*Ls punts marcads cn asterisc al final sn bligatris Esta sección será llenada pr la Unidad de Transparencia Fecha y hra de presentación / / : hrs. día mes añ 1. Respnsable (autridad) al que slicita el ejercici del derech de acces, rectificación cancelación u psición (ARCO)* 2. Nmbre cmplet del titular (persna a la que pertenecen refieren ls dats persnales)* Nmbre (s) Primer apellid Segund apellid En su cas, nmbre cmplet del representante: Nmbre (s) Primer apellid Segund apellid Deberá acreditarse la identidad del titular y, en su cas, del representante, previ al ejercici del derech. Asimism, para el cas del representante, además, deberá acreditarse su persnalidad (Ver infrmación general ). 3. En su cas, indique si ls dats sn de una persna: Menr de edad En estad de interdicción incapacidad Fallecida Si seleccinó algunas de las pcines anterires, véase infrmación general, para ls requisits aplicables a cada cas. 4. Indique el derech que desea ejercer (pueden ser un más):* Acces Rectificación Cancelación Opsición Ver Infrmación general para descripción de cada derech. 5. Describa cn claridad su slicitud y ls dats persnales respect ls cuales requiere el ejercici del derech ARCO (en el cas de una slicitud de acces, n será indispensable especificar ls dats persnales. Para las slicitudes de rectificación, se sugiere incluir ls dcuments que avalen la mdificación slicitada. Para el ejercici de cancelación, deberá señalar las causas que l mtivan a slicitar el brrad eliminación de ls dats persnales. Para el ejercici del derech de psición, deberá señalar la situación que l lleva a slicitar que cncluya el tratamient (us) de ls dats, así cm el dañ que le causaría que se cntinuara cn el mism, bien, deberá indicar las finalidades específicas respect de las cuales slicita que se cncluya el tratamient):* Si requiere mayr espaci, marque la siguiente casilla y especifique el númer de hjas: Anex hjas. Página 1 de 5
6. En cas de que cuente cn infrmación que facilite la búsqueda y eventual lcalización de ls dats persnales, cm la unidad administrativa que cnsidera que trata sus dats y dcuments que sean de utilidad, pr favr prprciónela (pcinal): Si requiere mayr espaci, marque la siguiente casilla y especifique el númer de hjas: Anex hjas. En cas de anexar dcuments prbatris, indique el númer de hjas: Anex hjas. 7. Si la slicitud es de acces a dats persnales, indique cóm requiere el acces reprducción de ls dats: Cnsulta directa (gratuit) Cpia certificada (cst) Dispsitiv de almacenamient prprcinad pr el slicitante (gratuit) Cpia simple (cst) 8. Indique lugar medis para recibir ntificacines:* Disc cmpact (cst) Otr (indique cuál): Crre electrónic: y/ Dmicili: Calle N. Exterir N. Interir Clnia Delegación / Municipi Pblación Códig pstal Entidad federativa País Acudir a la Unidad de Transparencia Sistema electrónic habilitad para ell En cas de que n se indique algún medi para recibir ntificacines, éstas se realizarán pr estrads de la Unidad de Transparencia. 9. Dat adicinal de cntact (pcinal): Teléfn fij celular: 10. Medidas de accesibilidad (pcinal): Lengua indígena (para facilitar la traducción, indique el nmbre de la lengua y/ el lugar dnde habla dicha lengua el slicitante): Frmat accesible y/ preferencia de accesibilidad: Lugar de estacinamient para persna cn discapacidad Asistencia de intérpretes ficiales de la lengua que señala Brindar las facilidades para el acces de perrs guías animales de apy Apy de lectura de dcuments Otras (indique cuáles): Página 2 de 5
11. Slicitud para n cubrir el pag de reprducción y enví, atendiend circunstancias sciecnómicas (pcinal, sujet a valración de la Unidad de Transparencia). Indique, baj prtesta de decir verdad, las raznes que le impiden cubrir ls csts de reprducción y envió: Si requiere mayr espaci, marque la siguiente casilla y especifique el númer de hjas: 12. Infrmación general: Avis de privacidad simplificad Anex hjas. El Institut de seguridad Scial para las Fuerzas Armadas Mexicanas es la respnsable del tratamient de ls dats persnales que prprcine en este frmat, ls cuales serán tratads exclusivamente para dar atención a su slicitud de ejercici de derechs ARCO, así cm cn fines estadístics. Para est últim, requerims de su cnsentimient, pr l que le slicitams que indique a cntinuación si autriza que sus dats persnales sean utilizads cn fines estadístics, a fin de cntar cn infrmación valisa para mejrar nuestrs servicis e implementar las medidas que resulten pertinentes para impulsar el ejercici del derech de prtección de dats persnales en nuestr país. Es imprtante señalar que las estadísticas que se generen n vincularán la infrmación general cn dats que hagan identificables a ls titulares: Cnsient que mis dats persnales se utilicen cn fines estadístics. En cas de n cnsentir el tratamient, le slicitams n llenar la sección de Infrmación para fines estadístics del presente frmat de slicitud de ejercici de Derechs ARCO. Asimism, le infrmams que sus dats persnales pdrán ser transferids al Institut Nacinal de Transparencia, Acces a la Infrmación y Prtección de Dats Persnales, en cas de que resulte necesari para la sustanciación del algún recurs de revisión incnfrmidad, así cm cuand sea necesari para atender requerimients de infrmación de una autridad cmpetente, que estén debidamente fundads y mtivads. Usted pdrá cnsultar nuestr Avis de Privacidad Integral en: http://www2.issfam.gb.mx/archivs/transparenciagb/avisintegral.html Dcumentación que se debe presentar: La identidad del titular de ls dats persnales y, en su cas, de su representante legal deberán ser acreditads previ al ejercici del derech ARCO que crrespnda, a través de la presentación, en riginal para su ctej y cpia simple, de un dcument de identificación ficial vigente, entre ells: credencial para vtar; pasaprte, cartilla militar, cédula prfesinal, licencia para cnducir, dcument migratri. Además de l anterir, en cas de representante, deberá presentar el dcument en el que cnsten sus facultades de representación: instrument públic carta simple firmada ante ds testigs, anexand cpia simple de las identificacines ficiales de quienes intervengan en la suscripción del mism. Asimism, previ al ejercici del derech ARCO que crrespnda, deberá presentar el riginal del acuse de presentación de su slicitud. Para el ejercici de derechs ARCO de una persna menr de edad, en estad de interdicción incapacidad, fallecida, se deberá presentar la siguiente dcumentación, según sea el cas: Página 3 de 5
a) Menres de edad: En el cas de que ls padres tengan la patria ptestad del menr y sean ls que pretendan ejercer el derech ARCO, además de acreditar la identidad del menr deberán presentar ls siguientes dcuments: Acta de nacimient del menr de edad; Dcument de identificación ficial del padre de la madre que pretenda ejercer el derech,y Carta en la que se manifiesten baj prtesta de decir verdad, que el padre la madre, según sea el cas ejerce la patria ptestad del menr, y que n se encuentra dentr de algun de ls supuests legales de suspensión limitación de la misma. Si la patria ptestad la ejerce una persna distinta a ls padres, y ésta es quien pretenda ejercer el derech ARCO, además de acreditar la identidad del menr de edad deberán presentar ls siguientes dcuments: Acta de nacimient del menr de edad; Dcument legal que acredite la psesión de la patria ptestad; Dcument de identificación ficial de quien ejerce la patria ptestad y presenta la slicitud, y Carta en la que se manifieste, baj prtesta de decir verdad, que ejerce la patria ptestad del menr, y que n se encuentra dentr de algun de ls supuests legales de suspensión limitación de la misma. Cuand el derech ARCO l pretenda ejercer el tutr del menr de edad, además de acreditar la identidad del menr, deberá presentar ls siguientes dcuments: Acta de nacimient del menr de edad; Dcument legal que acredite la tutela; Dcument de identificación ficial del tutr, y Carta en la que se manifieste, baj prtesta de decir verdad, que ejerce la tutela, y que n se encuentra dentr de algun de ls supuests legales de suspensión limitación de la misma. b) Persnas en estad de interdicción incapacidad: Instrument legal de la designación del tutr; Dcument de identificación ficial del tutr, y Carta en la que se manifieste, baj prtesta de decir verdad, que ejerce la tutela, y que n se encuentra dentr de algun de ls supuests legales de suspensión limitación de la misma. c) Persnas fallecidas: Acta de defunción; Dcument(s) que acrediten el interés jurídic de quien pretende ejercer el derech, y Dcument de identificación ficial de quien slicita el ejercici del derech. Descripción de ls Derechs ARCO: Acces: cuand se requiere slicitar el acces a ls dats persnales que estén en psesión de la autridad, bien, cncer infrmación relacinada cn las cndicines y generalidades del us de dats persnales. Rectificación: cuand se requiere la crrección de ls dats persnales pr ser inexacts, incmplets n estar actualizads. Cancelación: cuand se slicita la eliminación, supresión brrad de ls dats persnales de ls archivs, registrs, expedientes y sistemas de la autridad de que se trate. Opsición: cuand se slicita que se cncluya el tratamient de ls dats persnales, a fin de evitar un dañ perjuici al titular, bien, si ls dats sn bjet de un tratamient autmatizad, sin intervención humana, que prduzca efects jurídics n deseads afecten ls intereses, derechs libertades del titular. Página 4 de 5
Plazs: Requerimient de infrmación adicinal en cas de que la slicitud n sea clara Desahg del requerimient Respuesta a la slicitud en cas de que el sujet bligad n sea cmpetente Respuesta a la slicitud en cas existir un trámite Respuesta a la slicitud Respuesta a la slicitud en cas de ampliación Plaz para hacer efectiv el derech en cas de que resulte prcedente 13. Infrmación para fines estadístics Sex: Femenin Masculin Añ de nacimient: 5 días hábiles 10 días hábiles 3 días hábiles 5 días hábiles 20 días hábiles 30 días hábiles 15 días hábiles Frma parte de un puebl indígena: Nacinalidad: Ocupación (seleccine una pción): Ámbit académic: Prfesr Prfesr e investigadr Trabajadr administrativ Estudiante Investigadr Técnic dcente Otr: Ámbit empresarial: Sectr primari Sectr secundari Sectr terciari Otr: Ámbit gubernamental: Federal-Pder legislativ Federal-Pder judicial Federal-Pder Ejecutiv Federal-Organism Estatal- Pder Ejecutiv Estatal- Legislativ cnstitucinal autónm Estatal- Pder Judicial Estatal-Organism Cnstitucinal Municipal autónm Medis de cmunicación: Internet Medi impres Medis internacinales Radi Televisión Ds más medis de cmunicación Otr: Otrs rubrs: Organización n Organización n Asciación civil gubernamental nacinal gubernamental internacinal Institución de asistencia Cperativa Asciación de clns privada Partid Plític Asciación Plítica Sindicat Emplead u brer Cmerciante Ama de casa Ejidatari Trabajadr agrícla Otr n incluid: Nivel educativ (seleccine una pción): Sin instrucción frmal Primaria incmpleta Primaria cmpleta Secundaria incmpleta Secundaria cmpleta Bachillerat incmplet Bachillerat cmplet Técnic superir incmplet Técnic superir cmplet Prfesinal técnic Licenciatura incmpleta Licenciatura terminada Nrmal Nrmal superir Diplmad cn licenciatura Diplmad sin licenciatura Psgrad incmplet Psgrad cmplet Maestría incmpleta Maestría cmpleta Dctrad incmplet Otr n incluid: Página 5 de 5