Enfoque Clínico-Rehabilitador de la Escoliosis Dra. Mª Carmen Sabaté Bel Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación Servicio de Rehabilitación. HUC
Enfoque Clínico-Rehabilitador de la Escoliosis Aspectos generales de la escoliosis. Realidad tridimensional Clasificación etiológica de las escoliosis Escoliosis Idiopática: Clasificación Aspectos generales de la valoración clínica y radiológica Pronóstico: factores de evolutividad Tratamiento Importancia de la detección precoz
ESCOLIOSIS Definición La Scoliosis Research Society (SRS) Define la escoliosis como una desviación lateral del raquis superior a 10º de valor angular (VA) acompañado de rotación vertebral. Esta anormalidad del tronco se acompaña de una deformidad de la caja torácica, que provoca una importante alteración estética.
ESCOLIOSIS Definición Deformidad tridimensional La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna en los planos frontal, horizontal y sagital
ESCOLIOSIS Realidad tridimensional Se produce a través de tres movimientos: una inclinación lateral en el plano frontal un movimiento de rotación en el plano horizontal Una traslación en el plano sagital, con una reducción de la cifosis dorsal y de la lordosis lumbar fisiológicas.
ESCOLIOSIS Clasificación Etiológica Escoliosis Idiopáticas (80-90%) Escoliosis Congénitas Escoliosis Neuromusculares Escoliosis por otras causas: Síndromes Pediátricos Postraumáticas
ESCOLIOSIS Clasificación Etiológica Congénitas - Defectos unilaterales de formación (hemivértebra o vértebra cuneiforme) - Defectos de soldadura (vértebra en mariposa, espina bífida) - Defectos de segmentación (bloque vertebral, sinostosis unilaterales o barras óseas, sinostosis costales).
ESCOLIOSIS Clasificación Etiológica Neuromusculares SRS 1) Secundaria a LNM -Superior: parálisis cerebral, siringomielia, malformación de Arnold-Chiari, malformación de Dandy-Walker, tumores, ataxia de Friedreich, etc. -Inferior: atrofia muscular espinal, poliomielitis, artrogriposis múltiple congénita, polineuropatías -o de ambas: mielomeningocele 2) Secundaria a patología muscular Distrofia muscular de Duchenne, Distrofia miotónica de Steinert congénita y miopatías congénitas).
ESCOLIOSIS Clasificación Etiológica Síndromes Pediátricos Frecuente Neurofibromatosis Síndrome de Marfan Aracnodactilia congénita (Beals) Displasia diastrófica Displasia espóndilo-epifisaria Displasia de Kniest Síndrome de Dyggve-Melchior-Clausen Homocistinuria Mucopolisacaridosis Síndrome de Rett Artrogriposis múltiple congénita Síndrome de Prunne Belly Infrecuente Síndrome de Prader-Willi Síndrome de Ehlers-Danlos Síndrome de Aarskog Artrogriposis distal Displasia camptomélica Síndrome de Noonan Síndrome de Rubinstein-Taybi Síndrome de X frágil Síndrome de Holt-Oran Síndrome de Larsen Síndrome de Turner Picnodisostosis
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Es un diagnóstico de exclusión La historia y exploración física van dirigidos a excluir las causas secundarias de la deformidad vertebral La prevalencia en adolescentes, al finalizar el crecimiento, es de un 2-3%
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Sistemas de Clasificación Según la localizacion de la curva Ponseti y Friedman, en 1950, clasifican la EI según la localización de la vértebra vértice: Escoliosis cervical Escoliosis cérvico-dorsal Escoliosis dorsal Escoliosis dorso-lumbar Escoliosis lumbar entre C1 y C6 en C7 o D1 entre D2 y D12 en D12 o L1 entre L2 y L4 King y Moe, en 1983, diferencian 5 tipos de escoliosis torácica orientada a decidir la instrumentación quirúrgica. Lenke, en 1997, nos ofrece una clasificación más detallada que se basa en la flexibilidad de la curva, la deformidad torácica en el plano sagital y la deformidad lumbar en el plano frontal.
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Sistemas de Clasificación SRS (Scoliosis Research Society) Basada en la edad de presentación Infantil: descubierta en 3 primeros años Juvenil: 4-10 años (comienzo de la pubertad) Adolescente: entre10 años y la madurez esquelética E Adolescente inmaduro T Risser <2 E Adolescente maduro T Risser >3 Adulto: después de la madurez esquelética Dickson E. de inicio precoz comienza antes de los 5 años, con gran riesgo de progresión y de ocasionar patología cardiorrespiratoria E. de inicio tardío aparece a partir de los 6 años, con menos riesgo cardiorrespiratorio Clasificación Europea E. de comienzo precoz antes de los 10 años E infantiles y Juveniles E. de comienzo tardío después de los 10 años
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Sistemas de Clasificación Según el valor angular (VA) leves: menores de 20 moderadas: entre 20 y 40 graves: mayores de 40-45º Según el número de curvas Escoliosis de una sola curva principal Escoliosis con doble curva principal Según la lateralidad Escoliosis derecha Escoliosis izquierda
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Etiopatogenia
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Valoración clínica: Anamnesis Antecedentes familiares de deformidad vertebral o patología relacionada. Desarrollo psicomotor Descubrimiento de la deformidad ( cuándo? quién? por qué?). Progresión o empeoramiento de la curva desde que se descubrió Presencia de dolor: la EI no suele ser dolorosa La aparición de dolor nos orientará hacia una etiología secundaria Búsqueda de síntomas neurológicos: si existe debilidad muscular o alteraciones en la sensibilidad de las extremidades La fecha de la menarquia Grado de preocupación personal y familiar
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Valoración clínica: Exploración Talla y peso Grado de maduración sexual según la cotación de Tanner Estudio de la columna en el plano frontal: -asimetría torácica -asimetrías en la espalda (posición de los hombros, las escápulas, triángulo del talle y pelvis) -eje entre la apófisis espinosa de C7 y el pliegue interglúteo medido con plomada -Test de Adams (para la detección y medida de la gibosidad) en bipedestación, sedestación y decúbito prono Estudio de la columna en el plano sagital
Exploración Estudio de la columna en el plano frontal Inspección en bipedestación vista posterior
Exploración Estudio de la columna en el plano frontal Inspección en bipedestación vista posterior Desequilibrio pélvico Desequilibrio de columna Eje entre apófisis espinosa C7 y pliegue intergluteo
Valoración clínica: Exploración Test de Adams Inclinación anterior del tronco: presencia de gibosidad
Valoración clínica: Exploración Test de Adams Inclinación anterior del tronco: presencia de gibas dorsal y lumbar
Exploración Estudio de la columna en el plano sagital Inspección en bipedestación: vista lateral
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Valoración clínica: Exploración Valoración de la longitud de los miembros inferiores Exploración ortopédica complementaria: hiperlaxitud, deformidades en los miembros (pies cavos)
Valoración clínica: Exploración Medición de la longitud de los miembros inferiores Dismetría de extremidades inferiores
Valoración clínica: Exploración Exploración ortopédica complementaria deformidades en los miembros Apoyo plantar Podoscopio: huella plantar
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Valoración clínica: Exploración Examen neurológico básico: descartar escoliosis secundaria a una enfermedad neuromuscular: fuerza, sensibilidad, ROT, r. abdominales y coordinación Siringomielia, malformación de Arnold-Chiari, tumores, ataxia de Friedreich 4% de las EI presentan siringomielia 20-70% de pacientes con siringomielia tienen escoliosis Análisis visual de la marcha: normal, de puntillas y de talones Exploración general: con especial atención a piel - presencia de manchas (neurofibromatosis) - elasticidad (síndrome de Ehlers-Danlos)
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Valoración radiológica Valoración standard: Rx PA y LATERAL de columna vertebral completa en bipedestación (pelvis) 1. Lateralidad de la curva izquierda/derecha 2. Localización cervical, cérvico-torácica, torácica, toracolumbar, lumbar y lumbosacra 3. Vértebras límite superior e inferior, son las más inclinadas en el extremo craneal y caudal 4. Vértebra vértice se encuentra en el ápex de la curva, es la más horizontal y la más rotada. 5. Valor angular 6. Rotación vertebral: diferencia la verdadera escoliosis de la actitud escoliótica. Permite identificar la curva primaria y la secundaria y nos ayuda para anticipar la evolución.
Medición de la magnitud de la curva Valor angular Mètodo Cobb establece la gravedad de la escoliosis Se obtiene trazando líneas perpendiculares a los platillos superior e inferior de las vértebras límite de la curva formando un ángulo ( Angulo de Cobb)
Medición de la Rotación vertebral Diferencia la verdadera escoliosis de la actitud escoliótica Permite identificar la curva primaria y la secundaria Medición de la rotación de la vértebra vértice mediante el torsiómetro de Maguelone Medición en estadíos por el método de Nash y Moe, en función del desplazamiento del pedículo del cuerpo vertebral
ESCOLIOSIS Valoración radiológica 7. Test de Risser: osificación de la apófisis ilíaca de progresión centrípeta. 8. Presencia de anomalías vertebrales concavidad de la cara posterior del cuerpo vertebral neurofibromatosis disminución de la altura del cuerpo vertebral osteocondrodisplasias. 9. Estudio de la flexibilidad de la curva: proyecciones en lateralización izquierda y derecha o proyección en decúbito 8. Valoración de la proyección lateral Medición de la cifosis, la lordosis y charnela lumbosacra Descartar espondilolistesis asociada. 10. Diferencia del ángulo costo-vertebral o ángulo de Mehta mide la verticalización costal a ambos lados de la columna, un ángulo mayor de 20 es un signo de mal pronóstico para escoliosis infantiles 11. Relación de la costilla y la vértebra vértice (Mehta):
ESCOLIOSIS Valoración radiológica Test de Risser Mide la osificación de la apófisis ilíaca de progresión centrípeta. Se puntúa 0: no se aprecia; 1: osificación del 25%; 2: 50%; 3: 50-75%; 4: 75-100%; y 5: osificación completa.
ESCOLIOSIS Valoración radiológica Estudio de la flexibilidad de la curva escoliótica Bending Test Proyecciones en máxima lateralización izquierda y derecha
ESCOLIOSIS Valoración radiológica Diferencia del ángulo costo-vertebral o ángulo de Mehta Mide la verticalización costal a ambos lados de la columna Un ángulo > de 20 es un signo de mal pronóstico para Escoliosis Infantiles
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Cuando solicitar otras exploraciones de imagen complementarias? En la mayoría de los casos ninguna es necesaria La Resonancia Magnética es la más utilizada Indicaciones de la Resonancia Magnética Edad de detección de escoliosis antes de los 10 años >20º Curva torácica izquierda (menos del 2% del global) Progresión rápidamente de la curva fuera de los periodos de rápido crecimiento Presencia de signos sugerentes de alteración neurológica. Clínica de dolor dorsal en paciente joven con gammagrafía ósea negativa
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Progresión en el periodo de crecimiento En la fase de crecimiento vertebral, la progresión de una escoliosis se define como un aumento de, al menos, 5 en el VA en dos exámenes consecutivos (habitualmente, espaciados 6 meses). Para el análisis de las posibilidades de progresión de una Escoliosis es necesario I. Exploración correcta II. Estadío de maduración sexual y ósea: Tanner 2, pico max de crecimiento, menarquia, Risser III. Reunir y cuantificar todos los parámetros clínicos y radiológicos (3 planos del espacio) Plano frontal: ángulo Cobb, topografía, equilibrio o eje OS (D1-S) Plano horizontal: rotación, gibosidad Plano sagital: dorso plano, delordosis, pendiente sacra
Sexo PRONÓSTICO EVOLUTIVO DE LA ESCOLIOSIS Factores con riesgo evolutivo > en curvas 10º-30º evolución 60-80% 20-30% Edad E juveniles Risser 1-2 evolución 60-90% Risser > 10-20% Topografía curva Pico de crecimiento rápido Dorsales, dobles mayores, Dorsolumbares, Lumbares DD y dobles en LD en Menarquia Antes: 53% progresan 10º o más, después: 11% Hiperlaxitud Desequilibrio eje OS Factor de mal pronóstico En periodo prepuberal: mal pronóstico Dorso plano Hipocifosis < 20º Rotación vertebral Valor angular A > rot más deformidad y poder evolutivo Curvas sup 25º-30º factor progresión Curvas 10º-29º decisión asociar otros criterios de evolutividad Cambios >5º T de Risser Risser 0 riesgo progresión elevado. Se reduce a partir de 3-4 Risser 0 apex sup a D12 y desequilibrio OS 10mm riesgo elevado Respuesta a los corsés Valora el % que va a requerir cirugía
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Tratamiento Consideraciones a tener en cuenta antes de elegir el tratamiento de la EI Cuanto mejor conozcamos los factores de progresión mejor ajustaremos las indicaciones terapéuticas Explicar al paciente y a la familia: las razones médicas que justifican el tratamiento (a menudo mal tolerado) plantearles que el objetivo terapéutico es detener la evolución de la deformidad y no corregirla
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Tratamiento Los únicos métodos con rigor metodológico capaces de controlar y manejar la evolución de las curvas se apoya en estas tres opciones: (SRS) Observación o vigilancia periódica curvas <20º Tratamiento ortopédico: Corsé curvas entre 21º- 45º Tratamiento quirúrgico Curvas > 45º-50º
Observación: Vigilancia Periódica La revisión periódica (cada 3 ó 6 meses): mediante exploración física y la radiología está indicada en EI en fase de crecimiento vertebral, en curvas menores de 20 o en mayores de ese VA si el riesgo de progresión es bajo. En contra de lo que puede pensarse, la vigilancia de la EI no es abstención terapéutica, sino una actitud activa y reflexiva después de analizar cada caso en particular
Escoliosis idiopática Cinesiterapia OBJETIVOS: Como Adyuvante -tratamiento ortopédico -tratamiento quirúrgico Desarrollar una conciencia postural en el niño y enseñarle a mantener una alineación postural correcta. Mantener una respiración y movilidad torácica apropiadas. Conservar la fuerza muscular, en especial los rectos abdominales inferiores, los glúteos y la musculatura paravertebral. Conseguir un buen grado de movilidad y flexibilidad del raquis. Retornar a los niveles de actividad funcional anteriores al uso del corsé, enseñándole a moverse, caminar, correr y desarrollar sus actividades mientras utiliza el corsé. Favorecer el efecto de las fuerzas de corrección pasiva del corsé, consiguiendo, asimismo, una corrección activa dentro del mismo PRINCIPALES TÉCNICAS Klapp, Niederhöffer, Burger Wagner, Schroth, Mézières Mehta, Souchard, Sohier, Pastrana, Dobosiewicz, EAS
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO CORSÉS Indicaciones curvas >25º-30º todas curvas <25º con datos de evolutividad y con factores de riesgo Objetivos Frenar evolución Diferir la cirugía Reducir y modelar durante periodo de crecimiento restante: curvas leves y moderadas para evitar la cirugía hasta el momento adecuado en curvas infantiles y juveniles severas los defectos morfológicos ( gibosidad) Eficacia del corsé está demostrada detiene la progresión en la mayor parte de las curvas.
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO CORSÉS Uso a tiempo completo 23h/día, 16 h /día o nocturno Los + efectivos: los usados 23 h/día (p<0.0001) Seguimiento vigilar que el corsé esté bien confeccionado, adaptado y realice la función de contención que se pretende Retirada cuando se detiene el crecimiento vertebral (Risser a 5) de forma progresiva (durante 6-12 meses) Tipos de corsés gran variedad
TIPOS DE CORSES: gran variedad
Corsé de Cheneau
Algoritmo para el tratamiento precoz de la Escoliosis Idiopática (EI) Pediatra Atención Primaria Detección Precoz de la EI Médico Rehabilitador Valoración de factores clínicos y radiológicos que influyen en el pronóstico de la EI Instauración de Tratamiento Precoz Reduce la necesidad de cirugía Disminuye la gravedad de las curvas operadas Mejora los resultados del tratamiento conservador Facilita el conocimiento de la historia natural de la EI