Prevención Transmisión vertical Hepatitis B Dr. Ricardo Rabagliati B Programa de Enfermedades Infecciosas Departamento de Medicina Interna Pontificia Universidad Católica de Chile CURSO INTERNACIONAL DE INFECTOLOGÍA EN MEDICINA MATERNO FETAL 28 Septiembre 2005
Prevención de la Transmisión vertical Hepatitis B Virología Epidemiología Evolución infección Serología diagnóstica Estrategias de prevención transmisión vertical Uso de inmunoglobulina Vacunación Lamivudina Problemas a futuro Conclusiones y recomendaciones Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005
Prevención de la Transmisión vertical de la Hepatitis B Virología Epidemiología Evolución infección Serología diagnóstica Estrategias de prevención transmisión vertical Uso de inmunoglobulina Vacunación Problemas Conclusiones y recomendaciones
Mahoney FJ, Clin Microbiol Rev 1999 Virología VHB Virus DNA doble hebra Hepatotropo Hígado Riñon, páncreas, células mononucleares Tamaño de 40 a 42 nm En la superficie del virus HBsAg En el core viral se encuentran HBcAg HBeAg DNA circular DNA-Polimerasa
Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Ciclo replicativo viral Ganem D & Prince AM, N Engl J Med 2004; 350: 1118-29
Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Virología VHB Células infectadas por VHB producen: Viriones HBsAg Partículas esféricas y/o filamentosas 20 a 22 nm glicoproteinas de envoltura y lípidos de célula huesped 1000:1 a 10.000:1 particulas:vhb Ganem D & Prince AM, N Engl J Med 2004; 350: 1118-29
Prevención de la Transmisión vertical de la Hepatitis B Virología Epidemiología Evolución infección Serología diagnóstica Estrategias de prevención transmisión vertical Uso de inmunoglobulina Vacunación Problemas a futuro Conclusiones
Mahoney FJ, Clin Microbiol Rev 1999 Epidemiología
Epidemiología Chile 1987-1997 Encuesta Nacional de salud 2002-2003 17 a 45 años 0,5% HBsAg+ 60.000 personas infectadas
Epidemiología HBV es transmitido por exposición percutanea o permucosa, por contacto sexual vertical (madre a hijo) horizontal
Transmisión madre-hijo In útero 5-15% Vía hematógena Parto Más frecuente Transfusión fisiológica Contacto con sangre materna y fluidos genitales Post-parto Lactancia? Contactos intrafamiliares
Transmisión vertical Transmisiblidad depende de la endemia y HBeAg En regiones de alta endemia (>8%) Si madre es HBsAg+ y HBeAg+ riesgo de transmisión perinatal es 70 a 90% Si madre es HBsAg+ y HBeAg- riesgo es de 5 a 20% En regiones de baja endemia (<2%)
Prevención de la Transmisión vertical de la Hepatitis B Virología Epidemiología Evolución infección Serología diagnóstica Estrategias de prevención transmisión vertical Uso de inmunoglobulina Vacunación Problemas Conclusiones y recomendaciones
Serología diagnóstica Antígenos HBsAg HBcAg HBeAg Anticuerpos Anti-HBsAg Anti-HBcAg IgM anti-hbcag Anti-HBeAg Técnicas de biología molecular DNA HBV (carga viral) Elevada Baja
Evolución de Infección HBV Mahoney FJ, Clin Microbiol Rev 1999
Evolución de Infección HBV Mahoney FJ, Clin Microbiol Rev 1999
Interpretación de serología Test Resultado Interpretación HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBsAg Anti-HBc IgM anti-hbc Anti-HBs HBsAg Anti-HBc IgM anti-hbc Anti-HBs HBsAg Anti-HBc Anti-HBs - - - - + + - - + + + + - + + - - - + - Susceptible Inmune por infección pasada Inmune debido a vacuna hepatitis B Infección aguda Infección crónica Recuperación de infección aguda Anti-HBs poco sensible o falso positivo Anti-HBc Nivel indetectable de HbsAg y estar crónicamente infectado Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005
Evolución de Infección HBV Infección crónica implica riesgo de Daño hepático crónico Carcinoma hepatocelular No se han identificado oncogenes en el VHB cirrosis promueve regeneración hepática continua. Aparece 25 a 30 años después del comienzo de la infección Riesgo de complicaciones crónicas es mayor a menor edad de la primo-infección 80-90% niños nacidos de madres HBsAg+ y HBeAg+ 25 a 50% de niños infectados entre 1 a 5 años 6 a 10% de niños mayores o adultos Mahoney FJ, Clin Microbiol Rev 1999 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005
Historia natural de infección perinatal 73 niños HBsAg+ nacidos de madres HBeAg+ Seguidos por 10 años 4% clearence HBsAg 30% anti-hbe 52% alteración de transaminasas o función hepática Niños con HBeAg+ o DNA-HBV+ biopsia 60% fibrosis leve 18% fibrosis moderada a severa Boxall EH et al Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F456-60 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005
Prevención de la Transmisión vertical de la Hepatitis B Virología Epidemiología Evolución infección Serología diagnóstica Estrategias de prevención transmisión vertical Uso de inmunoglobulina Vacunación Problemas Conclusiones y recomendaciones
Como disminuir la transmisión? Población general Educación sexual Medicina transfusional segura Vacuna universal vs. grupos de riesgo Transmisión vertical Identificar madres HBsAg+ Inmunización pasiva/activa de recién nacido y seguimiento Disminuir viremia materna para prevenir transmisión in-útero Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005
Uso de HBIG y vacuna Primer reporte en 1982 Dentro de las primeras 12 horas HBIG 0,5 ml Altas concentraciones anticuerpos anti-hbs 1ª dosis de vacuna anti-hepatitis-b Continuar esquema vacunación 2ª y 3ª dosis EFECTIVIDAD 90-95% Margolis HS et al, JAMA 1995;274:1201-8 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005
Uso de HBIG y vacuna HBIG sola? HBIG y vacuna? Madre HBsAg+ y HBeAg+ HBIG y vacuna 1/25 portador Madre HBsAg+ y HBeAg- Vacuna 0/15 portadores Sangfelt P et al Scan j Infect Dis 1995, 27:3-7
Seguimiento serológico HBsAg y anti-hbs 9 meses 15 meses
Estrategias para eliminar transmisión vertical en USA 1982 profilaxis post-exposición a nacidos de madres HBsAg+ 1988 Screening universal HBsAg embarazadas
Impacto de screening madres Mahoney FJ, Clin Microbiol Rev 1999
Utilidad de la vacunación a niños Mahoney FJ, Clin Microbiol Rev 1999
Utilidad de la vacunación a niños Disminuye la prevalencia complicaciones asociadas a infección crónica de Hepatitis-B Mahoney FJ, Clin Microbiol Rev 1999
Prevención de la Transmisión vertical de la Hepatitis B Virología Epidemiología Evolución infección Serología diagnóstica Estrategias de prevención transmisión vertical Uso de inmunoglobulina Vacunación Problemas Conclusiones y recomendaciones
Lactancia? 369 RN de madres HBV Recibieron HBIG y vacuna completa 101 con Lactancia materna vs. 268 por fórmula Infecciones 0 vs 3% (p=0,063) Hill JB, Obstet Gynecol 2002;99:1049-52
Fallas de profilaxis Virus mutante Mutaciones de alelos específicos C158; A328; G365, A479 Alta carga viral 10 8 geq/ml Ngui SL et al Clin Ifect Dis 1998; 27:100-6
Que hacer? Lamivudina??? 8 Madres DNA-HBV 1,2 x 10 9 geq/ml Lamivudina 150 mg/día ultimo mes embarazo RN recibieron HBIG y vacuna Seguimiento con HBV-DNA, HBsAg, anti-hbs, anti-hbc 0, 3, 6,12 m Comparado con cohorte histórica Lamivudina 1/8 (12,5%) infectado Histórico 7/25 (28%) infectado Van Zonneveld M et al J viral Hepat 2003; 10:294-7 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005
Prevención de la Transmisión vertical de la Hepatitis B Virología Epidemiología Evolución infección Serología diagnóstica Estrategias de prevención transmisión vertical Uso de inmunoglobulina Vacunación Problemas Conclusiones y recomendaciones
Conclusiones Riesgo de transmisión de VHB hasta 90% Infección adquirida por transmisión vertical Alto riesgo de Daño hepático crónico Hepatocarcinoma Estudios demuestran beneficio y seguridad de inmunización pasiva/activa de RN Lamivudina alternativa en casos con DNA- HBV elevada Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005
Recomendaciones Realizar screnning a embarazadas durante el 2º trimestre HBsAg Embarazada HBsAg+, evaluación completa de infección y compromiso hepático Uso de Lamivudina Recién nacido de madre HBsAg+ Uso de HBIG Vacuna Seguimiento serológico
Muchas gracias!!!