BOLETÍN para el CONTROL del TABACO B C T Instituto Nacional de Salud Pública de México Este trabajo se realizó gracias al financiamiento de la ACS y la UICC INSP Departamento de Investigación sobre Tabaco Cuernavaca, México Marzo 2004 Número 1 CONTENIDO La Epidemia en México 2 Cuánto Cuesta Fumar? 2 Costos derivados de las enfermedades atribuíbles al consumo de tabaco Mortalidad 3 Política Fiscal 4 Regulación 4 Opciones para Dejar de 5 Fumar Convenio Marco para el 6 Control del Tabaco Responsable del proyecto BCT Mtro. Raydel Valdés Salgado Diseño y Compilación Ingrid Ayala Rosenblueth AKNOWLEDGEMENT: This work has been supported by an ACS UICC Tobacco Control Seed Grant." EDITORIAL Actualmente mueren más personas en el mundo por consumo de tabaco que por ningún otro factor de riesgo. Se han identificado al menos 25 enfermedades mortales y discapacitantes atribuibles a su consumo, siendo por lo anterior la principal causa de muertes evitables. Los efectos dañinos sobre la salud producidos por el consumo de tabaco o exposición al humo de tabaco en el ambiente (HTA) se manifiestan a mediano y largo plazo, por ello, a pesar de que la mayoría de los fumadores se inicia antes de los 20 años, la morbilidad y sobre todo la mortalidad asociada al tabaco son más claramente identificables a partir de los 35 años de edad. Diversas neoplasias, enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares, así como afecciones respiratorias crónicas son las principales causas de muerte que enfrentan los fumadores. A ello se añaden varias causas perinatales que afectan al hijo de madre fumadora o expuesta al HTA y las muertes y lesiones causadas por los incendios originados por cigarros. A lo anterior hay que adicionar los elevados costos de atención médica de las enfermedades atribuibles a su consumo. Es muy difícil cuantificar pero no por ello podemos pasarlo por alto el dolor y sufrimiento de las familias que pierden tempranamente un miembro, o ven disminuidas las capacidades de un ser querido por causa del tabaco. México, como país que firmó, y esperamos pronto ratifique, el Convenio Marco entra en una nueva etapa donde ha aceptado el compromiso de reforzar la legislación nacional para el control del tabaco. El programa Nacional de Salud 2001-2006 ya contenía acciones para combatir al tabaco y reducir su impacto negativo en la salud, aún antes de que se aprobara el CMCT; pero ciertamente es que es necesario profundizar las acciones emprendidas y, sobre todo, velar por su cumplimiento. En este sentido establecer una política fiscal más estricta, la prohibición total de la publicidad, la observancia del mínimo de edad legalmente establecido para adquirir productos de tabaco y hacer efectivas las recomendaciones sobre el etiquetado, son los principales temas pendientes. La información para este primer número del BTC se tomó del documento Información relevante para el contra del tabaquismo en México, elaborado por el Grupo Interinstitucional sobe Estudios en Tabaco.
La Epidemia En la actualidad, se pueden identificar cuatro etapas en la epidemia del tabaquismo, según la prevalencia en el consumo y la mortalidad por causas consideradas centinelas, como el cáncer de pulmón. Las dos primeras se caracterizan por un incremento en la prevalencia de fumadores; la tercera muestra un comportamiento de meseta, y en la cuarta se observa una tendencia descendente en el consumo (1) En el mundo se observan dos grandes tendencias. Algunos países desarrollados de Europa y Norteamérica, así como Australia y Nueva Zelanda, han logrado frenar, e incluso disminuir el número de fumadores, ubicándose en las etapas III y IV de la epidemia. En las etapas I y II, se encuentran los países en desarrollo, donde la prevalencia de fumadores (principalmente mujeres) va en aumento, y la edad de inicio en el consumo es cada vez menor (1). Se reporta que, a pesar de que el tabaquismo es uno de los problemas de salud pública más importantes de México, en los últimos años ha presentado una evolución favorable. Lo anterior se atribuye a las distintas políticas integrales y a los programas antitabaco, tanto de prevención como de rehabilitación, implementados en el país. Desafortunadamente, a pesar de que la epidemia permanece relativamente estable, se ha registrado un incremento importante en el número de mujeres jóvenes que adquieren la adicción a temprana edad. (2) Según datos de la última Encuesta Nacional de Adicciones, en México el 27% de la población entre los 12 y los 65 años de edad, es fumadora, y un 52.6% está expuesta al humo del tabaco en el ambiente (HTA). La edad promedio de inicio en el consumo es de 13 años con tendencia a disminuir, y el porcentaje de mujeres fumadoras se incrementó de 14.2% en 1993, a 16.3% en 1998. (1) Referencias 1 Grupo Interinstitucional sobre Estudios en Tabaco. Información relevante para el control del tabaquismo en México. Impacto de la Mortalidad por Enfermedades Atribuibles al Tabaco. México, mayo de 2003 Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones del Instituto Nacional de Salud Pública. 2 Grupo Interinstitucional sobre Estudios en Tabaco Información relevante para el control del tabaquismo en México. Introducción México, mayo de 2003 Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones del Instituto Nacional de Salud Pública Cuánto Cuesta Fumar? Costos derivados de la atención a enfermedades atribuibles al consumo de tabaco Se sabe que la adicción al tabaco es sumamente cara, pero no solo por el gasto al que el fumador incurre para adquirir los cigarros (si fuma una cajetilla al día puede llegar a gastar casi $6,000.00 anuales), sino por los daños materiales por quemaduras y especialmente, por los costos generados por la atención médica para las enfermedades asociadas al tabaquismo. Los elevados costos a los que se incurre por causa del tabaco, tanto social como individualmente, han sido una de las principales motivaciones para llevar a cabo acciones legales en contra de la industria tabacalera en algunos países (1). Con el objeto de conocer los montos destinados a las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco en México, el Instituto Nacional de Salud Pública llevó a cabo un estudio en la Delegación Morelos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), enfocado en tres enfermedades mayores: infarto agudo de miocardio (IAM), cáncer de pulmón (CP) y enfermedad pulmonar obstructiva coronaria (EPOC) (2). La estimación se realizó para el primer y segundo nivel de atención de salud. Los resultados generales fueron los siguientes (en pesos mexicanos): para el CP, los costos anuales de atención médica ascendieron a $8,181,000; el IAM generó gastos por $24,624,000 y la EPOC alcanzó los $115,736,000. Del total se calculó que unos $110,620,000 fueron destinados a víctimas del tabaco, lo que representó el 6.5% del presupuesto anual asignado a la Delegación. El costo de los servicios de tercer nivel de atención se calculó tomando en cuenta los precios vigentes en una institución privada de la Ciudad de México. Ahí, el precio promedio por la atención fue de $48,682 (de 9,265 a 139,351) para el CP, $128,277 (de 15,321 a 182,721.65) para el IAM y $48,241 (de 1,217.39 a 86,611.03) para la EPOC. Referencias 1 Borio, G. Tobacco BBS (212-982-4645). Tobacco Timeline. 2001. Disponible en http://www.tobacco.org/resources/history/tobacco_history.html Consultado en Feb 2004 2 Grupo Interinstitucional sobre Estudios en Tabaco Información relevante para el control del tabaquismo en México. Costos de la atención médica de enfermedades atribuibles al tabaco. México, mayo de 2003 Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones del Instituto Nacional de Salud Pública 2 Boletín para el Control del Tabaco / Tabaquismo en México / No. 1 / Marzo 2004
Mortalidad El tabaquismo, actualmente, es el factor de riesgo que cobra más vidas alrededor del mundo. Se le ha relacionado con al menos 25 enfermedades mortales o discapacitantes. En México, las muertes atribuibles al tabaco, superaron las 42 mil en el 2000. Esta cifra representa el 11.6% del total de muertes en personas mayores de 35 años. En cuanto a los decesos por causas respiratorias en particular, el 59% fueron atribuibles al consumo del tabaco. En este grupo, el 53% de enfermedades respiratorias mortales fueron atribuidas al tabaco, así como el 25% de las neoplasias. En la población masculina, se reporta que el tabaco provoca el 13% del total de muertes en mayores de 35 años, y en particular, se le asocia al 64% de decesos por enfermedades respiratorias y al 54% de neoplasias. Los porcentajes son ligeramente más bajos entre la población femenina, donde el tabaquismo se asocia con el 10% de las muertes en mayores de 35 años. En este grupo, el 53% de enfermedades respiratorias mortales fueron atribuidas al tabaco, así como el 25% de las neoplasias. SAMMEC ESTIMADO DE MUERTES ATRIBUIBLES AL CONSUMO DE TABACO Neoplasias Cardiovasc. Cerebrovasc. Respiratorias MÉXICO 2000 TOTAL 35 220 297 143 96 756 40 349 461 208 141 1159 45 484 667 310 190 1652 50 739 958 450 262 2410 55 936 1319 635 496 3386 60 1315 1852 794 825 4786 65 1514 921 230 1299 3964 70 1582 1076 295 1865 4817 75 1482 1244 352 2481 5559 80 980 1146 316 2507 4949 85+ 897 2350 588 5314 9149 10498 12291 4321 15476 42588 % del Total de Muertes 35 + 2.9% 3.3% 1.2% 4.2% 11.6% años APVP 185781 216715 86508 179911 66891 18 18 20 12 16 Valdés-Salgado, R. (2003) Referencia Grupo Interinstitucional sobre Estudios en Tabaco Información relevante para el control del tabaquismo en México. Impacto de la Mortalidad por Enfermedades Atribuibles al Tabaco. México, mayo de 2003 Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones del Instituto Nacional de Salud Pública. Boletín para el Control del Tabaco / Tabaquismo en México / No. 1 / Marzo 2004 3
Política Fiscal En numerosos estudios se ha observado cómo el aumento en el precio de los cigarros, generalmente, se ve acompañado por un disminución en el consumo de los mismos. Una de las maneras de controlar el precio del tabaco, es a través de los impuestos, convirtiendo a la política fiscal en un instrumento clave para el control del tabaquismo. La política fiscal en México, hasta hace poco tiempo, se podía considerar como errática y poco equitativa. Entre 1980 y 1986, los impuestos al tabaco alcanzaron un récord de 180%. Pero en los años posteriores, mostraron una tendencia a la baja hasta alcanzar un mínimo del 80% en 1993, para después estabilizarse en 100% durante el 2000. Anteriormente, se imponían dos tasas diferentes para los cigarros con filtro y sin filtro, propiciando que los segundos mantuvieran un precio más bajo a pesar de ser considerados de mayor riesgo para la salud. Lógicamente, el principal mercado para el cigarro sin filtro, es el sector más pobre de la población, el cual no dispone de los medios para asumir el costo derivado del daño ocasionado por dicho producto. Regulación A partir del 2001, se han promovido a través de la Secretaría de Salud, importantes reformas fiscales relacionadas al tabaco. El objetivo principal de estas acciones es: a) desincentivar el consumo del tabaco; b) generar más ingresos para cubrir los costos, preventivos, de cesación y médicos generados por el tabaquismo y c) establecer una política más justa en lo que se refiere a los subsidios al consumo. Desde 1980, como respuesta a un incremento en el precio de los cigarros, se ha podido observar una ligera disminución en la venta de los mismos. También se reporta un porcentaje menor de hogares en donde se destina una parte del presupuesto al tabaco. Con las reformas fiscales recientemente adoptadas, se espera que dejen de fumar entre 29 mil y 39 mil personas cada año. Por lo pronto, como resultado de la aplicación del impuesto autorizado para los cigarros sin filtro, su pudo observar que en el primer semestre del 2002, las ventas en tiendas rurales disminuyeron hasta en un 20%. Referencia Grupo Interinstitucional sobre Estudios en Tabaco Información relevante para el control del tabaquismo en México. Avances en Política Fiscal. México, mayo de 2003 Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones del Instituto Nacional de Salud Pública. Con el objeto de proteger a la población de los efectos nocivos del tabaco, se han implementado en México diversas normas y reglamentos. Estos abarcan desde la prohibición de fumar en ciertos lugares, hasta las restricciones aplicadas a la publicidad de tabaco y el etiquetado. En México está prohibida la venta de tabaco a menores de edad, y para dificultar su adquisición, se prohíbe la venta por unidad, o en presentaciones de menos de 14 cigarros. Además, las cajetillas deben incluir mensajes de advertencia sobre los riesgos a la salud que el cigarro ocasiona. La mayoría de los estados de la República, ha adoptado el Reglamento para la Protección de los No Fumadores, que prohíbe fumar en los edificios públicos. De hecho existe la prohibición de fumar en cines, teatros, auditorios, centros de salud incluyendo clínicas y hospitales; bibliotecas y centros de enseñanza; tiendas departamentales y de autoservicio; oficinas, bancos y en todo el transporte público. En cuanto a la publicidad de tabaco, el Sistema Nacional de Salud establece que ésta debe limitarse a las características del producto (calidad, elaboración, etc.) y no como un medio para obtener éxito o bienestar de ningún tipo. No se puede asociar el producto anunciado con actividades creativas, deportivas o laborales. La publicidad no puede mostrar a personas fumando ni puede emplear a modelos de menos de 25 años. En ningún momento se puede dirigir ni hacer referencia a menores de edad. No puede emplear imperativos que induzcan al consumo del producto y debe contener mensajes de advertencia. La Secretaría de Salud, a través de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) y el Consejo Nacional contra las Adicciones, han desarrollado compromisos para prevenir el consumo del tabaco derivado de la exposición a su publicidad, promover la cesación y dar mayor énfasis a las campañas antitabaco. Se han unido a este esfuerzo la industria tabacalera, la Unión de propietarios de Farmacias de la República Mexicana, A.C. y la Asociación Nacional de Farmacias de México, A.C. Referencia Grupo Interinstitucional sobre Estudios en Tabaco Información relevante para el control del tabaquismo en México. Regulación del Consumo de Tabaco. México, mayo de 2003 Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones del Instituto Nacional de Salud Pública. 4 Boletín para el Control del Tabaco / Tabaquismo en México / No. 1 / Marzo 2004
Opciones para Dejar de Fumar El tabaquismo debe ser considerado como una enfermedad. La adicción a la nicotina, en ocasiones severa, condiciona la dependencia física y psicológica al cigarro. Al cesar el consumo de tabaco, la persona presenta síntomas del síndrome de abstinencia, que pueden llegar a ser muy intensos. El apoyo que el fumador reciba durante el proceso de cesación puede ser determinante para alcanzar el éxito. Existen básicamente dos formas de atacar el problema. La primera, abordando la abstinencia desde el punto de vista fisiológico, recurre al uso de fármacos, ya sea con reemplazo de nicotina o sin él. La segunda consiste en el tratamiento del aspecto psicológico, y se basa en estrategias conductuales. En México existen tres productos para reemplazo de nicotina: la goma de polacridox (chicle de nicotina), los parches y los inhaladores de nicotina. Es importante, al recetar los productos antes mencionados, tomar en cuenta la cantidad de nicotina que el paciente acostumbra autoadministrarse a través del cigarro. Adicionalmente a los tratamientos a base de nicotina, existen medicamentos antidepresivos que, a pesar de no contar con la aprobación para dicho uso en particular, se utilizan como auxiliares durante el síndrome de abstinencia. El bupropión, sin embargo, se considera un medicamento específico y se ha observado que su uso llega a duplicar la tasa de abstinencia, incluso a largo plazo. Puede usarse junto con los parches, con los que tiene un efecto aditivo. Este medicamento, además de tener un efecto antidepresivo, evita, o al menos retrasa, el aumento de peso. Debido a que puede haber personas intolerantes a los componentes, se recomienda comenzar su uso con la mitad de la dosis recomendada. Además de controlar los fármacos utilizados por el ex fumador, el médico cumple con una función importante en el proceso de cesación. Se ha demostrado que por consejo médico, se incrementa el número de fumadores que deciden abandonar la adicción, hasta en un 4%. Incluso se ha elaborado un método sistematizado, conocido como la regla de las cinco A para dar un consejo médico efectivo. Si bien los fármacos mencionados con anterioridad ofrecen un apoyo significativo, su efectividad no llega a superar el 40%. Es importante abordar el aspecto de la dependencia psicológica cuando una persona abandona la adicción. En la Clínica para Dejar de Fumar, del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias de México, se aborda el problema aplicando una terapia cognitivo-conductual para apoyar a los pacientes durante el proceso. Se ha observado que las probabilidades de éxito aumentan significativamente cuando el paciente recibe un mayor número de sesiones y es tratado por un grupo interdisciplinario de profesionales. En la actualidad se contempla la creación de un número importante de clínicas contra el tabaquismo, como parte del el Plan Nacional de Salud. Lo anterior, se lleva a cabo con el apoyo del Consejo Nacional Contra las Adicciones y su Programa contra el Tabaquismo. Referencia Grupo Interinstitucional sobre Estudios en Tabaco. Información relevante para el control del tabaquismo en México. Regulación del Consumo de Tabaco. México, mayo de 2003 Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones del Instituto Nacional de Salud Pública. AYUDA EN LÍNEA PARA DEJAR DE FUMAR Algunas instituciones involucradas en la lucha contra el tabaquismo, han puesto a disposición del público en general, sitios en la internet que ofrecen información y apoyo para la cesación. Muchos de los mismos, a pesar de haber sido creados en países de habla inglesa (principalmente de los Estados Unidos) ofrecen páginas traducidas al español. Entre éstas destacan: Dejar de Fumar de la American Lung Association (Asociación Americana del Pulmón). Disponible en : http://www.lungusa.org/site/pp.asp?c=dvluk9o0e&b=23668 o bien ingresando a través de la página web de la Asociación: www.lungusa.com No deje que se esfume otro año. Sugerencias para dejar de Fumar. Publicada por los Centers for Disease Control and Prevention, (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades). CDC en español. Disponible en http://www.cdc.gov/spanish/tabaco/nodejaque.htm La página web del Surgeon General (Cirujano General) ofrece los siguientes documentos: Preguntas frecuentes acerca de como dejar el cigarrillo. Disponible en http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/spq&a.htm Buena información para fumadores. Disponible en http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/lowlitsp.htm Usted puede dejar de fumar. Disponible en http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/quitssp.htm Guía para dejar el hábito de fumar y Guía de medicamentos de la página en español de QuitNet. Disponible en http://www.quitnet.com/library/spanish_index.jtml Boletín para el Control del Tabaco / Tabaquismo en México / No. 1 / Marzo 2004 5
Convenio Marco para el Control del Tabaco El Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) es esencialmente una convocatoria basada en la suficiente evidencia científica sobre los daños ocasionados por el tabaco a la salud. Este tratado multilateral, aprobado el 21 de mayo de 2003, es el primero al que ha dado origen la Asamblea Mundial de la Salud, organismo gobernado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Resultado de casi cuatro años de debate, el Convenio pretende dar un marco a las medidas de control, tanto regional como global, enfocadas a disminuir la prevalencia en el consumo del tabaco, así como en la exposición al humo del mismo (Artículo 3) PRINCIPIOS Son siete los principios básicos del Convenio: a) generalizar la información relativa a la naturaleza adictiva y mortal del tabaco y su humo; b) adquirir un compromiso político firme para establecer y respaldar medidas multisectoriales integrales y respuestas coordinadas; c) fomentar cooperación internacional principalmente en lo que se refiere al intercambio de tecnología y conocimientos, al apoyo financiero, etc.; d) adoptar medidas para reducir el consumo del tabaco y así prevenir la incidencia de enfermedad, discapacidad y muerte prematura asociada a uso del mismo y a la exposición a su humo; e) la industria tabacalera debe adquirir responsabilidad sobre el daño atribuible a sus productos; f) asistir a aquellos cuyos medios de vida se vean afectados por el control del tabaco; g) la participación de la sociedad civil como elemento esencial para alcanzar el objetivo del Convenio. (1) FINANZAS En materia de finanzas, las Partes se han comprometido a promover mundialmente, y por los medios posibles, el apoyo a la lucha contra el tabaco (artículo 26). Sin embargo, a la par del reconocimiento que el CMCT merece, existen algunos puntos que han sido señalados. Entre ellos se encuentra imposibilidad de una prohibición inmediata y total a la publicidad de tabaco, así como los excesivos consensos que se han hecho para lograr la aprobación de unos cuantos estados poderosos. (1) MEDIDAS El CMCT propone, esencialmente, dos tipos de medidas. Las primeras, enfocadas a la reducción de la demanda, contemplan el incremento de impuestos (artículo 6), la protección a los no fumadores restringiendo las áreas donde se permite fumar (Artículo 8) y la regulación e información sobre los componentes tóxicos del tabaco y sus emisiones (artículos 9 y 10). Se pretende desalentar el consumo del tabaco aumentando el tamaño de las etiquetas sanitarias hasta llegar a ocupar un 50% de la cajetilla y exigiendo la rotación de los mensajes. Asimismo, se propone prohibir el uso de términos engañosos como suave, ligero (light) o bajo en alquitrán (artículo 11), haciendo conciencia en el público a través de la educación y la comunicación (artículo 12).El rubro referente a la prohibición de la publicidad, la promoción y el patrocinio de las tabacaleras (artículo 13), desgraciadamente es de los más débiles en su ejecución. Se ha previsto que las Partes apliquen la prohibición en un plazo de cinco años a partir de la entrada en vigor del Convenio, pero en algunos países se aplicará únicamente una restricción parcial. Por último, se contempla el incluir servicios apoyo para la cesación, como parte de los programas nacionales de salud (artículo 14).Las segundas medidas están orientadas a disminuir la oferta. Aquí se incluyen las acciones para combatir el contrabando (artículo 15), así como la venta y distribución de productos de tabaco a menores de edad (artículo 16). Para combatir el problema de raíz es necesario ofrecer alternativas viables para la población que depende económicamente del tabaco (artículo 17) RESPONSABILIDAD Un aspecto destacado es aquel relacionado con la responsabilidad (artículo 19). Aquí se recomienda la acción legal y la adopción de medidas legislativas para controlar el tabaquismo. Con el mismo fin, se insta a las Partes a cooperar, intercambiando información tanto científica como legislativa. Más adelante, se toca de nuevo el tema del intercambio de información con el objetivo es el de promover programas y establecer sistemas de vigilancia epidemiológica. (artículo 20). En este caso se involucra principalmente a los centros de investigación. (1) 6 Boletín para el Control del Tabaco / Tabaquismo en México / No. 1 / Marzo 2004
MÉXICO México, como país que aprobó el CMCT, ha entrado en una nueva etapa de compromiso hacia el control del tabaco. Si bien es cierto que se han tomado medidas con este fin incluso antes de la aprobación del Convenio, es necesario profundizar y dar seguimiento a las mismas. Impedir que los menores de edad tengan acceso al tabaco, establecer una política fiscal mas rigurosa para estos productos, hacer efectivas las recomendaciones sobre el etiquetado y prohibir por completo la publicidad, son algunos de los aspectos que se requieren de mayor énfasis en nuestro país. (1) LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE La firma del Convenio, por parte de los países americanos, ha sido un proceso gradual. Hasta la fecha son 18 los países de la región que han firmado el CMCT. Desgraciadamente ninguno de ellos lo ha ratificado aún. (2) Países de Latinoamérica y el Caribe que han firmado el CMCT (marzo 2004) NOTICIAS de MARZO Durante el mes de marzo, destaca la incorporación de El Salvador y Ecuador, quienes firmaron el CMCT los días 18 y 22 respectivamente. También se unieron a este esfuerzo global por detener la epidemia del tabaquismo Líbano (4 de marzo), Uganda (5 de marzo) Japón (9 de marzo) y Congo (23 de marzo). (2) Brasil 16 de junio de 2003 Paraguay 16 de junio de 2003 Uruguay firmó el 19 de junio de 2003 Costa Rica 3 de julio de 2003 Canadá 15 de julio de 2003 Haití 23 de julio de 2003 México 12 de agosto de 2003 Trinidad y Tobago 27 de agosto de 03 Venezuela 22 de septiembre de 2003 Jamaica 24 de septiembre de 2003 Argentina 25 de septiembre de 2003 Chile 25 de septiembre de 2003 Guatemala 25 de septiembre de 2003 Belice 26 de septiembre de 2003 Panamá 26 de septiembre de 2003 Bolivia 27 de febrero de 2004 El Salvador 18 de marzo de 2004 Ecuador 22 de marzo de 2004 Referencias 1) Valdés Salgado, R. El Convenio Marco para el Control del Tabaco. Editorial. Salud Pública de México. Vol 45, no 3, mayo-junio 2003. México. 2) Framework Convention Alliance. FCTC Ratification Campaign Americas. Geneva. Disponible en: http://fctc.org/sign_rat/amro.shtml Consultado en abril 2004. Boletín para el Control del Tabaco / Tabaquismo en México / No. 1 / Marzo 2004 7
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