Objetivos lipídicos en el diabético Vicente Pascual Fuster Medicina Familiar y Comunitaria. CS Palleter (Castellón)

Objetivos lipídicos en el diabético Vicente Pascual Fuster Medicina Familiar y Comunitaria. CS Palleter (Castellón) Diapositiva 1

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Objetivos de c-ldl en el paciente diabético < 100 mg/dl Opcional < 70 mg/dl NCEP- ATP III. Circulation 2002; 106: 3143 Grundy, S. M et al. Circulation 2004;110: 227-239 < 100 mg/dl Si es factible < 80 mg/dl Graham I, et al. Rev Esp Cardiol. 2008;61(01):82.e1-82.e49 < 77 mg/dl o 50% Genest J et al. Can J Cardiol 2009;25;567-79 < 100 mg/dl Muy alto riesgo < 70 mg/dl o 30 40% Diabetes Care 2011; 34 (Suppl. 1) Diapositiva 4

Riesgo Muy Alto Características Definitorias Alguno de los siguientes: - Enfermedad cardiovascular documentada por métodos invasivos o no invasivos - IM previo, Síndrome coronario agudo, revascularización coronaria o en otras localizaciones, Ictus isquémico o enfermedad arterial periférica Objetivo c-ldl < 70 mg/dl o al menos reducción 50% - Pacientes con DM2 o con DM1 con afectación de órgano diana como es la microalbuminuria - Pacientes con IRC moderada a severa (GFR < 60 ml/min/1.73m2) - Riesgo a 10 años según SCORE 10% Alto - Riesgo a 10 años según SCORE 5% y < 10% - Un factor de riesgo marcadamente aumentado como dislipemia familiar o hipertensión severa c-ldl < 100 mg/dl Moderado - Riesgo a 10 años según SCORE 1% y < 5% - Moduladores del riesgo: historia familiar de enfermedad coronaria precoz, obesidad abdominal, desarrollo de actividad física, c-hdl, TG, PCRus, Lp(a), Fibrinógeno, Homocisteina, Apo B y clase social c-ldl < 115 mg/dl Bajo - Riesgo a 10 años según SCORE a < 1% Eur Heart J. 2011;32: 1769-1818 Diapositiva 5

Recomendaciones de tratamiento en DM Situación Objetivo DM2 + ECV o ERC DM2 > 40 años sin ECV + FRCV DM2 (resto) Primario Secundarios LDL no-hdl < 70 < 70 < 100 < 100 < 100 < 130 apob < 80 < 80 < 100 Atherosclerosis 2011: 217S : S1-S44 Diapositiva 6

Mortalidad cardiovascular por edad y sexo en relación con DM e IM previo Varón Mujer DM (n=71.801) IM (-) IM (+) 65.382 6.419 No DM (n=3.202.671) IM (-) IM (+) 3.129.516 73.155 Schramm TK et al. Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Nondiabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk A Population Study of 3,3 Million People. Circulation 2008; 117:1.945-54. Diapositiva 7

El riesgo cardiovascular de los diabéticos es significativamente menor que el de los que presentaban antecedentes coronarios. Este estudio también observó que el riesgo cardiovascular de los diabéticos se incrementaba significativamente a partir de los 8 años de evolución de la enfermedad. Diabetes Care June 8, 2010 Diapositiva 8

Estudio UKPDS El cldl fue el factor predictivo más decisivo de riesgo de ECV en diabéticos Aumento 1 mmol/l del cldl Reducción 1 mmol/l del chdl Aumento 10 mmhg % Aumento del Riesgo de ECV 57 15 Turner RC, et al. BMJ. 1998; 316:823-8. 15 Diapositiva 9 9

La tríada lipídica cldl Riesgo cardiovascular TG chdl Diapositiva 10

Tratamiento de las alteraciones lipídicas Estatinas (Rosuvastatina, Pitavastatina) Ezetimiba cldl Fitoesteroles Resinas Ácido nicotínico Fibratos Ácido nicotínico AG n-3 TG Aterogénesis Ácido nicotínico Torcetrapib Otros inh. CETP chdl Diapositiva 11

Los niveles normales de cldl en pacientes con diabetes pueden ser engañosos Las partículas de cldl pequeñas y densas son más aterógenas Sin diabetes Diabetes Partículas de LDL Partículas de LDL Apo B cldl Nivel normal de cldl, aunque: Número de partículas LDL Concentración de apob Nivel normal de cldl Menor Riesgo de ECV Mayor Chahil TJ, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006; 35:491-510. Walldius G, et al. Eur Heart J. 2005; 26:210-2. EVIDENCIA CIENTÍFICA en Manejo de la dislipemia en el paciente diabético SESIONESPRÁCTICAS Diapositiva 12 12

Lipoproteinas HDL LDL T G C A I, A II TG C B 100 VLD L QM T C G B 100 + E +C TG B 48+E+C www.drsarma.in 13 Diapositiva 13

Prevención de la EC con estatinas en población diabética % Riesgo EC Prevención primaria Total Diabetes AFCAPS/TexCAPS Lovastatina 155 37 43 (NS) HPS Simvastatina 2913 24 20 (P<0.0001) ASCOT-LLA Atorvastatina 2532 36 16 (NS) CARDS Atorvastatina 2838 CARE Pravastatina 586 23 25 (P=0.05) 4S Simvastatina 202 32 55 (P=0.002) LIPID Pravastatina 782 24 19 (NS) 4S reanalysis Simvastatina 483 32 42 (P=0.001) HPS Simvastatina 3050 24 18.4 (P<0.0001) TNT Atorvasatina 1501 21 25 (P=0.026) 37 (P=0.001) Prevención secundaria Diapositiva 14

Tratamiento de la dislipemia diabética Cambios del estilo de vida + abordaje de todos los FRCV + Fármacos hipolipemiantes 1.- Conseguir objetivo c-ldl 2.- Conseguir objetivo c-no HDL o ApoB Diapositiva 15

Descensos % de c-ldl con dosis de estatinas (Tabla incluida en el Documento Dislipemias- Plan de Salud 2010-2013. Comunidad Valenciana) 27% 34% Pravastatina 20 mg 40 mg Fluvastatina 40 mg 80 mg Lovastatina 20 mg 40 mg Simvastatina 10 mg 20 mg 41% 48% 55% 20 mg 40 mg 80 mg 5 mg 10 mg 20 mg 60% Estatina Pitavastatina 2 mg Atorvastatina 10 mg Rosuvastatina 40 mg 4 mg 40 mg Modificado de Alonso R, Nelva P, Mata P. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:24G-35G Stein EA.. Curr Atheroscler Rep. 2001; 3 (1): 14-8. Saku K, Zhang B, Noda K; The PATROL Trial Investigators. Circ J. 2011 Apr 15. [Epub ahead of print] Ose L, Budinski D, Hounslow N, Arneson V. Curr Med Res Opin. 2009 (11):2755-64. Diapositiva 16

Descensos % de c-ldl con dosis de estatinas (Tabla incluida en el Documento Dislipemias- Plan de Salud 2010-2013. Comunidad Valenciana) 27% 34% Pravastatina 20 mg 40 mg Fluvastatina 40 mg 80 mg Lovastatina 20 mg 40 mg Simvastatina 10 mg 20 mg 41% 48% 55% 20 mg 40 mg 80 mg 5 mg 10 mg 20 mg 60% Estatina Pitavastatina 2 mg Atorvastatina 10 mg Rosuvastatina 40 mg 4 mg 40 mg Modificado de Alonso R, Nelva P, Mata P. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:24G-35G Stein EA.. Curr Atheroscler Rep. 2001; 3 (1): 14-8. Saku K, Zhang B, Noda K; The PATROL Trial Investigators. Circ J. 2011 Apr 15. [Epub ahead of print] Ose L, Budinski D, Hounslow N, Arneson V. Curr Med Res Opin. 2009 (11):2755-64. Diapositiva 17

June 8, 2011 "Simvastatin 80 mg should not be started in new patients, including patients already taking lower doses of the drug The 10-mg dose should not be exceeded in patients taking amiodarone, verapamil, and diltiazem, and the 20-mg dose should not be exceeded with amlodipine Diapositiva 18

LDL 118 Está el paciente en objetivos terapeúticos lipídicos? Diapositiva 19

VENGA HOMBRE, SI ENTRE TENERL0 A 100 y TENERLO A 118 MG/DL NO HAY DIFERENCIA. ES QUE SOMOS UNOS EXAGERADOS. Diapositiva 20

LDL de 118 a 71 Diapositiva 21

CARDS: las estatinas redujeron el objetivo primario N = 2838 with diabetes without CHD; LDL-C 160 mg/dl Eventos CV : Infarto de Miocardio, Infarto de Miocardio silente, Angina inestable, muerte por enfermedad coronaria aguda, paro cardíaco reanimado 15 Cumulative hazard (%) RRR 37% (95% CI, 17% 52%) P = 0.001 Placebo 127 events 10 Atorvastatin 83 events 5 0 0 1 2 3 4 4.75 Years Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-96.

Tratamiento intensivo con estatinas y desarrollo de diabetes Incident Diabetes OR (95% CI) PROVE IT-TIMI 22, 2004 1.01 (0.76-1.32) A to Z, 2004 1.37 (0.94-2.01) TNT, 2005 1.19 (1.02-1.38) IDEAL, 2005 1.07 (0.95-1.21) SEARCH, 2010 1.12 (1.04-1.22) Pooled odds ratio Heterogenity: I2 =0%, P =.60 Incident CVD PROVE IT-TIMI 22, 2004 0.85 (0.72-1.01) A to Z, 2004 0.87 (0.72-1.07) TNT, 2005 0.73 (0.65-0.82) IDEAL, 2005 0.80 (0.72-0.89) SEARCH, 2010 0.84 (0.75-0.94) Pooled odds ratio Heterogenity: I2 =74%, P =.004 POR CADA NUEVO DIAGNOSTICO DE DIABETES SE EVITAN 3 EVENTOS CV JAMA. 2011;305(24):2556-2564

Tratamiento combinado en la DM Objetivo en c-ldl= Aquel paciente que no alcanza objetivo en monoterapia con estatinas (objetivo primario) Manejo del riesgo residual = aquel paciente que no consigue objetivos en colesterol no-hdl y c-hdl (objetivo secundario) estando con estatinas Intolerancia a dosis altas de estatina Opciones: añadir al tratamiento con estatinas: Ezetimiba, resinas de intercambio Ácido nicotínico/laropiprant Fenofibrato Omega-3 Diapositiva 24

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010Datos adaptados de: 2013 Ros E. Clin Invest Arterioscl 2003; 15 (6): 261-75. A nsell BJ. Curr Atheroscler Rep 2005; 7: 29-33. Birjmohun RS, Hutten B. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 185-97. B arter P, Ginsberg HN. Am J Cardiol. 2008; 102 (8): 1040-5. CAMBIOS MEDIOS ADICIONALES DEL PERFIL LIPÍDICO EN PACIENTES QUE RECIBEN ESTATINAS EN COMBINACIÓN CON OTROS HIPOLIPEMIANTES: FÁRMACO LDL HDL TRIGLICÉRIDOS Fitoesteroles -10% 0 0 Ezetimiba -18% 6% -10% Resinas -15% 5% 15% Fibratos -8% 10% -36% Ácido nicotínico -14% 16% -20% Omega 3 0,7% 3,4% -30% Diapositiva 25

Eficacia hipolipemiante del tratamiento combinado Ez/Es vs. monoterapia con estatina en pacientes con y sin DM2. Meta-análisis de 27 ensayos clínicos clínicos21794 adultos (6541 con DM) con c-ldl <250 mg/dl. Leiter LA et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:615-28. Diapositiva 26

Dual cholesterol inhibition with ezetimibe/simvastatin in pre-treated hypercholesterolaemic patients with coronary heart disease or diabetes mellitus: prospective observational cohort studies in clinical practice. Hildemann SK, Barho C, Karmann B, Darius H, Bestehorn K. Curr Med Res Opin. 2007;23(4):713-9 Diapositiva 27

Hacemos algo con el HDL y los triglicéridos Cuándo y cómo? Diapositiva 28

Am J Cardiol 2010; 106:757 763 Diapositiva 29

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010Datos adaptados de: 2013 Ros E. Clin Invest Arterioscl 2003; 15 (6): 261-75. A nsell BJ. Curr Atheroscler Rep 2005; 7: 29-33. Birjmohun RS, Hutten B. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 185-97. B arter P, Ginsberg HN. Am J Cardiol. 2008; 102 (8): 1040-5. CAMBIOS MEDIOS ADICIONALES DEL PERFIL LIPÍDICO EN PACIENTES QUE RECIBEN ESTATINAS EN COMBINACIÓN CON OTROS HIPOLIPEMIANTES: FÁRMACO LDL HDL TRIGLICÉRIDOS Fitoesteroles -10% 0 0 Ezetimiba -18% 6% -10% Resinas -15% 5% 15% Fibratos -8% 10% -36% Ácido nicotínico -14% 16% -20% Omega 3 0,7% 3,4% -30% Diapositiva 30

Reducción en episodios CV en pacientes con dislipemia aterogénica Subgrupo Simvastatina + Fenofibrato Simvastatina + Placebo RR (95% CI) p % de eventos (no. en grupo) Total 10.5 (2765) 11.3 (2753) TG 204 mg/dl + HDL-C 34 mg/dl 12.4 (485) 17.3 (456) Otros 10.1 (2264) 10.1 (2284) Triglicéridos HDL-c 0 Reducción del 31% en el riesgo de ECV Simvastatina + Fenofibrato mejor 0.06 1 2 Simvastatina sola mejor Ginsberg HN et al N Engl J Med 2010;362: 1563-74. Diapositiva 31

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010Datos adaptados de: 2013 Ros E. Clin Invest Arterioscl 2003; 15 (6): 261-75. A nsell BJ. Curr Atheroscler Rep 2005; 7: 29-33. Birjmohun RS, Hutten B. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 185-97. B arter P, Ginsberg HN. Am J Cardiol. 2008; 102 (8): 1040-5. CAMBIOS MEDIOS ADICIONALES DEL PERFIL LIPÍDICO EN PACIENTES QUE RECIBEN ESTATINAS EN COMBINACIÓN CON OTROS HIPOLIPEMIANTES: FÁRMACO LDL HDL TRIGLICÉRIDOS Fitoesteroles -10% 0 0 Ezetimiba -18% 6% -10% Resinas -15% 5% 15% Fibratos -8% 10% -36% Ácido nicotínico -14% 16% -20% Omega 3 0,7% 3,4% -30% Diapositiva 32

Efecto de la niacina en cardiopatía coronaria en pacientes con diabetes tipo 2 (Coronary Drug Project) CDP a los 6 años: IM 100 Placebo 60 RR = 0,88 RR = 0,82 Placebo: RR = 0,88: n = 318 RR = 0,82: n = 941 RR = 0,69: n = 365 Niacina: RR = 0,88: n = 1.165 RR = 0,82: n = 346 RR = 0,69: n = 365 n=365 20 n=365 40 n=346 n=301 n=365 n=346 n=941 5 n=318 10 RR = 0,69 n=941 RR = 0,68 Niacina 3 g 80 n=1165 RR = 0,62 RR = 0,55 n=318 15 Tasa de eventos (%) Placebo Niacina 3 g n=1,165 Tasa de eventos (%) 20 CDP a los 15 años: mortalidad total 0 0 <0 0-9 >9 Cambio en GA en el primer año (mg/dl) <0 0-9 >9 Cambio en GA en el primer año (mg/dl) CC: cardiopatía coronaria; CDP: Coronary Drug Project; IM: infarto del miocardio; RR: relación de riesgo; GA: glucemia en ayuno. Este estudio es un subgrupo del CDP compuesto de 3.908 pacientes analizados por estado glucémico. Canner PL y cols. Am J Cardiol.. J Am Coll Cardiol. 1986;8:1245-1255. Diapositiva 33 33

May 26, 2011 NIH stops clinical trial on combination cholesterol treatment. El NHLBI ha suspendido anticipadamente el ensayo clínico AIM-HIGH por no aportar, el tratamiento combinado con niacina, beneficios adicionales al tratamiento con estatinas en la reducción de eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo. Tras 32 meses de seguimiento no se han mostrado diferencias en el resultado principal del estudio entre el grupo que tomó simvastatina con dosis altas de niacina o el grupo que tomó simvastatina con placebo. Otro de los argumentos de la interrupción es un incremento, sin explicación aparente, de las tasas de ictus isquémico en el grupo tratado con dosis altas de niacina, 28 ictus (1.6%) frente a 12 ictus (0.7%) en el grupo con placebo Diapositiva 34

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010Datos adaptados de: 2013 Ros E. Clin Invest Arterioscl 2003; 15 (6): 261-75. A nsell BJ. Curr Atheroscler Rep 2005; 7: 29-33. Birjmohun RS, Hutten B. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 185-97. B arter P, Ginsberg HN. Am J Cardiol. 2008; 102 (8): 1040-5. CAMBIOS MEDIOS ADICIONALES DEL PERFIL LIPÍDICO EN PACIENTES QUE RECIBEN ESTATINAS EN COMBINACIÓN CON OTROS HIPOLIPEMIANTES: FÁRMACO LDL HDL TRIGLICÉRIDOS Fitoesteroles -10% 0 0 Ezetimiba -18% 6% -10% Resinas -15% 5% 15% Fibratos -8% 10% -36% Ácido nicotínico -14% 16% -20% Omega 3 0,7% 3,4% -30% Diapositiva 35

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Estudio ILLUSTRATE 82 pacientes que tomaban la combinación torcetrapib y atorvastatina murieron, comparados con los 51 pacientes muertos en el brazo de atorvastatina sola. Aumento de la presión arterial producido por el torcetrapib entre 2 y 4 mm Hg, Diapositiva 37

38 CETP Inhibitors: Differences in Chemical Structure and Physicochemical Properties Dalcetrapib1 Torcetrapib2 Anacetrapib3 F F F F F F o FF F o N o F Molecular weight 389.60 600.40 Lipophilicity clogp ~7 clogp ~9 637.51 clogp ~9 NB: The clinical relevance of these differences is not known; Clinical development of torcetrapib was halted due to off-target adverse effects Diapositiva 38

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Estrategia global en la DM2 Niveles de HbA1c como objetivo Arteriosclerosis como objetivo EVIDENCIA CIENTÍFICA en Manejo de la dislipemia en el paciente diabético SESIONESPRÁCTICAS Diapositiva 40 40

Tratamiento global del RCV en la DM2 La estrategia más eficaz Modificación Intervención Lípidos Estilo vida Reducción Glucemia Reducción Óptima Riesgo CV Reducción PA EVIDENCIA CIENTÍFICA en Manejo de la dislipemia en el paciente diabético SESIONESPRÁCTICAS Diapositiva 41 41