Miguel Angel López Ruz Riesgo en EA y por sus tratamientos? Todos los ttos igual riesgo? Como despistar el riesgo? Como actuar ante un riesgo aumentado? Cuando se puede iniciar el tto IS en personas con riesgo? Como manejo la enfermedad tuberculosa en EA? Hay que seriar el riesgo? Puede un antiguo tuberculoso ser tratado con fármacos anti TNF?
En general podríamos decir que existe más riesgo de Tb en las E.Autoinmunes. Los corticoides, ciclofosfamida y los Anti TNF aumentan el riesgo. Monoclonales Soluble Anti TNF infliximab, adalilumab,certolizumab,golimumab Anti IL12/IL 23 (sub p40) ustekinumab Anti IL 17 brodalumab, ixekizumab Membrana Integrina LFA- I efalizumab α 4 integrina natalizumab CD22 epratuzumab CD20 rituximab Interleukina 1 anakinra, canakinumab,gevokizumab Proteinas de fusión TNF α Ig etanercept CD58/LFA 3 Ig alefacept Inhibifor linbocitos B Belilumab
La respuesta es NO. INFLIXIMAB ( 6 primeras semanas) ADALIMUMAB ( el más tardío) ETANERCEP (12 primeros meses) ABATECEP TOCILIZUMAB NO riesgo: Belimumab Anakinra Certolizumab
Mediante pruebas de mantoux Mediante IGRA Ver historia de vacunación y enfermedad. Historia clínica (CONTACTOS,LUGAR DE TRABAJO,PAIS DE PROCEDENCIA) y estado de vacunación(bcg)(1973) Si da tiempo antes de iniciar tratamientos: Mantoux (y booster)al inicio de la enfermedad y/o IGRAS, Rx torax
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN LATENTE Measurement of IFN gamma released
Inyectar 0,1 ml de solución 2 UT tuberculina RT-23 por vía intradérmica en la superficie ventral del antebrazo usando una aguja de calibre 27. Técnica de Mantoux Producir un habón 6-10 mm de diámetro. Lectura 48-72 horas. Medir induración, no eritema. Transversalmente al eje longitudinal del antebrazo en mm. Tipos de IGRAS: 2 versiones
RECORDAR DE LOS IGRAS Y DE LA PT IGRAs y PT no sirven para diferenciar entre TB activa y la Infección Latente. La PT es sensible en los inmunocompetentes pero subóptima en los inmunodeprimidos. La PT es específica en los no vacunados con BCG, pero muy baja Especificidad en los BCG. IGRAs tiene una alta especificidad, superior a la P.T y no se ve afectada por la vacunación BCG. QFN es tan sensible como la P.T. ELISPOT es más sensible que QFN y que P.T IGRAS se correlaciona bien con el riesgo de exposición en los países de baja incidencia. En los inmunodeprimidos: ELISPOT parece más sensible que la P.T y QuantiFERON produce un mayor nº de resultados indeterminados, especialmente en los que presentan un bajo nº de CD4.
INH 300 mg entre 6-9 meses. Seguimiento clinico y Transaminasas Otras opciones: Rifampicina 600mg/d/4 meses Ripampicina 600mg/d+isoniacida 300 mg/ 3 meses Pirazinamida 20mg/kg/d+Rifampicina 600 mg/d/2 meses. Se recomienda iniciar el tto anti TNF cuando lleve un mes con tratamiento de infección tuberculosa latente.
Tiene una tuberculosis mi paciente? Alta sospecha( tbc extrapulmonares) Clínica: fiebre o clínica focal(respiratoria, meningea etc ) Sacar muestras de esputo, líquidos biológicos y hemocultivos para micobacterias RX o TAC
Meningitis tuberculosa Hay que retirar el fármaco anti TNFy tratar la enfermedad tuberculosa de la forma habitual. Vigilar la aparición de síndrome de reconstitución inmune. Si aparece puede requerir corticoides. Puede reiniciarse el anti TNF cuando clínica y bacteriológicamente esté controlada la TBC.
Cuando repetirlos: Mantoux IGRAS anualmente? 1/3 positiviza alguna prueba de ITL al año no se sabe si es por nuevas infecciones o falsos negativos del inicio. Los anti TNF no parecen afectar los resultados de los IGRA y mantoux. Los pacientes con IGRAS y mantoux negativos deben evitar el contacto con bacilíferos o ambientes con tuberculosos y si contactan con ellos deben recibir INH pese a dichas pruebas negativas. La respuesta estará basada en el tipo de tratamiento que recibió. Si fue correcto el riesgo es bajo y asumible. Si fue incorrecto poner tratamiento de ITL.
JCR 2014;20:68-73 EnfermInfecc Microbiol Clin 2010;28(5):297e1-e20. J reumathology 2013:40:1938-40. Ann Rheum Dis 2014;0:1-6 Ann Rheum Dis 2013;72:ii2-ii34. ArthritisδRheumatism 2013;65:2499-2512 Arthritis Care Res 2012;64:625-39 BioMed Research International 2014 Doi10.1155/2014/291031. Up to date 2014. Respir Med. 2013 Nov;107(11):1797-802
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION En pacientes con antecedentes de TBC latente o activa: En los que no sea posible confirmar que el tratamiento anti-tbc ha sido adecuado: considerar también el tratamiento con isoniazida Se debe controlar atentamente la presencia de signos y síntomas de tuberculosis activa durante y después del tratamiento. En pacientes vacunados con BCG: Mismas recomendaciones que en los no vacunados o realizar, si es posible, una prueba de IGRA para poder diferenciarlos Antelación de quimioprofilaxis: Recomendación: 1 mes antes Probablemente es suficiente un intervalo menor (sólo de días) e incluso iniciar ambos tratamientos simultáneamente 32
Instaurar tratamiento (INH) para infección TBC latente antes del inicio de la terapia biológica PPD o booster positivo Contacto reciente con paciente con TBC documentada Antecedentes de TBC parcialmente tratada Lesiones residuales en Rx tórax Paciente con tratamiento adecuado de TBC latente activa en un pasado no remoto No profilaxis ni Mantoux Seguimiento exhaustivo En pacientes con biológico la clínica de la TBC puede ser aguda y a menudo con síntomas de afectación extrapulmonar. PPD Estándar para el diagnóstico de infección tuberculosa Positiva 5 mm Independientemente de la vacunación BCG Vacunación BCG y PT + diez años después: no significativo No sensibiliza aunque se practique más de una vez IGRA Papel no bien establecido Utilización combinada con PT en estudios protocolizados Aún no están claras las ventajas frente a PPD No está disponible en la mayoría de los hospitales
Hª Personal Contactos Rx tórax En principio no es necesario repetir anualmente pero sí en todo paciente con síntomas clínicos compatibles con TB PPD y booster: El PPD debe repetirse posteriormente siempre que exista exposición a Tuberculosis, y con periodicidad anual en los pacientes sin exposición reconocida a TB El retest (Booster) solo está indicado en el screening inicial pero existe controversia en cuanto a si debería hacerse o no en los sucesivos PPD IGRA Son técnicas alternativas/complementarias al PPD, En cualquier inmunosupresión? Prednisona 15 mg/d > 4 semanas CsA, MTX Rituximab AZA, MFM Quimioterapia linfomas Habría que aplicar los mismo porque existe también riesgo: Protocolización para todos Para todo paciente con psoriasis moderada-grave susceptible de tratamiento sistémico
Si se diagnostica TBC activa: No iniciar el tratamiento con biológico Si se diagnostica TBC latente o inactiva: Iniciar tratamiento con isoniazida 5 mg/kg/día con un máximo de 300 mg/día durante 9 meses Si existe tolerancia o toxicidad a la isoniazida, o se intuye o se conoce resistencia a la misma: Iniciar tratamiento con rifampicina (10mg/kg/día, sin superar los 600 mg/día, en una sola toma, durante un periodo de 4 a 6 meses). 37 IV. Manejo de situaciones especiales (cont.)
Primero Descartar existencia de TBC activa Contacto reciente Investigar infección tuberculosa latente Para ello Hª clínica de antecedentes TBC Contactos recientes Rx tórax TBC activa Antigua TBC Prueba de tuberculina con retest (booster) si < 5 mm
Ac monoclonales Omab murinos Ximab quiméricos Zumab humanizados Umab humano Proteinas de fusión Cept Usados para tratar enfermedades de origen desconocido, autoinmunes, neurológicas, tumorales, hematológicas, prevenir rechazo tx etc SIMILARIDADES Y DIFERENCIAS ENTRE IGRAS ELISPOT (T-SPOT) ELISA (QUANTIFERON) ANTÍGENOS ESAT-6 Y CFP-10 ESAT-6, CFP-10 Y TB 7.7 CONTROL INTERNO SI SI UNIDADES SPOT CÉLULAS IFN-γ UI DE IFN-γ UTILIZAN CONTAJE CELULAR SANGRE TOTAL MIDEN NÚMERO DE CÉLULAS D. O. NECESARIO SEPARACIÓN DISPENSACIÓN INCUBACIÓN DE TUBOS PROCESAMIENTO COMPLEJO FÁCIL TÉCNICA ELISpot Elisa