QUÉ HAY DE NUEVO? BRONQUIOLITIS 2014 Dras. Rodriguez - Mosquera
Introducción Es la infección respiratoria más frecuente del tracto respiratorio inferior, principalmente afecta bronquiolos periféricos. Infección viral que afectara a 1 de cada 3 lactantes menores de 1 año. Es la primer causa de hospitalización en menores de 1 año principalmente en invierno y comienzo de la primavera.
Diferentes etapas de la enfermedad, convalecencia desde 2 semanas hasta 1 mes. Un 1-5% requiere ingreso en el hospital y un 5-15%, en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Desarrollo Árbol Bronquial
Etiopatogenia Proliferación de las células caliciales del epitelio respiratorio, incremento de la producción de moco, necrosis de las células epiteliales no ciliadas y regeneración de las mismas. Retraso en la eliminación de las secreciones así como la presentación secundaria de inflamación aguda encabezada por el infiltrado linfocitario que se asocia al edema de la mucosa.
Fenómeno de cascada con las citocinas y las quimiocinas liberadas, que amplifican la respuesta inmunitaria al incrementar el reclutamiento celular. Esto resulta en la obstrucción de los bronquiolos por edema y por detritos celulares, que provoca hiperinsuflación y aumento en la resistencia de la vía aérea,lo que produce sibilancias y alteracion V/Q.
ETIOLOGÍA
Un solo virus se detectó en 196 pacientes y 79 fueron infecciones virales dobles o múltiples. VRS se detectó en el 61,3%. El rinovirus (RV) fue de 17,4%. Seguido de bocavirus humanos (HBoV), adenovirus y metapneumovirus (hmpv). Los niños con infección por VRS necesitan tratamiento en la unidad de cuidados intensivos con más frecuencia que otros.
Infecciones virales múltiples vs grupos de infecciones de virus solo no se encontraron diferencias clínicamente significativas entre ambos grupos, con excepción de la edad.
El virus respiratorio sincitial (VRS) es la causa principal de bronquiolitis. Durante el periodo epidémico, más del 90% de los casos diagnosticados son causados por este virus.
Escasa presencia de bocavirus y la ausencia de adenovirus, enterovirus y hcov como agentes causales de infecciones simples. Sus síntomas clínicos pueden ser más leves y no necesitar hospitalización. Co-infecciones virales estimadas entre el 20-30% según estudios recientes.
Brasil, estudio retrospectivo de 434 niños menores de 5 años (45% < 6 meses ) con infecciones respiratorias (rinitis, tos, sibilancias, fatiga, con o sin fiebre) que consultaron en diferentes hospitales, en el período de 2001-2010. Media de edad de 7 meses.
ANF : 88% + (< de 6 meses y varones) 41% rinovirus 35% VRS, 43% rinovirus + VRS. De los pacientes que presentaron infección a rinovirus solo, 1/3 presentó IRA baja Síntomas moderados severos: - 28% rinovirus (< de 1 año y comorbilidades) - 59% de las coinfecciones (rinovirus + VRS). - 58% VRS VRS es el virus que más se asocia a infecciones severas, predomina en las infecciones respiratorias bajas, y en los menores de 6 meses. El rinovurus, tanto solo como asociado a otros virus (no VRS) se asoció con infecciones en niños más grandes.
Si bien el rinovirus fue el virus más frecuente (181 vs 156 VRS), el estudio se realizó en niños menores de 5 años y durante todas las estaciones del año. Las asociaciones con el VRS se vieron más frecuentemente en los meses de invierno. En los menores de 1 años con BQ también se observó un aumento de la severidad en los casos que se detectó VRS tanto solo como asociado a rinovirus. No se analizó asociaciones de rinovirus con los otros virus en esta población.
DIAGNÓSTICO
Innecesaria la realización de una radiografía de Tx. No presenta datos específicos sino variados o los esperados por la fisiopatología de la enfermedad como son la hiperinsuflación pulmonar, el engrosamiento peribronquial, el incremento en las marcas intersticiales y los infiltrados difusos. Poco frecuente encontrar atelectasias, infiltrados aislados y consolidaciones pulmonares.
La RxTx, muestre o no alteraciones significativas, tampoco predice el comportamiento de la enfermedad ni los días de estancia hospitalaria. Nuestros resultados indicaron que el tiempo de evolución de la enfermedad no se vio afectado por la presencia o ausencia de anomalías en el estudio radiográfico
NUEVOS TRATAMIENTOS
25 ptes con BQ moderada grave, mediana de 2 meses edad, 75% VRS +. Las indicaciones del alto flujo fueron: TAL 8 (88%), apnea (8%) y desaturación (4%). La mediana de días de tratamiento fue de 4 días, con una mediana de 9 días totales de ingreso.
Conclusiones: La ventilación con alto flujo consigue una mejoría significativa de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y de la escala de gravedad en los pacientes con bronquiolitis. Permite un tratamiento de estos pacientes en planta de hospitalización, sin asociar efectos adversos, reduciendo los ingresos en la CTI.
Aplicación de OAF en 5 niños con IRAB con insuficiencia respiratoria en el Hospital Pediátrico del C.H.P.R. en el año 2011.
Se aplicó el protocolo en 5 niños, edad 2 a 13 meses, con peso inferior a 7.000 g. Se realizó en el área de cuidados moderados del C.H.P.R. En todos los casos se observó mejoría del escore de Tal a las 2 h; la duración de la oxigenoterapia fue 2 a 5 días.
Primera comunicación de la aplicación de esta técnica con buenos resultados en este tipo de pacientes en nuestro país. Se evitó el soporte ventilatorio mecánico y no se registraron complicaciones.
SSH SSH al 3 y al 5% ha demostrado ser eficaz en reducir la admisión hospitalaria y los días de internación en ptes con BQ. Moco más fluído, mejora clearance mucociliar, reduce el edema de la VA (reabsorción de agua a través de la mucosa y submucosa), induce la tos y el esputo, y mejora la obstrucción de la pequeña VA.
Estudio prospectivo, doble ciego, randomizado, de 101 niños entre 6 semanas y 18 meses de vida con BQ, en el período 2010-2012 (octubre marzo), Hospital Tennessee, EEUU. Se excluyeron prematuros (<34 sem), BQ previas, ptes que habían recibido B2 las 2 horas previas, y ptes con comorbilidades
Control: SF + adrenalina Casos: SSH 7% + adrenalina Se utilizó asociado a adrenalina dado el riesgo de broncoespasmo al aumentar la concentración del suero. Se realizaba una nebulización y se revaloraba a las 4 horas, si se decidía el ingreso, se mantenían las nebulizaciones c/6 horas por 24 horas. Recibían además si se consideraba necesario: B2, O2, ANF, hidratación i/v.
El uso de SSH al 7% + adrenalina no disminuyó la severidad de la BQ, la admisión hospitalaria, ni los días de internación en comparación con el uso de SF + adrenalina.
Antiviral Therapy 2012;17:213 225. Review. The promise, pitfalls and progress of RNA interference- based antiviral therapy for respiratory viruses. Dificultades y avances en la terapia ARN antiviral en las infecciones respiratorias. E.E.U.U Terapéuticas basadas en la interferencia del ARN. Se están desarrollando métodos que permiten la degradación del ARN no codificado que actúa como mensajero, ejerciendo el control funcional del virus mediante la producción de proteínas y la expresión génica.
Ha mostrado acción potente contra VRS, parainfluenza, influenza, coronavirus, metaneumovirus, in vitro e in vivo. Esta medicación presenta una vida media de 10 minutos en sangre, por lo que el ideal es su uso tópico a través de aerosoles. Los virus ARN se caracterizan por tener alta tasa de mutaciones. Las secuencias objetivas de la terapia anti ARN son los sectores que se mantienen estables a pesar de las mutaciones del virus, lo que disminuiría el desarrollo de resistencia a través de las mutaciones.
Recientemente un estudio caso control doble ciego que utilizó la terapia ARN antiviral contra VRS demostró la actividad terapéutica de esta nueva tecnología en humanos. ALN-RSV01------ uso intranasal: Población 85 adultos voluntarios recibieron medicación VS placebo (suero), por 5 días mostrando disminución de los síntomas y de la carga viral.
236 pacientes menores de 7 meses ingresados con diagnóstico de bronquiolitis aguda, primer episodio. Distribuidos aleatoriamente en dos grupos: - fisioterapia respiratoria (espiración lenta y tos provocada) - maniobras placebo.
No hubo diferencia estadísticamente significativa en la estancia hospitalaria ni el tiempo medio de oxigenoterapia en ambos grupos. Sin embargo en los pacientes con estudio positivo de VRS y que recibieron maniobras de fisioterapia necesitaron menos horas de oxigenoterapia 48 frente a 58 horas respectivamente, siendo el único resultado estadísticamente significativo.
Este resumen examina las pruebas de 11 intervenciones para el tratamiento de la bronquiolitis en los lactantes, incluidos los antibióticos, broncodilatadores, la fisioterapia, la adrenalina, presión extratorácica, glucocorticoides, heliox, solución salina hipertónica, inmunoglobulinas, corticoides inhalados y oxigenoterapia.
La adrenalina reduce sustancialmente los ingresos hospitalarios en el primer día de tratamiento. La adrenalina es el tratamiento más eficaz para pacientes ambulatorios que se presentan con bronquiolitis, y parece ser superior tanto a los broncodilatadores y glucocorticoides. La solución salina hipertónica fue el único tratamiento hospitalario que dio lugar a una reducción clínicamente significativa de la duración de la estancia. Los eventos adversos fueron poco frecuentes en los ensayos de la solución salina hipertónica.
GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
60% menores de 12 semanas 30% menores de 6 semanas. El peso medio fue de 5 +- 2 kg. 70,9% se presentaron entre noviembre y febrero. La detección de VRS fue positiva en 62(56,4%) casos.
GUÍAS AAP
Manejo de la bronquiolitis antes y después de las guías de la AAP publicadas en 2006.
Estudio observacional retrospectivo de 37.907 pacientes menores de 2 años, ingresados por 1 episodio de bronquiolitis (sin comorbilidades asociadas), en el período Noviembre 2004- marzo 2012, de 42 centros hospitalarios pediátricos en E.E.U.U 3 grupos: -Pre Guía AAP: 9.949 pacientes -Post Guía inmediato: 13.741 pacientes -Post Guía alejado: 14.217 pacientes
Hubo una disminución estadísticamente significativa en el uso de RxTx, no así en el uso de ANF diagnóstico. También disminuyó el uso de broncodilatadores y de corticoides. No hubo un descenso estadísticamente significativo en el uso de antibióticos.
Gracias