Catéteres venosos Centrales- Prácticas de prevención de CLABSI Emiliana Perera Parra Junio, 2017
Catéter Venoso Central (CVC) Dispositivo cuya punta del catéter se ubica en grandes vasos como vena cava superior o inferior (muy cerna del corazónaurícula derecha) y cuya función es administración de fluidos o medicamentos, extracción de sangre, monitoreo hemodínámico Punta del Catéter Catét er Ala Delta Hub Lume n Clamp
Indicación de CVC Estándar 26 Planificación de DAV III. Catéter Venoso Central (CVC)/ (S52) Tunelizado, no tunelizado, Puerto Implantable Criterio de Práctica A: Use CVC para administrar cualquier tipo de Terapia de Infusión. 3,6,7 (Nivel V) E: Considere un puerto Implantable para pacientes a quienes que se anticipa requerirán de terapia de Infusión a largo plazo (por ejemplo: terapia antineoplásica). 3,6,21-23 (Nivel IV)
Evolución de los Apósitos Intravasculares 4
Apósito/Cobertura IV Ideal Ser estéril Impedir la entrada de gérmenes al sitio Mantener la estabilización del catéter Disponer de estudios o evidencia clínica Ser hipoalergénico, libre de látex Mantener el sitio limpio y seco Permitir la visibilidad del sitio Disponer de distintos tamaños y diseños De fácil accesibilidad Costo-beneficio J. Terry. Intravenous Therapy: Clinical Principles and Practice, 1995
Cronología Tecnológica 1970 1980 1990 2000 2010 Introducción de los ATs en el cuidado de las heridas y terapia IV Validación de seguridad, eficacia costo beneficio de los ATs Mejoras en las películas, adhesivos y sistema de estabilización del catéter? Incorporación de propiedades Antimicrobianas (CHG) 6
Evolución Coberturas disponibles en Latino América 1. Cinta Adhesiva 2. Gasa Estéril + Cinta Adhesiva 3. Apósito Transparente sin bordes 4. Apósito Transparente IV con bordes de estabilización/ aseguramiento 5. Apósito IV Impregnado en CHG
1. Cinta adhesiva no estéril Sitio IV periférico (mariposas, cánulas) Muy económica De fácil accesibilidad Diversidad de tipos, formas y tamaños Vehículo de contaminación bacteriana Alta adhesividad (daño adhesivo, pérdida de línea IV) Establece un riesgo a la seguridad del paciente No tiene evidencia científica que avale su uso No esta recomendada por ninguna organización internacional
La Evidencia es Clara Estos resultados sugieren que la cinta adhesiva de uso hospitalario puede transmitir bacterias patógenas que contribuyen a la infección Si bien este trabajo se focalizó en un solo factor contribuyente a la infección de catéteres venosos periféricos, hay muchos otros factores importantes que también considerar.
2. Gasa estéril y cinta adhesiva Económico De fácil accesibilidad Tejida y no tejida Absorbente Requiere de cambios frecuentes (cada 48 horas) No impide la entrada de gérmenes o de la contaminación Impide la visualización del sitio de Inserción del catéter
3. Apósito transparente Barrera que impide la entrada de gérmenes y contaminación al sitio IV Permite la visibilidad y una valoración adecuada Permite el normal intercambio gaseoso Cambios menos frecuentes que el apósito de gasa estéril y la cinta adhesiva Ayuda a fijar y estabilizar el catéter intravascular Amplia evidencia clínica Costo-beneficio Fluidos Virus Bacterias Agua Oxígeno La película Tegaderm TM es una barrera selectiva Vapor de Agua CO 2 11
4. Apósito Transparente IV con bordes reforzados Sistema dual adhesivo Patrón de diamante en el centro Patrón circular en los bordes... para mejorar la transpiración general del apósito Corte Profundo Ampliado... para que pueda colocarse con facilidad y seguridad sobre los puertos de catéter y los tubos de los conectores Etiqueta de Registro... de la misma construcción que la tira grande de tejido sin tejer... para ofrecer una fijación adicional Única tira de Estabilización para lograr una colocación más sistemática y mejorar la estabilización Bordes Reforzados para que se flexionen con los movimientos del paciente y se levanten menos los bordes Película de poliuretano sobre las tiras de tela no tejida de poliéster para mejorar la manipulación y ofrecer una barrera estéril e impermeable frente a los contaminantes externos
5. Apósito Impregando en CHG Tiras de Estabilización Precortadas para los puertos de conexión, las luces y los tubos Película Transparente estéril/ transpirable Barrera impermeable y estéril contra líquidos y bacterias* Promueve la evaporación de la humedad Se adapta al contorno del cuerpo y se flexiona con el movimiento del paciente Bordes reforzados Borde de estabilización reforzado Ranura para el catéter La película adhesiva con un recubrimiento sin tejer se adhiere con firmeza, controla la humedad y se retira suavemente Etiqueta de Registro Va preimpreso para documentar los cambios de apósito Ofrece una fijación adicional Almohadilla de gel CHG integrado al 2% El CHG está integrado en la película para garantizar la distensibilidad y una correcta colocación El gel protege incluso cuando hay sangre, solución salina y exudado
Estrategias de Prevención CLABSI a. Prevención de contaminación Intraluminal b. Prevención de contaminación Extraluminal 15
Estrategias Preventivas- Educación 16
Estrategias Preventivas- Implementación de Bundles- Paquetes de Medidas Consiste en una serie de intervenciones basadas en la Evidencia, orientadas a prevenir un evento adverso, que al ser implementadas en forma conjunta en todos los pacientes en riesgo, produce una disminución importante del problema. Unidad cohesiva de medidas: son todas necesarias y suficientes Set de 3 a 6 medidas Cada medida debe estar basada en evidencia nivel 1 Debe ser evaluado como todo o nada Debe ser ejecutado en forma continua, en todos los pacientes Institute of Healthcare Improvement. 2007 17
Bundles- Paquete de Medidas 1. Higiene de Manos Inserción CVC 2. Uso de Máximas Barreras de Protección durante la Instalación 3. Desinfección de la piel con Gluconato De Clorhexidina 4. Evitar Insertar Catéteres Femorales 5. Revisión diaria de la necesidad del Catéter, con Remoción Temprana Mantenimiento CVC 1. Inspección diaria del Sitio de Inserción 2. Cambio de Apósito si está sucio o desprendido al día 7 3. Indicación Médica diaria de Mantención del Catéter 4. Uso de Apósito con Clorhexidina 5. Higiene de Manos previo a la Manipulación del CVC 6. Limpieza del Conector antes de Acceder al CVC Guerin K et al. Bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle. Am J Infect Control 2010;38:430-3 18
Estrategias Preventivas basadas en Evidencia Antes de la inserción Durante la inserción Después de la inserción Mantenimiento Preparar Insertar Proteger Administrar Mantener 19
Prevención de la Contaminación Extraluminal 20
Recomendaciones CDC Publicación- 2011 Antes de la inserción Higiene de manos: Realice la higiene de manos usando jabón convencional y agua o productos a base de alcohol. El lavado debe realizarse antes y después de papar el sitio de inserción y también antes y después de insertar el dispositivo, manipularlo o repararlo: Categoría IB El uso de guantes no significa que no se deban lavar las manos: Categoría IA 21
Recomendaciones CDC Publicación- 2011 Durante la inserción Técnica Aséptica: Mantener una técnica aséptica para la inserción y mantenimiento de catéteres Intravasculares. Categoría IB Usar guantes limpios para la inserción de catéteres periféricos, si el sitio no se palpa después de aplicar el antiséptico. Categoría IC Usar guantes estériles para la inserción de catéteres arteriales, venosos centrales (CVC) y de línea media. Categoría IA 22
Recomendaciones CDC Publicación- 2011 Durante la inserción Preparación de la piel: Preparar la piel limpia con un antiséptico (alcohol al 70%, tintura de yodo o Gluconato de Clorhexidina alcohólica) previo a la inserción de catéteres periféricos. Categoría IB Preparar la piel limpia con Gluconato de Clorhexidina >0.5% alcohólica previo a la inserción de catéteres centrales, arteriales o durante el cambio del apósito. Si existe contraindicación para el uso de Gluconato de Clorhexidina, la tintura de Yodo o alcohol al 70% pueden usarse como alternativas. Categoría IA Dejar secar el antiséptico de acuerdo a las recomendaciones del fabricante previo a la inserción del catéter. Categoría IB
Recomendación INS- Publicación 2016 Después de la inserción Estándar 41 Valoración, cuidado y Cambio de apósito de DAV (S82) Criterio de Práctica H: Use apósitos impregnados en Gluconato de Clorhexidina para reducir el riesgo de infección cuando la vía extraluminal es la fuente primaria. Incluso cuando las organizaciones con tasas basales bajas de CLABSI, han demostrado beneficiarse con el uso de apósitos impregnados con CHG. 18 (Nivel I) M: Utilice apósitos impregnados en CHG en los sitios de DAV centrales y arteriales para reducir el riesgo de infección cuando la vía de contaminación extraluminal sea la fuente primaria de infección. 3,17,29 (Nivel III) Este tipo de apósitos debe usarse con precaución en neonatos prematuros y en pacientes con piel frágil debido a posibles reacciones cutáneas 24
Recomendación INS- Publicación 2016 Mantenimiento Estándar 41 Valoración, cuidado y Cambio de apósito de DAV (S82) Criterio de Práctica H: Realice el cambio del apósito sobre el CVC o catéter de línea Media en una frecuencia basada en el tipo de apósito - Cambie el apósito transparente semipermeable al menos cada 5-7 días - Apósitos de gasa al menos cada 2 días. 3,5,16 (Nivel II) Criterio de Práctica I: Recomendación del Comité de Consenso: Realice el cambio de apósito de un CVP si este se encuentra húmedo, desprendido o visiblemente sucio y al menos cada 5-7 días. 3 (Nivel V)
Recomendaciones de Práctica SHEA/IDSA Estrategias para Prevenir Infecciones del Torrente Sanguíneo Asociadas a Línea Central en Hospitales de Cuidados Agudos 11 Julio 2014 SHEA/IDSA emitieron guías de práctica clínica para asistir a los hospitales de cuidados agudos en la implementación y priorización de la prevención de CLABSI Resultados asociados con CLABSI de adquisición hospitalaria: Incremento en la duración de la estadía Incremento de los costos Las estrategias especiales para la prevención de CLABSI incluyen: Uso de CVCs impregnados con antiséptico o antimicrobiano en pacientes adultos Uso de apósitos que contienen clorhexidina para CVCs en pacientes de más de 2 meses de edad 26
Guías NICE (Instituto Nacional Para la Salud y la Excelencia Clínica) Julio 2015 1. Las recientemente divulgadas Guías NICE indican que la adopción del apósito de aseguramiento Impregnado con CHG, para sitios de inserción de catéteres centrales venosos y arteriales está respaldada por la evidencia 12 2. Ahorro de costos estimado del uso de Apósito Impregnado con CHG versus apósitos transparentes semipermeables = 73 (BP) por paciente*; o ~$114 (USD) por paciente 3. La integración del apósito Impregnado con CHG a la práctica estándar tiene el potencial de ahorrarle al Servicio Nacional de Salud de Inglaterra entre 4.2 millones - 10.8 millones cada año*; cálculo basado en un rango de 88.0000 226.000 episodios de cuidados intensivos en adultos con un catéter central venoso o arterial *Estimación basada en tasa de referencia de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter de 1,48 por 1.000 días-catéter 27
Evidencia Científica 28
Pirámide de Evidencia Meta- Análisis Ensayos clínicos aleatorizados Estudios de cohortes Estudios de casos y controles Series de casos y casos clínicos Investigación in vitro *Research Advocacy Network, 2005
El apósito Impregnado en CHG reduce significativamente el riesgo de infecciones graves asociadas a catéter e ITSAC (CVC & Arterial) Meta-Análisis Estudios Clínicos Aleatorizados Estudios de Cohorte Estudios de Casos-Control Meta- Análisis Series de Casos & Casos Clínicos Investigación In Vitro Artículo Clínico Autor Hallazgos Claves Estudio Controlado Aleatorizado de Apósito con Gel de Clorhexidina y de Apósito Altamente Adhesivo para la Prevención de Infecciones Asociadas a Catéter en Adultos en Estado Crítico Timsit et al. 67% de reducción de infecciones graves asociadas a catéter 60% de reducción de ITSAC Disminución de tasa de colonización de catéter al momento de retirar el catéter Disminución de la tasa de desprendimiento del apósito debido a apósito altamente adhesivo 30
Episodios/1000 c.d Estudio Timsit 2012 Guías NICE: Estudios clínicos Las pruebas respaldan los argumentos a favor de que se adopte el uso del apósito Impregnado en CHG para el lugar de inserción de catéteres venosos centrales y arteriales Fuente: Leer más 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Reducción con Apósito Impregando en CHG Catheter Colonization CR-BSIs Major CRI CLABSI Control TCHG
Prevención de la Contaminación Intraluminal 32
Desinfección del Conector Libre de Aguja Limpio? Cultivo del conector Libre de Aguja de Un Paciente. Wendy Kaler, MT, MPH, CIC
Recomendación INS- Publicación 2016 Estándar 34 Conectores Libres de Aguja (S68- S69) 34.2 Desinfecte los conectores libres de aguja previo a la entrada al dispositivo Criterio de Práctica F: Desinfección activa: restregar/ ejercer fricción vigorosamente usando una solución antiséptica (ej., alcohol 70%, yodóforo o CHG alcohólica >0,5%). 7,16 (Nivel II) por 5-60 segundos antes de acceder al sistema de infusión. 3,17,18 (Nivel II) G: Uso de tapas desinfectantes protectoras con alcohol isopropílico al 70% han demostrado reducir la contaminación intraluminal y las tasas de ITSRC. El uso en CVP tiene poca evidencia, pero debe ser considerado. 34
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