J.C. Torre a,b, I. Zapico a y F. Jirout b a Hospital Monte Naranco (SESPA). Oviedo. España. b Universidad de Oviedo. Oviedo. España. Puntos clave Se trata de una artritis seronegativa asociada a psoriasis. En su etiopatogenia incurren factores genéticos, infecciosos, inmunológicos y ambientales. La psoriasis precede en el 75% de los casos a la artritis. No hay correlación entre las manifestaciones cutáneas y articulares, salvo la onicopatía y la artritis de la interfalange distal. Las manifestaciones articulares son pleomórficas. La oligoartritis, la poliartritis, la espondilitis, la entesitis periférica, la dactilitis y las manifestaciones óseas pueden aparecer de forma individualizada o combinada. Radiológicamente, destaca por la ausencia de osteoporosis y se distingue por la presencia de erosión proliferativa, tendencia a la anquilosis y sacroileítis asimétrica. No hay datos de laboratorio específicos ni criterios diagnósticos validados que establezcan el diagnóstico. La artritis psoriásica se define como una artropatía inflamatoria que se manifiesta en pacientes con psoriasis, y se caracteriza por la negatividad o ausencia del factor reumatoide. Este concepto actual de la enfermedad no se acepta hasta el año 1960, cuando la Asociación Americana de Reumatismo (ARA) clasifica la artritis psoriásica como una entidad clínica independiente y diferente de la artritis reumatoide 1. Dos hechos avalan su individualidad. La frecuencia de artritis en los pacientes con psoriasis es más elevada que en la población general y oscila entre el 10 y el 40%, mientras que la prevalencia de la artritis reumatoide en la población general es del 1%. Por otra parte, la psoriasis es más frecuente en los pacientes con artritis; así, la prevalencia de la psoriasis en la población general es de un 1-2% frente al 20% en los pacientes con artritis seronegativas. Etiopatogenia La etiopatogenia de la enfermedad sólo es parcialmente conocida. No obstante, hay evidencias que implican a factores ge- nético-hereditarios, medioambientales e inmunológicos, tanto en el desarrollo como en la variada expresión de la enfermedad. Factores genético-hereditarios La herencia es un elemento de capital importancia; prueba de ello es la alta concordancia de la psoriasis en gemelos monocigotos, que llega a ser de un 73%, frente a un 20% en gemelos heterocigotos. Recientes estudios inmunogenéticos confirman esta relación herencia-enfermedad 2. Hay una asociación de diversos alelos HLA (B13, B17, B27, B38, B39, Cw6, Cw7, DR7 y DR4) tanto con la enfermedad cutánea como la articular. De todos estos determinantes parece que el HLA Cw6 es el principal alelo de predisposición psoriasiforme, mientras que el HLA-B27 caracteriza a los pacientes con psoriasis destinados a desarrollar artritis 3,4. Factores ambientales La importancia que tienen los factores infecciosos en la patogenia de la enfermedad está avalada por diferentes observaciones clínicas. Es clásica la asociación entre infecciones estreptocócicas del tracto respiratorio superior y los brotes de psoriasis guttata. Además, recientemente, se ha observado que la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana provoca, en algunos pacientes, la aparición de psoriasis y de artritis psoriásica 5. Se ha descrito, asimismo, una asociación con el virus C 6. Los microtraumatismos, al igual que las infecciones, pueden desempeñar un papel relevante en el desarrollo de la sinovitis psoriásica. Factores inmunológicos La acumulación de linfocitos T activados en las placas psoriásicas de la epidermis y en la membrana sinovial, así como la buena respuesta clínica a los agentes terapéuticos que actúan directamente sobre estas células (ciclosporina A), son factores que sugieren la importancia que tienen los linfocitos T en la patogenia de la psoriasis y de la artritis psoriásica. Cuadro clínico Manifestaciones dermatológicas La psoriasis cutánea es una enfermedad inflamatoria que se caracteriza por la presencia de placas eritematosas, bien delimitadas, de forma variable y con una característica descamación plateada lustrosa. Cualquier variedad de psoriasis puede JANO 2-8 DICIEMBRE 2005. N.º 1.588.www.doyma.es/jano 33
J.C. Torre, I. Zapico y F. Jirout acompañar a la artritis y no hay relación entre la extensión, la localización y la gravedad de la afección cutánea y las manifestaciones articulares 7. Mención especial merece la afección ungueal, ya que es mejor marcador de la artritis que la extensión o tipo de la enfermedad cutánea y, en ocasiones, puede ser la única manifestación psoriásica. Además, es característica la estrecha relación entre la onicopatía psoriásica y la artritis de las articulaciones interfalángicas distales correspondiente. La psoriasis antecede cronológicamente a la artritis en el 70% de los casos y, a menudo, durante muchos años. La artritis precede, en cambio, a la psoriasis en el 15% de los casos; el diagnóstico de artritis psoriásica es ficticio antes de la aparición de las lesiones cutáneas (tablas I y II). Tabla I. Clínicos Datos indicativos de artritis psoriásica en pacientes sin psoriasis Artritis de articulaciones interfalángicas distales Dedo en salchicha Oligoartritis asimétrica Poliartritis con afección de las articulaciones interfalángicas distales Radiológicos Ausencia de osteopenia Erosión proliferativa Destrucción articular (imagen en lápiz en copa) Sacroileítis unilateral o asimétrica Sindesmofito atípico Osificación paravertebral Manifestaciones musculares esqueléticas La artritis psoriásica se inicia habitualmente de forma insidiosa, con dolor nocturno y rigidez matutina; no obstante, en algunos pacientes el comienzo es agudo, e incluso puede simular un ataque de gota o una artritis séptica. También puede presentarse como una tendinitis, aquílea la mayoría de las veces, o una dactilitis. La incidencia de la artritis psoriásica en varones y mujeres es prácticamente la misma (relación varón/mujer próxima a la unidad). La edad de inicio de la artritis se sitúa en torno a los 35-40 años de edad, habitualmente dos décadas después de la aparición de la psoriasis. Artritis periférica La mayoría de los pacientes presentan sinovitis periférica que puede ser de una o pocas articulaciones (monoartritis u oligoartritis), o bien una poliartritis de grandes y pequeñas articulaciones 8. La asimetría es una característica peculiar de la artritis psoriásica. Aunque cualquier articulación puede verse involucrada en el proceso inflamatorio, el rasgo más distintivo y característico de la enfermedad es la artritis de las articulaciones interfalángicas distales. Algunos pacientes (< 5%) presentan una artritis grave y destructiva (artritis mutilante), que afecta principalmente a las pequeñas articulaciones de las manos y los pies. Dactilitis La dactilitis, o dedo en salchicha, ocasionada por la tenosinovitis de los flexores, es otro rasgo característico y singular de la artritis psoriásica y un marcador clínico de las espondiloartropatías. La dactilitis puede ser una manifestación inicial y, a veces, la única de la enfermedad; no obstante, en la mayoría de las ocasiones se asocia a una sinovitis periférica. Genético-hereditarios Psoriasis familiar HLA-Cw6 Tabla II. Diagnóstico diferencial Artritis reumatoide Espondilitis Las manifestaciones axiales son el rasgo predominante en muchos pacientes (en el 5-50% de los casos) con artritis psoriásica. El antígeno HLA-B27 es el marcador serológico de este grupo. La espondilitis psoriásica recuerda a la espondilitis anquilosante idiopática, aunque no tiene un predominio tan claro en el sexo masculino; además, sus manifestaciones clínicas no son tan llamativas, y hay formas asintomáticas. La espondilitis en la mayoría de los pacientes se asocia con sinovitis periférica. Sexo Igual Predominio femenino Inicio Insidioso/agudo Insidioso Artritis IFD Sí No Modelo articular Asimétrico Simétrico Dactilitis Sí No Entesitis Sí No Factor reumatoide No Sí Nódulos No Sí Sacroileítis Sí No Sindesmofitos Sí No Psoriasis ósea Sí No Sida Sí No DR4? Sí Entesitis La localización del proceso inflamatorio en las entesis (unión del tendón y el hueso) es un rasgo distintivo de las espondiloartropatías y, por tanto, de la artritis psoriásica 9. La entesitis calcánea es la más habitual y, además, en el 4% de los casos es la manifestación inicial de la enfermedad, que puede preceder en varios años al resto de las manifestaciones clínicas. Manifestaciones óseas Se propuso recientemente el acrónimo SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis) para designar a los pacientes que presentaban lesiones cutáneas psoriasiformes y manifestaciones musculares esqueléticas. Las relaciones nosológicas del síndrome SAPHO con la psoriasis y la artritis psoriásica aún no están perfectamente definidas. 34 JANO 2-8 DICIEMBRE 2005. N.º 1.588.www.doyma.es/jano
Manifestaciones extraarticulares No son infrecuentes. La más habitual es la uveítis, en la mayoría de los casos relacionada con el HLA-B27. Formas clínicas La clasificación en subgrupos de las formas clínicas es uno de los aspectos más debatidos de la artritis psoriásica. La propuesta por Moll y Wright, en el año 1973, en la que se reconocen 5 patrones clínicos (oligoartritis asimétrica, poliartritis simétrica, espondilitis, artritis mutilante y artritis de interfalángicas distales) fue, sin duda, la más aceptada (tabla II). Hoy día, sin embargo, se discute tanto la presencia de estos patrones clínicos como su frecuencia. En un amplio estudio clínico, radiológico y de histocompatibilidad, realizado en una población española de 180 pacientes diagnosticados de artritis psoriásica, publicado en 1991, una de las principales conclusiones fue que el modelo de afección de las articulaciones interfalángicas distales no se podía mantener como grupo independiente 10. Algo semejante ocurre con la artritis mutilante y, hoy en día, la mayoría de los autores la consideran una característica singular de la enfermedad, pero no un grupo independiente. Según lo mencionado, puede decirse que actualmente se tiende a clasificar a los pacientes con artritis psoriásica en tres formas clínicas: oligoarticular, poliarticular y espondilítica. Exploraciones complementarias Figura 1. Ausencia de porosis, erosión proliferativa y artritis de interfalángicas distales. No hay ninguna prueba de laboratorio que nos ayude en el diagnóstico de la enfermedad. Podemos observar un incremento de los reactantes de fase aguda, como la velocidad de sedimentación globular (VSG) o la proteína C reactiva (PCR), durante los períodos de brote de la enfermedad. El factor reumatoide es negativo. Las imágenes radiológicas de la artritis psoriásica, aunque no son patognomónicas, sí tienen rasgos distintivos peculiares. La ausencia de osteoporosis periarticular, las erosiones proliferativas, la anquilosis y la asimetría son los rasgos más característicos (fig. 1). En algunos pacientes con formas agresivas la destrucción de los extremos óseos de una articulación habitualmente de las manos, los pies o ambos es muy llamativa y origina imágenes típicas, como la deformidad en lápiz y copa. La sacroileítis, unilateral o bilateral, y los sindesmofitos, típicos o atípicos, son las características radiológicas más llamativas de la enfermedad axial 11,12 (fig. 2). Figura 2. Sacroileítis unilateral. Diagnóstico No hay criterios diagnósticos adecuados y, por tanto, la experiencia clínica es fundamental para realizar el diagnóstico de artritis psoriásica. Se utilizan en la actualidad los criterios de Moll y Wright: asociación de psoriasis y artritis seronegativa. Evolución y pronóstico Se pensaba que el pronóstico de la enfermedad era bueno; sin embargo, hoy día se sabe que la artritis psoriásica tiene una evolución habitualmente progresiva, y que un tercio de los pacientes llega a presentar un grado elevado de incapacidad funcional. Las formas poliarticulares y algunas espondilíticas son las de peor pronóstico 13,14. Recientes trabajos apuntan la posibilidad de que algunos antígenos HLA sean marcadores pronósticos de la enfermedad. Así, los antígenos HLA-B27, B39 y DQw3 estarían asociados con la progresión de la artritis psoriásica, mientras que el HLA-DR7 tendría un carácter protector 15. Tratamiento Las decisiones terapéuticas en la artritis psoriásica están condicionadas por las características clínicas de la enfermedad articular y las manifestaciones cutáneas de la psoriasis. JANO 2-8 DICIEMBRE 2005. N.º 1.588.www.doyma.es/jano 35
J.C. Torre, I. Zapico y F. Jirout Antiinflamatorios Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son muy eficaces en el control de las manifestaciones clínicas de las formas axiales (sacroileítis y/o espondilitis) y en algunas sinovitis periféricas; sin embargo, su eficacia es menor en las entesitis y en las dactilitis. Los glucocorticoides se emplean durante los brotes o en los pacientes con poliartritis muy agresivas que presentan una mala respuesta al tratamiento con AINE y fármacos antievolutivos de acción lenta. Son los fármacos de elección (en inyección local) en las tenosinovitis y las monoartritis rebeldes al tratamiento. Fármacos antirreumáticos de acción lenta Se utilizan para el control de las manifestaciones periféricas; en las formas axiales son ineficaces. El metotrexato, a dosis de 7,5-25 mg/semana, es en la actualidad el fármaco de primera elección en el tratamiento de la artritis psoriásica, ya que es bien conocida su capacidad para controlar tanto la enfermedad cutánea como la articular 16. La sulfasalazina, a dosis de 2 g/día 17, y la ciclosporina, a dosis de 3,5-5 mg/kg/día 18, también han demostrado ser útiles en el control de las manifestaciones cutáneas y articulares. Un reciente ensayo clínico (TOPAS) multicéntrico, controlado, doble ciego de leflunomida frente a placebo demostró una reducción significativa tanto de los parámetros articulares como cutáneos en 180 pacientes diagnosticados de artritis psoriásica 19. La tolerancia fue similar a la artritis reumatoide. El etetrinato, la bromocriptina, la somatostatina y una larga serie de fármacos han sido utilizados de forma esporádica en el tratamiento de la enfermedad; sin embargo, no hay estudios clínicos que avalen su utilización. Antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa La demostración del papel etiopatogénico del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) en la artritis poriásica llevó a la introducción de sus antagonistas en el tratamiento del enfermedad. Tanto etanercept 20 como remicade 21,22 o adalimumab 23 han demostrado su eficacia en el control de las manifestaciones articulares y cutáneas de la enfermedad. Tratamiento fisioterápico Está encaminado a preservar la función y la capacidad funcional manteniendo la movilidad articular y la fuerza muscular. Se utilizan técnicas cinesiterápicas, termoterapia, ortesis En la forma raquídea, la cinesiterapia es tan importante como en la espondilitis idiopática Tratamiento quirúrgico En algunos pacientes se utilizan técnicas de cirugía ortopédica (sinovectomía, artroplastias, etc.) con el fin de mejorar la capacidad funcional. La presencia de lesiones cutáneas de psoriasis no es una contraindicación quirúrgica. J Bibliografía 1. Moll JMH, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheumatism. 1973;3:55-78. 2. Woodrow JC, Ilchsyn A. HLA antigens in psoriasis and psoriatic arthritis. J Med Genet. 1985;22:492-5. 3. López-Larrea C, Torre-Alonso JC, Rodríguez Pérez A, Coto E. HLA antigens in psoriatic arthritis subtypes of a Spanish population. Ann Rheum Dis. 1990;49:318-9. 4. González S, Martínez-Borra J, Torre-Alonso JC, González-Roces S, Sánchez del Río, Rodríguez Pérez A, et al. The MIC-A9 triplet repeat polymorphism in the transmembrane region confers additional susceptibility to develop psoriatic arthritis, and is independent of the association of Cw*0602 in psoriasis. Arthritis Rheum. 1999;42:1010-6. 5. Njobvu P, McGill P, Kerr H. Spondyloarthropaty and HIV infection in Gambia. J Rheumatol. 1998:25:1553-9. 6. Taglione EV, Vatteroni ML, Martini P, Galluzzo P, Lombardini F, Delle Sedie A, et al. Hepatitis C virus infection: prevalence in psoriasis and psoriatic arthritis. J Rheumatol. 1999;26:370-2. 7. Cohen MR, Reda DJ, Clegg DO. Baseline relationships between psoriasis and psoriatic arthritis: analysis of 221 patients with active psoriatic arthritis. J Rheumatol. 1999; 26:1752-7. 8. Gladman DD, Shuckett R, Russell LM, Thorne JC, Schachter RK. Psoriatic arthritis. An analysis of 220 patients. Q J Med. 1987;62:127-41. 9. McGonagle D, Gibbon W, Emery P. Classification of inflammatory arthritis by enthesitis. Lancet. 1998:352:1137-40. 10. Torre Alonso JC, Rodríguez Pérez A, Arribas Casrillo JM, Ballina García J, Riestra Noriega JL, López-Larrea C. Psoriatic arthritis (PA): a clinical, immunological and radiological study of 180 patients. Br J Rheumatol. 1991; 11. Lambert JR, Wright V. Psoriatic spondylitis: a clinical and radiological description of the spine in psoriatic artritis.q J Med. 1977;46:411-25. 12. Kane D, Stafford L, Bresnihan B, FitzGerald O. A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience. Rheumatology. 2003;42:1460-8. 13. Gladman DD, Farewell VT. Progression in psoriatic arthritis: role of time varying clinica indicators. J Rheumatol. 1999;26:2409-13. 14. Queiro Silva R, Torre Alonso JC, Tinturé Eguren T, López Lagunas. A polyarticular onset predicts erosive and deforming disease in psoriatic artritis. Ann Rheum Dis. 2003;62:68-70. 15. Gladman DD, Farewell VT, Kopciuk KA, Cook RJ. HLA markers and progression in psoriatic arthritis. J Rheumatol. 1998;25:730-3. 16. Abu-Shakra M, Gladman DD, Thorne JC, Long J, Gough J, Farewell VT. Longterm methotrexate therapy in psoriatic arthritis: clinical and radiological outcome. J Rheumatol. 1995;22:241-5. 17. Clegg DO, Reda DJ, Mejias E, Cannon GW, Weisman MH, Taylor T, et al. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum. 1996;39:2013-20. 18. Salvarani C, Macchioni P, Olivieri I, Marchesoni A, Cutolo M, Ferraccioli G, et al. A comparison of cyclosporine, sulfasalazine, and symptomatic therapy in the treatment of psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2001;28:2274-82. 19. Mease P, Nash P, Gladman D, Rosen C, Bhrens F, Kaltwasser JP. Leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: joint and skin efficacy and safety in the TOPAS study [abstract]. Arthritis Rheum. 2003 (S342). 20. Mease PJ, Goffe BS, Metz J, Vanderstoep A, Finck B, Burge DJ. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet. 2000;356:385-90. 21. Van den Bosch F, Kruithof E, Baeten D, Herssens A, De Keyser F, Mielants H, et al. Randomized double-blind comparison of chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor alpha (Remicade) versus placebo in active spondyloarthropathy. Arthritis Rheum. 2002;46:755-65. 22. Casado Burgos E, Gratacòs Masmitjà J, Torre Alonso JC, Real J, por el Grupo MIPRA. Estudio multicéntrico de tratamiento combinado con infliximab y metotrexato en pacientes con poliartritis psoriásica refractaria a metotrexato (Estudio MIPRA). Rev Esp Reumatol. 2004;30:187. 23. Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT, Ruderman EM, Steinfeld SD, Choy EHS, et al. Adalimumab therapy in patients with psoriatic arthritis: 24-week results of a phase III Study ADEPT (Adalimumab Effectiveness in Psoriatic Arthritis Trial). Arthritis Rheum 2004;50:217S. 36 JANO 2-8 DICIEMBRE 2005. N.º 1.588.www.doyma.es/jano
Bibliografía comentada Mease PJ, Goffe BS, Metz J, Vanderstoep A, Finck B, Burge DJ. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet. 2000;356:385-90. Primer estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de anti-tnf en la artritis psoriásica. El objetivo era evaluar la eficacia y la seguridad de etanercept, a dosis de 25 mg subcutáneo 2 veces por semana, frente a placebo en 60 pacientes diagnosticados de artritis psoriásica refractaria a tratamiento con FARAL. A los 3 meses de tratamiento, el 87% de los pacientes del grupo etanercept cumplía criterios de respuesta acordes a PsARC (psoriatic arthritis response criteria) frente al 23% del grupo placebo. La mitad de los pacientes tratados con etanercept cumplían criterios de respuesta ACR 50 a las 12 semana frente al 3% del grupo placebo. La mejoría cutánea también fue estadísticamente significativa en el grupo tratado con anti-tnf. Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT, Ruderman EM, Steinfeld SD, Choy EHS, et al. Adalimumab therapy in patients with psoriatic arthritis: 24-week results of a phase III Study ADEPT (Adalimumab Effectiveness in Psoriatic Arthritis Trial). Arthritis Rheuma 2004;50:217S. Ensayo clínico aleatorizado que demuestra la eficacia de adalimumab en 313 pacientes con atritis psoriásica, tanto en el control de las manifestaciones articulares como cutáneas. Los resultados demuestran también una mejoría significativa en la calidad de vida. Torre Alonso JC, Rodríguez Pérez A, Arribas Casrillo JM, Ballina García J, Riestra Noriega JL, López-Larrea C. Psoriatic arthritis (PA): a clinical, immunological and radiological study of 180 patients. Br J Rheumatol. 1991; Estudio clínico, radiológico y de histocompatibilidad, realizado en una población española de 180 pacientes diagnosticados de artritis psoriásica. Una de las principales conclusiones fue que el modelo de afección de las articulaciones interfalángicas distales no se podía mantener como grupo independiente, ya que era una forma de inicio que después evoluciona a cualquiera de los otros grupos. Lo mismo sucede con la artritis mutilante. Van den Bosch F, Kruithof E, Baeten D, Herssens A, De Keyser F, Mielants H, et al. Randomized double-blind comparison of chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor alpha (Remicade) versus placebo in active spondyloarthropathy. Arthritis Rheum. 2002;46:755-65. Remicade en el ensayo clínico IMPACT, cuyo objetivo primario era determinar la eficacia y la seguridad en la artritis psoriásica activa, redujo significativamente, a dosis de 5 mg/kg i.v., tanto la sinovitis (criterios ACR) como las lesiones psoriásicas (PASI). JJANO ON-LINE: NUESTRA EDICIÓN DIARIA EN INTERNET Tome el pulso a la actualidad diaria con Jano On-line, nuestra edición diaria en Internet. Un servicio de información que le ofrece las noticias biomédicas más relevantes del día y actualizadas a tiempo real. Todas nuestras informaciones le ofrecen enlaces con webs relacionadas con su tema de interés. Asimismo, tendrá acceso a todos nuestros archivos de noticias, información ampliada en artículos del fondo editorial de Doyma y acceso a documentos completos citados en la revista. Acceda a través de www.doyma.es/janoonline o, si lo desea, suscríbase gratuitamente a nuestro mail-alert, que le permitirá conocer a través de su correo electrónico, de forma personalizada y con la frecuencia que prefiera, la actualidad biomédica más candente. Más de 60.000 médicos ya lo han hecho. JANO 2-8 DICIEMBRE 2005. N.º 1.588.www.doyma.es/jano 37