Anexo X Revisión Sistemática de la PET en el diagnóstico de malignidad del Nódulo Pulmonar Solitario (NPS) Escenario clínico para la revisión sistemática: Pacientes adultos diagnosticados de NPS y estudiados en un hospital de tercer nivel. Un Nódulo Pulmonar Solitario es una lesión intrapulmonar, redonda u oval, única, no aguda (>15 días), bien definida, de menos de 40 mm de diámetro, y de naturaleza indeterminada en una radiografía de tórax o una TAC torácica. La naturaleza no determinada se define como un nódulo no calcificado o con calcificaciones consideradas inequivocamente benignas, sin signos fuertemente sugerentes de malignidad tales como metástasis a distancia o signos inequívocos de infiltración o invasión local. A estos efectos, tambien debe concurrir que no existan neoplasias sincrónicas ni se hayan diagnosticado en los cinco años previos. El estándar de referencia (gold standard) se basa en muestras cito-histológicas o microbiológicas obtenidas por toracotomía, toracoscopia, broncoscopia o aspiración transtorácica con aguja, o una estabilidad del NPS comprobada durante un tiempo no inferior a 24 meses. La prueba problema es la tomografía por emisión de positrones realizada por un PET-scanner de anillo completo y el radiofármaco 18F-fluor-deoxiglucosa (FDG) El tamaño de muestra requiere un mínimo de 10 casos con NPS maligno y de 10 casos con NPS benigno. Referencia: Kubota K, Matsuzawa T, Fujiwara T et al. Differential diagnosis of lung tumor with positron emission tomography: a prospective study. J Nucl Med. 1990; 31:1927-1932 Identificación: Kubota 1990 Departamento de Radiología y Medicina Nuclear. The research Institute for Tuberculosis and cancer, and Cyclotron Radioisotope Center, Tohoku University, Sendai, Japon. Recogida datos: concurrente Muestra de estudio: 14 (6 malignos, 8 benignos) 46 pacientes referidos a PET por presentar lesiones pulmonares de etiología no conocida, de diámetro <60 mm, y no calcificadas. En 24 se realiza una PET con metionina y en 22 con FDG. Entre estos se pueden desagregar 14 casos con lesiones de diámetro <30 mm y construir su tabla 2x2... Composición de la muestra con improbables casos no NPS. Gold standard: Cirugía en 8, biopsia transbronquial en 21, punción transparietal en 5, citología de esputo en 2. En 8 casos en que la biopsia transbronquial no mostraba malignidad se observó una respuesta positiva al tratamiento con antibióticos, fueron diagnosticados de abscesos, y se confirmó el diasgnóstico de benignidad tras 12 meses de seguimiento. Copyright 2004. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Todos los derechos reservados Página 1 de 9
Referencia: Patz E-FJ, Lowe VJ, Hoffman JM et al. Focal pulmonary abnormalities: evaluation with F-18 fluorodeoxyglucose PET scanning. Radiology. 1993; 188:487-490 Identificación: Patz 1993 Departamento de Radiología, Duke University Medical Center, NC, USA Periodo de reclutamiento de casos: 3/92-12/92 Muestra de estudio: 38 (25 malignos y 13 benignos) 51 pacientes con lesión pulmonar indeterminada en Rx y TAC de tórax, referidos desde Neumología y Cirugía Torácica con el diagnóstico de lesiones pulmonares focales no determinadas. No se describe el concepto indeterminado. De ellos, 38 tenían un nódulo pulmonar solitario < 40 mm. Descripción NPS incompleta Procedencia de la muestra Neumología y Cirugía Torácica Composición de la muestra con improbables casos no NPS Gold standard Biopsia transbronquial (21), biopsia quirúrgica (14), aspirado-biopsia percutáneo (14), citología esputo (1) estabilidad de la lesión > 2 años (1) Referencia: Duhaylongsod FG, Lowe VJ, Patz E-FJ et al. Detection of primary and recurrent lung cancer by means of F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG PET). J Thorac Cardiovasc Surg. 1995; 110:130-139 Identificación: Duhaylongsond 1995 Departamentos de Cirugía y Radiología, Duke University Medical Center, NC, USA. Periodo de reclutamiento de casos: nov/91-sept/93 Muestra de estudio: 47 (31 malignos y 16 benignos) 100 sujetos referidos a los servicios de Neumología y Cirugía de Tórax con el diagnóstico radiológico (Rx tórax y TAC) de lesiones pulmonares focales indeterminadas de las que 16 (7 nódulos) habían sido operadas para resección de un carcinoma broncogénico. 79 tienen un tamaño 40 mm. De los 100 casos se excluyen 13 por tener un diagnóstico histológico indefinido o un seguimiento inferior a 2 años. Finalmente se informa de 67 nódulos pulmonares solitarios de los que sólo es posible reconstruir la tabla de 2x2 en 47, que tienen un diámetro 30 mm. No se informa si entre estos había casos con CB previo y cirugía de resección.. Procedencia de la muestra Servicios de Neumología y Cirugía Torácica Composición de la muestra con improbables casos no NPS. Gold standard: Histología en 84 pacientes, con cirugía abierta o resección en 35, Biopsia transbronquial o percutánea en 49, y observación por más de 2 años en 2. Copyright 2004. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Todos los derechos reservados Página 2 de 9
Referencia: Bury T, Dowlati A, Paulus P et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule by positron emission tomography imaging. Eur Respir J. 1996; 9:410-414 Identificación: Bury 1996 Departamentos de Neumología, Cirugía Torácica y Medicina Nuclear de la Universidad de Lieja. Bélgica. Muestra de estudio: 50 (33 malignos y 17 benignos) 50 casos referidos al Servicio de Neumología con el diagnóstico radiológico (Rx y TAC torácica) de nódulo pulmonar solitario. 41 tienen un diámetro 35mm y 9 > 35. Estos 9 se clasifican entre los malignos pero no se precisa cuantos alcanzan o exceden los 40 mm. Procedencia de la muestra del Servicio de Neumología Gold standard: Broncoscopia o Biopsia transbronquial en 17, punción transtorácica en 11 y toracotomía en 22. En tres casos benignos el diagnóstico se complementa con la desaparición con el tratamiento antibiótico en 2 y con la observación por un tiempo de 30 meses en 1. Referencia: Gupta NC, Maloof J, Gunel E. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-18-fdg and PET. J Nucl Med. 1996; 37:943-948 Identificación: Gupta 1996 Centro PET, Facultad de medicina, West Virginia University. Wets Virginia, USA. Muestra de estudio: 61 (46 malignos y 15 benignos) 61 pacientes remitidos a PET por el médico de atención primaria o Cirugía de Tórax para estudio de un nódulo pulmonar solitario indeterminado (Rx y TAC de tórax) de diámetro entre 6 y 30 mm. De estos pacientes, 6 tenían historia previa de carcinoma: 2 de mama, 2 melanomas, 1 de próstata, 1 de pulmón. En 7 se identificaron adenomegalias hiliares y/o mediastínicas en la TAC torácica. Definición incompleta de NPS Gold standard: Histología por toracotomía en 43, broncoscopia en 4, punción transtorácica en 13, y seguimiento superior a 2 años en 1. Copyright 2004. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Todos los derechos reservados Página 3 de 9
Referencia: Dewan NA, Shehan CJ, Reeb SD et al. Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan. Chest. 1997; 112:416-422 Identificación: Dewan 1997 Departamentos de Neumología y Cuidados Críticos, Cardiología y Centro PE. Creighton University y Veterans Affairs Medical Center, Omaha, Nebraska, USA. Periodo de reclutamiento de casos: abril/90-febrero/94 Recogida de datos histórico Muestra de estudio: 52 (37 malignos y 15 benignos) 52 pacientes consecutivos referidos a PET por un diagnóstico de nódulo pulmonar solitario (Rx y TAC de tórax) de diámetro 30 mm, no calcificado. La muestra contiene 3 pacientes con Ca extratorácico cuya localización no se especifica. En 3 pacientes (no se informa si son los mismos) se realizó mediastinoscopia, sin precisar si fue una decisión inducida por los resultados de la TAC o de la PET. Descripción NPS casi completa Composición de la muestra con posibles casos NPS Gold standard: Histología po toracotomía en 36, broncoscopia en 3, mediastinoscopia en 3, punción transtorácica en 9, y seguimiento superior a 2 años en 1. Referencia: Hagberg RC, Segall GM, Stark P et al. Characterization of pulmonary nodules and mediastinal staging of bronchogenic carcinoma with F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Eur J Cardiothorac Surg. 12:92-97 Identificación: Hagberg 1997 Sistema de Salud de Veteranos y Cirugía Cardiotorácica, Palo Alto, California USA Periodo de reclutamiento de casos: sept/94-marzo/96 Recogida da datos histórica Muestra de estudio: 54 (47 malignos y 10 benignos) 49 pacientes referidos a PET con diagnóstico radiológico (Rx y TAC torácica) de nódulo pulmonar y un total de 54 nódulos, definidos como cualquier densidad radiopaca (no se especifica tamaño) que no se corresponde con una estructura anatómica normal. En 5 casos se detectan adenomegalias mediastínicas. La unidad de análisis es nódulo y no paciente. En resultados se afirma que 10 nódulos son metastásicos y que de los 31 pacientes con CB 13 son estadios IIIB y IV. No descripción de NPS Composición de la muestra con probables casos no NPS Gold standard: Biopsia por resección en 40, autopsia en 2, citología (8 transtorácicas, 3 en cepillado bronquial y 1 en lavado bronquial) Copyright 2004. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Todos los derechos reservados Página 4 de 9
Referencia: Gupta N, Gill H, Graeber G et al. Dynamic positron emission tomography with F-18 fluorodeoxyglucose imaging in differentiation of benign from malignant lung/mediastinal lesions. Chest. 1998; 114:1105-1111 Identificación: Gupta 1998 Departamentos de Cirugía, Radiología y Centro PET de la Universidad de West Virginia. WV, USA. Muestra de estudio: 19 (12 malignos y 7 benignos) 19 pacientes consecutivos pertenecientes a un estudio en marcha en West Virginia, referidos a PET por lesiones pulmonares o mediastínicas sospechosas de malignidad, de carácter indeterminado según Rx y TAC torácicas, y de diámetro entre 10 y 35 mm. Composición de la muestra con probables casos no NPS Gold standard: Diagnóstico histológico en todos, con biopsia por toracotomía en 8, punción aspiración transtorácica en 10 y broncoscopia en 1. Las 7 lesiones benignas no mostraron crecimiento despues de 1 año de observación. Referencia: Lowe VJ, Fletcher JW, Gobar L et al. Prospective investigation of positron emission tomography in lung nodules. J Clin Oncol. 1998; 16:1075-1084 Identificación: Lowe 1998 Departamentos de imagen de Universidades y Hospitales Universitarios de St Louis MO, Omaha NE, Phenix, AZ, Iowa city IA, Los Angeles, CA Knoxville TN, Nashville TN y Duke Periodo de reclutamiento de casos: 10/93-8/94 Muestra de estudio: 89 (60 malignos y 29 benignos) 89 pacientes consecutivos de 9 Centros PET remitidos con el diagnóstico de NPS, de diámetro 7-40 mm. Los nódulos eran indeterminados para malignidad según los criterios de los centros participantes pero no se proporciona una definición de indeterminado.. De los 105 pacientes elegibles, 8 fueron excluidos por carecer de un diagnóstico histológico definido, 4 por no tener criterios de NPS indeterminado, 2 porque no se realizó TAC y 2 por problemas técnicos de PET. La nuestra queda en 89. Definición incompleta de NPS Composición de la muestra con improbables casos no NPS Gold standard: Histología por biopsia pulmonar quirúrgica o punción aspiración transparietal. No se precisa si algunos diagnósticos de benignidad tales comoinflamación, fibrosis o benigno, fueron hechos con punción aspiración transtorácica en cuyo caso faltaría seguimiento con imagen para comprbar benignidad. Copyright 2004. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Todos los derechos reservados Página 5 de 9
Referencia: Prauer HW, Weber WA, Romer W et al. Controlled prospective study of positron emission tomography using the glucose analogue [18f]fluorodeoxyglucose in the evaluation of pulmonary nodules. Br J Surg. 1998; 85:1506-1511 Identificación: Präuer 1998 Departamentos de Cirugía, Radiología y Medicina Nuclear Clínica universitaria de Munich, Alemania. Periodo de reclutamiento de casos: 1/95-6/96 Muestra de estudio: 54 (31 malignos y 23 benignos) 50 pacientes con 54 nódulos pulmonares de diámetro 30 mm referidos a Cirugía de Tórax. La lesión es considerada indeterminada de acuerdo con criterios publicados (Siegelman, Radiology 1985;160:307-312). Dos pacientes tenían lesiones ipsilaterales. Otros 2 pacientes, diagnosticados de CB tenían lesiones contralaterales. En los resultados se comprueba que las lesiones pulmonares de 12 pacientes eran metastásicas (6 de colon, 2 de riñón, 1 mama, 1 tiroides, 1 vejiga, 1 linfoma) pero no se advierte si estos tumores eran conocidos antes de la realización del estudio. Descripción NPS completa Procedencia de la muestra Cirugía de Tórax Composición de la muestra con probables casos no NPS Gold standard: Todos los pacientes tenían diagnóstico histológico por biopsia quirúrgica. Referencia: Richter JA, Torre W, Gamez C et al. Valor de la tomografia por emision de positrones (PET)- 18FDG en el cancer de pulmon. [Value of Pet-18FDG in lung cancer]. Med Clin (Barc ). 1999; 113:567-571 Identificación: Richter 1999 Departamentos de Cirugía Torácica, Oncología, Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear de la Universidad de Navarra. España. Periodo de reclutamiento de casos: 7/96-12/97 Recogida de datos no se puede precisar si concurrente o histórica Muestra de estudio: 55 (43 malignos y 12 benignos) 55 pacientes sin antecedentes de infección pulmonar reciente o proceso oncológico conocido remitidos al Centro PET con el diagnóstico de NPS, cuyo tamaño no se describe. En resultados, entre los 41 casos con Carcinoma de pulmón, 4 estaban en estadio III y 6 en estadio IV, según la TAC. Gold standard: Histología, aunque no se especifican los procedimientos, en 48 pacientes. En otros 7, todos con PET negativo, se optó por un seguimento clínico, que no fue inferior a 18 meses. Copyright 2004. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Todos los derechos reservados Página 6 de 9
Referencia: Skehan SJ, Coates G, Otero C, O Donovan n, Pelling M, Nahmias c. Visual semiquantitative analysis of 18F-fluorodeoxiglucose positron emission tomography using a partial-ring tomograph without attenuation correction to differentiate benign and malignant pulmonary nodules. Can Assoc Radiol J 2001;52:259-265 Identificación: Skehan 2001 Departamento de Imagen, Hamilton, Ontario, Canadá. Recogida de datos retrospectiva Muestra de estudio: 77 (57 malignos y 20 benignos) 77 pacientes referidos a PET para el diagnóstico de un nódulo pulmonar o, en un número indeterminado, para estadificación. Descripción NPS no existe y casos de CB ya diagnosticados. Gold standard: El diagnóstico se hizo mediante histología de las piezas de resección o biopsia en 51 de los 57 casos malignos; en los 6 restantes la biopsia no fue posible por negación del enfermo o por dificultades técnicas, y su diagnóstico se hizo por clínica y seguimiento. Entre los 20 benignos, 10 fueron diagnosticados por histología, que en 4 fue inespecífica, 7 nódulos permanecieron estables y 3 disminuyeron de tamaño en un seguimiento de 17 meses de media y 6 de mínimo. Referencia: Higashi K, Nishikawa T, Seki H et al. Comparison of fluorine-18-fdg PET and thallium-201 SPECT in evaluation of lung cancer. J Nucl Med. 39:9-15 Identificación: Higashi 2001 Departamentos de Radiología, Patología y Cirugía torácica. Kanazawa Medical University. Kanazawa, Japón. Periodo de reclutamiento de casos: 2/94-8/99 Muestra de estudio 53 (41 malignos y 12 benignos) 63 pacientes referidos a PET con el diagnóstico radiológico (TAC) de nódulo pulmonar sospechoso de carcinoma broncogénico. En ellos se realizó FDG-PET y TI-SPECT. En 3 pacientes se observaron lesiones dobles. Una tabla del artículo permite desagregar los nódulos de tamaño inferior a 40 mm y descartar los casos con lesiones dobles, con lo que queda una muestra de 53. Composición de la muestra con improbables casos no NPS Gold standard Histología en todos los casos mediante toracotomía o por biopsia abierta o toracoscopia. Copyright 2004. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Todos los derechos reservados Página 7 de 9
Referencia: Shih-Neng, Ji-An Liang et al. Differentiating benign and malignant pulmonary lesions with FDG-PET. Anticancer Research 2001;21:4153-4158 Identificación: Shih-Neng Yang 2001 Departamentos de Radioterapia y Oncología, Medicina Nuclear y Centro PET en China Medical College Hospital, Centro PET Cung-Shan Medical and Dental College Hospital en Taichun, y Radioterapia y Oncología, Medicina Nuclear y Centro PET en Shin Kong Wu-Su Memorial Hospital, Taipei, Taiwan. China Periodo de reclutamiento de casos: 7/99-10/00 Recogida de casos retrospectiva Muestra de estudio: 35 (20 malignos y 15 benignos) 55 pacientes con sospecha de carcinoma broncogénico referido a PET. Se puede extraer información sobre lesiones de diámetro < 40 mm de las tablas del texto, con lo que queda una muestra de 35. Gold standard: Diagnóstico histológico en 41 pacientes. En otros 14 el seguimiento se define como clínico, aunque no se especifica, durante un periodo mínimo de 4 meses. Referencia: Keith CJ, Miles KA, et al. Solitary Pulmonary Nodules: accuracy and cost-effectiveness of sodium iodide FDG-PET using Australian data. Eur J Nucl Med 2002;29:1016-1023 Identificación: Keith 2002 Departamento de Radiología Wesley Hospital, Instituto de Investigación de Wesley y Centro de Física Médica, Sanitaria y Ambiental, Queensland en Brisbane, Australia, y Instituto del Cáncer Peter MacCallum, Melbourne, Australia. Periodo de reclutamiento de casos: 7/97-12/2000 Recogida de datos histórica Muestra de estudio: 89 (48 malignos y 41 benignos) 92 pacientes referidos a PET con el diagnóstico de nódulo pulmonar indeterminado. Se pierde información ulterior de 3 pacientes con lo que la muestra queda en 89. Se define bien el concepto de indeterminado, que es semejante al nuestro, pero no el tamaño del nódulo ni si es solitario. Gold standard: Diagnóstico histológico concluyente en 52, 39 en piezas de resección quirúrgica y 13 en biopsias. En 30 se realiza un seguimiento por TAC torácica con un tiempo medio de 371 días y mínimo de 189 (6 meses). En 7 se realiza un seguimiento sólo clínico que no se describe con una duración media y mínima de 1 año. Copyright 2004. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Todos los derechos reservados Página 8 de 9
Referencia: Matthies A, Hickeson M, Cuchiara A y Alavi A et al. Dual Time Point 18F-FDG PET for the evaluation of pulmonary nodules. J Nucl Med 2002;43: 871-875 Identificación: Matthies 2002 Departamentos de Medicina Nuclear, Hospital de la Universidad de Pensilvania, PA, USA. Muestra de estudio: 30 (14 malignos y 16 benignos) 36 pacientes referidos a PET con lesiones pulmonares de malignidad conocida o sospechada. Las tablas del artículo permiten desagregar las de tamaño < 40 mm y eliminar lesiones dobles, con lo que quedan 31 casos. Gold standard El diagnóstico de malignidad se estableció en piezas de resección o biopsias en 19 casos y en uno por respuesta a la radioterapia. El diagnóstico de benignidad se hizo mediante histología en 2 y en 18 mediante seguimiento durante un periodo mínimo de 18 meses. Referencia: Pitman AG, Hicks RJ, Kalff V et al. Positron emission tomography in pulmonary masses where tissue diagnosis is unhelpful or not possible. Med J Aust. 2001; 175:303-307 Identificación: Pitman 2002 Departamentos de Radioterapia e Imagen del Peter MacCallum Cancer Institute, East Melbourne, Australia. Recogida de datos histórica Muestra de estudio: 36 (21 malignos y 15 benignos) 50 pacientes consecutivos referidos a PET para estudio de nódulos o masas pulmonares indeterminados. La definición de indeterminado es semejante a la nuestra. En 36 de estos casos había un nódulo pulmonar indeterminado solitario (NPS). Cinco de los 50 casos ( no se especifica cuantos de los 36 NPS) tenían evidencia clínica de neoplasia sincrónica (linfoma, leucemia, sarcoma uterino, tiroides y melanoma). Descripción NPS casi completa Composición de la muestra con improbables casos no NPS Gold standard: Sobre copias de informes de Anatomía Patológica se consideraron diagnósticos seguros de malignidad y benignidad los 35 casos con evidencia histológica inequivoca. En los restantes 15 el diagnóstico se basó en el seguimiento: de malignidad (5) si en un tiempo apropiado crecía la lesión o se reducía significativamente con radioterapia; de benignidad (7) si desaparecía o se mantenía estable en un tiempo inferior a 1 año. En 3 casos en que no se dispuso seguimiento con imagen el diagnóstico se estableció con criterios clínicos que no se especifican. Copyright 2004. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Todos los derechos reservados Página 9 de 9