III. PARTE TEORICA 3. EL TRASTORNO BIPOLAR 3.1 CONCEPTO DE TRASTORNO BIPOLAR Se llama trastorno bipolar o trastorno afectivo bipolar a un trastorno depresivo de larga evolución, en el que los episodios depresivos se ven interferidos por la aparición de otros episodios caracterizados por un estado de ánimo elevado (euforia excesiva), expansivo (hiperactividad anómala) o irritable. Las fases de exaltación, alegría desenfrenada o irritabilidad y grosería, alternan con otros episodios en que la persona está con depresiones intensas, con bajo estado de ánimo, incapacidad para disfrutar, falta de energía, ideas negativas y, en casos graves, ideas de suicidio.el periodo de exaltación se llama episodio maníaco manía liter El nombre de afectivo se refiere a las enfermedades de los afectos, nombre genérico que se da a los trastornos depresivos, en general, y al trastorno bipolar. Indistintamente lo nombramos como trastorno bipolar, o como trastorno afectivo bipolar. Según los estudios realizados por el National Institute of Mental (NIMH) el Trastorno Bipolar es altamente genético, pero también influyen factores ambientales en su desarrollo. Este en individuos diferentes. Existen discrepancias en estudios realizados con respecto al riesgo para un individuo así: cuando uno de los padres presenta un Trastorno Bipolar el riesgo aumenta a un 50-73%. Desde la segunda Guerra Mundial en cada generación existe una mayor incidencia y una edad de comienzo màs temprana del Trastorno Bipolar y la depresión. El Trastorno Bipolar en los niños hace su irrupción diez años antes en comparación con la generación de sus padres, sin conocerse los motivos. Los árboles genealógicos de niños que desarrollan tempranamente una enfermedad bipolar incluyen individuos que padecieron abuso de sustancias o trastorno del humor. Entre sus familiares se encuentran individuos expertos, creativos y extremadamente afortunados en negocios, política y artes. La edad de inicio se presenta generalmente de 15 a 19 años (Goodwin&Jamison; 1990). Los estudios realizados por Loranger & Levine 1978 sugieren que un 20 a 40% de los pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar presentan su primer episodio en la adolescencia, sin embargo el diagnóstico temprano es poco frecuente por que las crisis se los califica erróneamente como trastorno de conducta, esquizofrenia, depresión u otros trastornos (Borden & Sarabia,1980). Un 10% de los pacientes bipolares sufren su primer episodio de depresión mayor o manía después de los 50 años de edad. Casi un tercio de los casos de manía de inicio tardío se asocian a cuadros de hipertiroidismo o a una enfermedad neurológica (Stone1989; Shulman 1992). En los ancianos los síntomas son confusión, irritabilidad, paranoia y trastornos de la concentración. 10
Otros factores de riesgo son el divorcio, la soledad y una historia familiar positiva. El primer episodio en los hombres suele ser maníaco y en las mujeres depresivo. Las personas que han presentado únicamente episodios maníacos tienen un mejor pronóstico que aquellos que presentan adicionalmente episodios depresivos. El peor pronóstico se da en los pacientes con episodios mixtos o cicladores rápidos (Blazer 1995). Un niño con un padre bipolar presenta un 27% de riesgo de desarrollar un episodio maniaco. Y con los dos padres afectados un 50 a 75% de riesgo; además de un 20-40% de riesgo para presentar otros trastornos del afecto. El riesgo de padecer la enfermedad entre hermanos de enfermos es del 19% y en los hijos de pacientes con Trastorno Bipolar del 22% contra 1% de la población general (American Psychiatric Association 1994). 3.2 BREVE HISTORIA Los cambios de humor y de los niveles de energía han sido parte de la humanidad desde así referencia a las teorías de los cambios de humor de Hipócrates. Según esta teoría, manía era percibido como el crecimiento de la bilis amarilla, o la mezcla de bilis amarilla y negra. Varias etimologías son propuestas por el médico romano Caelius Aurelianus, que significa relajado o suelto. La relaciòn entre manía y melancolía se indaga hasta el siglo segundo A.D. Soranus de Ephedrus describía a la manía y a la melancolía como distintas enfermedades con etiologías separadas, no obstante aceptaba que muchas personas consideraban a la melancolía una forma de manía. Los primeros relatos de la conexión entre manía y la melancolía se remontan a Arateo de Capadocia, en el siglo II a. C. Varios seguidores de las escuelas medicas metodista y de Heròfilo señalan el citado vínculo en el siglo I A.C. Partiendo de la rica tradición de la medicina Greco-Romana, Arateo detallaba tanto de las formas atenuadas como de las manifestaciones psicóticas de estos estados afectivos, su base temperamental,, estacionalidad, virajes súbitos, así como la asociación de las formas maniacas edad joven y sexo masculino. Estas brillantes observaciones acerca del origen y evolución de los estados afectivos permanecen olvidadas durante dos milenios, hasta que son redescubiertas por los alienistas franceses en el siglo XIX. Durante siglos, se utiliza el origen. No fue hasta el siglo XIX que se vinculan conceptos y clínica de la manía y depresión a través de cuadros de Falret y Baillarger, caracterizados por la sucesión de episodios de excitación, tristeza y un intervalo lúcido de duración variable, es decir, el carácter cíclico de la enfermedad, ambos discípulos de Esquirol. Esta enfermedad se la respectivamente. 11
Mucho antes, en el siglo XVIII, el médico aragonés Piquer Arrufat describe la enfermedad de Fernando VI como una manía-melancolía. Pero quien realmente delimitó las fronteras de la enfermedad al introducir el estudio longitudinal como elemento diagnóstico imprescindible fue Emil Kraepelin ya que traza las fronteras de la psicosis maniaco-depresiva con la esquizofrenia representando esta enfermedad como un continuo en el que la melancolía recurrente, la manía y las fluctuaciones subsindròmicas interepisòdicas de actividad, humor y cognición denominadas temperamentos afectivos eran parte del mismo proceso mórbido. Kraepelin describe gran variedad de patrones de curso, además seis tipos de estados mixtos que caracterizó por la presencia simultánea de depresión y manía. La tesis Kraepelinianas dominó la psiquiatría hasta la década de los sesenta. Casi tan importante como la obra de Kraepelin fueron los estudios de Leonhard, que postula la separación entre formas bipolares y unipolares de trastorno afectivo a partir de diferencias clínicas, evolutivas y familiares. Estos trabajos junto con los del grupo norteamericano liderado por George Winokur, constituyen el fundamento científico-clínico de las primeras clasificaciones de los trastornos afectivos basadas en la aplicación de criterios estandarizados. El psiquiatra John Cade en 1948 descubrió que el carbonato de litio podía ser usado como un tratamiento eficiente para este trastorno. - actual nosología: trastorno bipolar se la utiliza solo recientemente y algunos prefieren la terminología antigua ya que es la que proporciona una mejor descripción de un trastorno multidimensional que continuamente cambia. 3.3 CLASIFICACION DEL TRASTORNO BIPOLAR En el DSM-IV-TR y la CIE-10, el trastorno bipolar se concibe como un espectro de trastornos que se suceden en un continuo. El DSM-IV-TR lo clasifica en cuatro tipos de trastornos del estado de ánimo que se concuerdan en la categoría de bipolar: Trastorno Bipolar tipo I, Trastorno Bipolar tipo II, Ciclotimia y Trastorno Bipolar no especificado. Existen varios trastornos psiquiátricos que presentan síntomas similares, entre estas se encuentra la esquizofrenia, intoxicación por drogas, psicosis breve inducida por fármacos, trastorno esquizofreniforme y trastorno límite de la personalidad. Este último implica síntomas como de hum término se refiere a los episodios cíclicos de ánimo elevado o deprimido que persiste semanas o meses. En el trastorno límite el término se refiere a la desregulación emocional causado por estresantes psicosociales externos o intrasìquicos. Estos pueden surgir o desaparecer súbitamente y persistir segundos, minutos, horas o días. La depresión bipolar incide sobre el sueño, el apetito y un estado de ánimo no reactivo, mientras que éste permanece marcadamente reactivo en la distimia y en el trastorno límite y los trastornos del sueño no son agudos. El trastorno bipolar implica cierto déficit o deterioros cognitivos incluso en estado de remisión. Igualmente en la atención, en la memoria visual y la función ejecutiva. 12
La característica cíclica períodos o etapas maniacas o depresivas por separado o alternándose. Los periodos en los cuales la persona está deprimida o eufórica son variables y están relacionados a cambios meteorológicos y de estación o a acontecimientos vitales. Entre cada fase el individuo se encuentra en un estado normal. Por otra parte, es necesario prestar atención también a la variable etnocultural en la sintomatología maníaca dificultando su diagnóstico especialmente en la hipomanía, llegando a considerar a ésta como un síndrome mucho màs frecuente. 3.4 DIAGNOSTICO TRANSVERSAL Fase maníaca La sintomatología fundamental se define a partir de un período delimitado de tiempo en la que predomina una alteración del estado de ánimo diferenciado por la euforia, la expansividad y la irritabilidad, con síntomas como autoestima excesiva o grandiosidad delirante, disminución del sueño, verborrea, fuga de ideas distraibilidad, implicación en actividades placenteras o de alto riesgo e inquietud o agitación psicomotriz. Todo este cuadro psicopatológico provoca un claro deterioro en las actividades sociolaborales del individuo requiriendo su hospitalización en prevención de daños a sí mismo y a los demás. Existen otros síntomas asociados como la labilidad emocional, la ansiedad y la disforia. Fase hipomaníaca Es el predominio de un estado de ánimo elevado, expansivo e irritable y de síntomas propios de la manía durante un tiempo determinado sin que esta alteración llegue a ser lo suficientemente grave como para provocar un deterioro social o laboral o para requerir hospitalización. No existe sintomatología psicótica. La hipomanía es un síndrome difícil de descubrir y las dificultades de su diagnóstico conllevan a errores en la identificación del trastorno bipolar II, confundiéndose con el trastorno unipolar y con los trastornos de personalidad. El límite entre la hipomanía y una exaltación de las emociones es difícil de delinear especialmente en sujetos de alto nivel cultural. La dificultad de estas hipomanías es que son predictoras de la próxima aparición de un episodio depresivo. Es considerado como un período artístico gran cantidad de ideas, un pensamiento extremadamente ingenioso y un incremento en la energía. Fase depresiva Esta fase del trastorno bipolar presenta características que la distinguen de las depresiones endógenas unipolares y de las reactivas o situacionales. 13
La fase depresiva del trastorno bipolar se acompaña de un predominio de la apatía sobre la tristeza, de la inhibición psicomotriz sobre la ansiedad y de la hipersomnia sobre el insomnio. Otras diferencias entre las depresiones bipolares y las unipolares es que en la primera la anorexia y pérdida de peso es menor, en cambio la labilidad emocional y la probabilidad de desarrollar síntomas psicóticos es mayor. Otra particularidad de las formas bipolares son los antecedentes familiares de manía y de suicidio y la buena respuesta al litio. En las personas jóvenes es frecuente la presencia de síntomas catatoniformes o estupor y en los ancianos la pseudo demencia. Fase mixta Se caracteriza por la aparición simultánea de sintomatología maníaca y depresiva. La forma màs común, llamada manía depresiva describe a un cuadro representado por hiperactividad e inquietud psicomotriz, insomnio global, taquipsiquia y verborrea, combinadas con pensamiento depresivo, llanto, labilidad emocional e ideas de culpa delirantes, con múltiples combinaciones. Los estados mixtos son difíciles de diagnosticar y también de tratar y suelen asociarse a un riesgo elevado de suicidio. 3.5 DIAGNÒSTICO LONGITUDINAL: CLASIFICACION Trastorno bipolar de tipo I Es el patrón clásico de la enfermedad y su rasgo básico es la manía seguida de depresión mayor. Los síntomas psicóticos se encuentran presentes tanto en la fase maniaca como en la depresiva. Trastorno bipolar de tipo II Es la combinación de episodios depresivos mayores con hipomanías. El trastorno bipolar II es màs difícil de diagnosticar, ya que los episodios de hipomanía suelen emerger como una etapa de éxito con alta productividad. Va acompañado de una mayor malignidad evolutiva y mayor riesgo de suicidio. Ciclotimia La ciclotimia constituye el sustrato temperamental de los trastornos bipolares. Se trata de un ciclado de grado bajo del estado de ánimo de intensidad leve, pero su elevada frecuencia y los cambios de conducta desembocan en complicaciones psicosociales. Otros trastornos bipolares Son nuevos subtipos categóricos propuestos, como el trastorno bipolar de tipo III asignados a las personas con antecedentes familiares de trastorno bipolar que presentan depresiones e hipomanías durante el tratamiento antidepresivo. Existen también individuos con temperamento hipertìmico que presentan episodios depresivos que le acercan màs al espectro bipolar que al unipolar. Así mismo se encuentran los trastornos esquizoafectivos y las psicosis cicloides dentro de este espectro. 14
3.6 EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR EN EL HOSPITAL En esta institución se lo trata con fármacos eutimizantes para equilibrar el estado de ánimo y según el episodio. Como se trata de una enfermedad altamente recurrente y crónica el tratamiento preventivo indefinido es el màs indicado. Modalidades de tratamiento: Farmacológico: Fase aguda: episodios maniacos: neurolépticos como el haldol con fármacos eutimizantes: ácido valproico o carbonato de litio. En los maniacos se puede presentar suicidio compulsivo y además casi no tienen alucinaciones. En la fase depresiva: haldol, lamotrigina. T.E.C. (Terapia Electroconvulsiva) en pacientes con alto riesgo suicida y cuando no responden a los medicamentos, en agitación psicomotriz y en mujeres embarazadas. En los neurolépticos típicos como haldol y sinogan existen mayores efectos secundarios: síntomas extrapiramidales, acatisia, discinesia tardía. Los neurolépticos atípicos como la risperidona, quetiapina y olanzapina tienen una rápida acción de inhibición psicomotriz, sin embargo por su alto costo es inaccesible para las personas de escasos recursos económicos. La acción de estos fármacos depende del paciente (peso), susceptibilidad a los neurolépticos y de la polaridad (psicosis, cuadro depresivo con ideas suicidas). Comorbilidad: la olanzapina no se utiliza en diabéticos. El hipertiroidismo desemboca en cuadros maniacales. El hipotiroidismo en cuadros depresivos. Una vez que la farmacoterapia estabiliza al paciente se trabaja con psicoterapia individual y familiar. Psicoterapéutico: Juega un papel importantísimo en la reducción del estrés que desencadenan los episodios de esta enfermedad. Didácticamente dividiría al tratamiento en dos fases: 15
En la primera fase que sería las primeras sesiones se dedica a la información psicoeducativa dirigida a los familiares de los pacientes ya que es necesario que sepan en que consiste la enfermedad y como se la trata. El paciente aprende a reconocer los síntomas de inicio de una recaída, que se le escuche cuando plantea problemas con la medicación y que pueda acudir a resolver cualquier problema o cambio relacionado con su enfermedad a su equipo terapéutico. Debe aprender a reducir el estrés y llevar una vida estable que incluya el mantenimiento del sueño, a llevar una actividad regular, a no abusar del alcohol y otras drogas. Se debe prestar apoyo a la familia y personas cercanas al paciente. En la segunda fase: A nivel individual con técnicas específicas como la escucha activa, reflejo de sentimientos se establece una relaciòn empatica de confianza en la que van surgiendo conflictos familiares como el aglutinamiento, invasión de limites, dificultad de ciertas familias o estancamiento para transitar al siguiente estadio de desarrollo, etc., posteriormente viene la fase màs delicada que es la terapia o intervención familiar, delicada porque en primer lugar todos incluidos médico y familia tratan al síntoma, es es él, el profundizar la dinámica familiar todos se protegen y un ligero deslizamiento del terapeuta basta para que deserten, es decir, se establece una relaciòn inicial tan frágil que al menos en la primera sesión solo se enfoca el tema protector del síntoma, una vez establecida una relaciòn empatica comprensiva, sensible, compasiva y piadosa se puede ir abordando con cautela y lentamente a través de la repartición del síntoma conflictos familiares que necesitan de una reestructuración familiar. El trabajo es arduo, pero la recompensa de ver sonriendo a una familia con esperanza, de observar desde otra perspectiva su dificultad vale la pena. 16