Monografía TEST CUTANEO Conceptos clínicos y prácticos. Monografía Allergika Chile, basada en documentos departamento técnico Diater/Allergika Chile y bibliografía adjunta.
Introducción Los test cutáneos son ampliamente usados como método diagnóstico, para demostrar una reacción de tipo inmediata mediada por IgE. Representan una herramienta mayor en el campo del diagnóstico clínico de las alergias. Esta técnica objetiva las sensibilizaciones alérgeno-específicas, indispensable para indicar el control ambiental y diseñar la desensibilización del paciente cuando corresponda. Con una técnica apropiada y una buena elección de los alérgenos se logrará identificar el grupo de población atópica. Los test cutáneos tienen un alto grado de correlación con síntomas. Son altamente específicos (70 a 91%) y muy sensibles (68 a 100%), principalmente para el diagnóstico de sensibilizaciones a alérgenos inhalatorios. [4] Se recomienda sean realizados por personal entrenado, dado que requiere una técnica de ejecución reproducible. Los resultados obtenidos son operador dependiente. Se observó que los coeficientes de variación entre operadores van desde 16,6% para el control positivo con histamina. [4] al 55,9% para la solución salina (control negativo). Se recomiendan la técnica de escarificación con lanceta y puntura con dispositivos. Los Test Cutáneos pueden ser usados desde la infancia hasta ancianos. Debe considerarse que la piel atrófica del adulto mayor al ser menos reactiva, puede dificultar su interpretación. En el caso de los niños una de las limitaciones es el área disponible en el antebrazo, lo que obligaría en algunos casos a reducir la cantidad de alérgenos a testear. Tabla 1. Ejecución de los test cutáneos. J. Bousquet (3) 1. Use solo extractos estandarizados, si están disponibles. 2. Incluya una solución para control positivo y negativo. 3. Ejecute el test sobre piel sana. 4. Evalúe el paciente por si presenta dermografismo. 5. Registre los medicamentos usados por el paciente y la hora de su última dosis. 6. Registre la reacción después de 15 minutos. 7. Mida el diámetro mayor de la pápula. Reacciones a 3 mm se consideran positivas.. Tabla 2 Errores comunes en los test cutáneos. J. Bousquet (3) 1. Test están colocados muy cerca uno de otros (<2 cm). Las reacciones que se superponen no pueden separarse visualmente. 2. Inducción de sangramiento. Permitiendo una posible reacción falso positivo. 3. Insuficiente penetración de la piel por el instrumento de punción. Permitiendo una reacción falso negativo. 4. Esparcir las soluciones alergénicas sobre la piel, durante el examen o al momento en que son secadas. 5. Usar la misma lanceta para todos los alérgenos del test. Monografía Test Cutáneo Allergika Chile. página 2
Elección de los alérgenos. Los paneles de alérgenos deben diseñarse en consideración a la función que deberán cumplir. Distinguimos dos grandes grupos según lo que se busque identificar. 1. Test para identificar al grupo de pacientes atópicos, o test de screening. Estos deben incluir una batería de alérgenos básica. (ver Tabla 4) 2. Test para identificar individuamente el o los alérgenos involucrados en el cuadro clínico, con fines de diseño de una desensibilización alérgeno especifica (Inmunoterapia). En estos últimos se usará un mayor número de representantes de cada familia adecuados a la realidad local. (ver ejemplos de paneles en apéndice) Cantidad de Alérgenos por panel. Distintos autores han buscado precisar con cuantos alérgenos testeados se alcanza un 95% de identificación de los pacientes sensibilizados. Siendo el 95% el objetivo para una práctica clínica habitual. Tabla 3. Sensibilidad diagnostica según número de alérgenos testeados. Bousquet et al. Analizaron 18 alérgenos, y concluyen que 8 identifican el 95% de sensibilizados. Já Comert et al. aplicaron 20 alérgenos y concluyen que 4 reactivos son suficientes para identificar al 95%. Contudo, Sahiner at al. aplicaron 20 tipos de alérgenos, y requieren 9 alérgenos para obtener el 95%. Alérgenos que deben considerarse. Este es un aspecto clave en el diseño de los paneles de alérgenos. Antes de establecer qué batería de alérgenos se usarán, se sugiere revisar los conceptos sobre determinantes antigénicos y la relación homóloga (o de familias) entre algunos alérgenos. [1] (ver tabla Alérgenos Homólogos y no homólogos, en Apéndice). Algunos alérgenos presentan determinantes antigénicos comunes como dermatofagoides, gramíneas (pastos) y látex. Otros, la mayoría, no presentan alergenicidad cruzada y deben testearse separadamente. La tabla 4 define los principales grupos de alérgenos, separados por familias, se sugiere basar el diseño del panel de test cutáneo en esta clasificación, mientras que el objetivo que tenga el test (screening o diagnóstico/inmunoterapia) definirá cuántos alérgenos por grupo debería incluir. Monografía Test Cutáneo Allergika Chile. página 3
Tabla 4. Grupos de Alérgenos donde se ha encontrado el 95% de la sensibilización (mismos autores tabla 3). Ácaros Pólenes o Gramíneas (pastos) o Malezas o Arboles Hongos Epitelios Insectos Variabilidad local. Cada zona geográfica puede tener alérgenos propios especialmente en pólenes de árboles y malezas. Sin embargo, hoy debe considerarse que los pacientes alérgicos viajan entre países y por lo tanto pueden presentar nuevas sensibilizaciones. Asimismo, los cambios climáticos están facilitando la aparición de nuevas especies para ciertas zonas geográficas. O nuevas áreas de cultivos como ocurre con el Olivo. Los alérgenos intradomiciliarios son ubicuos y deben considerarse siempre en un panel de test cutáneo. En este grupo están ácaros, insectos y hongos. Dos grandes referentes proponen los siguientes alérgenos a considerar. [3] Table 5 Global Allergy and Asthma European Network-suggested panel of allergens to be tested in all patients in Europe (GA 2 LEN). Polenes o Abedul (Betula verucosa) o mezcla de Betulaceae o Cipres (Cupressus sempervirens) o Gramineas: una especie o una mezcla de gramíneas. o Artemisa (Artemisia vulgaris) o Olivo (Olea europaea) o Fresno (Fraxinus exelsior) o Parietaria. (Parietaria officinalis o judaica) o Plátano oriental (Platanus occidentalis) o Ambrosia (Ambrosia eliator) Acaros o Dermatophagoides pteronyssinus o Dermatophagoides farinae Animals o Gato (Felix domesticus) o Perro (Canis familiaris) Hongos o Alternaria (Alternaria alternate) o Cladosporio (Cladosporium album) Insectos o Cucaracha (Blatella sp.) Tabla 6. Third National Health and Nutrition Examination Surveys, USA: Monografía Test Cutáneo Allergika Chile. página 4
10 alergenos fueron usados. Acaros del polvo (Dermatophagoides spp.) Ballica (Lolium perenne), Ambrosia (Ambrosia eliator), Cucaracha (Blatella germanica), Pasto Bermuda (Cynodon dactylon), Gato (Felix domesticus), Quenopodáceas, cardo ruso (Salsola kati), Roble (Quercus alba), Alternaria alternata Maní Uso de mezclas, y extractos con poco valor alergénico. Existen ciertos extractos y mezclas de alérgenos usados históricamente, pero que han perdido vigencia ya sea por su escaso valor alergénico y/o diagnóstico. Es el caso de las mezclas de alérgenos no homologos. Si un paciente es positivo a una mezcla de alérgenos, no será posible identificar el alérgeno causal (ejemplo: mezcla de árboles, mezcla de malezas). Especialmente si se piensa en una inmunoterapia. O si se debe hacer indicar medidas de control ambiental. Por ello se sugiere evitarlas. Sólo se acepta con valor diagnóstico a la mezcla de gramíneas (pastos). Estos pertenecen a una misma familia (alérgenos homólogos), lo que implica que comparten determinantes antigénicos y se expresa en reactividad cruzada entre sus individuos. Por ello tiene la misma capacidad diagnostica con un 95% de certeza una mezcla de gramíneas (pastos) o un individuo aislado de esta familia. Se excluye del grupo de homólogos de gramíneas el Cynodon (pasto Bermuda). Otros preparados como el polvo de habitación no representan un alérgeno en particular, entre otras razones porque sus componentes son desconocidos. Y no debe incluirse en un panel. Las plumas parecen no tener valor alergénico inhalatorio. Kilpiö estudió 269 sujetos concluyendo que las reacciones positivas en los test cutáneos a extractos de plumas eran reacciones positivas a alérgenos provenientes de ácaros presentes en las plumas. [5] (Kilpiö K. Allergy to feathers Allergy 1998:53: 159-164). Los estudios expuestos en la Tabla 3 y las sugerencias de las tablas europeas y norteamericanas no las incluyen, siendo actualmente cada vez menos laboratorios que las producen. TEST CUTANEO en CHILE Se proponen paneles de alérgenos basados en los paneles europeos, ajustados a los datos observados en Chile. Esta propuesta se basa en los estudios de recuentos polínicos publicados y en análisis del polvo de habitación, todos llevados a cabo en Chile. [7,9] POLENES Los pólenes con capacidad alergénica son aquellos del tipo anemófilo, es decir desplazados por el viento. Aquellos pólenes con capacidad limitada para de diseminarse por el aire, generalmente, tienen un tamaño que no les permite ingresar al aparato respiratorio y en consecuencia no Monografía Test Cutáneo Allergika Chile. página 5
generan sensibilización. Es interesante notar que existe superposición de conteos de alérgenos polínicos no homólogos terminado el invierno (árboles y malezas; ver Tabla 7). La revisión de las tablas 8 y 9 muestran las especies de árboles y malezas que polinizan en paralelo. Este hallazgo permite sugerir estudiar las malezas que polinizan al final del invierno, ya que cuadros clínicos de ese periodo pueden, quizá erróneamente, atribuirse a algún árbol que también este polinizando, como por ejemplo el aromo. Consideraciones todas que debieran tomarse en cuenta al diseñar un panel de alérgenos para Test Cutáneo. Tabla 7. Conteo polínico granos-m3 año, mes y estación. Árboles, malezas, pastos. P. Mardones y Cols. 2015 [7] Gramíneas (pastos) En esta familia todos sus integrantes presentan alergenicidad cruzada. Por lo tanto, quién es sensible a una, lo es también al resto. [3], salvo el Cynodon (Pasto Bermuda) que se diferencia en algunos determinantes antigénicos del grupo de gramíneas homologas, (ver cuadro Alérgenos Homólogos). Se sugiere: Mezcla de pastos salvajes (Llolium, Poa, Phleum, Dactylis) O uno de ellos (Phleum). Cynodon dactylon. Malezas Estas pertenecen a distintas familias y sus individuos no presentan determinantes antigénicos comunes, por lo cual se recomienda estudiarlas por separado, ya que en una mezcla no sería Monografía Test Cutáneo Allergika Chile. página 6
posible identificar el alérgeno que esté sensibilizado el paciente. La propuesta sugerida se basa en las lecturas recientes de conteo polínico para malezas, en las cuales se ha registrado presencia de Ambrosía y Parietaria, ambas muy alergizantes, por lo que se sugiere incluirlas en el panel de Malezas. (ver tabla 8). Se sugiere: Parietaria (como representante de la Urticáceas) Quenopodium Ambrosía Plantago Tabla 8. Conteo Polínico Malezas. P. Mardones y Cols. 2015. [7] Arboles El grupo de Árboles debería incluir las especies frecuentes de Chile central. De éstas la que registra conteos polínicos más altos es el Platanus acerifolia (Plátano Oriental). Alérgenos testeados y usados en algunos paneles como ligustrina (Ligustrum vulgare) y sauce (Salix sp.), no se han detectado en niveles significativos en Chile. Sin embargo, se están registrando conteos de Olivo, por lo que se debe tener en cuenta, debido a su alta alergenicidad. Se sugiere incluir, como mínimo: Monografía Test Cutáneo Allergika Chile. página 7
Platanus Acerifolia (Plátano oriental) Cupresssus (Ciprés) Fraxinus (Fresno) Populus (Álamo) Olea europaea (Olivo) Tabla 9. Conteo polínico Arboles. Mardones y cols.2015. [7] Ácaros. Si bien las especies pertenecientes al género Dermatophagoides presentan algunos determinantes antigénicos comunes, sin embargo, se sugiere testear ambos, ya que se dan pacientes monosensibles. Usualmente no se incluyen otros ácaros en los test generales. Hay estudios (Tabla 10) que han detectado ácaros del genero Blomia en polvo intradomiciliario. [9]. Es posible que algunos pacientes alérgicos perennes con test cutáneo negativo puedan ser alérgicos a otras familias de ácaros. Se sugiere: Monografía Test Cutáneo Allergika Chile. página 8
Dermatophagoides farinae Dermatophagoides pteronyssinus Blomia Glycyphagus. Tabla 10. Recuento Ácaros del polvo de Habitación. Hongos Presentan muy pocos determinantes comunes, siendo quizás la excepción sea la enolasa, por lo cual es recomendable testear por separados a los principales representantes del grupo, que incluyen hongos de interior y exterior. Se sugiere: Alternaria Aspergillus Cladosporium Penicillium Monografía Test Cutáneo Allergika Chile. página 9
Insectos Se sugiere incluir, dentro del panel de inhalantes Blatella germánica Periplaneta americana. Epitelios Se sugiere incluir a los dos animales domésticos más frecuentes, siendo el gato el más alergizante del grupo. Gato Perro Otros Se sugiere incluir Látex Hevea brasiliensis) en el panel. Este alérgeno también puede ser causa de reacciones alérgicas no detectadas. Existe reactividad cruzada entre látex y algunas frutas como Kiwi, Plátano, Castaña y maní, así como con alérgenos producidos por la planta de interior Ficus benjamina, lo que implica que pacientes alérgicos a látex puedan presentar reacciones con algunos de estos alimentos/planta o viceversa. Panel Alimentos. Se diseña en base a los alimentos descritos como frecuentemente sensibilizantes. (ver tabla test Cutáneo Alimentos) Venenos de Himenópteros Representan una creciente causa de reacciones anafilácticas severas y eventualmente causa de muerte. Estos extractos alergénicos requieren reconstituirse desde la presentación liofilizada y su caducidad es de 1 mes. Variable que se deberá considerar, para citar a los pacientes dentro de ese periodo de tiempo. La técnica es Prick. Se sugiere Apis mellifera Polistes sp Vespula sp Interpretación de resultados La reactividad positiva o negativa a un test cutáneo debe ser interpretada por el análisis conjunto entre la clínica y el resultado del test. Las reacciones que miden sobre los 3 mm de diámetro mayor de pápula ya pueden considerarse (+) positivas. Si la persona presenta múltiples reacciones de 3 Monografía Test Cutáneo Allergika Chile. página 10
mm a diversos grupos y familias de alérgenos es probable que no esté polisensibilizada. Y deba revisarse la técnica de examen. Se debe evitar utilizar la misma lanceta para hacer el Prick de más de un alérgeno, ya que conlleva un alto riesgo de contaminación de un alérgeno con otro. Bousquet et Demoly, demostraron que la técnica de usar una misma lanceta para varios alérgenos produce un alto números de falsos positivos. [6] (Allergy 2002; 57: 940-942), de allí que se sugiera utilizar lancetas individuales o dispositivos aplicadores. Se sugiere además indicar, en el informe del Test Cutáneo, la hora y dosis del ultimo medicamento usado por el paciente, así como la hora del examen, para una mejor interpretación del médico tratante. Una vez aplicado los alérgenos en piel se activa el cronometro. La lectura debe hacerse a los 15 minutos de aplicado el alérgeno. Se mide el diámetro mayor de la pápula en mm. Y se lleva esa medida a la casilla del informe. Medir diámetro de eritema no se recomienda. El informe en mm es suficiente. Las escalas de +, son confundentes y los consensos sugieren no usarla. Test Cutáneo Falso positivo Reacción debida a dermografismo Reacción por irritación no especifica de vecindad, debido a una reacción positiva fuerte adyacente. Mezcla de alérgenos sobre la piel o contaminación cruzada por lanceta. Test Cutáneo Falso negativo Extractos con poca potencia o pérdida en el tiempo de la misma. Drogas que modulan la reacción alérgica. Enfermedades que atenúan la respuesta cutánea. Técnica Impropia. (punción débil o inexistente). Monografía Test Cutáneo Allergika Chile. página 11
APENDICE Ejemplo de panel Inhalantes 1 TEST CUTANEO INHALANTES 1 CONTROLES POSITIVO (HISTAMINA 10MG/ML) NEGATIVO (SOLUCION SALINA) POLENES POLENES DE GRAMINEAS (PASTOS) CYNODON DACTYLON (BERMUDA) GRAMINEAS MEZCLA (LOLIUM,POA,PHLEUM,DACTYLIS) POLENES DE MALEZAS CHENOPODIUM ALBUM (PAICO) PLANTAGO LANCEOLATA (LLANTEN) AMBROSIA PARIETARIA JUDAICA ARBOLES PLATANUS ACERIFOLIA (PL.ORIENTAL) CUPRESSUS (CIPRES) POPULUS SP (ALAMO) OLEA EUROPEA (OLIVO) FRAXINUS EXCELSIOR (FRESNO) ACAROS DERMATOFAGOIDE PTERONISINUS DERMATOFAGOIDE FARINAE BLOMIA TROPICALIS HONGOS ASPERGILLUS FUMIGATUS ALT a 1 (ALTERNARIA) CLADOSPORIUM CASPAS ANIMALES GATO PERRO MISCELANEOS LATEX Monografía Test Cutáneo Allergika Chile. página 12
Ejemplo panel inhalantes 2 TEST CUTANEO INHALANTES 2 CONTROLES POSITIVO (HISTAMINA 10MG/ML) NEGATIVO (SOLUCION SALINA) POLENES DE GRAMINEAS (PASTOS) GRAMINEAS MEZCLA (SECALE, HORDEUM,TRITICUM)) POA PRATENSIS ZEA MAYS POLENES DE MALEZAS RUMEX ACETOSELLA ARTEMISA VULGARIS TARAXACUM OFFICNALE ARBOLES CORYLUS AVELLANA BETULA VERRUCOSA (ABEDUL) PINUS SILVESTRIS QUERCUS ILEX HONGOS PENICILLIUM NOTATUM CANDIDA ALBICANS INSECTOS BLATTA GERMANICA PERIPLANETA AMERICANA (BARATA) ACAROS LEPYDOGLYPIS DESTRUCTOR TIROPHAGUS P. Monografía Test Cutáneo Allergika Chile. página 13
Ejemplo panel alimentos. TEST CUTANEO ALIMENTOS CONTROLES POSITIVO (HISTAMINA 10MG/ML) NEGATIVO (SOLUCION SALINA) ALIMENTOS PESCADOS ATUN MERLUZA SALMON LENGUADO MARISCOS ALMEJA CHORITO FRUTAS PALTA MANZANA KIWI DURAZNO PIEL SEMILLAS ALMENDRA NUEZ MANI LECHE Y DERIVADOS LECHE DE VACA HUEVO Y FRACCIONES OVOALBUMINA YEMA CEREALES HARINA DE TRIGO HARINA DE SOYA GLUTEN Monografía Test Cutáneo Allergika Chile. página 14
Tabla Alérgenos Homólogos y no homólogos (Familias de alérgenos) GRUPO DE HOMOLOGOS SUGERIDOS POR EMEA ( EUROPEAN MEDICINES AGENCY) Grupo Homólogos Pólen de Arboles 1 Grupo homólogo sugerido : Birch/fagales Especies no agrupadas: justificación para mezclas Betula verrucosa=b.pendula=b.alba Abedul europeo Fagus sylvatica Haya Alnus Glutinosa Aliso Acer sp Arce Carpinus Betules Hornbeam Platanus sp. Platano oriental Corylus avellana Avellano Populus sp. Alamo Quercus alba Roble Robinia pseudoacacia Acacia falsa Castanea sativa Castaña Salix sp Sauce Tilia sp Tilo Ulmus sp Olmo Cryotomeria japonica Cedro japones 2 Grupo homólogo sugerido: Oleaceae Olea europea Olivo Faxinus excelsior Fresno Ligustrum vulgare Ligustrina Syringa vulgaris Lila 3 Grupo homólogo sugerido: Cupressaceae Juniperus sp. Junipero Cupressus sp. Cipres Pólen de gramíneas (pastos) y cereales Grupo No Homólogos 4 Grupo homologo sugerido: sweet grasses, Especies no agrupadas: justificación para mezclas familia poaceas (gramineas) subfamilia pooideae Anthoxatum Cynodon dactylon Pasto bermuda Avena sativa Cynosurus cristatus Dogstail Dactylis glomerata Festuca sp. Holcus lanatus Llolium perene pleum pratense Poa pratensis Secale cereale Triticum aestivum Otras esepcies de poacesas con reservas Agropyron sp Agrostis sp Alopecurus pratensis Arrhenatherum elatius Bromus sp Pólen de malezas 5. Grupo homólogo sugerido: especies de malezas Especies no agrupadas: justificación para mezclas Ambrosia Artemisifolia, trifida Ambrosia Plantago sp. Llantén Artemisia vulgaris Artemisa Parietaria judaica, oficinalis Parietaria Monografía Test Cutáneo Allergika Chile. página 15
6. Grupo homólogo sugerido: Acaro polvo habitación, Especies no agrupadas: justificación para mezclas genero Dermatofagoides Dermatophagoides pteronisinus Acaro europeo Acarus sirius Acaro harinas Dermatophagoides farinae Acaro americano Glycyphagus domesticus Acaro casas Lepidoglyphus destructor Acaro de depósitos Thyrophagus entomophagus Acaro harinas Thyrophagus putrescentiae Acaro de depósitos Grupo no homólogo Grupo no homólogo Grupo no homólogo Grupo Homólogos Acaros Venenos de Insectos Hongos Grupo No Homólogos Especies no agrupadas: justificación para mezclas Todas las especies Extractos alergénicos derivados de vertebrados Especies no agrupadas: justificación para mezclas Canis familiaris Perro Felix domesticus Gato cavia porcellus Conejillo indias Cricetus cricetus Hamster Equus caballus Caballo Mus musculus Ratón Orytolagus cuniculus Conejo Rattus sp Rata Especies no agrupadas: justificación para mezclas Todas las especies Monografía Test Cutáneo Allergika Chile. página 16
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