Bienvenido a la comunidad. Delaware Delaware Medicaid Long Term Care (Cuidados a Largo Plazo) Diamond State Health Plan Plus Bienvenida Manual para Miembros Otra información 2015 United Healthcare Services, Inc. Todos los derechos reservados. CSDE15MC3659995_000
Bienvenido. Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan. Por favor, tómese unos minutos para revisar este Manual para Miembros. Estamos a su servicio para contestar cualquier pregunta que tenga. Usted puede encontrar respuestas a la mayoría de sus preguntas acudiendo al sitio web en MyUHC.com/CommunityPlan. O puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-542-9248, TTY: 711, de lunes a viernes desde las 8 a.m. a las 7 p.m. zona del Este.
Para empezar. Nosotros queremos que usted obtenga de su plan de salud lo más posible de inmediato. Empecemos con estos tres fáciles pasos: 1 2 3 Llame a su Proveedor de Atención Primaria (PCP) y haga una cita para tener una revisión médica. Las revisiones médicas son importantes para mantener una buena salud. El número de teléfono de su PCP debe estar anotado en la tarjeta de identificación como miembro que recibió recientemente por correo. Si usted no conoce el número de teléfono de su PCP o si le gustaría hacer una cita para una revisión médica, llame a Servicios para Miembros al 1-877-542-9248, TTY: 711. Nosotros estamos aquí para ayudarle. Complete su Evaluación de salud. Esta es una forma rápida y fácil de conocer de manera amplia su forma de vivir y el estado de su salud. Esto nos ayuda a relacionar quien es usted con los beneficios y servicios disponibles para usted. Acuda a MyUHC.com/CommunityPlan para completar la evaluación de Salud (Health Assessment) hoy mismo. También, le llamaremos pronto para darle la bienvenida a UnitedHealthcare Community Plan. Durante esta llamada, le explicaremos cuáles son los beneficios de su plan de salud. Nosotros también podemos ayudarle a completar esta evaluación por teléfono. Vea la página 9. Conozca su plan de salud. Empiece con la sección que describe las partes principales del Plan de Salud en la página 7 para tener una rápida vista general de su nuevo plan. Y asegúrese de tener este manual a la mano como una futura referencia. CSDE15MC3660000_001
Gracias por escoger a UnitedHealthcare Community Plan como su plan de salud. Nos agrada mucho tenerle como miembro. Usted se ha unido a millones de personas que son miembros con un seguro médico con UnitedHealthcare Community Plan. Usted ha tomado la decisión correcta para usted y para su familia. UnitedHealthcare Community Plan les da acceso a muchos proveedores de los cuidados de salud doctores, enfermeras, hospitales y farmacias para así tener acceso a todos los servicios para la salud que usted necesita. Nosotros cubrimos los cuidados preventivos, las revisiones médicas y los servicios de tratamientos. Nosotros estamos dedicados al mejoramiento de su salud y bienestar. Recuerde, las respuestas a cualquiera de las preguntas solo están a un clic de distancia cuando lo hace en internet en MyUHC.com/CommunityPlan. O puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-542-9248, TTY: 711, de lunes a viernes desde las 8 a.m. a las 7 p.m. zona del Este.
Tabla de Contenido 7 Importantes puntos del plan de salud 7 Tarjeta de identificación como Miembro 8 Beneficios en un vistazo 9 Evaluación de su salud 10 Ayuda a los Miembros 12 Administración de Casos y el papel del Administrador de Casos 13 Cambio de los Administradores de Casos 14 Opciones de cuidados 17 Para ir al doctor 17 Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) 18 Revisiones anuales 20 Para hacer una cita con su PCP 22 Preparación para su cita con su PCP 22 Consejos que recordar cuando hable con su doctor 23 Las remisiones y los especialistas 24 Servicios de la Línea de Enfermeras (NurseLine SM ) 25 Si usted necesita cuidados de salud y la oficina de su proveedor está cerrada 25 Obtener una segunda opinión 26 Autorizaciones previas 26 Continuación de cuidados si su PCP abandona nuestra red 27 Servicios de salud conductual 27 Si usted requiere cuidados para la salud cuando se encuentra fuera de su ciudad 27 Servicios de transporte 29 Hospitales y emergencias 29 Cuidados de emergencia 29 Cuidados urgentes 30 Centros de cuidados de urgencia 30 Servicios de hospital 31 Servicios de estabilización posteriores 31 Sin cobertura médica fuera de los Estados Unidos. 32 Farmacia 32 Los servicios con cobertura incluyen 33 Cómo obtener un medicamento de receta 34 Autorización previa 34 Medicamentos de paso previo 34 Medicamentos de nombre comercial en lugar del equivalente en medicamentos genéricos 35 Medicamentos que no se encuentran dentro de la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) de UnitedHealthcare Community Plan
Tabla de Contenido (continuación) 37 Beneficios 37 Beneficios cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan 43 Mejora de los beneficios 47 Beneficios fuera del Plan 48 Cambios de beneficios cubiertos 48 Citas oftalmológicas 48 Manejo de enfermedades y administración de la atención médica 49 Programas de bienestar 49 Para las futuras madres y niños 53 Otros detalles del plan 53 Cómo encontrar a un proveedor dentro de la red 53 Directorio de Proveedores 54 Servicios de interpretación y asistencia con el lenguaje 54 Inscripción 56 Actualización de su información 57 Pérdida de inscripción de Diamond State Health Plan Plus 58 Recibir cuentas por servicios 59 Su opinión cuenta 59 Consentimiento informado 59 Únase a nuestra Junta de Asesores para Miembros 60 Directrices anticipadas 60 Los testamentos en vida 60 Poder notarial duradero 62 Cómo pagamos a nuestros proveedores 62 Administración de Utilización 62 Evaluación de tecnología nueva 63 Derechos y responsabilidades de los miembros 66 Agravios y Apelaciones 70 Fraude y abuso 71 Términos importantes 73 Avisos del plan de salud sobre las prácticas de privacidad 83 Forma para la publicación de información protegida 85 Forma para Agravios y Apelaciones 87 Directiva Anticipada de los Cuidados de Salud
TSS, Inc. Importantes puntos del plan de salud Su tarjeta de identificación como miembro Usted y cada uno de los miembros de su familia inscritos en UnitedHealthcare Community Plan recibirán tarjetas de identificación personales. Traigan consigo la tarjeta de Identificación a todas las citas relacionadas a su salud. Si usted pierde su tarjeta, llame a Servicios para Miembros para obtener una nueva tarjeta. También usted debe traer su tarjeta de identificación del programa de Asistencia Médica del estado de Delaware a todas las citas acerca de su salud. Puede llamar a Medicaid al 1-800-372-2022 si tiene cualquier pregunta acerca de la tarjeta de identificación del programa de Asistencia Médica del estado de Delaware. Su tarjeta de miembro de UnitedHealthCare Community Plan es como se muestra: Para los que tienen Medicaid solamente Para los que tienen Medicaid y Medicare (PCP se mostrará) (PCP no se mostrará) Health Plan (80840) 911-87726-04 Member ID: 999999999 Group: DEMCD Member: Payer ID: 87726 Subscriber Brown MMC ID#: 9999999999 PCP Name: Provider Brown Rx Bin: 610094 PCP Phone: (999) 999-9999 Rx Grp: ACUDE DOB: Rx PCN: 9999 00/00/0000 UnitedHealthcare Community Plan - Long Term Care - LTSS 0501 Administered by Unison Health Plan of Delaware, Inc. In an emergency go to nearest emergency room or call 911. Printed: 09/28/11 Health Plan (80840) 911-87726-04 This card does not guarantee coverage. For after-hours urgent care, contact your PCP. To find a provider, or for questions about Member benefits, ID: 999999999 health-related issues Group: DEMCD or mental health services, visit www.myuhc.com/communityplan Member: or call: Member Services Subscriber Brown Payer ID: 87726 (M-F 8am to 7pm EST): 1-877-542-9248 MMC ID#: 9999999999 TTY 711 24/7 NurseLine: 1-866-915-0311 TTY 711 For Rx questions call: 1-800-842-4195 TTY 711 Rx Bin: 610094 For Providers: www.unitedhealthcareonline.com 800-600-9007 Rx Grp: ACUDE Medical Claims: PO Box 8207, Kingston, NY, 12402 DOB: LTSS Rx PCN: 9999 00/00/0000 Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29045, Hot Springs, AR 71903 UnitedHealthcare Community Plan - Long Term Care - LTSS For Rx questions call: 1-800-842-4195 Administered by Unison Health Plan of Delaware, Inc. 0501 In an emergency go to nearest emergency room or call 911. Printed: 09/28/11 Health Plan (80840) 911-87726-04 This card does not guarantee coverage. For after-hours urgent care, contact your PCP. To find a provider, or for questions about Member benefits, ID: 999999999 health-related issues Group: DEMCD or mental health services, visit www.myuhc.com/communityplan Member: or call: Member Services Subscriber Brown Payer ID: 87726 (M-F 8am to 7pm EST): 1-877-542-9248 MMC ID#: 9999999999 TTY 711 24/7 NurseLine: 1-866-915-0311 TTY 711 For Rx questions call: 1-800-842-4195 TTY 711 Rx Bin: 610094 For Providers: www.unitedhealthcareonline.com 800-600-9007 Rx Grp: ACUDE Medical Claims: PO Box 8207, Kingston, NY, 12402 DOB: LTSS Rx PCN: 9999 00/00/0000 Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29045, Hot Springs, AR 71903 UnitedHealthcare Community Plan - Long Term Care - LTSS For Rx questions call: 1-800-842-4195 Administered by Unison Health Plan of Delaware, Inc. 0501 In an emergency go to nearest emergency room or call 911. Printed: 09/28/11 This card does not guarantee coverage. For after-hours urgent care, contact your PCP. To find a provider, or for questions about benefits, health-related issues or mental health services, visit www.myuhc.com/communityplan or call: Member Services (M-F 8am to 7pm EST): 1-877-542-9248 TTY 711 24/7 NurseLine: 1-866-915-0311 TTY 711 For Rx questions call: 1-800-842-4195 TTY 711 For Providers: www.unitedhealthcareonline.com 800-600-9007 Medical Claims: PO Box 8207, Kingston, NY, 12402 Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29045, Hot Springs, AR 71903 For Rx questions call: 1-800-842-4195 7 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan In an emergency go to nearest emergency room or call 911. Printed: 09/28/11 This card does not guarantee coverage. For after-hours urgent care, contact your PCP. To find a provider, or for questions about benefits, health-related issues or mental health services, visit www.myuhc.com/communityplan or call: Member Services (M-F 8am to 7pm EST): 1-877-542-9248 TTY 711 24/7 NurseLine: 1-866-915-0311 TTY 711 For Rx questions call: 1-800-842-4195 TTY 711 For Providers: www.unitedhealthcareonline.com 800-600-9007 Medical Claims: PO Box 8207, Kingston, NY, 12402 Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29045, Hot Springs, AR 71903 For Rx questions call: 1-800-842-4195 Su tarjeta de identificación del programa de Asistencia Médica del estado de Delaware. Además de su tarjeta de identificación como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted debe traer consigo su tarjeta de identificación de Medicaid del estado a todas sus citas. Usted puede llamar a Medicaid al 1-800-372-2022 si tiene cualquier pregunta acerca de su tarjeta de identificación del Programa de Asistencia Médica del estado de Delaware. Algunos de los servicios que UnitedHealthcare Community Plan no cubre son cubiertos por el Estado de Delaware. Use su tarjeta de identificación de Medicaid para obtener los siguientes servicios no cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan: Medicamentos de receta. Servicios dentales para miembros de 20 años o más jóvenes. Transporte para casos que no sean emergencias. LTSS LTSS
Importantes puntos del plan de salud Beneficios en un vistazo Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene disponible una variedad de beneficios y servicios para los cuidados para la salud. A continuación hay un breve resumen. Usted podrá encontrar la lista completa en la sección de Beneficios. Servicios de Atención Primaria. Usted tiene cobertura para todas las visitas a su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Su PCP es el doctor principal con el que consultará para la mayoría de sus cuidados de salud. Esto incluye las revisiones de salud, tratamientos para los refriados y la gripe, sus preocupaciones por la salud y los exámenes médicos de la salud. Una amplia red de proveedores. Usted puede escoger cualquier PCP de nuestra amplia red de proveedores. Nuestra red también incluye especialistas, hospitales y farmacias dándole muchas opciones para los cuidados para su salud. Encuentre la lista completa de nuestros proveedores en la red, acudiendo al sitio en internet: MyUHC.com/CommunityPlan o llamando al 1-877-542-9248, TTY: 771. Línea de Enfermeras (Nurseline SM ). La línea de Enfermeras le provee acceso por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana con enfermeras registradas con mucha experiencia. Estas enfermeras le pueden dar información, ayuda y educación para cualquier pregunta o preocupación que usted tenga relacionada a cuestiones de salud. Servicios de especialistas. Su cobertura incluye servicios de especialistas. Los especialistas son doctores o enfermeras que están especialmente entrenados para dar tratamientos a ciertas condiciones médicas. Lea la página 23. Medicamentos. Su plan cubre medicamentos de receta. Para unos miembros se pueden aplicar copagos. Lea la página 32. 8 Servicios de hospital. Usted se encuentre cubierto para sus estadías en hospital. También tiene cobertura para los servicios de paciente ambulante. Estos son los servicios que obtiene en un hospital sin quedar hospitalizado.
Servicios de laboratorio. Los servicios que se cubren incluyen pruebas de laboratorio y rayos-x para asistir en conocer las causas de su enfermedad. Visitas para el bienestar de los niños. Todas las visitas para el bienestar de los niños están cubiertas por el plan. Cuidados de maternidad y del embarazo. Usted tiene cobertura para tener visitas con el doctor antes y después que su bebé nazca. Esto incluye su estadía en el hospital. Si es necesario, también cubriremos las visitas que usted tenga en su hogar después del nacimiento del bebé. Planeación familiar. Usted está cubierto por servicios que le ayudarán a manejar la planeación de sus embarazos. Esto incluye medicamentos anticonceptivos y otros procedimientos. Cuidados de la visión. Los beneficios para su visión incluyen exámenes de rutina y anteojos. Evaluación de su salud Una Evaluación de su salud es una encuesta fácil y rápida en la cual se le hacen simples preguntas acerca de su estilo de vida y de su salud. Cuando usted responde el cuestionario y lo remite por correo a nosotros, nosotros podremos conocerle mejor. Esto nos ayudará a tratar de conectarle con los múltiples beneficios y servicios disponibles para usted. Por favor, tome unos minutos y conteste la forma de Evaluación de Salud en MyUHC.com/CommunityPlan. Haga clic sobre el icono de Evaluación de Salud en el lado derecho de la página después de que usted ingrese a la página o se registre. O llame al 1-877-542-9248, TTY: 711, para completar la evaluación por teléfono. 9 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan
Importantes puntos del plan de salud Ayuda a los miembros Nosotros queremos que usted obtenga lo más posible de su plan de salud y que sea de la manera más simple. Como miembro, usted tiene muchos servicios disponibles, incluyendo servicios de transporte y de interpretación si los necesita. Y si usted tiene cualquier pregunta, hay muchos sitios en donde podrá obtener respuesta. Un sitio en internet le ofrece acceso a los detalles acerca del plan las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Acuda a MyUHC.com/CommunityPlan para inscribirse para tener acceso por internet a su cuenta. En este seguro sitio de internet se guarda, en un solo sitio, toda la información acerca de su salud. Además de los detalles del plan, el sitio incluye herramientas útiles que pueden ayudarle, como: Completar su Evaluación de los riesgos de salud. Imprimir una nueva tarjeta de identificación. Encontrar un proveedor o una farmacia. Hacer una búsqueda de un medicamento en la Lista de Medicamentos Preferidos. Obtener detalles acerca de los beneficios. Descargar un Manual para Miembros actualizado. Los servicios para Miembros se encuentran disponibles de lunes a viernes. Cuando llame a Servicios para Miembros se le conectará con un defensor especialmente capacitado. Ellos le ayudarán a obtener lo máximo de su plan de salud. Por ejemplo, su defensor está equipado para responder a sus preguntas, resolver problemas, ayudar a programar citas médicas y conectarle directamente con los servicios disponibles para usted. Llame al 1-877-542-9248, TTY: 711, de lunes a viernes, desde las 8 a.m. a las 7 p.m., zona del Este. Programa para la Administración de Cuidados de Salud. Si usted padece de una condición crónica de salud, como el asma o la diabetes, usted podría beneficiarse con nuestro programa para la Administración de Cuidados de Salud. Nosotros podremos ayudarle en un cierto número de cosas, tales como para hacer una cita con un doctor y para mantener informados a todos sus proveedores acerca de los cuidados de salud que recibe. Para conocer más, llame al 1-877-542-9248, TTY: 711. 10 Servicios de transporte disponibles. Si usted necesita transporte para una visita al médico y no puede llegar por sí mismo, el transporte que no es de emergencia está cubierto por Medicaid de Delaware. Nuestro personal defensor de miembros puede ayudarle a organizarlo.
Nosotros hablamos su idioma. Si usted habla un idioma que no sea inglés, podemos proporcionar materiales impresos traducidos. O podemos proporcionar un intérprete que puede ayudar a entender estos materiales. Encontrará más información acerca de servicios de interpretación y asistencia lingüística en la sección Otros Detalles del Plan. También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-542-9248, TTY: 711. Emergencias. En caso de una emergencia, llame...911 Otros números de teléfono importantes. UnitedHealthcare Community Plan Administración de Casos a Largo Plazo...1-855-821-9102 (Long Term Care LTC) Defensores para los miembros (Member Advocates)...1-877-901-5523, TTY: 711 Beneficios de farmacia...1-800-842-4195 24/7 NurseLine...1-866-915-0311 Unidad de necesidades especiales...1-877-844-8844 Primeros Pasos Saludables (Healthy First Steps)...1-877-813-3417 Para reportar fraude y abuso...1-877-542-9248 State of Delaware, Division of Social Services and Division of Medicaid and Medical Ayuda al cliente...1-800-372-2022 o 1-302-571-4900 Centro para reportar cambios a DSS (Change Report Center)...1 866 843 7212 Gerente de beneficios de salud Inscripción... 1-800-996-9969 Servicios de transporte LogistiCare Transporte que no sea de emergencia...1-866-412-3778 Línea de Dónde está mi transporte?...1-866-896-7211 11 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan
Importantes puntos del plan de salud Administración de Casos y el papel del Administrador de Casos El programa de UnitedHealthcare Community Plan para la administración de casos es un programa holístico para ayudar a la membrecía a tener vidas más sanas. Nuestro interés principal es trabajar con usted y con su Proveedor de Atención Primaria (PCP) para mantener su salud y su independencia dentro de la comunidad. Nuestro programa estimula y promueve la participación del miembro, su activa capacidad para tomar decisiones y la participación activa en la planeación de los cuidados de salud necesarios. Administración de Casos y el papel del Administrador de Casos. Si usted es miembro de Diamond State Health Plan Plus y tiene Cuidados a Largo Plazo en su tarjeta, la organización responsable por la administración de todos los servicios que usted recibe para llenar los requerimientos de su salud física, salud mental y cuidados de salud a largo plazo es UnitedHealthcare Community Plan. Todo esto lo hace a través de la Administración de Casos. UnitedHealthcare Community Plan le asignará un Administrador de Casos si usted está inscrito en Diamond State Health Plan Plus. Si usted se encuentra dentro del programa de Exención (Waiver) de VIH/SIDA, usted recibirá administración de casos a través de la agencia especial que usted escoja. Usted recibirá una llamada por teléfono que le informará quien es su Administrador de Casos y como usted puede ponerse en contacto. Su Administrador de Casos es la persona principal y es a quien usted debe ir primero si tiene cualquier pregunta acerca de los servicios que recibe. Si hay cualquier retraso en que se le asigne un Administrador de Casos, UnitedHealthcare Community Plan le enviará una carta detallando como puede usted ponerse en contacto con el departamento de Administración de Casos para obtener ayuda. Su Administrador de Casos le dará ayuda y enseñanza y le asistirá con la coordinación de los servicios. Él o ella trabajarán con usted y su PCP para asegurar que usted tenga acceso a sus cuidados a tiempo, con el proveedor adecuado, en el momento en que lo requiere y en el sitio correcto para obtener esos servicios. 12
Poniéndose en contacto con su Administrador de Casos. Si usted tiene preguntas o preocupaciones acerca de los cuidados de su salud, usted puede ponerse en contacto con su Administrador de Casos en cualquier momento usted no tiene que esperar a una visita en su hogar o una llamada de su Administrador de Casos. Usted debe ponerse en contacto con su Administrador de Casos cuando usted tenga algún cambio en las condiciones de salud o por cualquier otra razón que pueda afectar la cantidad o el tipo de cuidados que usted necesita. Para ponerse en contacto con el departamento de Administración de Casos, llame al 1-855-821-9102. El Administrador de Casos y su doctor. Si usted no tiene un Proveedor de Atención Primaria (PCP), su Administrador de Casos le ayudará a conseguirlo. Su Administrador de Casos puede ayudar a asegurar que su PCP y otros proveedores están trabajando con usted. Su PCP es informado de cada evaluación y revisión médica que usted haya tenido. Una copia de su Plan Personal de Servicios (ISP por sus siglas en inglés) le será enviada a su PCP. Su Administrador de Casos trabaja con su PCP para estar seguro que usted está dentro de los programas con los que puede mejorar su salud. Su Administrador de Casos asegura que todos los especialistas que lo atienden comparten con su PCP toda la información obtenida. En algunos casos será necesario obtener su aprobación para compartir esta información. Su Administrador de Casos trabaja con su PCP para asegurarse que usted obtiene los servicios que necesita cuando lo den de alta en el hospital. Su PCP puede referirlo a usted a otros doctores o especialistas que pueda necesitar, incluyendo los servicios para la salud mental. Usted también puede ponerse en contacto directamente con OptumHealth para obtener una referencia con especialistas que cubren las necesidades de salud mental. Si tiene preguntas, llame a Servicios para Miembros al 1-877-542-9248, TTY: 711. Cambio de los Administradores de Casos Si usted no está satisfecho con su Administrador de Casos, llame usted por favor al UnitedHealthcare Community Plan al 1-877-542-9248, TTY: 711. Si no podemos remediar su insatisfacción pudiéramos asignarle a otro Administrador de Casos. Puede haber ocasiones en que UnitedHealthcare Community Plan tiene que cambiar a su Administrador de Casos. Si tenemos la necesidad de hacerlo, le enviaremos una carta para dejárselo saber. Si usted tiene cualquier pregunta, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-877-542-9248, TTY: 711. 13 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan
Importantes puntos del plan de salud Opciones de cuidados Si usted tiene Diamond State Health Plan Plus y Cuidados a Largo Plazo en su tarjeta, usted puede escoger para recibir estos cuidados: En su hogar, O en otro lugar dentro de la comunidad (por ejemplo, un centro de ayuda con la vida diaria assisted living facility), O en una casa de reposo. Si usted se encuentra en una casa de reposo, es posible que usted pueda mudarse de la casa de reposo a su propio hogar y tener cuidados de salud. Hable con su Administrador de Casos si está interesado en hacerlo. Para recibir cuidados en su hogar o dentro de la comunidad, UnitedHealthcare Community Plan podrá ayudarle. Sin embargo, el costo de sus cuidados no puede rebasar el costo de sus cuidados en una casa de reposo. Para obtener los cuidados en su hogar o en la comunidad, usted necesita contactar a su Administrador de Casos. Para más información, llame a DMMA Central Intake Unit al 1-866-940-8963 para obtener Servicios de Cuidados a Largo Plazo. Usted no puede ser forzado a dejar la casa de reposo si no quiere hacerlo, aun si los costos de los cuidados en la comunidad sean menores, usted podrá quedarse en la casa de reposo mientras esté calificado para estarlo. Su Administrador de Casos trabajará con usted discutiendo los cambios que usted está considerando y le ayudará a decidir cuál es el mejor sitio que satisface sus necesidades a la vez de asegurar de su bienestar. Usted también puede ayudar a escoger a los proveedores que le darán sus cuidados. Esto podría ser en un centro de ayuda con la vida diaria o en una casa de reposo o la agencia que le proveerá sus cuidados en su propio hogar. Usted también podrá tener sus propios empleados ofreciéndole ciertas clases de cuidados (conocido como Dirección del Consumidor). El proveedor que usted escoja debe querer y poder darle a usted sus cuidados. Su Administrador de Casos le ayudará a hacer estos arreglos. Si usted no obtiene el proveedor que desea, usted no puede apelar y obtener una audiencia imparcial. Usted solamente puede presentar una apelación si no obtiene los servicios que usted piensa que debe tener. 14
Si usted recibe cuidados en una casa de reposo, su Administrador de Casos debe: Ser parte del proceso de planeación de los cuidados en la casa de reposo en donde usted vive. Llevar a cabo cualquier otra evaluación adicional de las necesidades en su caso que puedan ayudar en la administración de sus cuidados de salud y cuidados a largo plazo. Suplementar (o añadir) el plan de cuidados de la casa de reposo si hay cosas que UnitedHealthcare Community Plan puede hacer para ayudar en la administración de los problemas de salud o en la coordinación de otras necesidades de salud física o mental que usted necesite. Conducir visitas en persona por lo menos cada 6 meses. Coordinar con la casa de reposo los servicios que usted necesite y que la casa de reposo no sea responsable para proveerlos. Determinar si usted está interesado y es capaz de mudarse de la casa de reposo a la comunidad y si eso es posible ayudar a que esto suceda. Si usted recibe cuidados en su hogar, su Administrador de Casos deberá: Completar una evaluación individual a fondo de su estado de salud y de sus necesidades de cuidados a largo plazo. Nosotros ayudaremos a la determinación de cuáles son los mejores servicios de cuidados de salud que usted necesita. Ayudarle a desarrollar un Plan de Servicio Individual de cuidados (ISP). Asegurar que se consulte con los profesionales de los cuidados de salud que sean los correctos durante la planeación de su proceso de cuidados. Darle a usted la información que le ayudará a escoger los proveedores de cuidados a largo plazo contratados con el UnitedHealthcare Community Plan. Llevarse a cabo visitas personales por lo menos cada 3 meses. Ayudar para coordinar el plan de cuidados de tal forma que trabaje como debe hacerlo para cubrir sus necesidades. Vigilar la aplicación de sus cuidados de salud y asegurarse de que usted está obteniendo los cuidados que necesita. Si hay necesidad de que usted reciba más cuidados, su Administrador de Casos le ayudará. Proporcionarle información acerca de los recursos de la comunidad que pueden ser de beneficio para usted. Asegurarse de que los servicios que usted recibe en su hogar se basan en las necesidades que tiene y que no cuestan más que los cuidados obtenidos en una casa de reposo. Ayudarle a coordinar sus cuidados y los servicios que necesita. 15 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan
Importantes puntos del plan de salud Transición a la comunidad. Qué pasa si vivo en una casa de reposo y quiero mudarme? Nosotros queremos ayudarle a que viva en un lugar que es el correcto para usted. Si está pensando en mudarse, hable con su Administrador de Casos acerca de cuáles son sus opciones. Usted puede hablar con su Administrador de Casos llamando al 1-877-542-9248, TTY: 711. Promotor del Miembro (Member Advocate). El Promotor del Miembro es otra persona en UnitedHealthcare Community Plan que está para ayudarle además de su Administrador de Casos. El Promotor se encuentra disponible para: Ayudar a nuestro personal a proveer un mejor entendimiento de los valores y de las prácticas que envuelven a las diferentes culturas a las que damos servicios. Proveer información acerca de Diamond State Health Plan Plus. Ayudar a explicar cómo trabajan las cosas en UnitedHealthcare Community Plan, tales como presentar una queja, cambiar a un Administrador de Casos y ayudarle a obtener los cuidados que usted necesita. Referirle cuando usted lo necesita al personal correcto dentro de UnitedHealthcare Community Plan. Ayudar en la resolución de los problemas relacionados a sus cuidados. Para contactar al Promotor del Miembro de UnitedHealthcare Community Plan, llame a UnitedHealthcare Community Plan al 1-877-901-5523, TTY: 711. Pida hablar con el Promotor (Advocate) del Miembro. 16
Para ir al doctor Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) Nosotros le llamamos al doctor principal con quien consulta Proveedor de Atención Primaria o PCP. Cuando usted consulta varias veces con el mismo PCP, es fácil que se desarrolle una relación con ese doctor. Cada miembro de la familia puede tener su propio PCP o usted puede escoger que todos consulten con el mismo doctor. Usted visitará a su PCP para: Cuidados de rutina, incluyendo revisiones médicas. Coordinar cuidados de salud con un especialista. Tratamientos para la gripe o para un catarro. Otras condiciones de salud que le preocupen. Usted tiene opciones. Usted puede escoger entre los muchos tipos de proveedores dentro de nuestra red para que sea su PCP. Algunos de los PCP incluyen: Doctores de Familia (llamados también Doctores de Medicina en General) ellos dan tratamiento a niños y adultos. Ginecólogos (GYN) dan tratamiento a mujeres. Doctores de Medicina Interna (también llamados Internistas) dan tratamiento a los adultos. Enfermera Practicante (NP) dan tratamiento a niños y adultos. Obstetras (OB) dan tratamiento a mujeres embarazadas. Pediatras dan tratamiento a niños. Asistentes de Doctor (PA) dan tratamiento a niños y adultos. Qué es un proveedor de la red? Los proveedores de la red tienen un contrato con UnitedHealthcare Community Plan para darles los cuidados de salud a nuestros miembros. Usted no necesita llamarnos antes de consultar con uno de estos proveedores. Puede haber algunas ocasiones en donde usted tenga que obtener servicios por fuera de nuestra red. Si un servicio necesario y con previa aprobación no está disponible en la red, será cubierto fuera de la red. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información. 17 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan
Para ir al doctor Para escoger a su PCP. Si usted ha consultado con un doctor antes de inscribirse como miembro en UnitedHealthcare, revise si su doctor es parte de nuestra red. Si usted está pensando en escoger a un nuevo PCP, considere escoger a un doctor que se encuentre cerca de su casa o de su trabajo, esto le facilitará ir a sus citas. Hay tres maneras que puede emplear para encontrar al PCP correcto para usted. 1. Consulte nuestro directorio impreso de Proveedores. 2. Use la herramienta de búsqueda a Find-A-Doctor (Para encontrar un doctor) en MyUHC.com/CommunityPlan. 3. Llame a Servicios para Miembros al 1-877-542-9248, TTY: 711. Nosotros podremos contestar a sus preguntas y ayudarle a encontrar a un PCP cerca de usted. Conozca más acerca de los doctores de la red. Usted puede obtener información acerca de los doctores en la red, tales como sus certificación, facultad de medicina, programas de residencia atendidos y que idiomas ellos hablan, acudiendo a MyUHC.com/CommunityPlan o llamando a Servicios para Miembros. Una vez que ha escogido a un PCP, llame a Servicios para Miembros e infórmenos. Nosotros son aseguraremos que sus records están al día. Si usted no quiere escoger a un PCP, UnitedHealthcare puede escoger alguno por usted, basándonos en su localización y en el idioma que usted hable. Para cambiar de PCP. Es importante que a usted le guste y que le tenga confianza a su PCP. Usted puede cambiar de PCP en cualquier momento que lo desee. Llame a Servicios para Miembros y nosotros le ayudaremos a que haga el cambio. Revisiones anuales La importancia de su revisión anual. Usted no tiene que estar enfermo para acudir a un doctor. En realidad, las revisiones anuales con su PCP le ayudarán a mantenerse sano. Además de revisar su salud en general, su PCP estará seguro de que usted obtenga las pruebas, revisiones y vacunas que necesita. Y si hay cualquier otro problema, usualmente es mucho más fácil darle tratamiento si se descubren de manera temprana. A continuación se mencionan algunas importantes revisiones de salud. Que tan a menudo a usted se le dan estas revisiones está basado en su edad y en los factores de riesgo que tenga. Consulte con su doctor para conocer cuál es lo correcto en su caso. 18
Para las mujeres. Prueba de Pap (Papanicolau) ayuda a detectar el cáncer cervical. Examen de las mamas/mamografías ayuda a detectar el cáncer de los pechos. Para los hombres. Examen de los testículos ayuda a detectar el cáncer testicular. Examen de la próstata ayuda a detectar el cáncer de próstata. Exámenes de bienestar para niños. Las citas para revisar el bienestar del niño son hechas para que su PCP evalúe como su hijo va creciendo y desarrollándose. Así mismo, durante estas visitas le darán otras pruebas necesarias, como la evaluación del habla y la audición y se le aplicarán las vacunaciones. Estas visitas de rutina son también una buena oportunidad para que usted haga todas las preguntas que tenga acerca del comportamiento y de la salud en general de su hijo, incluyendo: Su alimentación. Sus hábitos de dormir. Su comportamiento. Su socialización. Sus actividades físicas. Horario de los exámenes médicos. Es importante hacer para sus exámenes de bienestar para las siguientes edades. de 3 a 5 días a los 15 meses al mes de nacido a los 18 meses a los 2 meses a los 24 meses a los 4 meses a los 30 meses a los 6 meses a los 3 años a los 9 meses a los 4 años a los 12 meses una vez al año después de la edad de 5 años Las vacunas que el doctor comúnmente se da a su hijo y la forma en que éstas lo protegen son las siguientes: Hepatitis A & Hepatitis B: previenen a dos infecciones comunes del hígado. Rotavirus: protege contra un virus que produce diarrea severa. Difteria: previene en contra de infecciones peligrosas de la garganta. Tétanos: previene en contra de una peligrosa enfermedad de los nervios. Tosferina: protege en contra de esta enfermedad de las vías respiratorias. HiB (Haemophilus influenza tipo B): previene la meningitis por Haemofilus en la niñez. Meningococical: previene la meningitis bacteriana. Polio: previene que el virus de la poliomielitis cause parálisis. 19 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan
Para ir al doctor MMR: previene el sarampión, las paperas y la rubeola. Varicela: previene la varicela. Influenza: protege en contra del virus de la influenza. Vacuna neumocócica: previene en contra de las infecciones de los oídos, de la sangre, neumonía y meningitis bacteriana. HPV (vacuna del virus del papiloma humano): protege en contra de enfermedades transmitidas sexualmente que pueden producir el cáncer cervical en las mujeres y verrugas genitales en los hombres. Para hacer una cita con su PCP Llame a la oficina de su doctor directamente. El número debe aparecer en su tarjeta de identificación como miembro. Cuando usted llame para hacer una cita, asegúrese de informar a la oficina cuál es la razón por la cual está haciendo esa cita. Esto asegurará que usted obtenga el tipo de cuidados de salud que necesita, cuando usted lo necesita. Este es el tiempo de espera para obtener una cita: Cuánto se tomará para que pueda ver a su PCP? Proveedores de Atención Primaria (PCPs) Para citas de emergencia Para citas de urgencia Citas de rutina EPSDT/vistas para el bienestar del niño Inmediatamente o ser referido a una sala de emergencias. Dentro de 2 días calendarios. Dentro de 3 semanas. Dentro de 2 semanas. Remisiones a especialistas Para citas de emergencia Para citas de urgencia Citas de rutina Inmediatamente a ser referido. Dentro de 48 horas de ser referido. Dentro de 3 semanas de ser referido. 20