INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI Noelia Fernández Valverde R1 15/02/2018
ÍNDICE 1. Helicobacter pylori 2. Epidemiología 3. Clínica 4. Indicaciones de diagnóstico 5. Técnicas invasivas y no invasivas 6. Tratamiento 7. Algoritmo de tratamiento 8. Conclusiones 9. Bibliografía
1. Helicobacter pylori Bacilo gramnegativo espiral y flagelado. In vitro es microaerófilo y de crecimiento lento. Realiza reacciones positivas a oxidasa, catalasa y ureasa que le permiten adaptarse al ph gástrico.
2. Epidemiología Infección bacteriana crónica más frecuente. Afecta al 50% de la población mundial (70% en países en vías de desarrollo). Las personas son el reservorio principal. Transmisión gástrica-oral, fecal-oral y persona-persona. Factor de riesgo de infección: Nivel socioeconómico durante la infancia (hacinamiento en la vivienda, número de hermanos, compartir las camas y falta de agua caliente o corriente).
3. Clínica Asintomático (85%) Gastritis crónica. Úlcera gástrica y duodenal. Adenocarcinoma gástrico. Linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT).
4. Indicaciones de diagnóstico Úlcera gástrica o duodenal activa. Antecedentes de úlcera sin tratamiento erradicador previo. Control de erradicación de Helicobacter pylori (si úlcera, antecedentes o tratamiento antisecretor previo) Linfoma MALT gástrico de bajo grado. Persistencia o reaparición de síntomas en pacientes ya tratados. Dispepsia no estudiada en pacientes en <50años sin síntomas de alarma.
5. Técnicas no invasivas Técnica Ventajas Inconvenientes Serología (IgG) Pruebas de la urea en el aliento (13C o 14C) -de elección- Antígenos en heces Permite descartar la infección. Muy específico (97%) y muy sensible (>90%). Útil pre y post tratamiento. Rápido (20min). De elección en adultos y niños >5años. Sensibilidad del 94% y especificidad del 97%. Barato. Útil pre y post tratamiento. No es útil para control de tratamiento ni en poblaciones con prevalencias bajas. Menor rendimiento en <5años. Falsos negativos por uso de IBPs, antibióticos o bismuto. Utilización de 14C radioactivo. Disminuye su sensibilidad en sangrados activos. Falsos negativos por uso de IBPs, antibióticos o bismuto.
5. Técnicas invasivas Técnica Ventajas Inconvenientes Gastroscopia Cultivo Histología Detección de ureasa -de elección- Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Inspección directa. Obtención de muestras. Alta especificidad ( 100%). Sensibilidad del 95% y especificidad del 98%. Rápido (1-24h). Sensibilidad del 90% y especificidad del 95%. Detecta mutaciones asociadas a resistencias antibióticas. Agresiva. Alto coste. Baja sensibilidad por dificultad de cultivo. Depende de la habilidad del endoscopista y de la densidad de H. pylori de cada muestra. Puede dificultarse por sangrado activo. Falsos negativos por uso de IBPs, antibióticos o bismuto. Alta coste.
6. Tratamiento IV Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori (2016)
Recomendación I. Actualmente se recomienda que un tratamiento erradicador sea considerado efectivo cuando sea capaz de curar la infección por H. pylori en un porcentaje próximo o preferiblemente superior al 90% de los pacientes. Previamente se aceptaba un eficacia del 80%.
Recomendación 2. Como tratamiento de primera línea de la infección por H. pylori se recomienda una pauta cuádruple concomitante sin bismuto (IBP, CLARITROMICINA, AMOXICILINA Y METRONIDAZOL). Resistencia a antibióticos Claritromicina 21,5% (34% en niños) Levofloxacino 13,8% Metronidazol 29.7% Claritromicina-Metronidazol <15%
Recomendación 3. La terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) podría ser una alternativa como tratamiento erradicador de primera línea, una vez que su eficacia sea confirmada en nuestro medio. Las resistencias a tetraciclinas y bismuto son excepcionales.
Recomendación 4. Se recomienda que la duración del tratamiento cuádruple concomitante sin bismuto (IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol) sea de 14 días.
Recomendación 5. Se sugiere que la duración de la terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) sea de 10 o 14 días.
Recomendación 6. En pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda de primera línea una pauta cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).
Recomendación 7. No se recomienda asociar probióticos al tratamiento erradicador de manera generalizada. Su eficacia parece ser mayor cuanto menor es la eficacia de la terapia erradicadora.
Recomendación 8. Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya claritromicina (triple o cuádruple) se recomienda una pauta con levofloxacino, preferiblemente cuádruple (IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto). Otra alternativa es una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).
Recomendación 9. Tras el fracaso de un primer tratamiento con una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) se recomienda una pauta triple o cuádruple con levofloxacino (IBP, amoxicilina, levofloxacino ± bismuto).
Recomendación 10. Tratamiento de rescate en pacientes alérgicos a penicilina: a) Tras el fracaso de un primer tratamiento triple (IBP, claritromicina y metronidazol) se sugiere emplear una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol). b) Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto se sugiere una terapia triple con IBP, levofloxacino y claritromicina.
Recomendación 11. Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una segunda línea con levofloxacino se recomienda un tratamiento cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).
Recomendación 12. Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una segunda línea cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) se recomienda un tratamiento con levofloxacino.
Recomendación 13. Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) y una segunda línea con levofloxacino se sugiere un tratamiento cuádruple concomitante (IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol).
Recomendación 14. Tras el fracaso de un tercer tratamiento se sugiere reevaluar cuidadosamente la necesidad de erradicar la infección y, en su caso, pautar una cuarta línea con rifabutina (IBP, amoxicilina y rifabutina). Valorar beneficios de la erradicación. Reacciones adversas: 22% (MIELOTOXICIDAD).
Recomendación 15. En los pacientes con úlcera duodenal no complicada que no requieren AINE/aspirina no se recomienda mantener el tratamiento antisecretor tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylori. Tasa de cicatrización: 86% (95%).
Recomendación 16. En los pacientes con úlcera gástrica que no requieren AINE/aspirina se recomienda mantener el tratamiento antisecretor durante 4 a 8 semanas tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylori.
Recomendación 17. En los pacientes con hemorragia digestiva por úlcera péptica la erradicación de H. pylori elimina la práctica totalidad de las recidivas; por tanto, una vez confirmada la erradicación y en ausencia de toma de AINE/aspirina, se recomienda no administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores.
7. Algoritmo de tratamiento
8. Conclusiones Infección crónica más frecuente (50%). Asintomática en el 85%. Test del aliento: de elección si no hay síntomas de alarma. Tratamiento de 1º línea: IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol durante 14 días. En alérgicos: IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol. Tras fracaso se puede usar combinaciones con levofloxacino, claritromicina y bismuto. No continuar IBP tras tratamiento erradicador excepto úlcera gástrica o HDA.
9. Bibliografía Gisbert JP, et al. IV Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2016.05.003 Crowe SE, MD, FRCPC, FACP, FACG, AGAF. Indications and diagnostic tests for Helicobacter pylori infection. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2017 [acceso 27 de enero de 2018]. Disponible en: http://www.uptodate.com/ Asociación Española de Gastroenterología: http://www.aegastro.es/