EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR ARTICULAR. DIPLOMADO DE EXCELENCIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Dra. Ilsa Y. Moreno Medicina Interna Reumatología

Transcripción

1 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR ARTICULAR DIPLOMADO DE EXCELENCIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Dra. Ilsa Y. Moreno Medicina Interna Reumatología

2 Qué preguntas me debo hacer? 1.DOLOR ARTICULAR? 2.INFLAMATORIO? 3.INICIO Y DURACIÓN 4.PATRÓN DE COMPROMISO ARTICULAR 5.PATRÓN MONOARTICULAR 6.PATRÓN REUMATOIDEO

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4 CARACTERÍSTICA PATRÓN ARTICULAR (CAPSULAR) PATRÓN NO ARTICULAR (NO CAPSULAR) Arcos de movimiento Restringidos igualmente en todos los arcos de movimiento Restricción asimétrica (Ej.: flexión restringida, pero extensión normal) Arcos de movimientos Activo vs. pasivo Activos Pasivos Activos pasivos Dolor Dolor y dolor de estrés (dolor al final del arco de movimiento) en todas las pruebas de arcos de movimiento Dolor o dolor de estrés solo en algunas de las pruebas de arcos de movimiento Sensibilidad a la palpación Sobre la línea articular En áreas periarticulares MOMENTO de reporte del dolor Cuando la artic. es movida a través de todo el arco de movimiento Cuando la artic. es palpada Cuando la artic. es movida a través de algunos de los arcos de movimiento. Puede se reportado después que la artic. ha sido palpada o movida Hinchazón (si esta presente) Difusa Localizada, área definida (bursa o tendón) Pruebas especiales (pruebas musculares resistidas isométricas) Negativas o positivas para todos los músculos periarticulares probados Positiva para 1 grupo particular de músculos (tendinitis y entesitis) Puede ser positiva para más de 1 grupo (bursitis y fibromialgia)

5 Caso clínico # 1 ARTICULAR O NO ARTICULAR? Paciente de 55 años de edad, entra al consultorio refiriendo dolor en la rodilla de 1 semana de evolución. Arcos de movimiento normales, pasivos y activos Al examen dolor a la palpación en la cara interna de la rodilla, debajo de la línea articular

6 BURSITIS ANSERINA PATOLOGÍA NO ARTICULAR TEJIDO BLANDO PERIARTICULAR

7 CASO CLÍNICO # 2 ARTICULAR O NO ARTICULAR? Masculino de 70 años, dolor en rodilla. Aumento de volumen Diminución en arcos de movimientos, craquidos bilaterales. Dolor en línea articular No edema articular Sin eritema, ni calor

8 OSTEOARTROSIS DE RODILLA Patología articular

9 TRASTORNO ARTICULAR

10 Problema articular inflamatorio (artritis) Problema articular no inflamatorio (osteoartritis) Problema no articular inflamatorio (bursitis) Calor Sí, difusamente sobre la articulación No Algunas veces, pero localizado sobre la estructura (tendón o bursa) Hinchazón Sí, usualmente; la articulación está hinchada difusamente (efusión) No hay efusión articular, pero agrandamiento óseo puede estar presente Sí, pero la hinchazón es localizada sobre la estructura en particular Enrojecimiento Si se presenta es en forma difusa No Raro; si se presenta es localizado Sensibilidad Sí, sobre la línea articular Sí, sobre la línea articular Sí, sobre la estructura periarticular Signos

11 RIGIDEZ RIGIDEZ MATUTINA Y/O DESPUES DE PERIODOS DE REPOSO DURANTE EL DIA (GELACION) 30 MINUTOS Excepción: Fibromialgia (No inflamatoria, no articular)

12 PATOLOGÍA NO ARTICULAR (TEJIDOS BLANDOS ) PATOLOGÍA ARTICULAR INESPECÍFICA ARTRALGIA DIABETES MELLITUS HIPERCOLESTEROLEM IA HIPO/HIPERTIROIDISM O SÍNDROME METABÓLICO HEMOGRAMA GLUC PFR, LÍPIDOS T4/TSH VES/PCR NO FR NO ASTO NO ANA

13 PATOLOGÍA ARTICULAR INFLAMATORIA

14 Hazes, J. M. W. & Luime, J. J. Nat. Rev. Rheumatol. 7, (2011); published online 14 June 2011

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16 DETECTANDO SINOVITIS Un aumento en la tensión del líquido por la presión de los dedos en un área es transmitido a los dedos sensor(es).

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18 INICIO Y DURACIÓN

19 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ARTRITIS MODO DE INICIO Y DURACIÓN PATRÓN DE AFECCIÓN ARTICULAR

20 DETERMINAR EL PATRON DE COMPROMISO ARTICULAR

21 NUMERO DE ARTICULACIONES AFECTADAS

22 PATRONES CARACTERISTICOS DE COMPROMISO ARTICULAR DIAGNOSTICO ARTRITIS REUMATOIDE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE ARTRITIS PSORIASICA ARTRITIS REACTIVA GOTA SIMETRICA ASIMETRICA ASIMETRICA ASIMETRICA ASIMETRICA No. ART. AFECTADAS POLI ARTRITIS OLIGO ARTRITIS OLIGO/POLI ARTRITIS OLIGO/POLI ARTRITIS MONO/OLIGO ARTRITIS GRANDES O PEQUEÑAS GRANDES/ PEQUEÑAS GRANDES GRANDES/ PEQUEÑAS GRANDES/ DACTILITIS GRANDES/ PEQUEÑAS DISTRIBUCION PERIFERICA AXIAL Y PERIFERICA PERIFERICA PERIFERICA PERIFERICA MsSs /MsIs MsIs MsSs /MsIs MsIs MsSs /MsIs SIMETRIA MsSs o MsIs

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24 MONOARTRITIS Cualquier proceso inflamatorio que se desarrolle en una sola articulación en el curso de días, define una monoartritis aguda.

25 OBJETIVOS 1. Conocer la presentación clínica de una monoartritis aguda. 2. Definir el diagnóstico diferencial de una monoartritis. 3. Conocer las bases del análisis del líquido sinovial. 4. Microbiología y epidemiología de la monoartritis infecciosa.

26 MONOARTRITIS Aunque la afección monoarticular puede ocurrir en cualquier artritis, independientemente de su etiología, su presencia usualmente recuerda una lista restringida de posibles diagnósticos

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28 PRESENTACIÓN CLÍNICA EDEMA DOLOR LIMITACIÓN AL MOVIMIENTO

29 Realmente articular? Realmente monoarticular? Mecánica o Inflamatoria? Aguda o crónica?

30 Conteo de glóbulos blancos en líquido sinovial mayor de 2000.

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32 ARTRITIS SÉPTICA Puede ser la manifestación de un proceso sistémico que ponga en riesgo la vida En sujetos sanos, suele tener signos muy obvios. Dolor local intenso Edema Calor local Eritema Restricción marcada al movimiento Generalmente las articulaciones grandes más afectadas que las pequeñas. Las personas en más alto riesgo son aquellas en quienes hay factores que confunden y oscurecen los síntomas de respuesta inflamatoria. Debe sospecharse: Terapia esteroidea Inmunodeficiencia o inmunosupresión Diabéticos Abuso de drogas IV Focos urinario, pulmonar, cardíaco. Factores locales

33 ARTRITIS SÉPTICA Cuadro clínico nunca es diagnóstico de un agente en particular. Infección Gonocócica: Dolor inusual, monoarticular o poliarticular. Tenosinovitis difusa En individuos saludables Lesiones cutáneas que van desde máculas hasta pústulas El diagnóstico es basado en la historia, examen físico, cultivos de líquido sinovial como de las lesiones cutáneas, farínge o zona anogenital.

34 PATRÓN REUMATOIDEO (POLIARTRITIS DE PEQUEÑAS Y GRANDES ARTICULACIONES)

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36 CRITERIOS DE ACR 1987ACR/EULAR 2010

37 Más de 6 puntos

38 PUNTOS CLAVES El patrón de compromiso articular puede ayudar al médico a obtener un diagnóstico reumatológico específico El paciente debe ser examinado en búsqueda de características extraarticulares que se asocian con enfermedades reumatológicas, conduciendo a un diagnóstico más específico. Un síntoma clave de inflamación es la rigidez matutina 30 minutos, empeoramiento de los síntomas con el reposo y mejoría con los ejercicios leves

39 CASOS CLÍNICOS LUMBALGIA EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR ARTICULAR

40 CASO # 1 SOAPE Masculino de 31 años de edad, referido a Reumatología, por Ortopedia, para descartar Espondilitis Anquilosante Historia de 4 meses de dolor lumbar intenso, irradiado a miembro inferior por la cara posterior del muslo derecho. El dolor inició durante esfuerzo físico importante, al levantar peso. Mejora con el reposo, empeora con actividad física.

41 SOAPE No describe ninguna posición especial que alivio o empeore el dolro Niega síntomas asociados de fiebre, pérdida de peso, antecedente de cáncer La descripción no es compatible con dolor de tipo inflamatorio No hay alteraciones en vejiga, ni cambios de sensibilidad de las piernas.

42 SOAPE Marcha: paciente cojea Columna alineada, flexión normal, no se induce mayor dolor Cara lateral de cadera no doloros Evaluación normal de rotación interna y externa de cadera Dosiflexión y elevación del pulgar normales, flexión plantar normal, reflejos conservados Maniobra de lasegue positiva

43 Dolor lumbar bajo Dolor lumbar crónico específico Estudio de Imagen RMN Centelleo Rx de Columna AP y lateral STIR (de columna y sacroilíacas) Centelleo fue reportado normal

44 Caso # 2 Femenina de 29 años, acude por dolor poliarticular, de 3 meses de evolución, que inicia luego del parto de último hijo 4 meses antes. Niega síntomas asociados. Al examen físico: sinovitis de 2,3,4 ta MTCF bil, ambos carpos, rodilla derecha, tobillo derecho Cardiopulmonar normal, piel sin lesiones, neurológico conservado. Trae un hemograma, con anemia leve, trombocitosis, VES 70, PCR mayor de 10, FR +

45 ARTICULAR O NO ARTICULAR? INFLAMATORIO O NO? AGUDO O CRÓNICO? PATRÓN DE AFECCIÓN ARTICULAR

46 Más de 6 puntos

47 CASO CLÍNICO # 3 FEMENINA de 35 años de edad, un día de evolución de edema, dolor en muñeca derecha. Fiebre y escalofríos. Sexualmente activa. Interrogatorio niega descarga vaginal, rash.

48 CASO CLÍNICO # 3 Luce mal estado general, febril, taquicárdica, normotensa. Sin signos meníngeos Cardiopulmonar normal Piel normal Eritema, dolor y edema en muñeca D Sin afección de otras articulaciones.

49 DX DIFERENCIAL

50 LABORATORIOS HEMOGRAMA: GB, 80% PMN. Análisis del líquido sinovial: GB, 75 % de PMN (líquido inflamatorio) Cristales con birrefigencia positiva. Tinción GRAM negativa.

51 PSEUDOGOTA La rodilla suele ser la articulación más comúnmente afectada, seguida por la muñeca. Puede simular igual que la gota una artritis séptica. Las Rx son útiles para poner en evidencia la condrocalcinosis.

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53 CASO # 4 Masculino de 53a con inicio agudo de dolor, edema en rodilla derecha. Sin historia previa de eventos similares. Antecedente patológicos: Hipertenso Diabético Asmático Meds: HCTZ, diltiazem, metformin, ASA, atenolol, ibuprofen, albuterol. SIGNOS: T 38.5; fc 92; PA 152/96; 173lb Rodilla : +Efusión, dolor intenso, limitados todos los arcos de movimiento, pasivos y activos.

54 Tratado con altas dosis de AINES y enviado a casa

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56 Caso 4: segunda consulta Regresa 2 semanas después con pobre alivio del dolor y con edema. Se realiza nueva artrocentesis.

57 Se revisan los cultivos Se inician antibióticos IV y se realiza artroscopía.

58 Para recordar. Entre los pacientes con historia de artropatía por cristales que se presentan con una monoartritis, no se puede excluir una artritis séptica concurrente. Si no hay historia de artropatía por cristales, hay que realizar la artrocentesis en cualquier articulación, con signos inflamatorios, dando prioridad a la toma de muestra para cultivo y evaluación por cristales. Repita la artocentesis en cualquier articulación que no mejora. Siempre darle seguimiento a los resultados.

59 Manejo de la Gota Aguda

60 HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA

61 Caso # 5 Femenina de 33 años de edad, referida por ortopedia Historia de 3 años de evolución de dolor lumbar bajo Sin antecedentes patológicos conocidos Refiere que el dolor lumbar es incluso nocturno y empeora con el reposo, se suele despertar en la madrugada con dolor. No describe irradiación Niega psoriasis, niega enfermedad intestinal inflamatoria

62 Caso # 5 Al examen físico: dolor de localización lumbar baja Marcha normal A la flexión anterior no aumenta el dolor ni hay dolor radicular, alineación normal Palpación lateral de cadera no dolorosa Rotación interna y externa normal Dorsiflexión de pie y del pulgar normal Reflejos patelar y aquíleo normal Lasegue negativo.

63 PREGUNTAS