C&AP 2007; 2: 53-59 Actitud ante un paciente con Derrame pericárdico Josep Guindo 1, Jaume Sagristá 2 1 Servicio de Cardiología. Hospital Parc Taulí, Sabadell 2 Servicio de Cardiología. Hospital de la Vall d Hebron, Barcelona El pericardio es una membrana serosa compuesta por dos capas, el pericardio parietal y el visceral, constituyendo un saco que normalmente contiene una pequeña cantidad de líquido claro en su interior (entre 15 y 50 ml) 1-4. Las principales funciones del pericardio son: fijación del corazón y control de una movilidad cardiaca excesiva con los cambios posturales, reducción de la fricción entre el corazón y las estructuras mediastínicas que lo rodean, y posible barrera contra la extensión de infecciones de los órganos contiguos al corazón, masas, etc. Además, el pericardio puede participar en la distribución de las fuerzas hidrostáticas que actúan sobre el corazón, la prevención de la dilatación aguda cardiaca (p.ej., durante la insuficiencia mitral aguda) y en el acoplamiento diastólico de ambos ventrículos. A pesar de sus funciones, el pericardio no es esencial para la vida; la ausencia congénita o la extirpación quirúrgica del pericardio normalmente no conlleva repercusiones negativas. El pericardio puede verse afectado directamente por agentes infecciosos, inflamatorios, físicos o traumáticos, pero también, de forma secundaria a alteraciones metabólicas o enfermedades sistémicas 1-6. La forma de reacción del pericardio ante este tipo de agresiones puede ser con la aparición de signos inflamatorios más o menos floridos (pericarditis aguda), con la acumulación de líquido en el espacio pericárdico (derrame pericárdico y, en ocasiones, taponamiento cardiaco) o con la aparición de una reacción fibrosa-retráctil que puede llevar a la pericarditis constrictiva. CONCEPTO Desde un punto de vista teórico se define como derrame pericárdico la presencia de líquido en el saco pericárdico en cantidad superior a los 50 ml. Teniendo en cuenta que el líquido pericárdico no suele cuantificarse directamente, el derrame se diagnostica habitualmente tras la realización de alguna técnica de imagen, generalmente por un ecocardiograma. Con frecuencia es un hallazgo casual ya que el derrame pericárdico en muchos casos no causa síntomas. A pesar de ello, su diagnóstico puede tener importantes consecuencias tanto pronósticas como terapéuticas (p.ej., primer signo de una neoplasia oculta). Se considera derrame pericárdico crónico (sin síndrome clínico de pericarditis) cuando éste tenga una duración superior a tres meses. ETIOLOGÍA Cualquiera de las causas que pueden provocar una pericarditis aguda, pueden ser responsables de derrame pericárdico (Tabla 1). A destacar que puede aparecer derrame pericárdico de forma secundaria en la insuficiencia cardiaca, el hipotiroidismo, el embarazo y con la administración de algunos fármacos como isoniazida, hidralazina o procainamida. La frecuencia relativa de las diferentes causas de derrame pericárdico varía en las diferentes series publicadas y depende del contexto clínico en el que se presente (Tabla 2) 7-9. En una serie de 322 pacientes recogidos en el Hospital de la Vall d Hebron, durante un periodo de 6 años, en pacientes con derrame pericárdico moderadoimportante a los que se les realizó una ecocardiografía, las causas más frecuentes fueron 7 : Pericarditis aguda idiopática: 20% Iatrogénica: 16% Neoplasia: 13% Derrame pericárdico crónico idiopático: 9% Postinfarto de miocardio: 8% Uremia: 6% Enfermedades del colágeno: 5% Cuando el derrame pericárdico es severo, causando taponamiento cardiaco, la frecuencia relativa es distinta, con una mayor incidencia de neoplasia. En una serie de 96 casos con derrame pericárdico hemorrágico que requirió pericardiocentesis por taponamiento cardiaco las causas identificadas fueron: Neoplasia: 26% Iatrogénica (poscateterismos, implantación de marcapasos): 18% Síndrome pospericardiotomía: 13% Complicación post-iam: 11% Idiopático: 10% Uremia: 7% Disección aórtica: 4% Traumatismo: 3% Otras: 8% 2007 J&C Ediciones Médicas, S.L. 53
54 J. Guindo, J. Sagristá Tabla 1. Posibles causas de pericarditis 1. Idiopática (inespecífica) 2. Infecciones víricas (coxsackie, adenovirus, virus de las paperas, mononucleosis infecciosa, varicela, hepatitis, síndrome de inmunodeficiencia adquirida). 3. Tuberculosis 4. Infecciones bacterianas agudas (pneumococcus, staphylococcus, influenza, bacillus, tularemia, meningococcemia, septicemia gonocóccica, endocarditis infecciosa u otras septicemias) 5. Infecciones fúngicas (cándida, histoplasmosis, blastomicosis, coccidiodomicosis, esporotricosis) 6. Otras infecciones poco frecuentes (toxoplasmosis, amebiasis, mycoplasma, equinococosis, enfermedad de Lyme) 7. Neoplasia (cáncer de pulmón, cáncer de mama, melanoma, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodkin) 8. Lesión por radiación 9. Uremia (de novo, asociada a diálisis) 10. Enfermedades inflamatorias sistémicas (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerodermia, poliarteritis nodosa, enfermedad mixta del tejido conectivo, granulomatosis de Wegener, fiebre reumática aguda, sarcoidosis, amiloidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Whipple, arteritis temporal, enfermedad de Beçet) 11. Reacciones a fármacos (hidralazina, procainamida, fenitoina, isoniazida, fenilbutazona, dantroleno, doxorubicina, metisergida, ciclofosfamida, penicilina) 12. Trauma (trauma torácico, cirugía torácica, inserción de marcapasos u otros dispositivos implantables, cateterización cardiaca diagnóstica) 13. Aneurisma disecante de aorta 14. Infarto agudo de miocardio 15. Síndromes tardíos de lesión posmiocárdica o pospericárdica (síndrome postinfarto de miocardio o síndrome de Dressler, síndrome pospericardiotomía u otros síndromes postrauma cardiaco) 16. Miscelánea (mixedema, quilopericardio, fístula esofago-pericárdica, fístula pancreatico-pericárdica). Severidad del >10 >10 NR derrame, mm Taponamiento, % 37 NR NR Etiología, % Idiopática 29 (9% crónico) 7 48 Neoplasia 13 23 15 Uremia 6 12 2 Iatrogénica 16 0 0 Post-IAM 8 0 0 Infección 2 27 16 Colagenopatías 5 12 10 Hipotiroidismo 0 0 10 Otras 21 9 0 NR: no reportado. Tabla 2. Causas de derrame pericárdico en las principales series publicadas Sagrista, 2000 Corey, 1993 Levy, 2003 (n = 322) (n = 57) (n = 204) durante la respiración. Aunque se trata de un signo clínico muy útil para sospechar la presencia de taponamiento cardiaco en un paciente con derrame pericárdico, el pulso paradójico no es patognomónico, pudiendo detectarse en pacientes con trabajo inspiratorio aumentado (broncopatía obstructiva), tromboembolismo pulmonar o en la obesidad. Debe sospecharse la presencia de derrame pericárdico en: Cualquier paciente con pericarditis aguda. Fiebre persistente, independientemente de la ausencia o presencia de un foco infeccioso conocido (sospecha de pericarditis purulenta). Cardiomegalia inexplicada en la radiografía de tórax, sin signos de congestión pulmonar. Deterioro hemodinámico inexplicado en un paciente con infarto de miocardio, cirugía cardiaca o sometido recientemente a un procedimiento invasivo (colocación de drum, coronariografía, electrocatéter, etc)o. CLÍNICA Como ya hemos comentado previamente, el derrame pericárdico con frecuencia no causa síntomas. Cuando el derrame pericárdico es muy severo o se acumula con rapidez puede producirse una situación de taponamiento cardiaco. En estos casos encontramos disnea, ingurgitación yugular, pulso venoso yugular con colapso x prominente, hepatomegalia, edemas periféricos, taquicardia, hipotensión arterial y pulso arterial paradójico. El pulso paradójico se define como la caída inspiratoria de la presión arterial sistólica de más de 10 mmhg (respiración espontánea) (Fig. 1). A pesar de su nombre no se trata de un fenómeno paradójico sino que simplemente es la acentuación de la variación normal de la presión arterial PRUEBAS DIAGNÓSTICAS a) Electrocardiograma El ECG suele ser poco útil en el diagnóstico de derrame pericárdico ya que, con frecuencia, no se detectan alteraciones que permitan sospechar la presencia del derrame. Los dos signos electrocardiográficos más importantes para sospechar el diagnóstico de derrame pericárdico importante son la presencia de bajos voltajes generalizados (Fig. 2) y la alternancia eléctrica (Fig. 3). El bajo voltaje se define como la presencia de complejos QRS < 5 mm (0,5 mv) en todas las derivaciones
DERRAME PERICÁRDICO 55 ECG (V 1 ) Presión arterial (mmhg) 120 80 40 136/62 Inspiración 100/60 Inspiración Figura 1. Pulso paradójico. Obsérvese la importante caída de la onda del pulso durante la inspiración (INSP). de los miembros. Este puede acompañarse o no de bajo voltaje en las derivaciones precordiales (definido como amplitud del QRS < 10 mm de V1 a V6. No existe una clara correlación entre el grado de derrame pericárdico y los voltajes de QRS, pudiendo encontrar derrames importantes con voltajes de QRS prácticamente normales. Por otra parte hay otras causas frecuentes de «bajo voltaje» como la obesidad, EPOC (enfisema) o el tórax en «tonel». La alternancia eléctrica (Fig. 3B) es casi patognomónica de derrame pericárdico crítico. Es debida a las oscilaciones del corazón «nadando» en el líquido pericárdico (cambios espaciales en el eje eléctrico del corazón debido al movimiento «pendular del corazón»). Típicamente es 2:1 (un complejo grande seguido de otro pequeño y así sucesivamente). La alternancia eléctrica suele limitarse al complejo QRS, pero también se ha descrito alternancia de las ondas P y T (alternancia eléctrica «total»). b) Radiografía de tórax La radiografía de tórax puede ayudar a sospechar la presencia de un derrame pericárdico cuando detectamos cardiomegalia no explicada en ausencia de signos de congestión pulmonar (Fig. 4). Sin embargo, es una técnica poco sensible, derrames ligeros-moderados suelen pasar totalmente inadvertidos en la radiografía de tórax. Puede ser útil el comparar con radiografías previas para detectar un cambio en el tamaño de la silueta cardiaca. Figura 2. Paciente con pericarditis aguda y derrame pericárdico severo. Obsérvese la presencia de un bajo voltaje generalizado de los complejos QRS.
56 J. Guindo, J. Sagristá A B Figura 3. Alternancia eléctrica en un paciente con derrame pericárdico severo (taponamiento cardiaco). En ocasiones la radiografía de tórax puede poner de manifiesto la causa del derrame pericárdico (p.ej., neoplasia de pulmón o mediastino) (Fig. 5). c) Ecocardiografía-Doppler Figura 4. Radiografia de tórax de un paciente con derrame pericárdico muy importante. Obsérvese el gran aumento de la silueta cardiaca. En la ecocardiografía el líquido pericárdico aparece como un espacio claro, libre de ecos entre el pericardio y el miocardio (epicardio). Pequeñas cantidades de líquido (fisiológicas) pueden detectarse durante la sístole ventricular. El diagnóstico de derrame pericárdico exige que la separación entre pericardio y epicardio persista durante todo el ciclo cardiaco (sístole y diástole). La ecocardiografía es la técnica más útil en el diagnóstico, cuantificación y seguimiento del derrame pericárdico (Fig. 6). Es una técnica muy sensible y específica para la detección de líquido pericárdico, aunque en ocasiones la grasa epicárdica puede confundirse con un derrame pericárdico ligero. Aunque el derrame pericárdico puede detectarse simplemente con la ecocardiografía en modo M, la ecocardiografía bidimensional permite una mejor identificación de la severidad del derrame y su distribución (información muy importante a la hora de plantearse la pericardiocentesis). A la hora de cuantificar el derrame pericárdico, habitualmente se emplean los criterios de Weitzman, que tienen en cuenta la suma de espacios libres de ecos en los sacos anterior y posterior en telediástole: Derrame pericárdico ligero: suma de espacio libre de eco en los sacos anterior y posterior < 10 mm Derrame pericárdico moderado: suma de espacio libre de eco en los sacos anterior y posterior entre 10 y 19 mm. Derrame pericárdico importante: suma de espacio libre de eco en los sacos anterior y posterior > 20 mm. La ecocardiografía bidimensional puede aportar datos muy útiles para el diagnóstico de taponamiento cardiaco: derrame pericárdico severo, colapso de la aurícula y
DERRAME PERICÁRDICO 57 Figura 5. Paciente con taponamiento cardiaco debido a una pericarditis metastásica de una neoplasia primaria de pulmón derecho. del ventrículo derechos y las alteraciones en los flujos venosos. Otras técnicas de imagen Menos frecuentemente el derrame pericárdico puede establecerse después de realizar otras técnicas como la tomografía axial computorizada (TAC) o la resonancia magnética (RM) (Fig. 7). En general suelen ser hallazgos casuales ya que estás técnicas no se suelen emplear rutinariamente en el diagnóstico y seguimiento de la pericarditis aguda o derrame pericárdico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Figura 7. TAC torácico que demuestra la presencia de un derrame pericardico hemorrágico debido a perforación auricular por un catéter venoso (drum) (flecha). Figura 6. Ecocardiografía de un paciente con pericarditis aguda. Obsérvese la presencia de fibrina en el interior del líquido pericárdico. Como ya se ha comentado, el derrame pericárdico puede tener una etiología muy diversa, con implicaciones clínicas absolutamente distintas en función de su causa. Aunque en ocasiones para establecer el diagnóstico etiológico debe recurrirse a la pericardiocentesis, en muchos casos el diagnóstico puede orientarse basándose en datos clínicos simples 7 (Fig. 8). Para ello hay que plantearse 3 interrogantes. En primer lugar hay que considerar si existe alguna enfermedad de base que pueda ser responsable del derrame (IAM, ICC, insuficiencia renal avanzada, neoplasia diseminada, irradiación torácica, etc.). En caso de que no exista una enfermedad subyacente debemos plantarnos si existen signos inflamatorios de pericarditis evidentes (dolor torácico sugestivo, fiebre, roce pericárdico), con lo cual se orienta como un derrape pericárdico asociado a una pericarditis aguda (habitualmente idiopático). Finalmente, en caso de no existir signos inflamatorios debemos plantearnos si existen signos de taponamiento cardiaco, en cuyo caso, la causa más frecuente es la neoplasia. En ausencia de
58 J. Guindo, J. Sagristá Con enfermedad subyacente Probablemente relacionado Otras etiologías Con signos inflamatorios taponamiento cardiaco, la causa más frecuente es el derrame pericárdico idiopático. TRATAMIENTO Considerar: Enfermedad subyacente Signos inflamatorios Taponamiento Pericarditis aguda idiopática Otras Con taponamiento Figura 8. Pericarditis neoplásica Otras Sin enfermedad subyacente Sin signos inflamatorios Sin taponamiento Derrame pericárdico idiopática ( crónico?) Otras Esquema diagnóstico del derrame pericárdico moderado-severo. El tratamiento del derrame pericárdico depende fundamentalmente de la enfermedad de base y del compromiso hemodinámico que cause. Cuando existe un cuadro de pericarditis aguda, el tratamiento se basa en la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a dosis altas 10 ; en algunas ocasiones también puede ser útil la administración de colchicina 11. Cuando nos encontramos en una situación de taponamiento cardiaco, debe considerarse una urgencia médica, precisando el drenaje del líquido, ya sea mediante pericardiocentesis por punción (lo más habitual) o con drenaje quirúrgico. La pericardiocentesis (Fig. 9) es una técnica con alto riesgo de complicaciones graves que incluso pueden causar la muerte por lo que, siempre que sea posible, deben ser realizadas por personas con experiencia y en las condiciones adecuadas (monitorización hemodinámica, soporte ecocardiográfico, etc). En ausencia de compromiso hemodinámica no está indicada la pericardiocentesis a menos que se sospeche una pericarditis purulenta. Un problema importante es el del tratamiento del derrame pericárdico crónico (< 3 meses) idiopático. Aunque en principio no está indicada la pericardiocentesis, se trata de una enfermedad que, a pesar de una estabilidad clínica aparente, cuando el derrame pericádico es importante (suma de espacios libres de ecos > 20 mm) durante el seguimiento comporta un alto riesgo de taponamiento 12, por lo que suele recomendarse la realización de pericardiocentesis. BIBLIOGRAFÍA 1. Spodick DH. Pericardial diseases. Philadelphia. FA Davies, 1997. 2. Shabetai R. The Pericardium. New York. Grune & Stratton, 1981. 3. Fowler NO. The pericardium in health and disease. Mount Kisko, NY, Futura Publishing, 1985. 4. Soler Soler J, Permanyer Miralda C, Sagrista Sauleda J. Pericardial Disease: New insights and old dilemmas. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1990. 5. Guindo J, Bayés de Luna A. Acute Pericarditis. En Rake RE (ed). Conn s Current Therapy (1996). Philadelphia. WB Saunders Co. 6. Sagristá-Sauleda J, Mercé J, Soler-Soler J. Enfermedades del pericardio. En Bayés de Luna, A, López-Sendon JL, Attie F, Alegría Ezquerra E. Cardiología Clínica. Ed Masson, Barcelona 2003. 7. Sagrista-Sauleda, J, Merce, J, Permanyer-Miralda, G, Soler- Soler, J. Clinical clues to the causes of large pericardial effusions. Am J Med 2000; 109:95. Figura 9. Esquema de pericardiocentesis.
DERRAME PERICÁRDICO 59 8. Corey, GR, Campbell, PT, van Trigt, P, et al. Etiology of large pericardial effusions. Am J Med 1993; 95:209. 9. Levy, PY, Corey, R, Berger, P, et al. Etiologic diagnosis of 204 pericardial effusions. Medicine (Baltimore) 2003; 82:385. 10. Sagristá-Sauleda J, Almenar Bonet L, Angel Ferrer J, Bardají Ruíz A, Bosch Genover X, Guindo Soldevila J, Mercé Klein J, Permanyer Miralda C, Tello de Meneses Becerra R. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol 2000;53:394-412. 11. Adler Y, Guindo J, Finkelstein Y, Khouri A, Assali A, Bayes- Genis A, Bayes de Luna A. Colchicine for large pericardial effusion. Clinical Cardiology. 1998;21:143-4. 12. Sagristá-Sauleda, Angel J, Permanyer G, Soler-Soler J. Longterm follow-up of idiopathic chronic pericardial effusion. N Engl J Med 1999; 341:106-109.