FACULDAD DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA UNIVERSIDAD DE GRANADA

FACULDAD DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA UNIVERSIDAD DE GRANADA ESTUDIO DE LA DEGRADACION IN VITRO DE LA INTERFASE ADHESIVA EN DENTINA HUMANA TESIS DOCTORAL JOSÉ FRANCISCO FERNANDES DA CRUZ GRILLO EVANGELISTA GRANADA 2007

Editor: Editorial de la Universidad de Granada Autor: José Francisco Fernandes da Cruz Grillo Evangelista D.L.: Gr.1309-2007 ISBN: 978-84-338-4369-2

UNIVERSIDAD DE GRANADA FACULDAD DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA ESTUDIO DE LA DEGRADACION IN VITRO DE LA INTERFASE ADHESIVA EN DENTINA HUMANA TESIS DOCTORAL Presentada por: JOSÉ FRANCISCO FERNANDES DA CRUZ GRILLO EVANGELISTA Julio, 2007 Directores: Manuel Toledano Perez Raquel Osorio Ruiz José Martins dos Santos 2

Índice Pagina 1 INTRODUCCIÓN 4 1.1- Morfología de la dentina 7 1.2- Adhesión 10 1.2.1- Concepto de adhesión 10 1.2.2- Mecanismos de adhesión a la dentina 12 1.2.3- Acondicionamiento del tejido dentinario 17 1.2.3.1- Eliminación del barrillo dentinario 17 1.2.3.2- Grabado ácido de la dentina 19 1.2.4- Clasificación de los sistemas adhesivos 22 1.2.4.1- Adhesivos que remueven el barrillo dentinario 23 1.2.4.2- Adhesivos que modifican el barrillo dentinario 26 1.2.4.3- Adhesivos que disuelven el barrillo dentinario 27 2- OBJETIVOS 34 3- MATERIAL Y MÉTODOS 35 3.1- Sistemas adhesivos utilizados 35 3.2- Preparación de los especímenes 36 3.3- Analísis Fracyografico 37 3.4 Microscopia electrónica de barrido (MEB) 37 3.4- Análisis estadístico 38 3.4.1- Estadística descriptiva 38 3.4.2- Estadística analítica 38 3.6- Tablas 39 4- RESULTADOS 42 4.1- Microtensión 42 4.2- Microscopia electrónica de barrido (MEB) 50 5- DISCUSIÓN 54 6- CONCLUSIONES 67 7- BIBLIOGRAFÍA 68 3

1- INTRODUCCIÓN La caries dental es una de las patologías más frecuentes del ser humano y tiene como consecuencia la destrucción del tejido dental. Su tratamiento consiste en la remoción del tejido afectado y en la recuperación anátomo-funcional del diente a través de técnicas y materiales dentales adecuados. Por un lado, el envejecimiento de la población, y, por otro, el mantenimiento de los dientes en las arcadas dentales durante más tiempo han hecho que el estudio de la dentina, como sustrato para las restauraciones dentales, tenga un papel cada vez más importante. Uno de los principales problemas que se plantea en la actual Operatoria Dental es que los materiales de restauración no presentan una adhesión eficaz a las estructuras dentales, especialmente a la dentina y al cemento. Como resultado puede darse una microfiltración marginal, permitiendo el paso de bacterias y de componentes salivares por la interfase material restaurador-diente, causando daños a la pulpa, degradación de los márgenes de la restauración y recidivas de caries (Marshall, 1993). El desarrollo de los adhesivos dentales, con la técnica de grabado ácido (Buonocuore, 1955), hace que el esmalte sea una superficie ideal para la adhesión usando ácido ortofosfórico a una concentración del 30-40%. La composición química del esmalte es casi exclusivamente mineral. 4

El grabado con ácido ortofosfórico produce la aparición de microporosidades en el esmalte debido al aumento de su energía superficial. La mayoría de los adhesivos utilizados en la clínica son resinas de baja viscosidad. Estas resinas son atraídas hacia las microporosidades por un efecto físico de capilaridad formando prolongaciones que lleva a la retención mecánica de la resina. (Buonocuore, 1955; Perdigão et al., 2000). Los primeros intentos los realizó Buonocuore et al. en 1956 realizando la técnica de grabado ácido en dentina. Pretendía que el agente adhesivo penetrara dentro de los túbulos dentinarios abiertos, consiguiendo así adherir la resina restauradora micromecánicamente. Los resultados clínicos fueron muy pobres, pues su fuerza adhesiva era muy baja en comparación con lo que se obtenía con el grabado ácido del esmalte. Las causas de este fracaso eran la falta de conocimiento de las propiedades del sustrato dentinario (Marshall et al., 1997a), así como la escasa capacidad de mojar la dentina que tenían los adhesivos entonces disponibles, compuestos fundamentalmente por moléculas hidrófobas (Nakabayashi y Pashley, 1998). Aunque tradicionalmente se ha considerado cierta influencia de una unión química en la adhesión a la dentina, cada vez más, se destaca el protagonismo de la unión micromecánica con la formación de tags de resina en el interior de los túbulos y en la formación de una estructura híbrida entre la dentina y la resina, denominada capa híbrida o zona de interdifusión (Nakabayashi et al., 1982; Nakabayashi, 1992a; Van Meerbeek et al., 1992). 5

Tras la desmineralización de la dentina se forma la capa híbrida. Con esta formación, la matriz de colágeno queda expuesta y así queda permeable a la infiltración por la resina. Tras la polimerización de la resina se forma un conglomerado con una matriz de resina en el colágeno (Pashley y Carvalho, 1997). La formación de la capa hibrida es el fundamento de la adhesión en dentina. Como sustrato fundamental en la Operatoria Dental, el conocimiento de las propiedades y características de la dentina y su interacción con los diferentes bio-materiales es esencial para el éxito de los tratamientos dentarios y para la implantación de nuevos métodos de preservación y protección de los dientes. 6

1.1 Morfología de la dentina Morfológicamente, la dentina es un tejido muy heterogéneo compuesto por materia orgánica e inorgánica, presentando una estructura morfofuncional característica donde se encuentran los túbulos dentinarios ocupados por las prolongaciones de los odontoblastos y contenido acuoso. La dentina está formada en un 35% por materia orgánica y agua, y en un 65% de material inorgánico. La sustancia orgánica está constituida por pequeñas fibras de colágeno y una sustancia fundamental de muco-polisacáridos (proteoglicanos y glucosaminoglicanos). El componente inorgánico está compuesto por cristales de hidroxiapatita y por pequeñas cantidades de fosfatos, carbonatos y sulfatos (Bhaskar, 1993). Los cristales de hidroxiapatita tienen forma laminar, son mucho más pequeños que los cristales del esmalte y están compuestos por varios miles de unidades moleculares con la formulación química 3Ca 3 (PO 4 ) 2 Ca (OH) 2. La matriz dentinaria de fibras de colágeno está dispuesta en una red no organizada. A medida que ocurre la calcificación de la dentina, los cristales de hidroxiapatita encapsulan a las fibras de colágeno individuales (Bhaskar, 1993). Los cuerpos de los odontoblastos están dispuestos en una capa, próximos a la superficie pulpar de la dentina, y únicamente sus prolongaciones citoplásmicas están incluidas en los túbulos, dentro de la matriz mineralizada. 7

Cada célula da origen a un proceso, que atraviesa la predentina y la dentina calcificada dentro de un túbulo y termina en una cadena ramificada en la unión con el esmalte o el cemento (Bhaskar, 1993). Los túbulos se encuentran en toda la dentina normal y, por lo tanto, son característicos de la misma; comienzan en ángulo recto desde la superficie pulpar y terminan perpendiculares a las uniones amelodentinaria y cementodentinaria; cerca de la punta de la raíz y a lo largo de los bordes incisales y cúspideos son casi rectos (Bhaskar, 1993). En la superficie pulpar de la dentina existen cerca de 65 000 túbulos/mm 2. En la dentina más superficial, cerca del esmalte, tenemos aproximadamente 15.000 túbulos /mm 2 (Davis, 1988). Según la estructura morfológica y composición de la dentina se pueden considerar diferentes tipos de la misma: dentina primaria, dentina secundaria, dentina terciaria, dentina peritubular, dentina intertubular, dentina globular, dentina interglobular, dentina coronal, dentina cervical, dentina radicular. La dentina coronal presenta diferencias estructurales y de composición respecto a la dentina radicular (Cate, 1988), diferencias que se discutirán al tratar de la dentina radicular. La dentina cervical es una zona de la dentina que está en la transición de la dentina coronal y de la dentina radicular. Este tipo de dentina es muy semejante en términos estructurales y de composición a la dentina radicular. Los odontoblastos que forman la dentina radicular se diferencian a partir de las células epiteliales de Hertwig. La dentina formada por estos odontoblastos de la raíz es diferente en términos estructurales y de composición a la dentina de la corona (Cate, 1988). 8

Las diferencias pueden resumirse en los siguientes puntos: a- La orientación de las fibras de colágeno de la dentina del manto es diferente. En la dentina del manto las fibras de colágeno son perpendiculares a la interfase dentina-esmalte, por contrario las fibras de la raíz son paralelas a la interfase dentina-cemento. b- Los odontoblastos radiculares difieren poco de los de la corona dando lugar a ramos en forma de paraguas. c- La tasa de deposición de la dentina es más lenta en la dentina de la raíz. d- El patrón de mineralización es similar, pero las calcosferitas iníciales son más pequeñas y sus áreas ínterglobulares son más numerosas. e- El contenido en fósforo de la dentina radicular es menor que en la dentina de la corona. f- El grado de mineralización de la dentina radicular es ligeramente menor que en la dentina de la corona. 9

1.2. Adhesión 1.2.1. Concepto de adhesión La norma ISO/TR 11405: 1994(E) define la adhesión como: el estado en que dos superficies se mantienen unidas mediante fuerzas o energías faciales basadas en mecanismos químicos, mecánicos o ambos, con la mediación de un adhesivo. Los sustratos de la adhesión son el diente, el material de restauración y el adhesivo, además hay un espacio virtual (la interfase), entre las superficies. Siempre que hacen restauraciones dentales se forma dos interfases, entre el adhesivo y el diente y entre el material de restauración y el adhesivo (McCabe, 1958). Se consideran dos mecanismos básicos en la adhesión, el mecánico y el químico. En el caso de la adhesión mecánica hay una imbricación del adhesivo en el adherente. Podemos también considerar dos tipos de adhesión mecánica, la micromecánica en que las irregularidades del adherente son microscópicas o la macromecánica, en que las irregularidades son bien visibles. La adhesión química, se consigue cuando hay una afinidad química por la superficie del adherente. Cuando hay fuerzas de Van der Waals, el enlace entre las superficies es débil, cuando hay enlaces iónicos la adhesión resultante es más resistente. Los adhesivos, cualquiera que sea su mecanismo de adhesión (mecánico o químico), tienen que ser capaces de humedecer la superficie. Esta humectación es fundamental para que exista un contacto estrecho adhesivo-adherente (Nakabayashi y Pashley, 1998). 10

La medición de los ángulos de contacto es la técnica utilizada para medir la humectabilidad de los adhesivos: cuanto más bajo sea este ángulo mejor será la humectabilidad del adhesivo (McCabe, 1958). El proceso de adhesión en Odontología se fundamenta en los tres pasos siguientes, que no tienen por qué darse siempre ni de forma claramente diferenciada, más puede darse de forma simultánea o faltar alguno de ellos: 1. Acondicionamiento del adherente con el fin de alterar su morfología y/o su estructura química. 2. Imprimación del adherente con la aplicación de una sustancia química, para hacer el sustrato o adherente más receptivo al adhesivo. 3. Aplicación del adhesivo. 11

1.2.2 Mecanismos de adhesión a la dentina Desde el desarrollo de la técnica de adhesión al esmalte se intentó aplicar estos conocimientos a la superficie dentinaria; sin embargo, no fue hasta los años ochenta cuando se consiguió un sistema adhesivo que ofreciera propiedades relevantes para su aplicación clínica (Bowen et al., 1982). La primea generación de adhesivos dentinarios se basaba en un concepto de adhesión química a la porción inorgánica, a la orgánica o a ambas de la dentina. En el caso de la inorgánica la unión se establecía con la hidroxiapatita por quelación y en el de la porción orgánica la adhesión se desarrollaba con el colágeno por la presencia de hidroxietilmetacrilato (HEMA) o de glutaraldehído. En la mayoría de los casos los resultados de fuerza de adhesión no permitían su aplicación clínica por su bajo valor (Asmussen y Hensen, 1993; Marshall et al., 1997a). Una vez demostrado que no se podía hablar de adhesión química entre la resina y la dentina (Eliades et al., 1990), se estableció que el mecanismo por el que se conseguía la unión se debía a una retención micromecánica. Este modelo de adhesión micromecánica se basa en la formación de tags de resina en el interior de los túbulos y en la formación de una estructura híbrida entre la dentina y la resina, denominada capa híbrida o zona de interdifusión (Nakabayashi et al., 1982; Nakabayashi, 1992a; Van Meerbeek et al., 1992). 12

Según Pashley y Carvalho (1997) el resto de la adhesión se debe a un fenómeno superficial, dado que la adhesión química, en caso de existir, parece contribuir muy poco y puede estar enmascarada por la adhesión mecánica. Recientemente Yoshida et al. (2000) han demostrado que hay una verdadera unión química, por la formación de bandas iónicas, entre los grupos carboxilo del ácido polialquenoico y el calcio de la hidroxiapatita que queda alrededor de la superficie expuesta del colágeno. Este hecho se demostró cuando se aplicó ácido polialquenoico a la hidroxiapatita de la dentina y también del esmalte. En recientes estudios con técnicas de resonancia magnética nuclear se han encontrado evidencias de unión química entre los grupos de las moléculas de MDP de un adhesivo y la hidroxiapatita de la dentina (Nunes et al., 2005; Polido et al., 2004). El establecimiento de este conglomerado de resina adhesiva polimerizada y colágeno con cristales de hidroxiapatita encapsulados por la resina, ofrece una unión duradera y resistente al ataque ácido (Nakabayashi et al., 1982). La presencia in vivo de la capa híbrida también ha sido demostrada por otros autores (Nakabayashi et al., 1992c; Tay et al., 1994). Para conseguir una buena adhesión micromecánica y el sellado de la interfase, la resina tiene que infiltrar no sólo el colágeno expuesto de la dentina intertubular sino también la dentina intratubular para formar tags de resina junto con la capa híbrida continua (Nakabayashi et al., 1982; Pashley y Carvalho, 1997). 13

La formación de los tags de resina se ve dificultada por la presencia del fluido dentinario (Tay et al., 1996b), por la presión intrapulpar y por la presencia de núcleos minerales en el caso de la dentina esclerótica (Pashley y Carvalho, 1997). Esto permite la formación de tags de resina laterales (Perdigão 1995a) que han sido propuestos como un factor potencialmente contribuyente a la adhesión micromecánica a la dentina (Tay et al., 1996a). Nakabayashi y Pashley (1998) opinan, sin embargo, que aunque no puedan contribuir mucho a la retención de la resina por su pequeño tamaño, pueden ser decisivas a la hora de facilitar la infiltración de los monómeros dentro de la mitad más profunda de la zona de dentina desmineralizada. Tras la desmineralización, las fibras del colágeno de la dentina peritubular adquieren un patrón predominantemente circular, permitiendo la difusión lateral de la resina en los espacios interfibrilares (Perdigão et al., 1995b), lo que posibilita la hibridación de la dentina peritubular, que será máxima en las 2-3 micrómetros más superficiales de los tags de resina (Pashley y Carvalho, 1997). Esta infiltración intratubular de la resina formará tags de resina que, asumiendo que se unen firmemente a las paredes de los túbulos (Pashley y Carvalho, 1997), los sellarán (Tay et al., 1994; Nakabayashi et al., 1995), previniendo la microfiltración (Tay et al., 1995; Nakabayashi et al., 1995) y evitando la sensibilidad postoperatoria, además de contribuir a la retención de la restauración. Se han propuesto diferentes modelos teóricos sobre la adhesión a la dentina. Fundamentalmente se pueden destacar dos: uno propuesto por Gwinnett en 1993 y otro por Pashley et al. (1995). 14

La adhesión total de los adhesivos a la dentina se debe, según Gwinnett (1993), a la suma de los efectos individuales, no sólo de la formación de los tags de resina y de la capa híbrida, sino también de un tercer mecanismo que sería la adhesión superficial. Esta adhesión superficial no consistirá más que en el contacto establecido entre la resina y la capa de dentina parcialmente desmineralizada (Gwinnett, 1993). La retención la proporcionarían las irregularidades de la superficie y sería una unión mecánica al tejido mineral. El modelo propuesto por Pashley et al. (1995) es lineal y simple, calcula la resistencia adhesiva en función de la profundidad dentinaria y de la resistencia del adhesivo. Asumen que las diferencias que existen entre la densidad tubular y el área de dentina sólida entre la dentina profunda y la superficial, condicionan la resistencia adhesiva. De tal forma que, en una situación ideal, al haber menos túbulos en la dentina superficial que en la profunda, la mayor parte de la fuerza de adhesión se debería a la infiltración de la resina dentro de la dentina intertubular. En la dentina profunda los túbulos dentinarios son mucho más abundantes, por ello, la infiltración intratubular de la resina sería la responsable de la mayor parte de la retención total y del sellado (Pashley y Carvalho, 1997). Los tags de resina generarían retención mecánica, simplemente porque infiltran la dentina desde diferentes direcciones aportando una retención que no es paralela. De tal modo que no hay un patrón posible de infiltración a no ser que algunos tags se fracturen (Pashley y Carvalho, 1997). 15

Idealmente, los tags de resina se adherirían a las paredes del túbulo lo suficientemente fuerte como para exceder la resistencia cohesiva de la resina adhesiva, de este modo, la dentina siempre quedaría sellada. La interacción originada entre el adhesivo y la superficie dentinaria puede conocerse de una forma más directa gracias a los estudios de humectabilidad. Hay que destacar que el mojado de la superficie de la dentina por los monómeros es un paso inicial necesario en la adhesión, pero por sí solo no es suficiente para garantizar una adhesión exitosa, porque no asegura la penetración de los monómeros dentro de la superficie del diente. La permeabilidad de la red de colágeno intertubular desmineralizada a los monómeros es también una variable crítica en la adhesión dentinaria (Nakabayashi et al., 1992a & b). Clásicamente se describen dos requisitos fundamentales para que la adhesión micromecánica de la resina a la dentina se produzca (Nakabayashi et al., 1992a & b): 1. El sustrato debe ser preparado adecuadamente, eliminándose el barrillo dentinario con el grabado ácido de la dentina. 2. Una mezcla adecuada de monómeros que difunda e impregne la matriz dentinaria desmineralizada y estabilizada. 16

1.2.3 Acondicionamiento del tejido dentinario 1.2.3.1 Eliminación del barrillo dentinario Como anteriormente se ha expuesto, una de las claves para conseguir una buena adhesión es establecer una íntima relación entre el adhesivo y el sustrato (Marshall et al., 1997a); por ello, uno de los fallos en los primeros adhesivos fue no tener en cuenta que la dentina, después de ser preparada, siempre está cubierta por una capa de barrillo dentinario o smear layer (Eliades et al., 1997). El barrillo dentinario es una capa que se forma en la superficie de la dentina como consecuencia de su preparación por medios mecánicos (Eick et al., 1970). Este barrillo está formado por restos granulares que cubren tanto la dentina intertubular como los orificios de los túbulos. Estos glomérulos de barrillo de aproximadamente 0,05-0,1 µm de diámetro cierran los túbulos originando tags de barrillo dentinario cuya profundidad oscila entre 1 y 10 µm (Pashley et al., 1988). Su composición química es la misma que la de la dentina de la que se originan (Pashley et al., 1988). En otras palabras, no es más que dentina pulverizada compuesta principalmente por fibras de colágeno mineralizadas y cortadas (Nakabayashi y Pashley, 1998). Los sistemas adhesivos que se usaron en principio se unían directamente al barrillo dentinario, pero no conseguían penetrar a través de él. La máxima resistencia al cizallamiento que se obtenía con estos agentes era de 5 MPa, más débil que la fuerza cohesiva del barrillo dentinario (Davidson et al., 1984b; Lopes et al., 2002). 17

El análisis posterior de las superficies adhesivas mediante microscopía electrónica de barrido (MEB) mostró que estaban cubiertas de partículas de barrillo dentinario, esto significaba que los 5 MPa se correspondían con los valores de la fuerza cohesiva de las propias partículas de barrillo. La verdadera fuerza de adhesión interfacial entre la resina y la parte más superficial del barrillo era superior a 5 MPa, pero desconocida. Dada la limitada resistencia del barrillo, las dos opciones que quedaban eran, eliminarlo o desarrollar agentes que penetraran a través del mismo y en la matriz dentinaria subyacente. Ambos procedimientos se han aplicado posteriormente con éxito (Eick et al., 1970; Eick et al., 1992; Watanabe et al., 1994; Tay et al., 2000). El barrillo dentinario se puede eliminar fácilmente con ácidos como el ortofosfórico, con soluciones quelantes, por técnicas de ultrasonidos o modificarlo con peróxido de hidrógeno o hipoclorito sódico. El hecho es que las diferentes substancias que se han aplicado para remover el barrillo dentinario y para conseguir una adhesión optima a la dentina, también disuelven parte de la superficie dentinaria, exponiendo muchas fibrillas de colágeno; esto significa que el sustrato real para adherir, y que tiene que ser infiltrado por las resinas, es la matriz de colágeno, no la matriz dentinaria mineralizada. 18

1.2.3.2 Grabado ácido de la dentina Para conseguir una adecuada adhesión entre el tejido dentinario y la resina es necesario, por tanto, el tratamiento ácido del mismo, que permita el acceso a sus componentes (Marshall et al., 1997a). Este grabado de la dentina, como parte del acondicionamiento dentinario, ha permitido el tratamiento simultáneo de este tejido y del esmalte, originando la técnica de grabado ácido total, con las ventajas terapéuticas que conlleva (Fusayama et al., 1979). La aplicación de un ácido sobre la dentina produce una serie de alteraciones morfológicas tales como la disolución del barrillo dentinario y la descalcificación de la dentina peritubular e intertubular, que se traducen en un ensanchamiento de los orificios de los túbulos y en un aumento de la rugosidad de la dentina intertubular (Eliades et al., 1997; Toledano et al., 1999). La desmineralización producida por el ácido ha de ser suficiente para permitir la penetración de la resina, pero no tanto como para dejar una zona débil con colágeno colapsado (Marshall et al., 1997a). Debido a las diferentes características histológicas de los componentes dentinarios, los procesos de desmineralización que sufren la dentina peritubular y la intertubular son, hasta cierto punto, independientes (Kinney et al., 1995). La dentina peritubular se disuelve al penetrar el ácido en los túbulos dentinarios, produciendo un ensanchamiento de los mismos que adoptan una forma de embudo, quedando en su interior el colágeno expuesto (Van Meerbeek et al., 1992; Marshall et al., 1993; Eliades et al., 1997). En el caso de la dentina intertubular, 19

La pérdida del contenido mineral hace que se exponga la matriz de colágeno que tiende a colapsarse por la pérdida del soporte inorgánico (Van Meerbeek et al., 1992; Marshall et al., 1993). A pesar de este comportamiento diferente, se ha demostrado que no había diferencias en el grado de desmineralización entre ambas dentinas (Marshall et al., 1995). A pesar de lo que se pensaba que los túbulos dentinarios favorecían la penetración y efecto del ácido, y que el mayor grado de mineralización de la dentina peritubular podría contrarrestar la actividad del mismo. De acuerdo con Perdigão (1995a) hay tres capas sucesivas en la dentina desmineralizada: a) una capa superficial de colágeno desnaturalizado sin la estructura en banda, debido al desaparecimiento de los puentes de hidrógeno helicoidales (Eliades et al., 1997), en particular de barrillo dentinario y escasos orificios abiertos; b) una capa más profunda sin contenido cálcico pero donde se observa cristales de hidroxiapatita sueltos, dispersos entre las fibras de colágeno, con su estructura intacta formando haces; c) una tercera capa más profunda que se queda en contacto con la dentina parcialmente descalcificada y con un contenido mineral uniforme, en esta capa hay pocas fibras de colágeno, que están desorganizados o embebidos en mineral. Esta ultima capa corresponde al final de la desmineralización, y está separada de la dentina integra por un espacio vacío. En este espacio se encuentran algunos cristales de hidroxiapatita y pocas fibras de colágeno (Perdigão et al., 1995b). Con la desmineralización parcial de la dentina, hay un hundimiento de su superficie que es dependiente del contenido mineral. 20

El hundimiento observado se debe a los cambios dimensionales de la dentina (Kinney et al., 1995; Marshall et al., 1997b; Ten Cate et al., 1991). El grabado ácido se estabiliza en la dentina intertubular (Kinney et al., 1995), pero en la dentina peritubular, dado que existe un menor porcentaje de fibras de colágeno, el grabado no se estabiliza (Kinney et al., 1995; Marshall et al., 1997b). La desmineralización de la dentina intertubular ocurre entre 2 y 7 µm de profundidad (Nakabayashi et al., 1982; Van Meerbeek et al., 1992 y 1993; Pashley y Carvalho, 1997). La adhesión queda comprometida si la profundidad de la desmineralización excede la profundidad de la penetración de la resina (Perdigão et al., 1995a; Nakabayashi, 1992a). Las interacciones entre la dentina y el acondicionador dependen del agente que se aplique (Van Meerbeek et al., 1992), de su concentración (Kato y Nakabayashi, 1996), del ph, de la osmolaridad, del tiempo de aplicación (Kinney et al., 1995) y del tipo de agente de relleno; por ejemplo, el sílice coloidal disminuye la extensión de la disolución de dentina peritubular e intertubular si se compara con polímeros hidrófilos como el alcohol polivinilo (Perdigão et al., 1996). Con el grabado ácido se va a transformar, una superficie no porosa en una superficie porosa. Este efecto disminuye con la profundidad (Nakabayashi y Pashley, 1998; Kinney et al., 1995). Según Pashley y Carvalho (1997) hay un incremento de la permeabilidad transdentinal tras el grabado acido. Esto hecho ocurre por la eliminación del barrillo dentinario y de los plugs que tapan los túbulos. 21

1.2.4- Clasificación de los sistemas adhesivos En 1998 Van Meerbeek et al. han propuesto una clasificación de los sistemas adhesivos. Esta clasificación se basa en el mecanismo de adhesión, y en el número de pasos clínicos para su aplicación. De este modo, se cuenta con adhesivos que: 1. Remueven completamente el barrillo dentinario y lo incorporándolo en el proceso de adhesión (adhesivos en dos o tres pasos). 2. Modifican el barrillo dentinario (adhesivos en uno o en dos pasos). 3. Disuelven el barrillo dentinario (adhesivos en uno en o dos pasos). 22

1.2.4.1. Adhesivos que remueven el barrillo dentinario Los sistemas de grabado total son los adhesivos que remueven el barrillo dentinario y actualmente son los más utilizados. El grabado ácido remueve el barrillo dentinario y desmineraliza la capa superficial de la dentina, abriendo los túbulos dentinarios y aumentando las microporosidades de la dentina intertubular. A continuación los imprimadores hidrofílicos preparan la dentina (Nakabayashi et al. 1982; Toledano et al., 1999). Después de la desmineralización, los primes tornan la superficie dental hidrofóbica para permitir la adhesión de la resina. El HEMA, disuelto en acetona, agua o etanol, tiene propiedades hidrofílicas que facilitan dicha transformación (Inoue et al., 2000). Los solventes orgánicos en estos sistemas adhesivos (etanol o acetona) tienen la capacidad de desplazar el agua permitiendo la penetración de los monómeros en las microporosidades dentro de los túbulos dentinarios y a través de la red de colágeno dentinario (Tay et al., 1996a). Con este mecanismo hay una infiltración de los tejidos, creándose una relación física entre la microestrutura tisular y el adhesivo (Tay et al., 1996b). La diferencia de volatilidad entre el agua y el HEMA es muy importante. El agua tiene una presión de vapor más alta que el HEMA, lo que permite su retención tras la evaporación del agua durante el secado (Nakabayashi y Pashley, 1998). 23

La imprimación concluye dejando una película homogénea de resina en la superficie del diente. En el tercer paso se hace la aplicación de un agente hidrofóbico, que se va unir químicamente a la resina. En conclusión, los tres pasos, la hibridación o formación de la capa hibrida (Nakabayashi et al., 1982) o zona de interdifusión (Van Meerbeek et al., 1993), crean tags de resina que actúan como factores de adhesión micromecánica de las resinas. Actualmente se tiene en el mercado adhesivos en que se combinan los agentes imprimadores y de unión en una sola solución, transformando los tres pasos en dos. El mecanismo de adhesión en estos sistemas es el mismo de los tres pasos. Aunque solo con dos pasos estos adhesivos tienen un tiempo de aplicación semejante. Estos materiales son aplicados en varias capas para garantizar un espesor suficiente del adhesivo que amortiguará las tensiones. La técnica de aplicación en estos adhesivos de dos pasos requiere que los tejidos se mantengan húmedos, evitando el colapso del colágeno y la subsecuente dificulta de infiltración del adhesivo. El control del grado de humedad óptimo es muy difícil y por eso estos adhesivos son muy sensibles a la técnica utilizada (Frankenberger et al., 2000). Si no se utiliza la técnica correcta existe el riesgo de que el imprimador no desplaza toda la humedad de la dentina, y ocurra un fenómeno de overwetting, (Tay et al., 1996a & c) 24

Este exceso de agua afecta a la polimerización de la resina dentro de la capa híbrida, originando una fase de separación de los componentes monoméricos hidrófilos e hidrófobos que da lugar a la aparición de formaciones globulares en la interfase dentina-resina. Estas deficiencias en la interfase indudablemente debilitan la unión y dan lugar a un sellado incompleto de los túbulos (Tay et al., 1996a & b). Además, se utilizan adhesivos con solventes orgánicos en condiciones secas, hay la formación de una capa hibridoide (Tay et al., 1996b) resultante de la infiltración incompleta de la dentina. Es recomendable la utilización de una técnica de secado por absorción después del acondicionado (Kanca, 1992; Tay et al., 1996a). 25

1.2.4.2. Adhesivos que modifican el barrillo dentinario Los sistemas adhesivos modificadores del barrillo dentinario evolucionaron a partir del concepto de que el barrillo funciona como una barrera natural para la pulpa, protegiéndola de la invasión bacteriana e impidiendo que el fluido dentinario pueda afectar la eficacia de la adhesión. Clínicamente este grupo de materiales incluye básicamente a los antiguos sistemas adhesivos que requerían un grabado ácido selectivo del esmalte como un paso separado. Muchos de estos materiales ya no se utilizan debido a su deficiente efectividad clínica. Sin embargo, algunos materiales utilizados actualmente, como es el caso de los agentes imprimadores utilizados previamente a la aplicación de resinas modificadas por poliácidos o compómeros, también están incluidos en este grupo (Inoue et al., 2000). La ineficacia de estos primeros sistemas adhesivos que se unían directamente al barrillo dentinario se explica por el hecho de que no conseguían penetrar a través del él. Dada la limitada resistencia del barrillo, las dos opciones que quedaban eran eliminarlo o desarrollar agentes que penetraran a través del mismo en el sustrato dentario subyacente. Ambos procedimientos se han aplicado posteriormente con éxito (Eick et al., 1970, 1992 y 1993; Watanabe et al., 1994; Tay et al., 2000). 26

1.2.4.3 Adhesivos que disuelven el barrillo dentinario Los adhesivos autograbadores, que son los que disuelven el barrillo dentinario, son los más sencillos desde el punto de vista clínico. Estos adhesivos disuelven el barrillo y desmineralizan el sustrato. Como no son lavados, ocurre la incorporación del barrillo dentinario en la adhesión, haciendo que la técnica sea poco sensible (Yoshiyama et al., 1998; Fritz y Finger, 1999). Tradicionalmente, los sistemas adhesivos diseñados para ser aplicados sobre el barrillo dentinario pueden hacerse acídicos de tres formas genéricas. La primea de ellas utiliza monómeros resinosos, metacrilatos polimerizables que contienen moléculas de ácidos sulfónico, carboxílico, fosfórico o sus ésteres (Hasegawa et al., 1989). La segunda, incorpora minerales o ácidos orgánicos como aditivos a monómeros resinosos no acídicos hidrofílicos. La tercera, mezcla minerales o ácidos orgánicos con monómeros acídicos hidrofílicos. En esta tercera estrategia, ácidos inorgánicos fuertes (ácido fosfórico), ácidos anhídridos o ácidos orgánicos no polimerizables (ácido cítrico) pueden ser añadidos a monómeros resinosos acídicos para aumentar la acidez de la mezcla y mejorar el grabado del esmalte (Tay y Pashley, 2001). Los sistemas autograbadores actuales fueron desarrollados basándose en modificaciones de la primea y segunda estrategias. 27

El resurgir del uso de los sistemas adhesivos autograbadores está basado en las experiencias adquiridas debido a las deficiencias de las primeas generaciones de los adhesivos que se adherían al barrillo dentinario (Tay y Pashley, 2001). La primera estrategia, que utiliza monómeros resinosos acídicos basados en metacrilatos, es atractiva puesto que el ácido y los grupos funcionales polimerizables están dentro de la misma molécula. Estos monómeros invariablemente penetran en toda la zona desmineralizada del sustrato cubierto por barrillo. Fosfonatos, como el ácido vinilfosfónico y el ácido vinilbencilfosfónico, se usaron durante más de veinticinco años como adhesivos en el esmalte y en la dentina (Anbar et al., 1974). Sin embargo, estos adhesivos fueron desarrollados cuando el concepto adhesivo vigente en esa época era que las resinas quelaban el calcio del sustrato. Por tanto, estos ácidos eran neutralizados para maximizar su potencial quelante lo que anulaba su efecto potencial de acondicionador de los tejidos duros dentales. Los esteres del ácido fosfórico, como el fenil-p también fueron investigados como componentes potenciales de los adhesivos dentinarios (Yamauchi et al., 1981). La concentración inicial de estos monómeros era del 5% en peso y la resistencia adhesiva era baja. Una serie comercial de imprimadores basados en esteres fosfatos del dipentaericitol-pentacrilato (PENTA) también se desarrolló para la adhesión a la dentina cubierta por barrillo (Billington et al., 1985). 28

Puesto que estos imprimadores son ligeramente acídicos, no podían atravesar el barrillo y desmineralizar la dentina subyacente (Yu et al., 1991). Este fracaso en la desmineralización dio lugar a uniones débiles, debido a la ausencia total de una auténtica capa híbrida en la dentina intertubular subyacente (Eick et al., 1992). La resistencia adhesiva de estas primeas generaciones de sistemas adhesivos era baja, puesto que la unión establecida no excedía la adhesión del barrillo a la dentina. El uso reciente de monómeros acídicos polimerizables con grupos funcionales del ácido fosfórico, como el fenil-p y el MDP, aumentado su concentración desde un 5% original hasta un 20-30% (Tani et al., 1993; Hayakawa et al., 1998), mejora el potencial grabador de los imprimadores autograbadores dando lugar a la formación de un complejo hibridizado de un espesor muy reducido que consiste en el barrillo dentinario hibridizado y una capa híbrida subsuperficial auténtica (Watanabe et al., 1994). A pesar de la presencia de un complejo hibridizado delgado que generalmente es inferior a 2 µm, se han descrito valores iníciales altos de resistencia adhesiva a la dentina sana (Pereira et al., 1999). Los adhesivos autograbadores eliminan problemas clínicos observados por ejemplo con la técnica de adhesión húmeda evitando el colapso de las fibras de colágeno (Tay et al., 1994 y 1997). Hay varios factores que condicionan la profundidad de la desmineralización obtenida por estos sistemas adhesivos, tales como la composición del sustrato, el tipo de monómero y la duración de la aplicación (Miyazaki et al., 2002). 29

Un aspecto importante en la adhesión es la calidad de la capa híbrida. Cuando hay una mala infiltración de la resina en el sustrato que hay sido desmineralizado, quedan nanoespacios en la capa híbrida que pueden sufrir la degradación por los fluidos orales (Sano et al., 1995; Spencer, 1999; Sano et al., 1999) Es fundamental para el éxito de la adhesión una buena relación entre la profundidad de desmineralización y la penetración de la resina. Teóricamente los autograbadores, penetran en toda la dentina que ha sido desmineralizada y se polimeriza in situ (Watanabe et al., 1994; Nishida et al., 1993; Nakabayashi y Saimi, 1996). Existen disponibles dos tipos de sistemas autograbadores- de dos pasos y all in one o de un paso. Los de dos pasos son presentados en dos frascos con el agente autograbador y el agente de unión. Los all in one tienen solamente un frasco con una solución única combinando el grabado, imprimación y la adhesión. El HEMA y el agua son los componentes usuales en esta clase de adhesivos. El agua tiene un papel fundamental al permitir la ionización de los monómeros acidicos (MDP, PENTA, di-hema fosfato y ésteres) para que se produzca la desmineralización. Una de las propiedades atribuidas a la capa híbrida es la absorción del estrés generado durante la contracción de polimerización de las resinas restauradoras. Este estrés generalmente se concentra en la interfase y en caso de ser superior a la resistencia adhesiva fracasaría la unión. En una situación clínica, esto puede causar problemas postoperatorios como hipersensibilidad, irritación pulpar y caries secundaria (Unterbrick y Liebenberg, 1999; Zheng et al., 2001). 30

De este modo, la efectividad inicial y la longevidad de la interfase, entre la resina compuesta y los tejidos dentarios, puede describirse como una relación entre la resistencia adhesiva y el estrés generado por la contracción de polimerización (Montes et al., 2001). La capa híbrida tiene un módulo de elasticidad relativamente bajo, en comparación con la resina restauradora y el tejido dentario, capaz de liberar el estrés de la contracción de polimerización permitiendo al material absorber y resistir la deformación y disminuir el efecto de una contracción rígida en la interfase (Labella et al., 1999; Davidson et al., 1984a). Por tanto, una forma práctica de resolver los efectos de la contracción de polimerización del composite sería colocar una capa relativamente gruesa de resina adhesiva entre el composite y el diente, cuyo módulo de elasticidad relativamente bajo podría actuar absorbiendo el estrés generado por el composite durante la contracción de polimerización (Van Meerbeek et al., 1993). El uso de adhesivos con relleno sigue el mismo principio, puesto que facilitaría que se crearan capas híbridas y de resina adhesiva más gruesas, capaces de absorber un estrés mayor (Unterbrick y Liebenberg, 1999; Labella et al., 1999). Clínicamente, el deterioro de los márgenes de las restauraciones de composite sigue siendo el factor responsable de la disminución de la vida útil de las restauraciones adhesivas (Van Meerbeek et al., 2001). 31

Por lo tanto, la evaluación de las propiedades de la interfase adhesiva a largo plazo es esencial, teniendo en cuenta que la adhesión entre la restauración y la estructura dental sólo es significativa si es duradera (Gwinnett y Yu, 1995; Burrow et al., 1996). Los avances en esta área no han sido pocos. Una mejor adhesión a las estructuras dentales implica restauraciones mejores y más duraderas, con la consiguiente reducción de la microfiltración marginal (Marshall, 1993). El grabado ácido previo a la aplicación de los imprimadores, con la consecuente remoción del barrillo dentinario, parece ser un paso muy importante en el tratamiento de la dentina, una vez que parece que las fuerzas de microtensión aumentan cuando tal hecho ocurre. Tay et al. (2000) sugieren que la adhesión a la dentina, con barrillo dentinario más espeso, será mejorada de modo más previsible con la remoción del barrillo dentinario antes de aplicar los imprimadores. Por otro lado el grabado ácido previo hace aumentar el área de contacto entre la superficie de la dentina y el adhesivo, así como promueve un aumento del mojado de la superficie dentinaria, debido a un aumento de la rugosidad y a la apertura de los túbulos dentinarios (Coli et al., 1999; Toledano et al., 1999; Rosales et al., 1999). Una vez que los componentes minerales del barrillo dentinario pueden neutralizar la acidez de los imprimadores, su remoción después del grabado ácido puede aumentar la infiltración de los mismos (Tay y Pashley, 2001). Por otro lado Frankenberger et al. (2000) sustentan que el grabado con ácido ortofosfórico previo de la aplicación del Prompt L-Pop, adhesivo autograbador, aumenta las fuerzas de adhesión a la dentina. 32

Recientemente se ha introducido otra forma de agrupar los adhesivos dentinarios mediante la fuerza de adhesión que pueden conseguir (Toledano et al., 2003b); se distinguen así tres categorías: Categoría I Tienen una resistencia al cizallamiento entre 5 y 7 MPa. Los adhesivos en esta categoría se caracterizan por no mojar adecuadamente la superficie dentinaria y promover fallos en la interfase o cohesivos del adhesivo en las pruebas de resistencia al cizallamiento. Categoría II Obtienen una resistencia al cizallamiento entre 8 y 14 MPa. Se caracterizan por incrementar la humectabilidad de la superficie debido a que incorporan componentes hidrofílicos. Este hecho aumenta la resistencia al cizallamiento, aunque sólo se detecten fallos en la interfase o cohesivos en el adhesivo. Categoría III Alcanzan una resistencia al cizallamiento por encima de 17 MPa. Se caracterizan por mojar y penetrar en la dentina. Se detectan fallos cohesivos en la dentina, en el composite y fallos adhesivos en la interfase adhesivo-dentina. 33

2- OBJETIVOS Para estudiar la eficacia adhesiva a la dentina coronal de cinco sistemas adhesivos, nos proponemos los siguientes objetivos: 1- Evaluar su eficacia adhesiva tras el almacenamiento de los especímenes en agua destilada a 37ºC a las 24h, 6 meses y 12 meses mediante pruebas de microtensión. 2- Comparar la eficacia adhesiva de los sistemas adhesivos tras los distintos tiempos, del almacenamiento en agua. 3- Realizar el análisis fractográfico de los fallos producidos de cada grupo de los distintos sistemas adhesivos. 34

3- MATERIAL Y MÉTODOS En este estudio se hay realizado un estudio de microtensión y análisis fractografico con la intención de obtener los objetivos propuestos. En este estudio se utilizaron 60 terceros molares humanos libres de caries, y fueron lavados con abundante agua destilada. Se conservaron previamente a su utilización en agua destilada a 4ºC. El período de conservación no superó los seis meses (Rueggeberg, 1991). 3.1 Sistemas adhesivos utilizados En este estudio se utilizaron cinco sistemas adhesivos. Cuatro sistemas adhesivos autograbadores, siendo estos divididos en adhesivos de dos pasos: Clearfil SE Bond (CSEB) (Kuraray Co. Ltd., Osaka, Japan); Resulcin (Merz Dental GmbH, Lütjenburg, Germany). Y de un paso One-UP Bond (OUB) (Tokuyama Comp., Tokyo, Japan). Etch & Prime 3.0 (EP) (Degussa Hüls, Germany). Y un sistema adhesivo de grabado total para control: Single BOND (SB) ( 3M Dental-Espe, USA). 35

Su composición y química consta en las tablas, 3.6 1, 3.6.2. En la tabla 3.6.3 se indica el ph de los sistemas adhesivos utilizados en este estudio. 3.2 Preparación de los especímenes: Se utilizaron 60 molares humanos sanos extraídos se dividieron en 3 grupos asignándose aleatoriamente un adhesivo a cada uno. Para la preparación de los especímenes se pulió la corona de cada diente, eliminando el esmalte oclusal en una pulidora (Exakt Apparatebau, Otto Herman, Norderstedt, Germany) con disco de SiC de 220 grit, bajo irrigación continua hasta llegar a la dentina media. Posteriormente se reprodujo el barrillo dentinario con un disco de pulido de 500 grit de SiC, bajo irrigación continua. Se lavaron con agua y se realizó la aplicación del sistema adhesivo según las instrucciones del fabricante (Tabla 3.6.2). Se construyó una corona de 7-8 mm de altura con composite Tetric Ceram (Vivadent, Schaan, Liechtenstein) siguiendo las instrucciones del fabricante con la técnica incremental, siendo los incrementos inferiores a 2 mm. Cada grupo de estudio se dividió a su vez en tres subgrupos que constaban de 4 molares para obtener al menos en cada uno 20 especímenes. Los dientes fueron almacenados en agua destilada a 37º durante 24 horas el 1º grupo, 6 meses el 2º grupo y 12 meses el 3º grupo de cada adhesivo. Transcurrido el tiempo de almacenaje, se seccionaron las raíces de cada diente a nivel del fulcro y se limpio la cámara pulpar obturándose con composite Tetric Ceram (Vivadent, Schaan, Liechtenstein) y el sistema adhesivo Single Bond (control). Posteriormente se seccionó cada especímen en barritas de 1 mm² de sección para proceder a la evaluación de la microtensión en una máquina de propiedades mecánicas INSTRON 4411 (Instron Inc., Canton, MA,USA). 36

3.3 Análisis fractografico Se observó el tipo de fallo en todas las barritas de cada uno de los grupos para cada adhesivo en un esteromicroscopio (Olympus SZ-CTV, Olympus, Tokio, Japan) a 40x magnificación. Los tipos de fallo fueron clasificados como: adhesivo o mixto. Se seleccionaron dos secciones representativas de cada grupo experimental pertenecientes a la prueba de microtensión para la observación de la superficie de fractura con MEB (Tabla 4.2). 3.4 Microscopia Electrónica de Barrido (MEB) Las secciones seleccionadas fueron incluidas en una solución fijadora de glutaraldehido al 2% en agua durante 24 horas, tras las cuales se desecaron durante 48 horas (Simple Dry Beeper Samplatec Corp., Japón) y se cementaron en uno porta-muestras de aluminio para la microscopía electrónica de barrido. Tras ser metalizadas con oro con una unidad de cobertura Polaron E500 (Polaron Equipment Ltd., Watford, Inglaterra) se observaron en un microscopio electrónico de barrido (ZEISS DMS-950, Kart-Zeiss, Germany) con un voltaje de aceleración de 20 kv para examinar la morfología de las interfases despegadas Se han escogido las imágenes más representativas para ilustrar la exposición de los resultados del trabajo. 37

3.5 Análisis estadístico 3.5.1 Estadística descriptiva Se ha realizado un análisis estadístico de todas las variables estudiadas. Como medida de tendencia central se utilizó la media aritmética y como medida de dispersión la desviación estándar. 3.5.2 Estadística analítica Los resultados se analizaron estadísticamente a través del test ANOVA ONEWAY. El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa de estadística SPSS/PC+V-4.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA). 38

3.6 Tablas Tabla 3.6.1- Composición química de los sistemas adhesivos. Adhesivos Composición Adhesivos Autograbadores de Dos Pasos Primer: MDP, HEMA, di-metacrilato hidrofílico, CQ, DEPT, agua. Adhesivo: Clearfil SE Bond MDP, HEMA, Bis-GMA, CQ, di-metacrilato hidrofóbico, DEPT, sílice coloidal silanizado. primer: Phosphoric HEMA-ester adhesivo: Bisphenol-α-glycidylmethacrilato, Resulcin Triethylenglycoldimethacrilato, polymethacryloligomaleico Adhesivos autograbadores de Un Paso Agente adhesivo A: Mac-10, Monómeros de fosfato, Bis-GMA, TEGDM, fotoactivador, One-UP-Bond Agente adhesivo B: HEMA, flúor-aluminosilicato, Micro Filler, Photosensitizer, agua. Etch & Prime Catalizador: Piro-fosfato, 2-hidroxietilmetacrilato, iniciadores y estabilizadores, Adhesivo: 2-hidroxietilmetacrilato, etanol, agua destilada y estabilizador Adhesivo de Grabado Total Etanol, Bisfenol A diglicidil dimetacrilato, 2-hidroxietil metacrilato, Glicerol 1,3 dimetacrilato, Copolimero de ácidos Single Bond acrílico e itacónico, Agua, Diuretano dimetacrilato. Abreviaturas: DEPT: N, N-dietanol p-toluidina; BIS-GMA: bisfenol A diglicidil éter dimetacrilato, HEMA: 2-Hidroxietil metacrilato, TEGDMA: Trietilenglicoldimetacrilato, CQ: d, l camforoquinona; MDP: 10 metacriloxi metacrilato; BAPO: oxido de bis-acil fosfine. 39

Tabla 3.6.2- Técnicas de aplicación de los adhesivos: Adhesivos Procedimientos Adhesivos autograbadores de Un Paso Mezclar una gota de primer A y primer B. Aplicar durante 20s. ONE- UP- Bond F Fotopolimerizar durante 10s. Mezclar una gota de adhesivo con una gota de catalizador. Aplicar mezclando durante 30s. Etch & Prime Secar por 15s. Fotopolimerizar durante 10s. Adhesivos autograbadores de Dos Pasos Aplicar el primer durante 20s; Secar. Clearfil SE Bond Aplicar el adhesivo. Secar con aire suave. Fotopolimerizar durante 10s. Mezclar 1 gota de aqua conservans con 1 gota de primer. Aplicar durante 20s mezclando; Resulcin secar vigorosamente. Aplicar monobond 30s; fotopolimerizar durante 10s. Adhesivo de grabado total Single Bond Aplicar acido durante 20s; lavar y secar Dejar la dentina húmeda. Aplicar adhesivo en 2 capas consecutivas durante 10s. Secar levemente. Fotopolimerizar durante 10s. 40

Tabla 3.6.3- ph de los primers empleados en el estudio. Adhesivo ph CLEARFIL SE Bond 1,9 RESULCIN 1 ONE UP BOND F 1,3 ETCH & PRIME 1,4 SINGLE BOND 4,3 41

4- RESULTADOS 4.1- Microtensión El test ANOVA oneway con las variables tensión y tiempo a las 24h (F=15.7886; p=0.000), a los 6 meses (F=18,1305; p=0,000) y a los 12 meses (F=16,2569; p=0,000), son estadísticamente diferentes. Los resultados de este trabajo muestran que a las 24 horas los sistemas adhesivos CSEB y SB muestran los mayores valores de fuerzas de microtensión, siendo estadísticamente diferentes al resto de los sistemas adhesivos, con una p<0,005 (F= 15,788). EL sistema adhesivo OUB muestra mayores valores de fuerza de microtensión que Resulcin, siendo EP estadísticamente igual que ambos. (Grafico 4.1) A los 6 meses de almacenamiento el análisis estadístico muestra que SB y CSEB tienen los mayores valores de fuerzas de microtensión, estadísticamente distintos al resto de los sistemas adhesivos. (Grafico 4.2). (p<0,005 y F= 18,130) Después de 12 meses de almacenamiento los sistemas adhesivos SB, CSEB siguen teniendo valores estadísticamente mayores que el resto de los sistemas adhesivos. En el sistema adhesivo Resulcin, tras dicho tiempo de almacenamiento, se produjo el fallo prematuro de todas las barritas. (Grafico 4.3) (p<0,005 y F= 16,256) El sistema adhesivo SB y CSEB presentaron valores de fuerzas de microtensión sin diferencias significativas entre los distintos periodos de almacenamiento para cada adhesivo. (Grafico 4.4) (p=0,613 y F= 0,497) (Grafico 4.5) y (p=0,150 y F= 1,987). 42

A lo largo del tiempo el sistema adhesivo OUB presentó valores estadísticamente mayores a las 24h, no existiendo diferencias significativas entre los 6 meses y los 12 meses de almacenamiento (grafico 4.6) (p=0,4213 y F= 0,33) En el sistema adhesivo EP no existen diferencias entre los valores obtenidos a las 24h y los 6 meses de almacenamiento. A los 12 meses los valores fueron estadísticamente menores. (Grafico 4.7) (p=0,019 y F= 4, 508) A lo largo del tiempo el sistema adhesivo Resulcin presenta fallos prematuros a los 12 meses, y valores estadísticamente semejantes a las 24h y 6 meses de almacenamiento. (Grafico 4.8) y (p=0,717 y F= 0,133) Los porcentajes de los distintos tipos de fallos que aparecieron en cada grupo se muestran en la tabla 4.2. 43

Tablas y Gráficos Tabla 4.1- Media y Desviación Estándar de los cinco sistemas adhesivos utilizados en este estudio tras los tres periodos de almacenamiento. ADHESIVO 24 H Media (DE). n 6 MESES Media (DE). n 12 MESES Media (DE). n OUB F=0,33; p=0,4213 EP F= 4,5088; p=0, 0197 RESULCIN F= 0,1339; p=0, 7178 CSEB F=1,9877; p=0, 1500 SB F=0,4975; p=0, 6131 23,17 (6,2) a A 10 13,27 (6,3) a B 12 10,29 (3,6) a B 6 17,47(6,5) ab A 11 13,99 (4.8) a A 10 9,86 (6,3) a B 11 14,97 (6,2) b A 15 14,05 (6,1) a A 10 n.a. 0 40,24 (12,0) ca 21 33,20 (10,7) b A 13 32,05 (15,8) b A 10 41,01 (7,0) c A 11 42,78 (9,2) b A 10 39,05 (9,4) b A 11 En cada columna las medias con diferentes letras son significativamente diferentes. En cada línea la media con diferentes letras mayúsculas es significativamente diferente. n.a. no disponible. 44

Gráfico 4.1 - Media y desviación estándar de microtensión de los cinco sistemas adhesivos tras 24 horas de almacenamiento. 24 HORAS MPa 60 50 40 30 20 a ab b c c OUB EP RESULCIN CSEB SB 10 0 ADHESIVOS Adhesivos con la misma letra son estadísticamente iguales. Gráfico 4.2 - Media y desviación estándar de microtensión de los cinco sistemas adhesivos tras 6 meses de almacenamiento. 6 MESES MPa 60 50 40 30 20 10 a a a b b OUB EP RESULCIN CSEB SB 0 ADHESIVOS Adhesivos con la misma letra son estadísticamente iguales. 45

Gráfico 4.3- Media y desviación estándar de microtensión de los cinco sistemas adhesivos tras 12 meses de almacenamiento. 12 MESES MPa 60 50 40 30 20 10 a a b b OUB EP RESULCIN CSEB SB 0 ADHESIVOS Adhesivos con la misma letra son estadísticamente iguales. 46

Gráfico 4.4- Media de microtensión y desviación estándar del adhesivo SB tras 24h, 6 meses y 12 meses SINGLE BOND 60 50 A A A 40 MPa 30 20 10 0 F=0,4975; p=0,6131 24 HORAS 6 MESES 12 MESES Adhesivos con la misma letra son estadísticamente iguales Gráfico 4.5- Media de microtensión y desviación estándar del adhesivo CSEB tras 24h, 6 meses y 12 meses de almacenamiento, CLEARFIL SE BOND 60 50 A A A 40 MPa 30 20 10 0 F=1,9877; p=0,1500 24 HORAS 6 MESES 12 MESES Adhesivos con la misma letra son estadísticamente iguales. 47

Gráfico 4.6 - Media de microtensión y desviación estándar del adhesivo OUB tras 24h, 6 meses y 12 meses de almacenamiento. 50 ONE UP BOND MPa 40 30 20 A B B 10 0 F=0,33; p=0,4213 24 HORAS 6 MESES 12 MESES Adhesivos con la misma letra son estadísticamente iguales. Gráfico 4.7- Media de microtensión y desviación estándar del adhesivo EP tras 24h, 6meses y 12 meses de almacenamiento. ETCH & PRIME 50 40 MPa 30 20 A A B 10 0 F=4,5088; p=0,0197 24 HORAS 6 MESES 12 MESES Adhesivos con la misma letra son estadísticamente iguales. 48

Gráfico 4.8- Media de microtensión y desviación estándar del adhesivo RESULCIN tras 24h, 6 meses y 12 meses de almacenamiento. RESULCIN 50 40 MPa 30 20 A A 10 0 F=0,1339; p=0,7178 24 HORAS 6 MESES 12 MESES Adhesivos con la misma letra son estadísticamente iguales. Tabla 4.2: Porcentaje de los distintos tipos fallos (A: adhesivos, M: mixto) en cada sistema adhesivo en los tres periodos de almacenamiento. 24 H 6 MESES 12 MESES ADHESIVOS A M A M A M OUB 48 52 76 24 85 15 EP 65 35 76 24 80 20 RESULCIN 89 11 84 16 0 0 CSEB 24 76 26 74 45 55 SB 23 77 44 56 75 25 49

4.2 Microscopia Electrónica de Barrido (MEB) Hemos realizado fotos de MEB de los especímenes que creemos más significativos. a b Fig. 1 : imagen de MEB de la superficie de dentina fracturada de un espécimen adherido con Single Bond. (a): Se observa un fallo cohesivo de dentina intacta, después de 24 horas de inmersión en agua. (b): a mayor aumento, Se observan la dentina peritubular y la dentina intertubular. a b Fig. 2: imagen de MEB de la superficie de dentina fracturada de un espécimen adherido con Single Bond. (a): Se observa un fallo mixto, después de 12 meses de inmersión en agua. (b): a mayor aumento se ve resina residual en gran parte de la superficie. La fractura se encuentra en dentina grabada e infiltrada y la existencia de algunos tags de resina dentro de los túbulos dentinarios, signos de la disolución parcial efecto de la inmersión en agua. 50

a b Fig. 3: Imagen de MEB de una superficie de dentina fracturada. (a) imagen de MEB de la superficie de dentina fracturada de un espécimen adherido con Clearfil SE Bond. Se observa un fallo mixto, después de 24 horas de inmersión en agua. (b) a mayor aumento, se observan la dentina peritubular con una buena infiltración, al igual que la dentina intertubular. a b Fig. 4 : imagen de MEB de la superficie de dentina fracturada de un espécimen adherido con Clearfil SE Bond. (a): Se observa un fallo mixto, después de 12 meses de inmersión en agua. (b): a mayor aumento, el fallo ocurre en el barrillo hibridizado, mostrando los orificios de algunos túbulos dentinarios, se observan algunas estrías de pulido de la dentina. 51

a b F i g. 5: Imagen de MEB de la superficie de dentina fracturada de un espécimen adherido con One Up Bond. (a): Se observa fallo mixto después de 24 horas de inmersión en agua. (b): a mayor aumento se observa fallo adhesivo en la capa superior de la capa híbrida encima del barrillo hibridizado, observándose los túbulos dentinario parcialmente cubiertos por barrillo hibridizado. a b Fig.6: imagen de MEB de la superficie de dentina fracturada de un espécimen adherido con One Up Bond. (a): Se observa fallo mixto, después de 12 meses de inmersión en agua. (b): a mayor aumento, el fallo ocurre en la capa inferior de la capa híbrida por la disolución parcial de la misma, exponiendose los lúmenes de los túbulos parcialmente cubiertos por el barrillo hibridizado, se observan algunas estrías de pulido. 52

a b Fig.7: la imagen de MEB de la superficie de dentina fracturada de un especimen adherido con Resulcin. (a): Se observa fallo mixto, después de 24 horas de inmersión en agua. (b): a mayor aumento, en la mayor parte de la superficie el fallo ocurre en la zona superior de la capa híbrida, mostrando los orificios de los túbulos cubiertos con barrillo hibridizado. Se pueden observar algunas estrías de pulido. b a b Fig. 8: imagen de MEB de la superficie de dentina fracturada de un espécimen adherido con Resulcin. (a): Se observa un fallo mixto, después de 12 meses de inmersión en agua. Hay zonas parcialmente cubiertas por adhesivo. (b): a mayor aumento, el fallo ocurre en la capa de barrillo hibridizado, se muestran los lúmenes de algunos túbulos y se expone la dentina intertubular cubierta de barrillo hibridizado, algunos tags de resina ocluyen los túbulos, todo signo de la disolución parcial por la inmersión en agua a lo largo de dicho periodo. 53