Una mujer de 78 años con metástasis cerebral

Clinical Chemistry 61:4 584 587 (2015) Estudio de caso clínico Una mujer de 78 años con metástasis cerebral Laura J. Tafe 1,2,3* y Gregory J. Tsongalis 1,2,3 DESCRIPCIÓN DEL CASO La paciente era una mujer de 78 años, no fumadora, con antecedentes de carcinoma endometrial de bajo grado en etapa IIIC2, tipo endometrioide, en 2011, que recibió tratamiento con cirugía, braquiterapia de cúpula vaginal y quimioterapia posquirúrgica. Sus antecedentes médicos también incluían hipertiroidismo e hipertensión. En diciembre de 2013, la paciente se presentó en otro hospital con náuseas y posterior cefalea occipital. La tomografía computarizada de la cabeza demostró una masa tumoral cerebelosa y se la trasladó a nuestra institución para realizar pruebas complementarias adicionales. La digitalización de imágenes también demostró una masa parahiliar pulmonar izquierda de 5 cm aproximadamente que despertaba la sospecha de un tumor maligno broncógeno primario; un bulto de baja definición en el lóbulo hepático derecho de aproximadamente 3 cm que preocupaba por la posible malignidad, primaria o metastásica; y múltiples metástasis óseas escleróticas en la columna toraco lumbar. Se realizó una RM del cerebro para obtener una caracterización adicional de las lesiones metastásicas. Se observó una masa tumoral mixta sólida y quística de 3.0 cm en el hemisferio cerebeloso inferior derecho y medio con un efecto sólido marcado en el cuarto ventrículo. Se observó otra masa tumoral acentuada en el lóbulo occipital izquierdo (1,7 cm). Se extirpó el tumor cerebeloso derecho y la anatomía patológica demostró un adenocarcinoma moderadamente diferenciado, TTF-1 (factor de transcripción tiroideo 1)-positivo y PAX-8 negativo, que coincide con un adenocarcinoma metastásico de origen pulmonar. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE El genotipado del tumor de la paciente se realizó con Ion AmpliSeq Cancer Hotspot Panel v2 y se encontró que alojaba una inserción de 9-bp en el exón 20 del receptor 1 Department of Pathology and Norris Cotton Cancer Center, 2 Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, NH, and the 3 Geisel School of Medicine at Dartmouth (Departamento de Patología y Centro Oncológico Norris Cotton, Centro Médico Dartmouth- Hitchcock en Lebanon, NH, y Facultad de Medicina Geisel en Dartmouth), Hanover, NH. * Dirigir correspondencia para estos autores a: Department of Pathology, Dartmouth- Hitchcock Medical Center, One Medical Center Dr., Lebanon, NH 03756. Correo electrónico laura.j.tafe@hitchcock.org. Recibido para la publicación el 2 de julio de 2014; aceptado para la publicación el 28 de octubre de 2014. DOI: 10.1373/clinchem.2014.229864 2014 American Association for Clinical Chemistry del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) 4 (c.2311_ 2312insGCGTGGACA, p.d770_n771inssvd) y una mutación en la proteína tumoral p53 (TP53) incidental (c.403c T, p.r135w); no se utilizó otro método de prueba para confirmar el genotipo. ANÁLISIS PREGUNTAS PARA CONSIDERAR 1. Cuál es el rol del genotipado de adenocarcinomas pulmonares para la selección del tratamiento? 2. Describe la diferencia entre la resistencia primaria y secundaria. 3. Qué mutaciones genéticas deben evaluarse de forma habitual en el adenocarcinoma pulmonar en un laboratorio de patología molecular? El genotipado molecular del adenocarcinoma pulmonar es el procedimiento diagnóstico habitual actual, cuyos resultados se usan para dirigir la asistencia sanitaria personalizada. Las recientes directrices de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón/ Asociación de Patología Molecular/Colegio Americano de Patólogos recomiendan l realización de pruebas del EGFR y del receptor de la tirosina-cinasa del linfoma anaplásico (ALK) en todos los tumores con histología de adenocarcinomas (que incluyen los adenoescamosos, adenocarcinomas de células pequeñas neuroendocrinos, y los escasamente diferenciados) (1). Las mutaciones del EGFR que tienen lugar a una frecuencia 1 % deberían evaluarse en la asistencia regular (1). Las mutaciones más comunes del EGFR tienen lugar en los exones 18 21 que codifican el dominio del receptor cinasa. Estas son mutaciones activadoras o iniciadoras y conducen a una activación constitutiva de las vías secuencia abajo de MAPK (proteína-cinasa activada por mitógenos) y PI3K/AKT (fosfatidilinositol-3-cinasa/ proteína cinasa B). Si bien las mutaciones sensibilizantes y de resistencia comunes se describen ampliamente en las 4 Genes humanos: EGFR, receptor del factor de crecimiento epidérmico; TP53, proteína supresora de tumores p53; ALK, receptor de la tirosina-cinasa del linfoma anaplásico; KRAS, homólogodeloncogénviraldelsarcomadelaratakirsten; ERBB2, erb-b2receptor de la tirosina cinasa 2; BRAF, B-Raf proto-oncogén serina/treonina cinasa. 584

Tabla 1. Algunas de las mutaciones sensibilizantes y de resistencia más comunes del dominio de la tirosina cinasa en los exones 18 21 del EGFR. a Mutaciones Exón del EGFR Sensibilizante Resistencia 18 p.g719 p.e709 19 Eliminaciones en la p.d761y estructura 20 Poco frecuente Inserciones, p.q787r, p.t790m 21 p.l858r, p.l861q b p.t854a, p.h870r a Adaptado de Massarelli y cols. (3). b La mutación p.l861q en el exón 21 del EGFR pareciera ser resistente al erlotinib y gefitinib pero puede inhibirse eficazmente por un inhibidor del EGFR irreversible de segunda generación(3). publicaciones, los conocimientos de las mutaciones menos frecuentes que pueden presentar un desafío en la gestión de los médicos en la práctica diaria son algo reducidos. En contraposición a las más comunes, como la mutación puntual p.l858r en el exón 21 del EGFR y las eliminaciones en la estructura del exón 19, que son mutaciones sensibilizantes o activadoras, las inserciones en el exón 20 del EGFR se asocian generalmente a la resistencia primaria (nueva) exhibida como una falta o reducción de respuesta a los inhibidores de la tirosina cinasa (TKI) 5 (2). Otra mutación del exón 20, p.t790m, es una causa ampliamente descripta de la resistencia adquirida secundaria a los TKI en pacientes con mutaciones activadoras del EGFR que responden inicialmente a los TKI pero luego desarrollan la resistencia y enfermedad recurrente debido a una mutación de resistencia del EGFR secundaria (p.t790m) en el tumor En la Tabla 1 se enumeran las mutaciones sensibilizantes y de resistencia más comunes en los exones 18 21 del EGFR (3). Las mutaciones de inserción en el exón 20 del EGFR, informadas en aproximadamente el 2 % 6 % de los pacientes con adenocarcinoma pulmonar, constituyen la tercera mutaciónmás común del EGFR (5 % 11 % de las mutaciones del EGFR) y al igual que otras mutaciones del EGFR se relacionan personas que nunca fumaron (2, 4, 5, 6). Estas son inserciones heterogéneas en la estructura que involucran los codones 763 775 en la región proximal del exón; se han informado 20 inserciones diferentes ascendentes (5). Las mutaciones de inserción ocurren en el lóbulo N del EGFR luego de la hélice C; esta región tiene una función crítica en la actividad 5 Abreviaturas no estándar: TKI, inhibidor de la tirosina cinasa; PFS, supervivencia libre de progresión; NSCLC, cáncer pulmonar de células no pequeñas. catalítica de la tirosina cinasa del EGFR (7). En un estudio, un análisis de cálculo informático estimó que ciertas mutaciones afectan directamente la bolsa de fijación del fármaco y otras probablemente reducen la afinidad de fijación del fármaco; esta heterogeneidad probablemente da cuenta de la respuesta variada al erlotinib en estos pacientes (4, 7). En general, en un estudio de 839 pacientes con cáncer de pulmón en una etapa avanzada (etapa IV o recurrente) con una mediana de seguimiento de 30 meses, los 24 pacientes con inserciones en el exón 20 presentaron una mediana de supervivencia de 16.5 meses, que fue más corta que la de los pacientes con mutaciones comunes del EGFR (mediana, 33.0 meses; P 0.06) pero similar a la de los pacientes que no presentaban mutaciones del EGFR (mediana, 20.0 meses; P 0.60) (5). Ocho de estos pacientes recibieron erlotinib, y de aquellos con estudios de digitalización de imágenes, ninguno demostró una respuesta objetiva (5). Varios TKI de segunda línea están siendo evaluados en ensayos clínicos. El afatinib es un potente inhibidor irreversible de todos los miembros de la familia ERBB de receptores de tirosina sinasa. Está diseñado para unirse de forma covalente a la cistina 797 dentro del dominio catalítico del EGFR, y así bloquea el sitio de unión de ATP. En modelos transgénicos del tumor, el afatinib ha demostrado actividad en tumores resistentes al TKI de primera línea, incluidos aquellos que alojan la mutación doble p.l858r/p.t790m del EGFR (8). Posteriormente, se estudió la seguridad y eficacia del afatinib en una serie de ensayos clínicos denominado programa LUX-Lung (pulmón). Varios de los ensayos se han concentrado en el tratamiento con afatinib para los pacientes con cáncer de pulmón en etapa avanzada y resistencia adquirida al gefitinib/erlotinib de primera línea (8). En los ensayos 2,3y6delprograma LUX-Lung, se administró tratamiento con afatinib a un total de 75 pacientes con mutaciones del EGFR poco comunes. En una revisión independiente, las mutaciones poco comunes se dividieron en 3 grupos: nuevas p.t790m (n 14), inserciones en el exón 20 (n 23) y todas las demás mutaciones (n 38). El índice de respuesta fue bajo en tumores con inserciones en el exón 20 [mediana de supervivencia libre de progresión (PFS), 2.7 meses], similar al de los tumores con mutación p.t790m (mediana de PFS, 2.9 meses); sin embargo, en algunos pacientes se logró el control del tumor duradero. El afatinib fue activo en el grupo de otras mutaciones poco comunes del EGFR (como por ejemplo p.g719x y p.l861q), y el índice y duración de la respuesta fue comparable con aquel observado en pacientes con mutaciones comunes (9). La respuesta de las mutaciones en el exón 20 a otros inhibidores irreversibles del EGFR (neratinib y PF00299804) ha sido igualmente baja (10). Por lo tanto, es necesaria la identificación de estrategias de tratamiento únicas para estas Clinical Chemistry 61:4 (2015) 585

mutaciones de la inserción en el exón 20. Actualmente, se está realizando un ensayo clínico de fase 2 de AUY922 [un inhibidor de HSP90 (proteína de choque térmico 90)] en pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC) con mutaciones de inserción en el exón 20 del EGFR (NCT01854034); el mecanismo de acción de este fármaco es inducir la degradación mediante proteosoma de proteínas cliente en las vías oncógenas. Es posible que también puedan aplicarse enfoques alternativos, como la combinación de tratamientos y nuevos compuestos con una composición estructural diferente de los actuales inhibidores del EGFR, como los que se están estudiando en los tumores p.t790m del EGFR p.t790m, a las mutaciones de inserciones en el exón 20 (3, 8). Las mutaciones de inserción en el exón 20 del EGFR se excluyen mutuamente de otras mutaciones activadoras oncógenas de amplia identificación observadas en el adenocarcinoma pulmonar [p. ej., KRAS (homólogo del oncogén viral del sarcoma de la rata Kirsten), ERBB2 (erb-b2 receptor de la tirosina cinasa 2), BRAF (B-Raf proto-oncogén serina/treonina cinasa) y fusiones del ALK] (4, 6). Los pacientes con estas inserciones constituyen un subgrupo distintivo del adenocarcinoma pulmonar que demuestra resistencia a los TKI de primera línea comunes (gefitinib y erlotinib) y cierta respuesta aunque reducida (quizás dependiente de la transcripción de la inserción) a los TKI irreversibles de segunda generación (p. ej., afatinib). En nuestro caso, el tratamiento para las metástasis cerebrales del paciente se realizó mediante radiocirugía del lecho quirúrgico y la masa tumoral occipital izquierda (en contraposición a la irradiación de todo el cerebro). La paciente recibió tratamiento por parte de un oncólogo clínico externo inicialmente con 6 ciclos de pemetrexed. Cinco meses después no se observaba evidencia de nuevas metástasis cerebrales; sin embargo, debido a la falta de mejoras considerables en su enfermedad sistémica, se realizó el cambio por un agente quimioterapéutico alternativo. Las estrategias óptimas para enfocarse a esas mutaciones de inserción en el exón 20 del EGFR están bajo investigación. Los análisis integrales de mutaciones, como el Ion AmpliSeq Cancer Hotspot Panel v2 usado en nuestro laboratorio, puede identificar rápidamente a los pacientes con mutaciones del EGFR menos comunes y dirigir de forma considerable la selección de fármacos terapéuticos o el registro en ensayos clínicos. PUNTOS PARA RECORDAR No todos los tipos de cáncer de pulmón con mutaciones activadoras del EGFR tienen la misma respuesta a los TKI; existen mutaciones sensibilizantes y de resistencia primarias y secundarias. Por lo tanto, el genotipado del tumor es importante par dirigir la selección del tratamiento; actualmente, existen recomendaciones para evaluar de forma habitual los adenocarcinomas pulmonares y detectar mutaciones del EGFR y reordenaciones del ALK. Los tumores que inicialmente respondían a los TKI habitualmente desarrollan resistencia al fármaco (una mutación de resistencia secundaria como p.t790m es un mecanismo); se están evaluando los TKI irreversibles de segunda generación así como otros fármacos y la combinación de tratamientos en ensayos clínicos para tratar la resistencia al fármaco. Pueden usarse los análisis integrales de mutaciones, como los paneles de genes de secuenciación de nueva generación, para identificar a los pacientes con mutaciones del EGFR menos comunes y ayudar a dirigir la selección de tratamientos orientados o el registro en ensayos clínicos. Declaración de los autores o posibles conflictos de interés: Tras la presentación del manuscrito, todos los autores completaron el formulario de declaración del autor. Declaraciones o posibles conflictos de interés: Empleo o liderazgo: L.J. Tafe, Centro Médico Dartmouth-Hitchcock. Papel del consultor o asesor: No se declara. Propiedad de acciones: No se declara. Honorarios: No se declara. Financiamiento de la investigación: No se declara. Testimonio de expertos: No se declara. Patentes: No se declara. Referencias 1. Lindeman NI, Cagle PT, Beasley MB, Chitale DA, Dacic S, Giaccone G y cols. College of American Pathologists International Association for the Study of Lung Cancer and Association for Molecular Pathology. (Colegio Americano de Patólogos, Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón, Asociación de Patología Molecular). Molecular testing guideline for selection of lung cancer patients for EGFR and ALK tyrosine kinase inhibitors: guideline from the College of American Pathologists, International Association for the Study of Lung Cancer, and Association for Molecular Pathology. (Directrices de pruebas moleculares en la selección de pacientes con cáncer de pulmón para los inhibidores de la tirosina cinasa del ALK y EGFR: directrices del Colegio Americano de Patólogos, Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón y Asociación de Patología Molecular). J Mol Diagn 2013;15:415 53. 2. Sasaki H, Endo K, Takada M, Kawahara M, Kitahara N, Tanaka H y cols. EGFR exon 20 insertion mutation in Japanese lung cancer. (Mutación de inserción en el exón 20 del EGFR en cáncer de pulmón en Japón). Lung Cancer 2007;58:324 8. 3. Massarelli E, Johnson FM, Erickson HS, Wistuba II, Papadimitrakopoulou V. Uncom- 586 Clinical Chemistry 61:4 (2015)

mon epidermal growth factor receptor mutations in non-small cell lung cancer and their mechanisms of EGFR tyrosine kinase inhibitors sensitivity and resistance. (Mutaciones poco comunes del receptor del factor de crecimiento epidérmico en cáncer pulmonar de células no pequeñas y sus mecanismos de sensibilidad y resistencia en inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR). Lung Cancer 2013;80:235 41. 4. Arcila ME, Nafa K, Chaft JE, Rekhtman N, Lau C, Reva BA y cols. EGFR exon 20 insertion mutations in lung adenocarcinomas: prevalence, molecular heterogeneity, and clinicopathologic characteristics. (Mutaciones de inserción en el exón 20 del EGFR en adenocarcinomas pulmonares: prevalencia, heterogeneidad molecular y características clinicopatológicas). Mol Cancer Ther 2013;12:220 9. 5. Oxnard GR, Lo PC, Nishino M, Dahlberg SE, Lindeman NI, Butaney M y cols. Natural history and molecular characteristics of lung cancers harboring EGFR exon 20 insertions. (Evolución natural y características moleculares de los tipos de cáncer de pulmón que alojan inserciones en el exón 20 del EGFR). J Thorac Oncol 2013;8:179 84. 6. Pan Y, Zhang Y, Li Y, Hu H, Wang L, Li H y cols. Prevalence, clinicopathologic characteristics, and molecular associations of EGFR exon 20 insertion mutations in East Asian patients with lung adenocarcinoma. (Prevalencia, características clinicopatológicas y asociaciones moleculares de las mutaciones de inserción en el exón 20 del EGFR en pacientes del este de Asia con adenocarcinomas pulmonares). ffann Surg Oncol 21(Suppl 4):S490 6. 7. Yasuda H, Park E, Yun CH, Sng NJ, Lucena-Araujo AR, Yeo WL y cols. Structural, biochemical, and clinical characterization of epidermal growth factor receptor (EGFR) exon 20 insertion mutations in lung cancer. [Caracterización estructural, bioquímica y clínica de las mutaciones de inserción en el exón 20 del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) en el cáncer de pulmón]. Sci Transl Med 2013;5: 216ra177. 8. Chen X, Zhu Q, Zhu L, Pei D, Liu Y, Yin Y y cols. Clinical perspective of afatinib in non-small cell lung cancer. (Perspectiva clínica del afatinib en el cáncer pulmonar de células no pequeñas). Lung Cancer 2013;81:155 61. 9. Yang JCH, Sequist LV, Geater SL, Tsai CM, Mok T, Schuler MH y cols. Activity of afatinib in uncommon epidermal growth factor receptor (EGFR) mutations: findings from three prospective trials of afatinib in EGFR mutation-positive lung cancer. [Actividad del afatinib en mutaciones poco comunes del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR): hallazgos en tres ensayos prospectivos del afatnib en cáncer de pulmón con mutación del EGFR]. Oral session presented at: the World Congress on Lung Cancer; 2013 Oct 27 31; Sydney, Australia. (Sesión oral presentada en: el Congreso Mundial de Cáncer de Pulmón; 27 31 de octubre de 2013), Sidney, Australia. 10. Yasuda H, Kobayashi S, Costa DB. EGFR exon 20 insertion mutations in non-small-cell lung cancer: preclinical data and clinical implications. (Mutaciones de inserción en el exón 20 del receptor del EGFR en cáncer pulmonar de células no pequeñas: datos preclínicos e implicaciones clínicas). Lancet Oncol 2012;13:e23 31. Comentario Geoffrey R. Oxnard * El genotipado del tumor se ha vuelto un componente esencial en la atención del NSCLC en etapa avanzada y está adquiriendo cada vez mayor importancia en otros tipos de cáncer. Sin embargo, este caso informado por Tafe y Tsongalis resalta una importante limitación en la consecución del tratamiento dirigido por genotipos para todos los tipos de cáncer: no todos los genotipos tienen tratamientos dirigidos eficaces disponibles. Resulta sencillo concentrarse en las formidables respuestas observadas en la mayoría de los pacientes con NSCLC con mutaciones del EGFR o reordenación del ALK cuando reciben tratamiento con inhibidores del EGFR o ALK. Sin embargo, estas historias de éxito vuelven los errores de lo más frustrantes. Dos cinasas de la familia del ERBB pueden desarrollar inserciones oncógenas en el exón 20: EGFR y ERBB2. Los NSCLC con estas mutaciones se observan con mayor frecuencia en personas que nunca han fumado, una población que esperamos que se beneficie cada vez más cuando se administre el tratamiento dirigido adecuado. Si bien existen informes anecdóticos de respuestas en el NSCLC con estos genotipos, no se ha encontrado ningún tratamiento dirigido que induzca de forma consistente las formidables respuestas que esperamos y la quimioterapia citotóxica continúa siendo el tratamiento habitual. Los NSCLC con inserciones en el exón 20 del EGFR o ERBB2 son casi tan comunes en Estados Unidos como el mesotelioma (una enfermedad poco frecuencia aunque muy estudiada), sin embargo, su prevalencia aparente es menor debido a una falta de pruebas habituales. Por tanto, el uso de Tafe y Tsongalis de un panel de secuenciación de nueva generación es una pieza clave de este rompecabezas, dichos paneles pueden identificar a los pacientes con genotipos poco frecuentes, lo que posibilita los ensayos clínicos en estas poblaciones únicas. Conjuntamente, es necesario descubrir fármacos para encontrar compuestos que sean eficaces para estos genotipos. Este proceso está en marcha. Yasuda y colegas determinaron recientemente la estructura de cristal de una inserción en el exón 20 del EGFR (1), el primer paso hacia la identificación de un inhibidor selectivo de moléculas pequeñas. Confiamos en que estos esfuerzos conjuntos eventualmente conducirán a ensayos clínicos de tratamientos orientados eficaces para estos pacientes con necesidades. Lowe Center for Thoracic Oncology, Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA. (Centro Lowe de Oncología Torácica, Instituto del Cáncer Dana-Farber), Boston, MA. * Dirigir correspondencia para este autor a: Dana-Farber Cancer Institute, 450 Brookline Ave., Boston, MA 02215. Fax 617-632-5786; correo electrónico: geoffrey_oxnard@ dfci.harvard.edu. Recibido para la publicación el 13 de enero de 2015; aceptado para la publicación el 13 de enero de 2015. DOI:10.1373/clinchem.2014.234484 2015 American Association for Clinical Chemistry Declaración de los autores o posibles conflictos de interés: Tras la presentación del manuscrito, todos los autores completaron el formulario de declaración del autor. Declaraciones o posibles conflictos de interés: Clinical Chemistry 61:4 (2015) 587

Empleo o liderazgo: No se declara. Papel del consultor o asesor: G.R. Oxnard, Astra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Clovis, Genentech y Novartis. Propiedad de acciones: No se declara. Honorarios: No se declara. Financiamiento de la investigación: No se declara. Testimonio de expertos: No se declara. Patentes: No se declara. Referencia 1. Yasuda H, Park E, Yun CH, Sng NJ, Lucena-Araujo AR, Yeo WL y cols. Structural, biochemical, and clinical characterization of epidermal growth factor receptor (EGFR) exon 20 insertion mutations in lung cancer. [Caracterización estructural, bioquímica y clínica de las mutaciones de inserción en el exón 20 del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) en el cáncer de pulmón]. Sci Transl Med 2013;5:216ra177. Comentario Lynette M. Sholl * Durante la última década, varios ensayos aleatorizados prospectivos amplios han demostrado una considerable ventaja clínica de los TKI del EGFR en comparación con la quimioterapia citotóxica en pacientes cuyos adenocarcinomas pulmonares presentan mutaciones sensibilizantes del EGFR. Notablemente, los pacientes cuyos tumores son de tipo natural del EGFR presentan peores respuestas cuando reciben tratamiento con TKI del EGFR. Como resultado, las directrices actuales recomiendan el análisis de la mutación del EGFR en todos los pacientes con adenocarcinoma pulmonar en etapa avanzada. Como destacan Tafe y Tsongalis en su estudio de casos, el espectro de mutaciones del EGFR incluye un subgrupo que activa el receptor pero predice la resistencia a los TKI. Si bien estas alteraciones son poco frecuentes y actualmente no accesibles, su identificación permite al oncólogo tomar una decisión fundamentada sobre el tratamiento habitual así como el registro en ensayos clínicos. En el modelo de laboratorio tradicional de utilización de un ensayo único para rastrear un gen único o variante de locus, estas variantes de inserción en el exón 20 poco comunes pueden pasar inadvertidas. De hecho, en un modelo secuencial de pruebas en el cual las alteraciones más comunes en el adenocarcinoma de pulmón (incluidas las mutaciones en el exón 19 y 21 del EGFR, mutaciones del KRAS y reordenaciones del ALK) pueden rastrearse de antemano, pueden omitirse de las pruebas las alteraciones oncógenas menos comunes como una función de su rareza o debido a que las biopsias pequeñas pueden agotarse antes de que se complete el análisis integral. Aquí radica la ventaja de las plataformas de secuenciación de nueva generación como la utilizada en este caso. Un panel de secuenciación de nueva generación orientado y bien diseñado puede proporcionar de forma rápida el estado general de la mutación del tumor, incluida la presencia de variantes poco frecuentes, en cantidades limitadas de tejido fijado en formalina. Asimismo, si bien los datos de mutaciones incidentales proporcionados por este tipo de plataforma (en este caso una mutación de puntos calientes TP53 concomitante) pueden no informar el tratamiento actual, las aberraciones en la vía celular cruzada comenzará a informar de mejor forma nuestra comprensión del comportamiento de la enfermedad y la respuesta al tratamiento sobre la base del paciente individual. Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School, Department of Pathology (Hospital Brigham y de Mujeres, Facultad de Medicina de Harvard, Departamento de Patología), Boston, MA. * Dirigir correspondencia para estos autores a: Brigham And Women s Hospital, 75 Francis St., Boston, MA 02115. Fax 617-277-9015; correo electrónico: lmsholl@partners.org. Recibido para la publicación el 17 de diciembre de 2014; aceptado para la publicación el 22 de diciembre de 2014. DOI:10.1373/clinchem.2014.234492 2014 American Association for Clinical Chemistry Declaración de los autores o posibles conflictos de interés: Ningún autor declaró ningún conflicto de interés posible. 588 Clinical Chemistry 61:4 (2015)