio. Esto significa que su médico u hospital recibe un pago por cada visita. Sin embargo, la misión de la red basada en un valor específico es la de realizar una buena coordinación en la atención al paciente para mejorar la eficiencia, calidad y satisfacción del mismo. Llegamos a un acuerdo con la red en relación a ciertos objetivos*, tales como: Objetivos de desempeño clínico: completar suficientes pruebas de detección de cáncer, diabetes, y colesterol Objetivos de costo-eficiencia: reducir las visitas a la sala de emergencias que puedan evitarse, las estadías hospitalarias de corto tiempo, pruebas repetitivas y el costo general de la atención Le pagamos más a estas redes basadas en un valor específico cuando cumplen con ciertos objetivos. El monto de estos pagos depende de qué tan bien cumplan estas redes con sus objetivos. Puede que la red tenga que hacernos un pago en el caso de que hayan fallado en el cumplimiento de sus objetivos. En la mayoría de nuestros acuerdos premiaremos económicamente a la red tanto por la eficiencia en la atención como por la calidad de la misma. Esto ayuda a estimular los ahorros que van de la mano con el valor y con mejores resultados en la salud de nuestros miembros. Puede que los médicos y hospitales que forman parte de la red basada en un valor específico (cuidado responsable), tengan su propio acuerdo económico a través de la red misma. Pídale los detalles a su médico. Elija a su médico de manera fácil y rápida con DocFind. Simplemente ingrese al sitio de Internet seguro Aetna Navigator en www.aetna.com y seleccione Find a Doctor, Pharmacy or Facility (buscar un médico, farmacia o centro médico). Luego de digitar su criterio de búsqueda, busque su ACO logo A. Si lo que necesita es un directorio impreso, llame al número de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación del miembro. *Los objetivos específicos pueden variar entre las diferentes redes. Costos y normas para utilizar su plan Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red Planes que solo lo cubren dentro de la red Los planes Open Access HMO y Health Network Only solo permiten los servicios que se obtienen dentro de la red. Eso significa que el plan cubre los servicios médicos solamente cuando los proporciona un médico que pertenece a la red de Aetna. Si recibe servicios de un médico u otro proveedor médico que no pertenece a la red, tendrá que pagar todos los costos de los servicios. Planes que cubren servicios fuera de la red Con el plan Open Choice, Health Network Option, Open Access Managed Choice y Aetna Choice POS, usted puede escoger un médico en nuestra red. Usted puede seleccionar visitar a un médico fuera de la red. El costo de la atención médica que cubrimos depende de si el proveedor, sea el médico u hospital, pertenece a la red o no. Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación. Línea directa 1-888-982-3862 (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.) TDD 1-800-628-3323 (sólo para personas con impedimentos auditivos) 3
Lo que usted paga Usted compartirá el costo de atención médica. Estos costos se conocen como gastos de bolsillo. Los documentos de su plan muestran los montos que aplican a su plan específico. Estos costos pueden incluir: Copago Coseguro Deducible Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto al momento de recibir el servicio. El monto puede variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted paga un monto diferente para ver a un especialista que pagaría si ve a su médico de familia. Su parte del costo de un servicio cubierto. El coseguro se calcula como porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio médico es $100 y usted ha llegado a su deducible, el pago del coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido. Este es el monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por servicios cubiertos. Puede que usted no tenga que pagar por ciertos servicios. Puede que se apliquen varios deducibles al mismo tiempo: Deducible para pacientes hospitalizados Deducible en Salas de Emergencias Aplica cuando usted ingresa como paciente en un hospital. El importe que usted paga cuando va a la sala de emergencias no aplica si se lo hospitaliza dentro de las 24 horas siguientes. Nota: Los deducibles por hospitalización y sala de emergencia son independientes de su deducible general. Por ejemplo, su plan puede tener un deducible general de $1,000 y también un deducible por sala de emergencia de $250. Esto significa que usted pagará $1,000 antes de que el plan comience a pagar cualquier gasto. Una vez que el plan comience a pagar, si va a la sala de emergencia, usted pagará los primeros $250 de esa factura. Queremos ayudarle a entender cuánto paga Aetna por la atención médica que recibe fuera de la red. Al mismo tiempo, queremos aclarar el monto adicional que usted tendrá que pagar al recibir esta atención médica. Los ejemplos a continuación, son ejemplos para cuando usted visita a un médico: Dentro de la red : Esto significa que tenemos un contrato con ese médico. Los médicos acuerdan cobrar un determinado monto por los servicios cubiertos. Normalmente este monto es menor de lo que él le cobraría a usted si no perteneciese a nuestra red. La mayoría de veces, le cuesta menos atenderse con los médicos que pertenecen a nuestra red. El médico acuerda que no le facturará ningún monto por encima de esta tarifa contratada. Todo lo que usted paga es su coseguro o copagos junto con cualquier deducible. El médico que pertenece a la red, se encargará de cualquier precertificación que su plan requiera. Fuera de la red significa que no tenemos un contrato con ese médico. No sabemos exactamente lo que le cobrará un médico que no pertenece a la red. Si usted selecciona a un médico que no pertenece a la red, su plan de salud de Aetna posiblemente pague parte de la factura de ese médico. En la mayoría de los casos, usted pagará mucho más dinero de su bolsillo si opta por atenderse con un médico que no pertenece a la red. Su médico u hospital que no pertenece a la red define la tarifa que le va a cobrar. Puede ser más alta y a veces mucho más alta de lo que su plan de Aetna reconoce o permite. Su médico puede facturarle el monto en dólares que Aetna no reconoce. Usted también deberá hacer cualesquiera copagos, coseguro y deducibles que disponga su plan. Ningún monto en dólares por encima del cargo reconocido cuenta hacia su deducible o límite de gastos de bolsillo. Esto significa que usted será completamente responsable por el pago de todo monto por encima de la tarifa que Aetna permite para un servicio o procedimiento. Cómo remuneramos a los médicos que no pertenecen a nuestra red Cuando usted opta por atenderse con un médico u hospital u otro proveedor médico que no pertenece a la red, Aetna paga su atención médica de acuerdo con la tarifa razonable o acostumbrada obtenida de una base de datos de la industria; es decir, una tarifa que se basa en lo que pagaría Medicare por ese servicio o una tarifa definida por Aetna para el mercado local. Su plan establecerá el método que se utilice. Esta forma de pagarle a los médicos y hospitales que no pertenecen a la red aplica cuando usted opta por atenderse fuera de la red. Vea 4 Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después de horas laborables para obtener más información. Recibir servicios dentro de la red simplemente tiene sentido Hemos negociado para usted tarifas con descuento. Los médicos y hospitales dentro de la red no le facturarán por costos que superen nuestras tarifas por los servicios cubiertos. Usted está en buenas manos con acceso a la atención médica de calidad provista dentro de nuestra red nacional. Para informarse más sobre cómo pagamos los beneficios obtenidos fuera de la red, visite el sitio de Internet www.aetna.com. Escriba como paga Aetna en la casilla de búsqueda. Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para los servicios A veces pagaremos la atención médica solo si recibimos una aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo llamamos precertificación. La precertificación normalmente se limita a la atención médica más grave, como la cirugía o la hospitalización. Cuando usted obtiene atención médica de un médico que pertenece a la red de Aetna, su médico se ocupa de la precertificación. Pero si usted obtiene atención médica fuera de la red, tendrá que llamar para obtener cualquier precertificación que requiera. Los documentos de su plan incluyen una lista de todos los servicios que requieren una precertificación. Si no la obtiene, tendrá que pagar todos los costos o una gran parte de los costos del servicio. Incluso con la precertificación, si recibe servicios de un proveedor que no pertenece a la red, normalmente pagará más. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para comenzar el proceso. Usted tiene que obtener la precertificación antes de recibir los servicios. La precertificación no es necesaria para recibir servicios de emergencia. Qué buscamos al revisar una solicitud Primero, verificamos que usted siga siendo un miembro. Luego nos aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario para su condición. También verificamos que el servicio y centro en el que recibirá el servicio sean económicos. Puede que sugiramos un tratamiento o lugar de atención diferente que sea igual de efectivo y a menor costo. También veremos si usted califica para uno de nuestros programas de administración de casos. De ser así, una de nuestras enfermeras se pondrá en contacto con usted.
Durante la precertificación no se verifica que usted haya llegado a algún límite en dólares o máximo de visitas para el servicio solicitado. Esto significa que aunque reciba la aprobación, puede que el servicio no sea cubierto. Información sobre beneficios específicos Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después de horas laborables Una condición médica de emergencia significa que sus síntomas son repentinos y graves. Una persona promedio con un conocimiento médico promedio consideraría que podría morir o arriesgar su salud de no obtener ayuda de inmediato. En el caso de una mujer embarazada, eso incluye su bebé que está por nacer. La atención médica de emergencia se cubre en cualquier momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención médica de emergencia, siga estas pautas: Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana. Si tiene tiempo, llame a su médico o PCP. Comuníquele la situación a su médico o PCP lo antes posible. Un amigo o familiar puede llamar en su nombre. Los servicios de atención médica de emergencia no requieren aprobación. El transporte médico está cubierto por una condición médica de emergencia. Cómo cubrimos la atención médica de emergencia que se obtiene fuera de la red Usted tiene cobertura de atención médica de emergencia y urgencia. Usted tiene esta cobertura cuando está viajando o incluso si está cerca de casa. Esto incluye alumnos que están en colegios lejanos. Cuando necesite atención médica de inmediato, vaya a cualquier médico, clínica de atención sin cita, centro de atención de urgencias o sala de emergencias. Revisaremos la información cuando nos llegue el reclamo. Si creemos que la situación no fue urgente, posiblemente le solicitaremos más información y le enviaremos un formulario que tendrá que llenar. Por favor complete el formulario o llame a Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono. Su plan paga beneficios fuera de la red cuando usted opta por atenderse fuera de la red. Cuando usted no tiene otra opción (por ejemplo: una visita a la sala de emergencia después de un accidente de tránsito), nosotros pagaremos la factura como si se hubiese atendido dentro de la red. Usted paga los copagos, coseguro y deducibles de su plan para el nivel de beneficios dentro de la red. Bajo la ley de reforma médica federal (Ley de Cuidado de la Salud Asequible), el gobierno permite una excepción a esta norma para algunos planes. Comuníquese con Aetna si su proveedor le pide que pague más. Le ayudaremos a determinar si es necesario que pague esa factura. Atención después de horas laborables, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana Comuníquese con su médico en cualquier momento si tiene preguntas médicas o dudas. Su médico debe tener un servicio de contestador de llamadas si llama después de que cierre el consultorio médico. También puede ir al centro de atención de urgencias, que puede tener un horario limitado. Para encontrar un centro cercano a usted, ingrese a www.aetna.com y busque nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos. Consulte los documentos de su plan para ver cuánto debe pagar por los servicios médicos de urgencia. Beneficio de farmacia Consulte los documentos de su plan para ver si su plan incluye beneficios de farmacia. Algunos planes fomentan el que se utilicen medicamentos genéricos en lugar de los de marca Un medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y formulación que el medicamento de marca. Son aprobados por el FDA y su utilización es segura. Los medicamentos genéricos normalmente se venden por menos dinero, así que muchos 5 planes le ofrecen incentivos para que utilice los medicamentos genéricos. Esto no significa que no puede utilizar un medicamento de marca, pero sí que pagará más por ellos. No solo pagará su parte normal del costo sino que pagará la diferencia entre los dos precios. También podemos animarlo para que utilice ciertos medicamentos Algunos planes le animan a comprar ciertos medicamentos bajo receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor parte para esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos en la guía de medicamentos preferidos de Aetna (también conocida como el listado de medicamentos ). Esta lista muestra los medicamentos bajo receta que están cubiertos como medicamentos preferidos. También explica cómo seleccionamos los medicamentos que incluimos en el listado. Cuando compra un medicamento que no está en el listado de medicamentos preferidos, su parte del costo es normalmente será mayor. Revise los documentos de su plan para ver cuánto tendrá que pagar. Si su plan tiene un listado abierto eso significa que usted puede utilizar esos medicamentos, pero tendrá que pagar el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene un listado cerrado esos medicamentos no serán cubiertos. Descuentos de los fabricantes de medicamentos Los fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer descuentos cuando nuestros miembros compran ciertos medicamentos. Podemos compartir dichos descuentos con su empleador. Estos descuentos se aplican mayormente a los medicamentos del listado preferido. Puede que también se apliquen a medicamentos que no están en el listado de medicamentos preferidos. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo, su parte del costo a pagar se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el descuento. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo en lugar de un monto fijo en dólares, usted puede pagar más por un medicamento del listado de medicamentos preferidos que por un medicamento que no esté en el listado. Los servicios de entrega a domicilio y medicamentos especializados de las farmacias que pertenecen a Aetna Los servicios de entrega a domicilio y de medicamentos especializados se hacen desde las farmacias que le pertenecen a Aetna. Estas farmacias son Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy, las cuales son farmacias con fines de lucro. Posiblemente usted no tenga que ceñirse al listado Algunas veces su médico le recetará medicamentos que no estén en el listado de medicamentos preferidos. Si es médicamente necesario que usted utilice ese medicamento, usted, algún asistente suyo o su médico pueden solicitarnos el hacer una excepción. Su farmaceuta puede también solicitar una excepción para antibióticos o para los analgésicos. Consulte los documentos de su plan para obtener más detalles. Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de poder probar otro La terapia escalonada significa que posiblemente tenga que probar uno o más medicamentos antes de que se cubra un medicamento de terapia escalonada. El listado de medicamentos preferidos incluye los medicamentos de terapia escalonada. Posiblemente su médico prefiera que evite tomar uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así, usted, algún ayudante suyo, o su médico pueden solicitar una excepción médica. Su farmaceuta también puede solicitar una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos. Algunos medicamentos no están cubiertos del todo Los planes de farmacia no cubren los medicamentos que no necesitan una receta médica. Los documentos de su plan también pueden incluir medicamentos específicos que no estén cubiertos. Usted no puede obtener una excepción médica para estos medicamentos. Puede que los medicamentos nuevos no estén cubiertos Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no hemos revisado. Es probable que usted, algún asistente suyo o su médico necesiten nuestra aprobación para utilizar uno de esos medicamentos nuevos.
Tiene preguntas? Reciba respuestas. Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para saber cómo los paga su plan. Los documentos de su plan también indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto. Obtenga una copia del listado de medicamentos preferidos La guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada en nuestro sitio de Internet www.aetna.com/formulary/. También puede solicitar una copia impresa llamando al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Constantemente agregamos medicamentos nuevos al listado. Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener la información más actualizada. Beneficios de la salud mental y la adicción Usted debe utilizar terapeutas y profesionales para la salud del comportamiento que pertenezcan a la red de Aetna. Aquí le informamos cómo hacer para obtener los servicios para la salud del comportamiento. Servicios de atención médica de emergencia, llame al 911. Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al Miembro. Los profesionales del Programa de Asistencia al Empleado (EAP) lo pueden ayudar a encontrar un especialista de la salud mental. Obtenga información sobre cómo utilizar a los terapeutas de la red Queremos que se sienta bien al utilizar la red de Aetna para recibir servicios de la salud mental. Visite www.aetna.com/docfind y haga clic sobre el enlace Obtener Información sobre la Seguridad del Paciente y la Calidad. No tiene acceso al Internet? Llame a Servicios al Miembro. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia impresa. Programas de la salud mental que ayudan a prevenir la depresión El Programa de la Salud del comportamiento de Aetna les ofrece a nuestros miembros dos programas de prevención: Programa de Depresión Beginning Right (buen inicio): Educación para la depresión perinatal, referencia médica para la prueba de detección y tratamiento, y SASDA: Identificación y referencia médica para evaluar a los adolescentes con depresión o para la Prevención de la ansiedad debido al abuso de sustancias tóxicas. Para obtener más información sobre cualquiera de estos programas de prevención, comuníquese con Servicios al Miembro. Solicite el número de teléfono de su Centro de Administración de Salud local. Trasplantes y otras condiciones complejas Nuestro programa de Excelencia Médica Nacional (NME) es para los miembros que necesitan un trasplante o tienen una condición que sólo puede tratarse en un hospital determinado. Puede visitar un hospital de los denominados como Institutes of Excellence de Aetna para obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace. Nosotros seleccionamos hospitales para el programa NME por su pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos las normas estatales al seleccionar estos hospitales. 6 Beneficios de reconstrucción de seno Aviso sobre la Ley de 1998 acerca de los Derechos de la Mujer Relativos a la Salud y al Cáncer La cobertura se proporcionará a una persona que reciba beneficios en relación a una mastectomía y que opta por la reconstrucción del seno en relación a la mastectomía para: Todas las etapas de reconstrucción del seno en relación a la mastectomía Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica Prótesis Tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, incluyendo los linfoedemas Conversaremos con usted y con su médico sobre estas normas cuando le proporcionemos la cobertura. Le daremos seguimiento al diseño de su plan. Por ejemplo, puede que lo siguiente aplique a los beneficios de reconstrucción del seno de acuerdo a lo estipulado en el diseño de su plan: Limitaciones Copagos Deducibles Requisitos de referencia médica Si tiene alguna pregunta sobre nuestra cobertura, por favor comuníquese con Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación. Además, para obtener más información, puede visitar los siguientes sitios de Internet: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. http://cciio.cms.gov/programs/protections/whcra/ whcra_factsheet.html Departamento de Trabajo de los EE.UU. www.dol.gov/ebsa/ consumer_info_health.html Qué está cubierto? Estas son algunas de las maneras en que determinamos lo que está cubierto: Verificamos si es médicamente necesario La necesidad médica es más que simplemente una indicación del médico. Necesidad médica significa que su médico recetó un producto o servicio por una razón médica importante. Puede ser para prevenir una enfermedad o condición. O para revisar si tiene una. O puede ser para tratar una lesión o enfermedad. El producto o servicio: Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos. Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por el tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo. Debe ser reconocido por ser de beneficio para el síntoma en particular. No puede recetarse para la comodidad del miembro o del médico. No puede ser más costoso que otro servicio o producto que sea igualmente eficaz. Solamente los profesionales de la medicina pueden decidir si un tratamiento o servicio no es médicamente necesario. No otorgamos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar una cobertura. En ocasiones la necesidad médica la determinará un grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos diferentes de los que nosotros utilizamos. Si denegamos una cobertura le enviaremos a usted y a su médico una carta. La carta explicará cómo apelar esta negación. Usted tiene el mismo derecho a apelar si es un grupo de médicos el que deniega la cobertura por necesidad médica. Usted puede llamar a Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que utilizamos para tomar decisiones de cobertura. También puede visitar www.aetna.com/about/cov_det_policies.html para leer nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro Departamento de Administración de Pacientes si tienen alguna pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para obtener la dirección y números de teléfono apropiados.
Evite las facturas inesperadas. Revise los documentos de su plan para saber qué está cubierto antes de recibir la atención médica. No puede encontrar los documentos de su plan? Llame a Servicios al Miembro para preguntas específicas o para solicitar que se le envíe una copia. Estudiamos la tecnología médica más reciente Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario, revisamos la evidencia científica publicada en las revistas médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos. También nos aseguramos de que el producto o servicio esté alineado con la forma en que los médicos, que normalmente tratan la enfermedad o lesión, la utilizan. Nuestros médicos pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como: The Milliman Care Guidelines ; Los criterios InterQual ISD; Western Region Experience of HCIA s Length of Stay (LOS) Guidelines (Experiencia de la región oeste con las guías Length of Stay (LOS, duración de la estadía) de la HCIA; Los Boletines de Política Clínica realizados por Aetna; La herramienta Level of Care Assessment Tool, LOCAT (Herramienta de Evaluación del Nivel de Atención); Las guías de Supervisión y Colocación de Pacientes de la American Society of Addictive Medicine, ASAM (Sociedad Americana de Medicina Adictiva); Las políticas y los procedimientos internos de Aetna. También revisamos la tecnología médica más reciente, incluyendo medicamentos, equipo y tratamientos de la salud mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos: Leer revistas médicas para informarnos acerca de la investigación. Queremos saber cuan seguro y efectivo es. Ver lo qué otros grupos médicos y gubernamentales dicen al respecto. Esto incluye la Agencia federal para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud. Preguntarle a los expertos. Averiguar cuán a menudo y qué tan exitosos han sido sus resultados. Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de Política Clínica. Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com Después de decidir si un producto o servicio es médicamente necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se llama Boletín de Política Clínica (CPB). Los CPB nos ayudan a decidir si aprobamos o no una solicitud de cobertura. Puede que su plan no cubra todo lo que nuestro CPB considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así que revise los documentos de su plan. 7 Los CPB no tienen la intensión de aconsejarlo a usted o a su médico en lo que se refiere a su atención médica. Solo su médico puede aconsejarlo y tratarlo. Converse con su médico sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición. Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en nuestro sitio de Internet www.aetna.com bajo Individuals & Families (personas y familias). No tiene Internet? Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un producto o servicio en particular. Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidado En ciertos casos, revisamos una solicitud de cobertura para asegurarnos de que el servicio cumpla con las directrices establecidas. Luego damos seguimiento. Esto se conoce como revisión administrativa de la utilización. Es un proceso de tres pasos: Primero, iniciamos este proceso si su hospitalización se prolonga más allá de lo aprobado. Verificamos que sea necesario que permanezca en el hospital. Vemos el nivel y la calidad de atención médica que está recibiendo. Segundo, comenzamos a planear su salida. Este proceso puede comenzar en cualquier momento. Nos concentramos en determinar si usted se podría beneficiar de cualquiera de nuestros programas. Posiblemente le pidamos a un enfermero o administrador de caso que le dé seguimiento a su progreso. O posiblemente recomendemos que pruebe un programa de bienestar después de que regrese a casa. Tercero, posiblemente revisemos su caso después de que usted ya esté en casa. Podemos revisar la historia médica y reclamos que tienen sus médicos y el hospital. Revisamos para asegurarnos de que haya recibido la atención médica apropiada. También revisamos por si se encuentran desperdicios o costos innecesarios. Seguimos normas específicas con el fin de darle prioridad a su salud: No les ofrecemos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar coberturas. No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho, capacitamos a nuestro personal para que se concentre en los riesgos que pueden tener los miembros que no reciben el cuidado apropiado. Nuestro personal utiliza las directrices y recursos reconocidos nacionalmente como las directrices MCG (conocidas anteriormente como Milliman Care Guidelines) para revisar los reclamos cuando es apropiado. Los grupos de proveedores, tales como las asociaciones de práctica independientes, puede que utilicen otros criterios que consideren apropiados. Procedimientos de reclamos Los médicos y proveedores médicos que pertenecen a la red de Aetna presentarán los reclamos por usted. Sin embargo, si en casos excepcionales necesita presentar un reclamo, puede descargar e imprimir un formulario de reclamo desde www.aetna.com/individuals-families-health-insurance/ document-library/find-document-form.html. También puede llamar a Servicio al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para solicitar un formulario. El formulario incluye todas las instrucciones y la documentación que debe enviar junto con este. Envíe a la dirección que aparece en la tarjeta de identificación la factura detallada para el pago con el número de identificación del miembro marcado claramente. El pago se hará conforme a la sección Procedimiento de pago del reclamo que figura en el Certificado de Cobertura. Tomaremos una decisión en cuanto al reclamo del miembro. Para los reclamos de atención médica de urgencia y los reclamos previos al servicio, le enviaremos al miembro una notificación por escrito sobre nuestra decisión, sea favorable o desfavorable.
Para otros tipos de reclamos, es posible que el miembro sólo reciba una notificación si nuestra decisión es desfavorable. Tomaremos una decisión inicial de Revisión del Uso del plan con respecto a un reclamo por servicios, procedimientos u hospitalizaciones, dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la obtención de toda la información necesaria. La información necesaria incluirá los resultados de cualquier evaluación clínica cara a cara o de cualquier segunda opinión que se requiera. En el caso de una decisión que apruebe una hospitalización, un procedimiento o un servicio de Revisión del Uso del plan, le notificaremos por teléfono al proveedor médico que presta el servicio dentro de las 24 horas, y enviaremos al miembro y al proveedor una confirmación, por escrito o de manera electrónica, de la llamada dentro de los dos (2) días hábiles a partir de entonces. Tomaremos una decisión concurrente de Revisión del Uso del plan dentro de un (1) día hábil de haber obtenido toda la información necesaria. En el caso en que se aprueba un reclamo concurrente, le notificaremos por teléfono al proveedor médico que presta el servicio dentro (1) día hábil y les enviaremos al miembro y al proveedor una confirmación, por escrito o de manera electrónica, dentro de (1) día hábil a partir de entonces. La notificación escrita o electrónica incluirá la cantidad de días adicionales o la próxima fecha de revisión, el nuevo número total de días o de servicios aprobados y la fecha de admisión o inicio de servicios. Para otros tipos de reclamos, es posible que el miembro sólo reciba una notificación si nuestra decisión es desfavorable. Comuníquese con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para verificar el estado o resultado de las decisiones de Revisión del Uso del plan. Decisiones desfavorables Las decisiones desfavorables son decisiones de Aetna que resultan en la denegación, reducción o terminación de un beneficio o de la suma pagada por este. También significan la no prestación Plazo de Aetna para notificar sobre una decisión desfavorable de revisión del uso del plan Tipo de reclamo Plazo de respuesta de Aetna a partir de la recepción del reclamo de apelación Reclamo de atención médica de urgencia. Un reclamo de atención médica o tratamiento médico donde una demora podría poner en grave peligro la vida o la salud del miembro, la capacidad del miembro de recuperar la función máxima, o podría causar al miembro un dolor tan intenso que no podría controlarse adecuadamente sin la atención o el tratamiento solicitado. Hospitalizaciones, procedimientos o servicios propuestos. Un reclamo por un beneficio que requiere autorización previa antes de obtener atención médica. Prórroga de reclamo de atención médica concurrente. Una solicitud de prórroga de un curso de tratamiento que autorizamos previamente. Reducción o terminación de reclamo de atención médica concurrente. Una decisión de reducir o terminar un curso de tratamiento que fue que autorizamos previamente. Reclamo posterior al servicio. Un reclamo por un beneficio que no es un reclamo previo a los servicios, procedimientos y hospitalizaciones. Se comunica con el proveedor dentro de las 24 horas. Se envía al miembro y al proveedor una confirmación de la llamada, por escrito o de manera electrónica, en el plazo de 1 día hábil a partir de la llamada. Se comunica con el proveedor dentro de las 24 horas. Se envía al miembro y al proveedor una confirmación de la llamada, por escrito o de manera electrónica, en el plazo de 1 día hábil a partir de la llamada. Se comunica con el proveedor dentro de las 24 horas. Se envía al miembro y al proveedor una confirmación de la llamada, por escrito o de manera electrónica, en el plazo de 1 día hábil a partir de la llamada. Se continuará el servicio sin responsabilidad por parte del miembro, hasta que se le notifique sobre la decisión. Se comunica con el proveedor dentro de las 24 horas. Se envía al miembro y al proveedor una confirmación de la llamada, por escrito o de manera electrónica, en el plazo de 1 día hábil a partir de la llamada. Se continuará el servicio sin responsabilidad por parte del miembro hasta que se le notifique sobre la decisión. Dentro de los 30 días calendario. Plazo de Aetna para notificar sobre una decisión desfavorable de revisión del no uso del plan Tipo de reclamo Reclamo de atención médica de urgencia. Un reclamo de atención médica o tratamiento médico donde una demora podría poner en grave peligro la vida o la salud del miembro, la capacidad del miembro de recuperar la función máxima, o podría causar al miembro un dolor tan intenso que no podría controlarse adecuadamente sin la atención o el tratamiento solicitado. Reclamo previo al servicio. Un reclamo por un beneficio que requiere autorización previa antes de obtener atención médica. Plazo de respuesta de Aetna a partir de la recepción del reclamo de apelación Lo antes posible, pero no después de 72 horas. Dentro de los 15 días calendario. Prórroga de reclamo de atención médica concurrente. Una solicitud de prórroga de un curso de tratamiento que autorizamos previamente. Reducción o terminación de reclamo de atención médica concurrente. Una decisión de reducir o terminar un curso de tratamiento que autorizamos previamente. Reclamo posterior al servicio. Un reclamo por un beneficio que no es un reclamo previo al servicio. Si se trata de un reclamo de atención médica de urgencia, lo antes posible, pero no después de las 24 horas. De lo contrario, dentro de los 15 días calendario. Aviso con suficiente anticipación para permitir que el miembro inicie la apelación. Dentro de los 30 días calendario. 8
de un beneficio o servicio. Las decisiones desfavorables pueden ser por uno o más de los siguientes motivos: Revisión del uso del plan: Se determina que el servicio o suministro no es médicamente necesario o que es un procedimiento experimental o de investigación. No hay cobertura. Se determina que un servicio o suministro no está cubierto por el plan. Se considera que un servicio o suministro no está cubierto si no está incluido en el listado de beneficios cubiertos, si está excluido de la cobertura o si se ha alcanzado el límite de Aetna. Elegibilidad: Se determina que el suscriptor o los dependientes cubiertos del suscriptor no son elegibles para la cobertura. La notificación por escrito de una decisión desfavorable incluirá una justificación clínica considerable que concuerda con los principios de aceptación general de la práctica médica profesional y, como mínimo, también proporcionará la siguiente información importante que ayudará al miembro a presentar una apelación contra una decisión desfavorable, si lo desea: Identificar la información específica sobre la que se basó la decisión desfavorable. Analizar los síntomas o condiciones, el diagnóstico y las intervenciones de tratamiento que presentó el miembro, y los motivos específicos por los que dicha evidencia médica no cumple con los criterios pertinentes de revisión médica. Especificar toda opción de tratamiento alternativo cubierta por el plan, si la hubiere. Incluir y hacer referencia a las guías de práctica clínica aplicables y a los criterios de revisión. Una descripción clara, concisa y completa de nuestro proceso de apelación interno formal y de los procedimientos para obtener una revisión externa, incluido el procedimiento para solicitar una revisión externa acelerada. Las notificaciones por escrito de una decisión desfavorable se proporcionarán al miembro dentro de los plazos especificados. En casos particulares, dichos plazos podrán prolongarse. Le daremos a su proveedor de la atención de la salud la oportunidad de solicitar la reconsideración de la decisión desfavorable de la revisión del uso del plan por parte de un colega revisor médico en cualquier caso que tenga que ver con una decisión inicial o una decisión de revisión concurrente. El proceso de reconsideración tendrá lugar en el plazo de un (1) día hábil a partir de la recepción de la solicitud y será realizado entre el proveedor que presta el servicio y el colega revisor médico, o cualquier colega designado por el colega revisor médico si este último no está disponible en el plazo de un (1) día hábil. Si el proceso de reconsideración no revierte la decisión desfavorable de revisión del uso del plan, usted, o el proveedor en su nombre, puede recurrir al proceso de apelación. El proceso de reconsideración no es un requisito previo para el proceso de apelación o para la apelación acelerada. Procedimientos experimentales o de investigación Los procedimientos experimentales o de investigación son servicios o suministros que determinamos como experimentales. Un medicamento, dispositivo, procedimiento o tratamiento será experimental si: No hay suficientes datos disponibles sobre el resultado de ensayos clínicos controlados presentes en publicaciones de revisión por comités de expertos médicos que apoyen su seguridad y efectividad para la enfermedad o lesión en cuestión. No se ha concedido la aprobación de la FDA para su comercialización. Una sociedad médica o dental o una agencia reguladora reconocida a nivel nacional ha decidido, por escrito, que es experimental o tiene fines de investigación. Los protocolos por escrito utilizados en el centro de tratamiento o los protocolos de cualquier otro centro que estudie en gran medida el mismo medicamento, dispositivo, procedimiento o tratamiento, o el consentimiento informado por escrito usado por el centro de tratamiento o por otro centro que estudie el mismo medicamento, dispositivo, procedimiento o tratamiento afirman que es experimental o tiene fines de investigación. No es un beneficio comprobado para el diagnóstico o tratamiento específico de la condición particular de un miembro; o no está reconocido por la comunidad médica como efectivo o apropiado para el diagnóstico o tratamiento específico de la condición particular de un miembro. Se provee o realiza en lugares especiales con fines de investigación. Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros Por favor infórmenos si no está satisfecho con alguna respuesta que haya recibido de nosotros o con la forma en que manejamos nuestro negocio. Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o pedir la dirección apropiada para enviar una queja por escrito. El número aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. También puede enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro a través del sitio seguro de Internet del miembro. Si no está satisfecho después de conversar con un representante de Servicios al Miembro, puede solicitar que su caso se transfiera al departamento apropiado. Si no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta o del documento en el cual se explican los beneficios en los cuales se informa que su reclamo fue denegado. La carta también le indica lo que necesitamos de usted y el plazo dentro del cual le responderemos. Para realizar una apelación acelerada, usted puede presentar una Revisión Externa de Massachusetts al mismo tiempo que presenta una apelación interna acelerada. Obtenga una revisión de alguien que no pertenezca a Aetna Programa de Revisión Externa de Massachusetts En Massachusetts, si no está de acuerdo con la decisión desfavorable, es decir, una decisión basada en la necesidad médica de un tratamiento o servicio, y ya ha agotado al menos un nivel de apelación del proceso formal de apelación, puede solicitar una revisión por un panel de revisión establecido por la Oficina de Protección al Paciente. También puede solicitar la revisión externa si Aetna no toma una decisión sobre su apelación en los plazos requeridos. La información sobre este proceso se encuentra disponible en www.mass.gov/dph/opp. Tiene cuatro meses para solicitar una revisión externa a partir de la fecha de la carta que apela la decisión. Se realizará una revisión de su revisión externa dentro de los plazos siguientes: Las revisiones externas estándar se completarán en el plazo de 60 días de haber sido recibidas. Las revisiones externas aceleradas se completarán en el plazo de 4 días hábiles de haber sido recibidas. Programa estándar de revisión externa de Aetna Alternativamente, en algunos casos, puede pedir una revisión externa si no está satisfecho luego de pasar por nuestro proceso interno de apelaciones. Siga las instrucciones que aparecen en la respuesta a su apelación. Llame a Servicios al Miembro para pedir un Formulario de revisión externa o ingrese al sitio de Internet www.aeta.com/individuals-families-healthinsurance/memberguideliness/ext_review.html. Los reclamos que se han denegado por necesidad médica pueden ir a una revisión externa. Una excepción sería si a usted se lo rechaza porque ya no califica para el plan. 9
Si su caso califica, una Organización de Revisión Independiente (IRO) asignará su caso a un experto externo. El experto será un médico u otro profesional que se especialice en el área o tipo de apelación. Usted deberá recibir una decisión en un término de 45 días calendarios a partir de la fecha de su solicitud. Nosotros acataremos la decisión del revisor externo. También pagaremos el costo de la revisión. Es posible una revisión acelerada Si su médico opina que usted no puede esperar 45 días, solicite una revisión acelerada. Eso significa que tomaremos una decisión lo más pronto posible. Resolución de disputas Las controversias, disputas o reclamos entre Aetna y una o más partes interesadas que surjan de o estén relacionadas con el Acuerdo de Grupo, se expresen extracontractualmente, en un contrato, estatuto, reclamo de beneficios, por mala fe, por responsabilidad profesional o de otra manera ( reclamo ), serán resueltos mediante arbitraje confidencial vinculante administrado por la American Arbitration Association, (AAA, Asociación Americana de Arbitraje) ante un único árbitro. La sentencia sobre el laudo dictado por el árbitro puede presentarse ante cualquier tribunal con jurisdicción. Si la AAA se niega a administrar el caso y las partes no acuerdan que haya un administrador alternativo, se nombrará a un árbitro neutral único, previa solicitud ante un tribunal que tenga jurisdicción. Aetna y las partes interesadas renuncian por medio del presente documento a que los reclamos se decidan en un tribunal ante un jurado. Cualquier reclamo sobre supuestos actos ilegales u omisiones de proveedores médicos que pertenezcan a la red o no, no incluirá a Aetna. Todo miembro debe agotar todos los procedimientos de reclamo, apelación y revisión externa independiente antes de comenzar un arbitraje. Ninguna persona puede ser resarcida por daños derivados de o relacionados con la falta de aprobación o de prestación de algún beneficio o cobertura fuera del pago o de la cobertura del beneficio o de la cobertura donde (i) hemos dispuesto una revisión externa independiente, y (ii) hemos respetado la decisión del revisor. No se resarcirán daños punitivos como parte de un reclamo, bajo ninguna circunstancia. Ninguna de las partes interesadas puede participar en calidad de representante ni como miembro de ninguna clase en ningún procedimiento derivado de o relacionado con el Acuerdo de Grupo. Este acuerdo de arbitraje se cumplirá específicamente, incluso si una de las partes del arbitraje fuera también parte de otro procedimiento con un tercero que surja del mismo problema. Terminación de la cobertura y tarifas para cancelar la inscripción Terminación de la cobertura Se puede cancelar la cobertura de un miembro o denegar su renovación solamente en las siguientes circunstancias. Incumplimiento por parte del miembro u otra parte responsable en la realización de los pagos convenidos en el contrato. Declaración falsa o fraude por parte del miembro. Actos de abuso físico o verbal por parte del miembro que representen una amenaza a los proveedores o a otros miembros de Aetna y que no estén relacionados con la condición física o mental del miembro. Mudanza del miembro fuera del área de servicio de Aetna. Falta de renovación o cancelación del contrato de grupo a través del cual el miembro recibe cobertura. Incumplimiento de los requisitos de elegibilidad del contrato por parte del miembro. Tarifas de desafiliación La tarifa de cancelación voluntaria de la inscripción de Aetna Health Inc. para los asegurados de Massachusetts es 0.00%. La 10 cancelación voluntaria de la inscripción significa que el asegurado ha cancelado su cobertura con Aetna al haber dejado de pagar la prima. La tarifa de cancelación voluntaria de la inscripción de Aetna Health Inc. para los asegurados de Massachusetts es 0.00%. La cancelación no voluntaria de la inscripción significa que hemos cancelado la cobertura del asegurado por los siguientes motivos: declaraciones falsas o fraude por parte del asegurado o por actos de abuso físico o verbal que representan una amenaza para los proveedores u otros miembros de Aetna y que no están relacionados con la condición física o mental del asegurado. Derechos y responsabilidades del miembro Conozca sus derechos como miembro Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted tiene el derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y procedimientos, incluyendo nuestros Derechos y Responsabilidades del Miembro. Alguno de sus derechos se lista a continuación. También publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro sitio de Internet. Visite www.aetna.com. Haga clic en Derechos y Recursos en la página principal para ver la lista. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa. Tome decisiones médicas antes de su procedimiento Una última voluntad médica indica a sus familiares y médicos qué hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita tener una última voluntad médica para recibir atención médica. Pero si tiene el derecho a redactar una. Los hospitales pueden preguntarle si tiene una última voluntad médica al hospitalizarlo. Estos son tres ejemplos de última voluntad médica: Poder duradero: Nombra a la persona que usted quiere que tome decisiones médicas por usted. Testamento en vida: Indica el tipo y la cantidad de atención médica que desea recibir. Orden de no resucitar: Indica que no desea recibir resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir ni ser intubado si deja de respirar. Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas: Pídale al médico un formulario para redactar su última voluntad médica. Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales del envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios legales o en el departamento de salud local. Coordine con un abogado para desarrollar su última voluntad médica. Cree una última voluntad médica utilizando programas de computadora diseñados para este propósito. Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced Directives and Do Not Resuscitate Orders. Enero de 2012. Disponible en http:// familydoctor.org/familydoctor/en/healthcare-management/ end-of-life-issues/advance-directives-and-do-not-resuscitateorders.html. Revisada el 2 de abril de 2013. Los programas de administración de la calidad garantizan que su médico le proporcione atención médica de calidad a usted y a su familia Nos aseguramos de que su médico le proporcione atención médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más sobre estos programas visite el sitio de Internet www.aetna.com. Digite compromiso con la calidad en la barra de búsqueda. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una copia impresa. Vea Comuníquese con nosotros en la página 3.
Los programas de garantía de calidad identifican y responden las inquietudes sobre la atención médica de nuestros miembros Algunas de las iniciativas centradas en la calidad incluyen: Monitoreo de rutina de la calidad de los servicios y atención, que incluyen: --La realización de auditorías de revisión de planillas médicas en el consultorio; --Revisión por parte del director médico, de los patrones de utilización por el miembro, para determinar la existencia de condiciones agudas y crónicas, así como la necesidad de programas de manejo de enfermedades; --Programas amplios para el aprovechamiento de los beneficios del plan y manejo de casos; --Análisis de resultados de encuestas que evalúan el nivel de satisfacción de los miembros y de los proveedores médicos; y -- Análisis periódico de la disponibilidad de los proveedores médicos y el acceso a los mismos. -- Certificación y recertificación rigurosa de los proveedores médicos, así como la contratación de médicos y centros médicos con base a la calidad de su desempeño profesional. --Adopción y uso de directrices de práctica, que incluyen las recomendaciones de atención médica preventiva. Programas de promoción de la salud y bienestar que buscan identificar a los miembros que pudieran ser de alto riesgo, y ofrecen incentivos a los miembros que participen y logren alcanzar objetivos predeterminados en programas para la salud física, para dejar de fumar y para bajar de peso. El uso de un sistema de rastreo automatizado para monitorear las quejas de los miembros. Estos programas ayudan a identificar oportunidades y mejorar los niveles de servicio. Programas para monitorear y tratar la posibilidad de poco aprovechamiento de los servicios por parte del miembro, y de la denegación o demora en la prestación de los servicios necesarios. Medir el desempeño profesional de los proveedores médicos para mejorar la calidad de la atención, evaluar los costos médicos para mejorar la relación entre costo y beneficio de la atención, y preparar productos sofisticados e integrados de información de datos para los clientes. El programa de mejora de calidad recompensa a los proveedores de atención primaria por el puntaje obtenido en varias calificaciones que tienen el propósito de evaluar la calidad de la atención y los servicios que prestan a los miembros. Los consultorios de proveedores de atención primaria pueden recibir recompensas adicionales de forma mensual por cada miembro según los puntajes recibidos en una o más de las siguientes calificaciones del consultorio del proveedor de atención primaria: satisfacción del miembro, porcentaje de miembros que visitan el consultorio por lo menos una vez al año, revisiones de expedientes médicos, la carga de enfermedad de los miembros que han seleccionado al proveedor de atención primaria, manejo de enfermedades crónicas como el asma, la diabetes e insuficiencia cardiaca congestiva; si el médico acepta pacientes nuevos, y su participación en nuestro programa de presentación de reclamos de pago y referencias médicas electrónicos. Evaluación anual del programa de mejora de calidad, incluyendo la revisión y acreditación voluntarias del National Committee of Quality Assurance o NCQA (Comité Nacional de Control de Calidad), una organización independiente, sin fines de lucro, dedicada a la evaluación y emisión de informes sobre la calidad de la atención y de los servicios prestados por las organizaciones para el cuidado de la salud administrada. Protegemos su privacidad Consideramos que la información personal es privada. Nuestras políticas protegen su privacidad de la divulgación ilegal de la misma. Cuando decimos Información personal nos referimos a: Información acerca de su condición física y mental 11 Información acerca de la atención médica que recibe Información acerca del costo de su atención médica La información personal no incluye la información que está disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo que cubre su plan de salud. Tampoco incluye informes que no lo identifican a usted. Resumen de la política de privacidad de Aetna Cuando sea necesario para su cuidado o tratamiento, la operación de nuestros planes médicos u otras actividades pertinentes, utilizamos la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y podemos compartirla con: Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas encargadas de su cuidado Quienes pagan por sus servicios médicos. Puede incluir organizaciones de proveedores médicos y empleadores que financian sus propios planes de salud o que comparten los costos Otras aseguradoras Vendedores Autoridades del gobierno Administradores externos Estas partes están en el deber de mantener la privacidad de su información tal y como lo exige la ley. Algunas formas en las que usamos su información personal son: Pago de reclamos Tomar decisiones sobre qué cubre el plan Coordinar los pagos con otros aseguradores Evaluación de la calidad Actividades que mejoran nuestros planes Auditorías Consideramos que estas actividades son claves para la operación de nuestros planes de salud. Normalmente no preguntamos si está de acuerdo en compartir su información a menos que la ley nos lo exija. Sin embargo, pediremos su autorización para divulgar su información personal si lo hacemos para fines de mercadeo. Nuestras políticas incluyen el cómo manejar solicitudes de información si usted no puede dar su consentimiento. Estamos obligados a proporcionarle el acceso a su información. Usted además puede solicitar que se hagan correcciones a su información personal. Nosotros deberemos cumplir con su solicitud dentro de un periodo de tiempo razonable. Si necesita una copia de nuestra política de privacidad, llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o visítenos en www.aetna.com. Todos pueden recibir atención médica Nosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los proveedores que pertenecen a la red tienen la obligación contractual de hacer lo mismo. Tenemos la obligación de cumplir estas leyes: Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 Ley de Discriminación por Edad de 1975 Ley de Americanos con Discapacidades Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales Todas las demás leyes que protegen sus derechos de recibir a atención médica Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica. También la utilizaremos para servirle mejor. Vea Nosotros protegemos su privacidad para obtener mayor información acerca de cómo utilizamos y protegemos su información privada. También vea Todos pueden recibir atención médica.
Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora Cuando usted pierde su otra cobertura Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse en el futuro si pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo de 31 a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura). Prueba de que tuvo una cobertura previa Es posible que le pidamos una prueba de que usted estuvo cubierto previamente cuando solicite cobertura médica. Otras aseguradoras pueden hacer lo mismo. Esto ayuda a determinar si es elegible para el plan. El patrocinador de su plan puede habernos contratado para emitir un certificado. Solicítenos un Certificado de Cobertura Médica Previa en cualquier momento si desea verificar el estado de su cobertura. Si perdiese su cobertura, tendrá 24 meses para hacer esta solicitud. Simplemente llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Cuando tiene un nuevo dependiente Se va a casar? Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta, puede inscribirse en un plazo de 31 días a partir de la ocurrencia de un evento de vida. Esto incluye: Matrimonio Nacimiento Adopción Colocación para adopción. Hable con su administrador de beneficios para obtener más información o para solicitar una inscripción especial. Oficina de Protección al Paciente La Oficina de Protección del Paciente incluye la Oficina del Defensor del Pueblo para la Atención Médica Administrada y está dentro del Departamento de Salud Pública de Massachusetts. Todos los años proporcionamos la siguiente información a la Oficina de Protección al Paciente, y la ponemos a disposición de los asegurados o eventuales asegurados: Muestra de evidencia de cobertura y enmiendas. Listado de proveedores. Este formulario de divulgación previo a la inscripción. Un listado de fuentes de información publicada de manera independiente que evalúa la satisfacción del asegurado y la calidad de los servicios médicos que ofrece la aseguradora. Informes relativos a la cancelación de la inscripción voluntaria e involuntaria de los médicos. El porcentaje de ingresos por primas que se gastó en servicios médicos. Informes sobre las quejas de los miembros. Usted puede presentar una queja ante el estado si nuestros planes no cubren la salud mental de la misma forma en que cubren la salud física Usted puede presentar una queja por teléfono. Pero también tendrá que hacer un seguimiento por escrito. Así es como debe presentar una denuncia ante la División de Seguros de Massachusetts: Llame al 1-877-563-4467 o al 617-521-7794 para iniciar el proceso. Use el formulario de queja oficial del estado. Para obtener una copia del formulario: Llame al: 1-877-563-4467 o 617-521-7794 Visite: www.mass.gov/ocabr/consumer/insurance/ file-a-complaint/filing-a-complaint.html O escriba a: Office of Consumer Affairs and Business Regulation DIVISION OF INSURANCE 1000 Washington Street, Suite 810, Boston, MA 02118-6200 Asegúrese de incluir: Su nombre y dirección La naturaleza de su queja Su firma por lo que la División pueda conseguir todo lo que necesitan para completar la revisión La División hará todo lo posible para resolver su queja en el momento oportuno. Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de Calidad) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org. Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (organizaciones administradas de servicios médicos para la salud del comportamiento), para la acreditación en la salud del comportamiento; Credentials Verification Organizations (organizaciones de verificación de credenciales), para la certificación de credenciales; Health Insurance Plans (planes de seguro médico), para los planes médicos HMO y PPO; Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos), para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco/infartos, diabetes, dolor de espalda y servicios médicos en el hogar. Los proveedores que han sido debidamente reconocidos por los Programas de reconocimiento de NCQA, han sido destacados en la sección del listado de proveedores de este directorio. Los proveedores de todos los entornos logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los proveedores que pertenecen a la red pueden cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite nuestro directorio DocFind en www.aetna.com o, si corresponde, visite el listado de nuevos de primer nivel de NCQA en el sitio de Internet recognition.ncqa.org. If you need this material translated into another language, please call Member Services at 1-800-323-9930. Si usted necesita este material en otro lenguaje, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-800-323-9930. www.aetna.com 2014 Aetna Inc. 00.28.324.2-MA A (1/14) 12