Ventilación Mecánica en SDRA. Guillermo Bugedo Departamento de Medicina Intensiva Pontificia Universidad Católica de Chile

Ventilación Mecánica en SDRA Guillermo Bugedo Departamento de Medicina Intensiva Pontificia Universidad Católica de Chile

ventilación mecánica en SDRA daño inducido por la VM situación manejo actual ARDS limitación de volumen corriente reclutamiento: PEEP alto vs bajo prono y bloqueo NM rol de HFOV? cuándo ECMO mitos y errores vitales

baby lung concept varón 34 años, obeso. falla resp grave x Influenza A baby lung: lung surface in ARDS is small main pathophysiologic principle for protective ventilation Gattinoni L et al. Intensive Care Med 1986; 12: 137-142. Gattinoni L & Pesenti A. Intensive Care Med 2005; 31: 776 784.

(n=861) Vt 6 ml/kg: mort 31% Vt 12 ml/kg: mort 39%

10 ARDS patients (PaFiO2 161±44) transpulmonary pressure by esophageal balloon cyclic R/D assessed by dynamic CT (cine-ct) Vt resp rate PEEP (ml/kg IBW) (vent/min) (cmh2o) Low Vt 6 30 9 High Vt 12 15 9 Bruhn A, et al. Minerva Anestesiol. 2011; 77: 418-26.

hyperinflated normally aerated poorly aerated non aerated R/D Bruhn A, et al. Minerva Anestesiol. 2011; 77: 418-26.

recruit /derecruit volutrauma barotrauma Recruitment-Derecruitment (%) (NAT exp - NAT insp ) Hyperinflated tissue at inspiration (%) Transpulmonary pressure at inspiration (cmh 2 O) 15 p<0.001 10 p<0.001 25 p<0.001 8 20 10 6 15 5 4 2 10 5 0 Vt 6 Vt 12 0 Vt 6 Vt 12 0 Vt 6 Vt 12 Bruhn A, et al. Minerva Anestesiol. 2011; 77: 418-26.

volumen corriente volutrauma barotrauma recruit /derecruit daño inducido por ventilación mecánica Bruhn A, et al. Minerva Anestesiol. 2011; 77: 418-26.

conclusiones (1) la limitación del volumen corriente disminuye PL, pero también el fenómeno de reclutamientodereclutamiento cíclico... Bruhn A, et al. Minerva Anestesiol. 2011; 77: 418-26. la limitación del volumen corriente es la piedra angular de la ventilación protectora en SDRA error nº 1: Vt no ajustado a estatura

Ventilación mecánica (independiente de Pa/FiO2) Vt 6-9 ml/kg IBW PEEP 5-10 FR para normocapnia (modo VCV-PCV) Pa/FiO2 < 200 ARDSnet, NEJM 2000, 342:1301-1308. FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 1.0 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 22 24

open lung approach atelectrauma recruitment and derecruitment of unstable alveoli HARMS THE LUNG if I open up the lung shunt R/D PaO 2 lung damage Muscedere JG, et al. AJRCCM 1994; 149: 1327-34. Halter JM, et al. AJRCCM 2003; 167: 1620-6. Valenza F, et al. Crit Care Med 2003; 31: 1993-8. Amato et al. NEJM 1998; 338: 347-354. Ranieri VM et al. JAMA 1999; 282: 54-61. Villar J, et al. Crit Care Med. 2006; 34:1311-1318.

high PEEP/low open lung Vt vs approach low PEEP/high Vt Amato et al. NEJM 1998; 338: 347-354. Ranieri VM et al. JAMA 1999; 282: 54-61. Villar J, et al. Crit Care Med. 2006; 34:1311-1318.

max recruitment strategies vs ARDSnet... already finished and published 2004: Alveoli, ARDSnet 2008: Express, France 2008: LOV, Canada } ± 6 ml/kg IBW (low cyclic strain) on course ART, alveolar recruitment trial, Brazil

LOV protocol Vt 6 ml/kg (IBW) ARDSnet LOV protocol Meade MO, et al. JAMA 2008

Express and LOV trials low PEEP (n=890) high PEEP (n=860) 706 severe hypoxemia 184 20.7% 10.9% severe hypoxemia 94 766 S: 459 NS: 247 S: 77 NS: 107 S: 37 NS: 57 S: 514 NS: 252 35.0% 58.2% 60.6% 32.9% non-pulm death 27.8% pulmonary death 12.0% pulmonary death 6.6% non-pulm death 29.3% global mortality 39.8% global mortality 35.9% (data from Meade and Mercat studies) Gattinoni L, Caironi P. JAMA 2008; 299: 691-3.

conclusiones (2) la limitación del volumen corriente es la piedra angular de la ventilación protectora en SDRA estrategias de máx reclutamiento (alto PEEP) disminuyen la incidencia de hipoxemia refractaria al aumentar el estiramiento pulmonar, el PEEP alto también pueden dañar. especial cuidado en pacientes con baja reclutabilidad mito #2: reclutar es peligroso...

potential for recruitment PEEP 5 cmh 2 O low recruitability high recruitability PEEP 5 cmh 2 O P plateau 45 cmh 2 O P plateau 45 cmh 2 O low Vt moderate PEEP low Vt high PEEP Gattinoni L, et al. NEJM 2006

ARDSnet, NEJM 2000, 342:1301-1308. Pa/FiO2 < 200 FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 1.0 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 22 24 baja reclutabilidad Vt 6-8 ml/kg IBW, P dist <20 PEEP s/protocolo ARDSnet (modo VCV-PCV) Evaluar reclutabilidad - imágenes - prueba PEEP - ecocardio alta reclutabilidad LOV, JAMA 2008, 299:637-645. Pa/FiO2 < 150 FiO2 0.3 0.3 0.3 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 1.0 1.0 PEEP 5 8 10 10 12 14 16 18 18 20 20 20 20 22 22 22 24

Vt 6-8 ml/kg IBW, P dist <20 PEEP s/protocolo ARDSnet (modo VCV-PCV) LOV, JAMA 2008, 299:637-645. Pa/FiO2 < 150 FiO2 0.3 0.3 0.3 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 1.0 1.0 PEEP 5 8 10 10 12 14 16 18 18 20 20 20 20 22 22 22 24 Vt 6 ml/kg IBW PEEP para máx reclutamiento (LOV - Express) (modo VCV-PCV) Considerar: - Bloqueo NM - Posición prono

mito #3: los relajantes neuromusculares son peligrosos, aumentan la debilidad muscular, etc, etc ACURASYS: mortalidad 90 días 40.7% a 31.6%, p=0.08 Papazian L, et al. N Engl J Med 2010; 363: 1107-16.

mito #4: la posición prono es compleja y peligrosa: aumentan las desconexiones, úlceras de decúbito, etc, etc PROSEVA trial early application of long sessions (16 hs) of prone positioning n= 466, PaFiO2 < 150 primary outcome: 90-day mortality SUPINE 32.8% PRONE 16.0% Guerin C, et al. N Engl J Med 2013, 368(23):2159-2168.

Oscillate trial N Engl J Med 2013;368(9):795-805. Oscar trial N Engl J Med 2013;368(9):806-813.

Vt 6 ml/kg IBW PEEP para máx reclutamiento (LOV - Express) (modo VCV-PCV) Considerar: - Bloqueo NM - Posición prono Asistencia respiratoria extracorpórea + reposo pulmonar < 100 x 6 hs

ECMO: fracaso de ventilación convencional qué es ventilación convencional...? limitación Vt ( 6 ml/kg IBW) maniobras de reclutamiento estrategia alto PEEP bloqueo NM posición prono

conclusiones finales la limitación del volumen corriente es la piedra angular de la ventilación protectora en SDRA estrategias de máx reclutamiento (alto PEEP) disminuyen la incidencia de hipoxemia refractaria bloqueo neuromuscular y posición prono es seguro y efectivo en pacientes con Pa:FiO2 < 150 HFOV no debe ser aplicada en pacientes con SDRA precoz