SALUD Y DEPENDENCIA Vértigos El vértigo es un síntoma que definimos como una ilusión de movimiento del entorno o de uno mismo. La sensación de movimiento es habitualmente de balanceo, giratorio o de desplazamiento, propio o de la base de sustentación (como inclinación del suelo o precipitación en el vacío) pero, en realidad, esas modificaciones en el sujeto o entorno, no ocurren. El mareo es una alteración del equilibrio también en el que englobamos sensaciones desagradables de vacío en la cabeza, inseguridad e inestabilidad, sensación de malestar y de desmayo inminente, acompañado todo ello de náusea y vómito, sudoración fría y palidez. El vértigo hace referencia siempre a una alteración del sistema vestibular (alojado en el oído interno y cuyo centro neurológico está en el tronco del encéfalo), mientras que el mareo es un trastorno del equilibrio no siempre relacionado con aquél. Dr. Nicolás Pérez Fernández Especialista en Otorrinolaringología. Director. Departamento de Otorrinolaringología CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA Qué es? El vértigo es un síntoma que definimos como una ilusión de movimiento del entorno o de uno mismo. La sensación de movimiento es habitualmente de balanceo, giratorio o de desplazamiento, propio o de la base de sustentación (como inclinación del suelo o precipitación en el vacío) pero, en realidad, esas modificaciones en el sujeto o entorno, no ocurren. El mareo es una alteración del equilibrio también en el que englobamos sensaciones desagradables de vacío en la cabeza, inseguridad e inestabilidad, sensación de malestar y de desmayo inminente, acompañado todo ello de náusea y vómito, sudoración fría y palidez. El vértigo hace referencia siempre a una alteración del sistema vestibular (alojado en el oído interno y cuyo centro neurológico está en el tronco del encéfalo), mientras que el mareo es un trastorno del equilibrio no siempre relacionado con aquél. Qué tipos de vértigo hay? Los vértigos se pueden clasificar de muy diversas formas. Una de ellas se basa en la localización de la enfermedad que lo causa y los divide en periféricos y centrales. El vértigo periférico es el causado por la afectación del laberinto (oído interno) y nervio vestibular (el que lleva la información del equilibrio desde el oído interno al cerebro), y es el más frecuente; los pacientes suelen presentar además pérdida de audición y zumbidos, presión y dolor en el oído. El vértigo central es debido a la alteración de los mecanismos neurológicos del propio sistema vestibular. En estos casos es frecuente la existencia de alteraciones de la marcha y postura con inestabilidad muy llamativa, visión doble, problemas para la deglución, cefalea intensa, etc. Cómo mantenemos el equilibrio? El ser humano en su condición bípeda logra un adecuado equilibrio estático (inmóvil) y dinámico (durante la realización de movimientos) gracias a la acción continua, simultánea y congruente de tres sistemas que en conjunto forman el
2 «sistema general del equilibrio». Nos referimos al sistema vestibular (está en el oído interno y su centro neurológico se sitúa en el tronco del encéfalo), al visual y al propioceptivo o de la sensibilidad profunda muscular, ósea y articular. El sistema general integra en el cerebro toda la información útil para mantener al sujeto estable y que le llega continuamente desde de los tres sub-sistemas antes mencionados. Cada parte o elemento de información se compara con la que llega desde los otros sistemas y con ciertos patrones de equilibrio que la persona ha adquirido a lo largo del tiempo (con la experiencia) para realizar en todo momento los ajustes posturales necesarios, que permiten mantener el centro de gravedad del cuerpo dentro del área que constituye la base de sustentación. Ésta no es una simple área, por el contrario, se puede asemejar a un espacio que rodea al individuo, de forma cónica, de punta inferior a la altura de los pies y base superior alrededor de la cabeza; si, en algún momento, el centro de gravedad sale de dicho espacio se produce una pérdida de equilibrio con eventual caída al suelo, salvo que ciertos reflejos posturales vuelvan a disponer dicho centro de gravedad dentro del área de seguridad del equilibrio. Qué papel juega el oído en el mantenimiento del equilibrio? El oído se encarga del mantenimiento de la mirada y del ajuste postural por medio de unos reflejos denominados vestíbulo-oculomotor y vestíbulo-espinal. Esto es así gracias a la capacidad que tienen unos receptores alojados en su interior para detectar, registrar y analizar las aceleraciones angulares y lineales a las que puede estar sometida una persona en los tres ejes del espacio durante todos los momentos de la vida diaria. Implicados en el mantenimiento del equilibrio están también el sistema visual (que monitoriza dónde se encuentra el cuerpo en el espacio, así como la dirección del movimiento); los receptores de presión en la piel, fundamentalmente de los pies, que dicen qué parte del cuerpo se encuentra tocando la superficie, así como los receptores en los músculos y las articulaciones que nos informan de qué parte del cuerpo se está moviendo. Cuáles son sus causas? En cuanto a las alteraciones del oído debemos mencionar, por orden de frecuencia, el vértigo posicional paroxístico benigno, la Enfermedad de Ménière y la neuritis vestibular, que representan el 54 por ciento de las consultas por mareo y vértigo. Otras causas de origen otológico o periféricas, como los tumores (neurinoma del acústico), traumáticos, infecciosos, tóxicos o idiopáticos, suponen el 33 por ciento. Dentro de la patología neurológica, la de origen vascular y la esclerosis múltiple son las de mayor incidencia. Quién puede padecerlo? Cualquier persona puede padecer vértigo. Los síntomas de inestabilidad pueden surgir tanto en la infancia como en la ancianidad. El niño tiene unas formas de vértigo muy diferentes a las catalogadas. Suele sufrir crisis espontáneas muy breves que con los años se van curando o se transforman en migrañas. Habitualmente se trata de problemas del oído medio que se manifiestan con vértigo. En los ancianos, se presentan cuadros de vértigo multisensorial que puede evolucionar hacia una inestabilidad crónica. En estos casos, los tres sistemas del equilibrio que tienen que coordinarse en el cerebro (vista, oído y articulaciones) fallan. Cómo se diagnostica? Especialmente en la patología vertiginosa, una correcta historia clínica permite avanzar en el diagnóstico y representa una de las partes más importantes de la consulta de estos enfermos. Muchas veces para lograr cubrir todos los aspectos de ésta, se envía por correo al paciente, antes de la consulta, un cuestionario que repasa todos los síntomas que pueden aparecer y que resultan de importancia para 2
3 el diagnóstico. Se presta especial atención a la limitación que el vértigo genera para el desarrollo de actividades diarias de la vida del paciente intentando valorar y determinar el grado de discapacidad que la enfermedad produce para el paciente y su familia. La exploración se realiza a continuación de la historia clínica y consiste en una minuciosa exploración otorrinolaringológica que abarca oído, fosas nasales, nasofaringe, cavidad oral y laringe. El objetivo no es sólo explorar su conformación, sino valorar detenidamente la función dependiente de ciertos pares craneales (nervios craneales), que pueden dar información importante para la diferenciación entre un vértigo central y periférico. Posteriormente, se lleva a cabo un estudio de la función auditiva por medio de la audiometría tonal y vocal para conocer el grado de audición y comprensión de palabras. En ocasiones es necesario precisar más este estudio y se realizan pruebas de función auditiva periférica (oído interno), mediante el estudio de las otoemisiones acústicas, y central con los potenciales evocados auditivos. La exploración específica del sistema vestibular se basa en el estudio de un fenómeno reflejo, denominado nistagmo, que es un movimiento ocular en dos fases de diferente velocidad, una rápida y otra lenta, que se justifica por las conexiones que existen en el cerebro entre el sistema vestibular y los núcleos de los movimientos oculares. Cuando en un paciente con vértigo se detecta espontáneamente, esto es, sin haber realizado una maniobra específica para su producción, una serie de características, apuntan hacia un origen periférico o central de la enfermedad. Más frecuentemente, el paciente con vértigo no presenta nistagmo espontáneo, motivo por el que hay que proceder a un estudio protocolizado que se inicia por la exploración de ciertos movimientos oculares que son la base del nistagmo vestibular. A continuación, se estudia el nistagmo provocado al cambiar al paciente de la posición inicial de sentado al decúbito supino, lateral derecho e izquierdo (tumbado boca arriba, del lado derecho y del izquierdo), lentamente o rápidamente y con los movimientos de la cabeza rápidos hacia los lados y arriba, abajo y en todas aquellas circunstancias en las que refiera la aparición de mareo o vértigo. Más adelante se realiza una prueba calórica que consiste en la introducción de agua caliente y fría alternativamente en cada oído para estudiar el efecto de cada una de las irrigaciones y, así, obtener información de cómo funciona cada oído en cuanto al equilibrio. Finalmente, se somete al paciente, sentado, a una serie de aceleraciones rotatorias que suponen el estímulo adecuado para el oído interno. Para esto se dispone de dos equipos de última generación como son la videonistagmografia y la estimulación rotatoria sinusoidal; el primero permite detectar, por medio de una serie de cámaras de alta definición, la posición y la velocidad de movimiento del ojo en todos los sentidos y ejes, correlacionando directamente esta respuesta con el estímulo al oído interno. La aceleración rotatoria necesita ser un movimiento preciso, controlable y replicable, para lo cual el sistema de movimiento necesita cumplir unos requisitos de función muy exigentes. La posturografía dinámica es una nueva técnica de exploración que permite una evaluación del equilibrio de manera global, estudiando la información que desde cada uno de los sistemas implicados llega continuamente al cerebro. El resultado de la historia clínica y de la exploración clínica junto con las pruebas auditivas y vestibulares, nos dan una idea precisa de la localización del origen del vértigo (diagnóstico topográfico) y en muchas ocasiones de la causa del mismo (diagnóstico etiológico) aunque a veces es preciso realizar estudios de imagen más finos como la resonancia magnética y el TAC (tomografía axial computarizada) de oído. Si bien el otorrinolaringólogo dispone de los medios adecuados para el estudio de los pacientes con vértigo, su trabajo debe ser considerado dentro del que lleva a cabo un equipo de diversos especialistas, entre los que debemos mencionar al internista, neurólogo, rehabilitador y, en ocasiones, oftalmólogo y traumatólogo. Es preciso tener en cuenta que la inestabilidad del paciente no es claramente 3
4 discernible en algún caso y que puede existir una multiplicidad de origen, entonces hablamos del vértigo multisensorial, típico de pacientes con alteraciones metabólicas, vasculares, etc. Incluso, aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con patología vestibular periférica pura (por ejemplo, en la enfermedad de Ménière) presentan alteraciones de índole general que agravan la sintomatología o evitan una evolución terapéutica correcta a pesar de haber indicado un tratamiento acertado. En todos estos casos, durante el estudio clínico del paciente se debe considerar la necesidad del trabajo de un equipo variado de profesionales cuyo objetivo es valorar las alteraciones del equilibrio del paciente y poner entonces remedio, atendiendo a una única alteración valorada desde diversos aspectos de la salud del paciente. Este trabajo en equipo permite obtener resultados satisfactorios en un alto porcentaje de pacientes desde el inicio de su atención. Cuál es el tratamiento? El tratamiento dependerá de la causa que lo produce. Vértigo posicional paroxístico benigno (vppb): se desencadena al realizar un movimiento brusco y habitualmente las maniobras desencadenantes son acostarse o incorporarse de la cama, al girar la cabeza hacia uno u otro lado cuando se está tumbado, al hiperextender el cuello para coger algo de una estantería alta, agacharse doblando el cuerpo, etc. El origen de este problema es la existencia de unos restos de tipo calcáreo en uno de los conductos del oído interno; cada vez que el paciente se mueve, irrita al oído interno y genera la sensación de vértigo. Para su tratamiento, después de la adecuada historia clínica y exploración de todas aquellas posibles maniobras desencadenantes, se realiza una maniobra de reposición que intenta extraer dicho material del canal donde no debe estar. Enfermedad de Menière: es producida por una alteración del oído interno, caracterizada por el acúmulo de los líquidos que lo ocupan, debido a una excesiva producción o una defectuosa reabsorción. Los síntomas característicos son vértigo, acompañado de náuseas, vómitos y sudoración; pérdida de audición; ruidos, y sensación de presión en el oído. Estos cuatro síntomas pueden durar entre media hora y 4-5 horas, se pueden repetir a lo largo de varias semanas y dejar paso luego a épocas sin síntomas. A medida que la enfermedad avanza, se produce un deterioro de la audición, los ruidos se pueden hacer permanentes y el paciente desarrolla una inestabilidad progresiva. Para su tratamiento, el paciente debe seguir en primer lugar una dieta baja en sal y eliminar líquidos, ya que, al acumularse en el oído interno, ocasionan el vértigo. Cuando el cuidado de la alimentación no resulta efectivo, hay que acudir al tratamiento médico. Existen diversos fármacos que se indican según las características del paciente: 1. Diuréticos: al eliminar agua, se reduce la cantidad existente en el oído interno, para poder reducir la sensación de vértigo. De esta manera, mejora la audición y desaparece el resto de los síntomas. 2. Betahistina: es un fármaco de mucha eficacia cuyo efecto es aumentar la circulación en el oído interno y reducir la excitabilidad de las neuronas vestibulares sin somnolencia. El recambio de líquido es más rápido y el acúmulo, menor. 3. Otros, como los antagonistas del calcio y los protectores celulares frente a agentes tóxicos locales (trimetazidina), resultan de gran importancia en el mecanismo implicado en el desarrollo de enfermedades con vértigo, pérdida de audición y acúfenos. 4
5 Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes mejoran con un tratamiento médico y dietético adecuado. Cuando no es así se realiza un tratamiento con gentamicina intratimpánica. La gentamicina es un antibiótico que se inyecta a través del tímpano, pasa al oído interno y actúa en las células del equilibrio. La aplicación de gentamicina se hace de manera ambulatoria y se introduce en el oído medio a través de un orificio realizado en la membrana timpánica. En el oído medio se deja durante 30 minutos para posteriormente retirarlo. En este tiempo la gentamicina difunde al oído interno ejerciendo su efecto. El paciente acude a una nueva revisión pasada una semana y, en dicho momento, se valoran los efectos de la anterior aplicación de gentamicina y la necesidad de una nueva aplicación; si se encuentra una mínima reacción en el oído interno se procede a finalizar el tratamiento. Los efectos del tratamiento se observan durante su propia aplicación y, en muchos casos, se va produciendo una progresiva reducción en la intensidad, gravedad y frecuencia de las crisis de vértigo hasta su completa desaparición. Con este método se controla el vértigo de un 90 por ciento de los pacientes en los que ha fallado el tratamiento médico; para el resto se debe proceder a realizar una intervención quirúrgica que, según exista o no audición útil, será una neurectomía vestibular o una laberintectomía respectivamente. En la laberintectomía se eliminan quirúrgicamente todos los receptores sensoriales del equilibrio en el oído interno y, consecuentemente, el paciente pierde la audición. Esta intervención se realiza en casos extremos en los que la propia enfermedad iba a anular la audición del enfermo. En la neurectomía vestibular se corta el nervio del equilibrio (vestibular) de manera que el paciente mantiene la audición. Las líneas de investigación (en animales de experimentación y con un modelo de enfermedad idéntico a la Enfermedad de Ménière del ser humano) en las que se está trabajando van dirigidas a la aplicación de la gentamicina. Por ejemplo, cuál es el mejor protocolo (inyecciones diarias, semanales, inyección única), efectos en la audición y cambios en el órgano sensorial del oído interno. Por otro lado, se presta atención a la fisiopatología de la enfermedad de Menière, para poder comprender las causas del acúmulo de líquido en el oído interno exclusivamente, ya que en el resto de los órganos del paciente no hay problemas. Neuritis vestibular: se trata de una lesión inflamatoria del nervio vestibular por lo que el paciente presenta solo vértigo sin pérdida de audición ni zumbidos. Es una crisis única, intensa, de larga duración (3-6 días) con mucho mareo y náuseas, que da paso a una sensación de inestabilidad de 2-3 semanas de duración. El tratamiento consiste en eliminar los síntomas iniciales para luego iniciar un protocolo de rehabilitación vestibular. Se realizan unos ejercicios de control de mirada y postura cuando al paciente se le provoca un movimiento de cabeza determinado. La rehabilitación vestibular puede compensar el déficit de equilibrio en el oído. Además, resulta muy ventajosa en las enfermedades debidas a daños por fármacos que se toman por otras patologías pero que pueden alterar la función del oído. Bajado de INTERNET y editado: Dr. Juan Enrique Yara Sánchez angiocuba@yahoo.com FORUM CUBANO DE CIRUGÍA VASCULAR MADRID, jueves 17 de septiembre de 2010 5