Welcome Letter School Based Health Center (Spanish) Carta de bienvenida - Centro de salud con base en la escuela NOT A MEDICAL RECORD DOCUMENT ESTE DOCUMENTO NO FORMA PARTE DEL REGISTRO MEDICO Estimado Estudiante, Padre o tutor: La Alianza Regional para Escuelas Saludables (RAHS) son centros de salud únicos con base en las escuelas que proporcionan servicios de salud en algunas escuelas públicas y de la comunidad en el sureste de Michigan. El objetivo de los centros de salud con base en las escuelas de la Alianza Regional para Escuelas Saludables (RAHS) es mejorar la salud y el bienestar de los estudiantes y sus familias. Los estudiantes saludables tienen más éxito en la escuela. Qué es un Centro de Salud RAHS con base en la escuela? Nuestros centros de salud tienen médicos, enfermeras practicantes y trabajador(as) social(es) y están disponibles para cubrir las necesidades físicas y mentales de su hijo. El propósito de este programa es proporcionar atención médica de calidad en un ambiente amigable, a una hora conveniente para el estudiante y la familia. El Centro de Salud RAHS NO trata de substituir a su fuente de atención médica regular. El Centro de Salud RAHS está abierto y disponible para TODOS los estudiantes en la escuela de su hijo. Qué puedo hacer para inscribirme? Por favor llene los formularios adjuntos y devuélvalos a la oficina de su escuela o al Centro de Salud RAHS. Los formularios adjuntos incluyen: Formularios de consentimiento Historial clínico y cuestionario para el padre/madre También necesitamos una copia de la tarjeta del seguro médico del estudiante Qué pasa después de inscribirme? Al completar los formularios adjuntos, su hijo puede ser atendido en el Centro de Salud RAHS durante el día escolar si existen preocupaciones con su salud. Si su hijo está en la escuela primaria, pedimos que un padre/tutor esté disponible por teléfono si usted no puede asistir a la cita con su hijo. El Centro de Salud RAHS le facturará a su compañía de seguro por los servicios de salud que su hijo recibe en nuestros centros. Si su hijo asiste a la escuela primaria Mitchell, a su hijo lo acompañará a la Escuela Media Scarlett una chaperona, del personal de RAHS, una enfermera de la escuela, u algún otro empleado asignado por la Escuela Mitchell. Cómo se comparte la información privada de salud de mi hijo? Por favor visite el sitio web de UMHS para ver la Notificación sobre Políticas de Privacidad: http://www.med.umich.edu/hipaa/umhs-nppspanish.pdf o pida una copia al Centro de Salud RAHS. Esta notificación describe cómo se puede compartir la información médica sobre su hijo. Por favor revísela cuidadosamente. Muchas gracias, Ann Arbor Technological High School Scarlett Middle School Lincoln Middle School 2800 Stone School Rd. Rm. 112 3300 Lorraine, Rm 204 8744 Whittaker Rd. Rm 812 Ann Arbor, MI 48104 Ann Arbor, MI 48108 Ypsilanti, MI 48197 Phone: 734 973 9167 Phone: 734 677 2708 Phone: 734 714 9509 Lincoln High School Ypsilanti Community Middle School Ypsilanti Community High School 7425 Willis Rd. Rm P114 235 Spencer Lane, Rm 301 2095 Packard Rd. Rm 403 Ypsilanti, MI 48197 Ypsilanti, MI 48198 Ypsilanti, MI 48197 Phone: 734 714 9600 Phone: 734 221 2271 Phone: 734 221 1007 NOT A MEDICAL RECORD DOCUMENT 99-10074 HIM: 11/13 Link to English version: http://www.med.umich.edu/i/him/forms/otherthanconsents/chs/99-10073_welcomeletterschoolbasedhealthcenter.pdf Page 1 of 1
General Consent For Healthcare Services, Assignment of Medical Benefits & Notice of Privacy Practices Acknowledgment (Spanish) Consentimiento general para recibir servicios de atención médica, asignación de beneficios para atención médica y notificación sobre políticas de privacidad de UMHS Por favor llene la información sobre el paciente: USO DE LA Apellido: Nombre: Segundo nombre: Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): / / 31-10124 HIM: 09/12 Consentimiento general para servicios de salud Los servicios médicos requieren un consentimiento firmado antes de ser otorgados. Los siguientes servicios están disponibles: Exámenes médicos Educación sobre la salud/asesoramiento sobre la prevención de riesgos Diagnóstico y manejo de enfermedades agudas y crónicas Page 1 of 2 General Consent For Healthcare Services, Assignment of Medical Benefits & Notice of Privacy Practices Acknowledgment (Spanish) Link to English Version: http://www.med.umich.edu/i/him/forms/consent/communityhealthservices/31-10122_patientacknowledgement&generalconsentforhealthcareservices.pdf Psicoterapia individual, de grupo, y familiar Vacunas Intervención en caso de crisis Exámenes dentales y de la vista Remisión para tratamiento de abuso de sustancias (estudiantes de escuela secundaria y preparatoria únicamente) Análisis básicos de laboratorio incluyendo, análisis de orina, glucosa, prueba rápida de estreptococo, colesterol, hemoglobina Venopunción (extracción de sangre) Remisión para recursos tales como comida, alojamiento, problemas económicos, transporte Educación sobre salud o grupos de actividad tales como el club de caminata, educación sobre nutrición, manejo de los impulsos y de la ira, programas sobre asma, tutoría entre semejantes, humor y movimiento, consejo consultivo para jóvenes, sanciones para los abusadores (Bully Busters), y otros grupos que se determinarán en base a necesidad (algunos programas están disponibles únicamente para estudiantes de escuela secundaria y preparatoria.) Las intervenciones en casos de crisis y emergencia no requieren consentimiento. Las intervenciones para salvar la vida PODRÁN empezar sin consentimiento previo. Los servicios que NO se proporcionan en los Centros de Salud RAHS en las Escuelas incluyen dispensar anticonceptivos, consejería sobre el aborto, y psicoterapia a largo plazo. La Ley actual de Michigan manda (exige) dar servicios confidenciales a menores de edad en estas áreas: embarazo, infecciones de transmisión sexual (IST), pruebas y consejería sobre el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Yo entiendo que bajo la ley estatal de Michigan, en caso que un profesional de la medicina de un centro de salud basado en la escuela se vea expuesto a la sangre o fluidos corporales, las pruebas (incluida la del VIH/SIDA) pueden hacerse sin el consentimiento del paciente.
General Consent For Healthcare Services, Assignment of Medical Benefits & Notice of Privacy Practices Acknowledgment (Spanish) Consentimiento general para recibir servicios de atención médica, asignación de beneficios para atención médica y notificación sobre políticas de privacidad de UMHS 31-10124 HIM: 09/12 USO DE LA Yo entiendo que todos los registros médicos RAHS son parte del sistema de registros médicos de la UMHS. Yo entiendo que el Centro de Salud RAHS basado en la escuela utilizará la información necesaria sobre mi hijo para coordinar servicios en la escuela y el pago por dichos servicios según se indican en la notificación sobre prácticas de privacidad. Asignación de Beneficios Médicos Salvo la prohibición por un acuerdo entre mi compañía aseguradora y los Hospitales y Centros de Salud de la Universidad de Michigan (UMHHC) o por leyes estatales o federales, tengo entendido que yo soy responsable de los co-pagos, deducibles y otros cargos por servicios médicos que no pague la aseguradora u otro pagador. Le asigno todos los derechos y beneficios a la UMHHC para facilitar el reembolso por servicios de atención médica. Ayudaré a la UMHHC a darle seguimiento a estas reclamaciones de seguro. Reconocimiento de haber recibido la notificación sobre políticas de privacidad (marque sólo UNO): Me han informado que la Notificación sobre las Políticas de Privacidad de UMHS están disponibles en el Centro de Salud RAHS si lo solicito. Sé que lo puedo revisar en línea en http://www.med.umich.edu/hipaa/pdf/npp-summary.pdf Me gustaría recibir mi copia de la Notificación sobre Políticas de Privacidad de UMHS por Correo de los Estados Unidos. (US Mail) Me gustaría recibir mi copia de la Notificación sobre Políticas de Privacidad de UMHS vía e-mail a la siguiente dirección:. Entiendo que si el e-mail no funciona, recibiré una copia de la notificación por correo de US. Si mi hijo está en la escuela primaria, entiendo que este consentimiento seguirá siendo válido hasta que mi hijo entre a la escuela secundaria. Me pedirán que llene otro formulario de consentimiento si hay un centro de salud RAHS basado en la nueva escuela de mi hijo. Si mi hijo está en la escuela secundaria o preparatoria, este consentimiento seguirá siendo válido hasta que mi hijo se gradúe. Puedo retirar mi consentimiento para recibir servicios escribiendo al centro de salud RAHS basado en la escuela en cualquier momento. Yo soy el paciente (18 años o mayor), o el representante legalmente autorizado del niño nombrado arriba. He revisado y comprendo los servicios ofrecidos. Doy mi consentimiento para recibir los servicios anteriormente explicados. / / Firma del paciente o representante legal autorizado Fecha (mm/dd/aaaa) (si el paciente es menor de edad o está incapacitado para firmar) Nombre en letra de molde del representante legal autorizado (si el paciente es menor de edad o está incapacitado para firmar) Relación con el paciente: Padre Tutor Legal DPOA (Durable Power of Attorney) Poder Legal Revocable para Cuidados de Salud Page 2 of 2 General Consent For Healthcare Services, Assignment of Medical Benefits & Notice of Privacy Practices Acknowledgment (Spanish) Link to English Version: http://www.med.umich.edu/i/him/forms/consent/communityhealthservices/31-10122_patientacknowledgement&generalconsentforhealthcareservices.pdf
Para inscribirse en los servicios de la Alianza Regional para Escuelas Saludables por favor llene este cuestionario de salud. Fecha de hoy: / / Escuela: Grado: (mm/dd/aaaa): Nombre del estudiante: Apellido Nombre Fecha de nacimiento: / / Idioma primario utilizado en la casa (mm/dd/aaaa) Necesita Intérprete? Sí No Qué nombre te gusta usar? Sexo: Masculino Femenino Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: El proporcionar la siguiente información sobre su grupo étnico es estrictamente voluntario y no es necesaria para inscribirse en el programa. Grupo étnico: Indio Americano Afro Americano Hispano Caucásico (blanco) Asiático Medio Oriente Multi-racial (por favor sea específico): Otro (por favor sea específico): Información sobre el contacto de emergencia Nombre del contacto Teléfono de casa: Teléfono celular: Teléfono del trabajo: Cuál es la mejor manera para localizar al contacto durante un día escolar? Casa Celular Trabajo Otro (sea especifico): Nombre del contacto adicional: Nombre: Relación con el estudiante: Número de teléfono: Tiene seguro médico? No Sí, Si respondió afirmativamente, por favor indique cual compañía. Medicaid: Tipo/Póliza #: WHP (Washtenaw Health Plan): # de póliza: Otro tipo de seguro (especificar): Nombre del subscriptor: Fecha de nacimiento del subscriptor (FDN): / / (mm/dd/aaaa): # de póliza: # de grupo Tiene su hijo un médico de cabecera (PCP)? Sí No Nombre del médico PCP: Fecha del último examen físico completo: Tiene su hijo un Dentista? Sí No Nombre del Dentista: Fecha de la última visita: Fue un chequeo de rutina? Sí No Su familia prefiere utilizar una farmacia en específico? Nombre teléfono/ubicación Page 1 of 4
Adultos en la familia (por favor nómbrelos) Nombre: Ocupación Relación con el paciente: Vive en la casa? Sí No Sí No Sí No Niños en la familia (por favor nómbrelos) Nombre: Escuela: Relación con el paciente: Vive en la casa? Sí No Sí No Sí No MEDICAMENTOS No tomo ningún medicamento Nombre de la medicina: Razón por la cual la toma: Por cuánto tiempo? Recetado por: ALERGIAS: Tiene alergias a alguna medicina, alimento, o picaduras de insecto? No Sí (por favor marque de la lista a continuación): Medicamentos: Alergia a algún alimento (cacahuates, mariscos, etc.) Picaduras de Insectos (abejas, etc.) Otro (por favor sea específico) PROBLEMAS MÉDICOS: Por favor seleccione TODAS las opciones que apliquen: Asma Presión arterial alta Dolores de Diabetes Varicela ( a qué edad?: ) cabeza: Trastorno Convulsiones/ Depresión Ansiedad Problema de la vista o audición alimenticio Epilepsia Problemas Fiebre del Escoliosis ADD/ADHD (Trastorno de Déficit de cardíacos heno/alergias Atención/Trastorno de Déficit de Atención con Enfermedad cardíaca Anemia Anemia de células falciformes Usa algunos de los siguientes (selecciona todas las opciones que apliquen)? anteojos lentes de contacto aparato auditivo Hiperactividad) u otro problema de aprendizaje Otro (especificar): Alguna vez ha sido hospitalizado, has sufrido lesiones graves incluidas las relacionadas con la práctica de deportes, o has tenido cualquier tipo de cirugía? No Sí: Si es así, a qué edad? Problema/Tipo de cirugía Page 2 of 4
HISTORIA FAMILIAR: Algunos problemas de salud se pasan de una generación a la siguiente. Ha sufrido o alguno de sus familiares de sangre (padres, abuelos, hermanos o hermanas), vivos o muertos, cualquiera de los siguientes problemas? No conozco mi historia familiar. Sí No No estoy seguro Edad cuando empezó Relación Alergias/asma Cáncer (tipo: ) Depresión Diabetes Ataque cardíaco o derrame antes de los 50 Presión sanguínea alta Colesterol alto Enfermedad mental Migrañas Obesidad Convulsiones/epilepsia Fumador Enfermedad de la tiroides Tuberculosis/enfermedad pulmonar 1. Quiere hacer una cita con nuestra enfermera practicante o con el doctor para hablar de cualquier preocupación sobre la salud? Sí No Tiene preguntas o preocupaciones por su peso o hábitos alimentarios? Por favor explique: 2. Quiere recibir de parte de nuestro personal información relativa a: Opciones disponibles de seguro médico Encontrar un proveedor de servicios médicos (médico o enfermera practicante). Encontrar un dentista Cuidado de la vista o anteojos asequibles (no caros)? 3. Quiere hacer una cita con nuestra trabajadora social para hablar sobre su bienestar emocional o sus preocupaciones? 4. Le preocupa el ingreso económico de su familia para poder satisfacer sus necesidades básicas? Necesita alimentos adicionales? Necesita ropa adicional? Necesita ayuda para pagar las cuentas de calefacción y agua? Necesita ayuda con transporte para citas médicas o en la escuela? Le preocupa el tema sobre vivienda? Page 3 of 4
Si contestó SI a cualquiera de las preguntas anteriores de la 1-4, un miembro de nuestro personal se pondrá en contacto con usted. MUCHAS GRACIAS. Nombre escrito de la persona que llenó este formulario / / Fecha (mm/dd/aaaa) USO DE LA : Ann Arbor Technological High School Lincoln High School Mitchell Elementary School Ypsilanti High School Ypsilanti Middle School Scarlett Middle School Willow Run Schools Other (specify): Page 4 of 4