Formulario EHB 2018 I

Formulario EHB 2018 I (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS EN SU PLAN Este formulario se revisó por última vez el 4/5/2018. Para información más reciente u otras preguntas, por favor comuníquese con MCS Life al 1-888-758-1616 o, para usuarios de TTY, 1-866-627-8182, el horario de servicio de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Nota a los asegurados: Este formulario es dinámico y está sujeto a cambios. Por favor revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma. Si su medicamento no está en este formulario, debe referirse a la sección de Cuáles son los requisitos y procedimientos para solicitar una excepción para medicamentos recetados?, o a su póliza o certificado de beneficios para más información. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) que estará vigente a partir del 1ero de junio de 2018. Para un formulario actualizado, puede comunicarse con nuestro Centro de Servicio al Cliente al 787-281-2800 en el área metro o libre de costo al 1-888-758-1616 de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 8:00 p.m. y los sábados de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas con impedimentos auditivos (TTY) podrán llamar al 1-866-627-8182. PharmPix, 2018. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización. i

MCS Life provee el beneficio del pago de medicamentos recetados por un médico, que sean aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés), adquiridos por una persona asegurada y que sean preparadas y despachadas por un farmacéutico autorizado. Esta cubierta incluye medicamentos genéricos preferidos, medicamentos genéricos no preferidos, medicamentos de marca preferida, medicamentos de marca no preferida, medicamentos especializados preferidos y medicamentos especializados no preferidos. En cumplimiento con la Ley Núm. 203 del 2012 que enmienda el Código de Salud de Puerto Rico, MCS Life proveerá para el despacho de los medicamento cubiertos, independientemente del padecimiento, dolencia, lesión, condición o enfermedad para la cual sean prescritos, siempre y cuando: (1) el medicamento tenga la aprobación de la FDA para al menos una indicación y (2) el medicamento sea reconocido para el tratamiento del padecimiento, dolencia, lesión, condición o enfermedad que se trate en uno de los siguientes compendios de referencia estándar: The American Hospital Formulary Service-Drug Information; The American Medical Association Drug Evaluation; The United States Pharmacopoeia-Drug Information; y En literatura médica evaluada por homólogos, lo cual significa un estudio científico que haya sido publicado en una revista académica o en otra publicación en la que los manuscritos originales se divulgan luego de haber sido evaluados por peritos independientes e imparciales y que el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas haya determinado que cumple con los Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a revistas biomédicas. La literatura médica evaluada por homólogos no incluye publicaciones o suplementos de publicaciones que hayan recibido gran parte de su patrocinio de una compañía manufacturera de productos farmacéuticos o de una organización de seguros de salud o asegurador. Además, se cubrirán los servicios médicamente necesarios que estén asociados con la administración del medicamento a través de la cubierta de servicios médicos. Durante la vigencia de su póliza o certificado de beneficios podrán ocurrir cambios en el formulario o en procedimientos de manejo de medicamentos de receta relacionados a cambios por motivos de seguridad, que el fabricante del medicamento de receta no lo pueda suplir o lo ha retirado del mercado, o si el cambio implica la inclusión de nuevos medicamentos de receta en el formulario. A estos efectos, a más tardar a la fecha de efectividad del cambio, MCS notificará dicho cambio a los siguientes: Todas las personas cubiertas o asegurados y A las farmacias participantes, solamente si el cambio implica la inclusión de nuevos medicamentos de receta en el formulario. En este caso, el asegurador deberá dar notificación con treinta (30) días de antelación a la fecha de efectividad de la inclusión Esta lista será revisada periódicamente por un grupo independiente de farmacéuticos y médicos con licencia, y contiene medicamentos elaborados por la mayoría de los laboratorios farmacéuticos. También incluye medicamentos para muchas condiciones. PharmPix, 2018. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización. ii

Los requisitos de dispensación pueden variar de acuerdo a su diseño del beneficio de medicamentos recetados (farmacia), como por ejemplo: pre autorizaciones, límites en la cantidad de despacho y terapia escalonada. Refiérase a su póliza o certificado de beneficio para más información sobre su cubierta de farmacia. CÓMO AHORRAR DINERO EN RECETAS? Su plan podría tener preferencia por algunos medicamentos en lugar de otros. Estos se denominan medicamentos preferidos. Su médico puede ayudarle a ahorrar dinero al recetarle medicamentos genéricos y medicamentos preferidos de marca siempre que esto sea lo más adecuado. Por ello, no olvide traer esta guía cada vez que visite a su médico. QUÉ SON LOS MEDICAMENTO GENÉRICOS? Su plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. EXISTEN LÍMITES, EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES EN MI CUBIERTA? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y límites pueden ser: Pre Autorizaciones: MCS Life requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará aprobación del plan antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene aprobación, su plan puede no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, MCS Life limita la cantidad de medicamento que cubre. Por ejemplo, MCS Life proveerá cantidad de medicamento máxima según la aprobación de la FDA. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o tres meses. Favor referirse a su póliza para más información sobre despachos de tres meses. Terapia escalonada: MCS Life se reserva el derecho de aplicar el beneficio de terapia escalonada para algunos medicamentos debidamente identificados en su formulario de medicamentos. Este programa requiere que el paciente utilice medicamentos de primera línea antes de utilizar cualquier otro medicamento de segunda línea de tratamiento. Se consideran medicamentos de primera línea aquellas opciones de tratamiento que están respaldadas por guías clínicas nacionales y estándares de la práctica médica como alternativas para utilizarse en la terapia inicial. Los medicamentos de segunda línea son opciones de tratamiento, al igual que los de primera línea, pero las guías nacionales y estándares de la PharmPix, 2018. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización. iii

práctica los ubican como alternativas para utilizarse luego de haber utilizado los medicamentos de primera línea. Limites de especialidad (LE): Existen algunos medicamentos que requieren ser prescritos por ciertas especialidades médicas. Usualmente, estos medicamentos son productos especializados o medicamentos que deben ser monitoreados por médicos especializados en ciertas condiciones de salud. o Si el médico que prescribe no se encuentra bajo la especialidad médica asignada a la categoría de medicamentos, recibirá un despacho para 15 dias de suplido del medicamento prescrito sin repeticiones permitidas. Para más información sobre los límites y exclusiones de su cubierta refiérase a la su póliza o certificado de beneficios. QUÉ ES UN MEDICAMENTO PREVENTIVO? Medicamentos preventivos son los medicamentos recetados que pueden ayudar a evitar el desarrollo de una condición de salud. Ellos pueden ayudarle a mantener su calidad de vida y evitar un tratamiento costoso, muchas enfermedades y condiciones, ayudando a reducir los costos generales de la atención médica. Su plan incluye medicamentos preventivos que pueden ayudar a apoyar el objetivo de la buena salud. Usted puede encontrarlos bajo la categoría de ACA Medicamentos Preventivos. PROGRAMA DE MEDICAMENTOS ESPECIALIZADOS El Programa de Medicamentos Especializados es coordinado a través del Servicio de Farmacia Especializada (farmacia O Farmacias Contratadas). Este programa está enfocado en el manejo de medicamentos especializados utilizados para condiciones crónicas y que requieren precauciones especiales para ser administradas. El Programa provee para que el asegurado pueda recibir sus despachos de medicamentos especializados en cualquier farmacia dentro de la Red de Farmacias Especializadas contratadas por MCS Life. Para lograr un mejor servicio para usted es necesario que todo medicamento especializado sea pre autorizado. En aquellos casos en que se prescriba un medicamento especializado por primera vez, usted podrá ir a una farmacia de la Red de Farmacias Especializadas Contratadas, y ésta gestionará con MCS Life Ia pre autorización requerida para el despacho de estos medicamentos especializados. Para los despachos subsiguientes, y de haber expirado esa autorización, el médico enviará una receta a la Farmacia Especializada contratada por MCS Life de su selección para que ésta gestione con MCS Life, una nueva pre autorización. El Plan de Salud no cubrirá los medicamentos especializados que no hayan sido pre autorizado. QUÉ SON MEDICAMENTOS OTC (Over the Counter)? Son medicamentos fuera del recetario aprobados por la administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA), por siglas en ingles). Aunque los medicamentos OTC no requieren PharmPix, 2018. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización. iv

receta, MCS Life requiere una orden escrita de su médico para que la farmacia pueda procesar electrónicamente su artículo OTC a través del sistema de pago de la farmacia. QUÉ ES COMPONENTE MÉDICO? Son medicamentos que por lo general no son auto administradas por el asegurado, y se brindan como parte de un servicio médico para ciertas condiciones de salud. Ejemplo: Medicamentos intravenosos Quimioterapias intravenosas CUALES SON LOS REQUISITOS Y PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR UNA EXCEPCIÓN PARA MEDICAMENTOS RECETADOS? MCS Life establece y mantiene un procedimiento para solicitar excepciones de medicamentos que le permite a usted, o su representante solicitar por escrito, si el médico que expidió la receta ha determinado que el medicamento de receta solicitado es médicamente necesario para el tratamiento de su enfermedad o condición médica, la aprobación de: 1) Un medicamento de receta que no está cubierto según el formulario; 2) Cubierta continua de determinado medicamento de receta que MCS Life descontinúe del formulario por motivos que no sean de salud o porque el fabricante no pueda suplir el medicamento o lo haya retirado del mercado; o 3) Un medicamento de receta que no estará cubierto hasta que se cumpla con el requisito de terapia escalonada o que no estará cubierto por la cantidad de dosis recetada. 4) No hay ningún medicamento de receta en el formulario que sea una alternativa clínicamente aceptable para tratar la enfermedad o condición médica de la persona cubierta o asegurado 5) Si el medicamento de receta alternativo que figura en el formulario o que se requiere como primera línea conforme a la terapia escalonada: a. Ha sido ineficaz en el tratamiento de la enfermedad o si, a base de la evidencia clínica, médica y científica y las características físicas y mentales pertinentes que se conocen de la persona cubierta o asegurado y las características conocidas del régimen del medicamento de receta, es muy probable que sea ineficaz o se afectará la eficacia del medicamento de receta o el cumplimiento por parte del paciente o b. Ha causado o, según la evidencia clínica, médica y científica, es muy probable que cause una reacción adversa u otro daño a la persona asegurada o c. La persona asegurada ya se encontraba en un nivel más avanzado en la terapia escalonada de otro plan médico, por lo cual sería irrazonable requerirle comenzar de nuevo en un nivel menor de terapia escalonada. PharmPix, 2018. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización. v

d. Si la dosis disponible según la limitación de dosis del medicamento de receta ha sido ineficaz en el tratamiento de la enfermedad o condición médica de la persona asegurada. MCS Life requerirá que toda excepción contenga una justificación médica que incluya: 1. Nombre del asegurado, 2. Número de grupo o contrato, 3. Historial del asegurado, 4. Diagnóstico primario relacionado con el medicamento de receta objeto de la solicitud de excepción médica y 5. Razón por la cual: entiéndase: a. El medicamento de receta que figura en el formulario no es aceptable para ese paciente en particular; b. El medicamento de receta que se requiere que se use ya no es aceptable para ese paciente en particular, si la solicitud de excepción medica se relaciona con terapia escalonada; o c. La dosis disponible para el medicamento de receta no es aceptable para ese paciente en particular, si la solicitud de excepción médica se relaciona con una limitación de dosis para ese paciente en particular. 6. Razón por la cual el medicamento de receta objeto de la solicitud de excepción medica se necesita para el paciente, o, si la razón por la que se requiere la excepción a la limitación de dosis para ese paciente en particular; Al recibo de una solicitud de excepción médica MCS Life se asegurará de que la solicitud sea revisada por profesionales de la salud adecuados, dependiendo de la condición de salud para la cual se solicita la excepción médica, quienes, al hacer su determinación sobre la solicitud, considerarán los hechos y las circunstancias específicas aplicables al asegurado para la cual se presentó la solicitud, usando criterios documentados de revisión clínica que: Se basan en evidencia clínica, médica y científica sólida y Si las hubiera, guías de práctica pertinentes, las cuales pueden incluir guías de práctica aceptadas, guías de práctica basadas en evidencia, guías de práctica desarrolladas por el comité de farmacia y terapéutica de MCS Life u otras guías de práctica desarrolladas por el gobierno federal o sociedades, juntas o asociaciones nacionales o profesionales en el campo de farmacia. PROGRAMA DE MEDICAMENTOS POR CORREO Es un programa voluntario a través de Apogee Bio-Pharm que le permite recibir los medicamentos de mantenimiento por el sistema de correo regular autorizando un suministro de hasta noventa (90) días. Los medicamentos que se despachan por este programa son específicamente aquellos medicamentos para el tratamiento de condiciones crónicas a largo plazo tales como: medicamentos para la diabetes, para controlar la presión arterial, para los desórdenes de la tiroides, para arritmias cardíacas, entre otros. Para información de cómo solicitar los medicamentos por el programa de correo, favor de comunicarse con el centro de llamadas de Servicio al Cliente de MCS Life o acceda a https://www.mcs.com.pr PharmPix, 2018. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización. vi

Opciones para registrarse: Llame al servicio al cliente de Apogee Bio-Pharm con su información para registrarse al 1-855-727-6433, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (horario del este) y los sábados de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. (horario del este). Complete la hoja de registro y envíela junto a la receta a la siguiente dirección o mediante fax: Apogee Bio-Pharm 180 Raritan Center Parkway Suite 101 Edison, New Jersey 08837 Fax: 1-888-667-9059 Regístrese en línea en el enlace www.apogeebiopharm.com/ Como obtener su receta: Una vez inscrito, sólo debe enviarnos su receta por fax al 1-888-664-9059 o solicitar el envío de una receta electrónica de su médico. Es importante solicitar a su médico que escriba la receta para 90 días con una repetición y autorizarlas por el suplido de 180 días (cuando sea necesario). Repeticiones automáticas están disponibles para los asegurados. Favor de comunicarse con servicio al cliente para más información. Pago es necesario al momento de la orden: Tarjeta de Crédito (puede solicitar guardar la información de tarjeta de crédito para futuras órdenes o repeticiones automáticas.) Cheque electrónico/débito Directo De necesitar su receta con urgencia: Solicite 2 recetas a su médico, una para 30 días de suplido que puede ser despachada en su farmacia de la red y otra para 90 días de suplido con 1 repetición que puede ser despachada a través de Apogee Bio-Pharm. Recuerde: Permita de 10-14 días desde fecha de envío para recibir su medicamento. Servicio de entrega más rápida está disponible a un costo adicional, comunicándose con servicio al cliente de Apogee Bio-Pharm. Comuníquese con Servicio al Cliente para hojas de registro adicionales o visite nuestra página de internet https://www.mcs.com.pr/ donde puede imprimir todas las que necesite. CÓMO ENCONTRAR MEDICAMENTOS CON UN COPAGO O COSEGURO MÁS BAJO? Los medicamentos en este formulario están organizados con el fin de ayudarle a encontrar los medicamentos genéricos preferidos y no preferidos, de marca preferida y no preferida y medicamentos especializados preferidos y no preferidos. PharmPix, 2018. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización. vii

En cada categoría, los medicamentos se encuentran organizados por orden alfabético; a su vez, los medicamentos genéricos preferidos y no preferidos, los medicamentos de marca preferida y no preferida, medicamentos especializados preferidos y no preferidos están clasificados en forma separada: GENERICO - Medicamento genérico preferido Medicamento genérico no preferido - Medicamento de marca preferido NO - Medicamento de marca no preferido ESPECIALIZADO - Medicamento especializado preferido ESPECIALIZADO NO - Medicamento especializado no preferido PREVENTIVO - Medicamento preventivo CÓMO ENCONTRAR SUS MEDICAMENTOS EN ESTE FORMULARIO? La manera más rápida en que usted puede conseguir sus medicamentos en este formulario es buscando su medicamento en el Índice que comienza en la página [53]. El Índice provee una lista por orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este formulario. Ambos, medicamentos de marca como genéricos, están incluidos en el Índice. Al lado de su medicamento, usted encontrará el número de la página dónde aparece el mismo. Vaya a la página indicada en el Índice y encuentre el nombre del medicamento y la restricción si es aplicable. LA LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS PUEDE CAMBIAR? Sí, el Departamento de Farmacia revisa la Lista de Medicamentos mensualmente. Si está tomando un medicamento incluido en nuestro formulario 2018 que estaba cubierto al comenzar la póliza, solo podrán ocurrir cambios en el formulario o en procedimientos de manejo de medicamentos de receta: Cuando se publique información adversa nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Cuando el fabricante lo ha retirado del mercado o no lo pueda suplir. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cubierta. PharmPix, 2018. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización. viii

TABLA DE CONTENIDO AGENTES ANORECTALES... 9 Anestesicos Rectales / Esteroides... 9 Esteroides Rectales... 9 AGENTES ANTIESPASTICIDAD... 9 Agentes Antiespasticidad... 9 AGENTES ANTIINFLAMATORIOS... 9 Agentes Antiinflamatorios Topicos... 9 AGENTES ANTIMIASTENIA... 9 Agentes Antimiastenia/Colinergicos... 9 AGENTES ANTIPARKINSON... 9 Agentes Antiparkinson, Otros... 9 Agonistas De Dopamina... 9 Anticolinergicos... 9 Inhibidores De Monoamina Oxidasa B (IMao-B)... 9 Inhibidores de Precursores de Dopamina / L-Amino Acidos de Decarboxilasa... 9 AGENTES CARDIOVASCULARES... 10 Agentes Bloqueadores Alfa-Adrenergicos... 10 Agentes Bloqueadores Beta-Adrenergicos... 10 Agentes Bloqueadores De Canal De Calcio... 10 Agentes Cardiovasculares, Otros... 11 Agonistas Alfa-Adrenergicos... 11 Antagonistas Para Receptores De Angiotensina II... 11 Antagonistas del Receptor de Angiotensina II & Tiazidas/Parecidos a Tiazidas.. 11 Antiarritmicos... 12 Combinaciones Vasodilatadoras Y Nitratos... 12 Dislipidemicos, Derivados De Acido Fibrico... 12 Dislipidemicos, Inhibidores de la HMG CoA Reductasa... 12 Dislipidemicos, Otros... 13 Diureticos de Asa... 13 Diureticos, Tiazida... 13 Diureticos, ahorradores de potasio... 13 Diureticos, inhibidores de anhidrasa carbonica... 13 Inhibidores De enzima convertidora de angiotestina II... 13 Vasodilatadores, Arteriales / Venosos De Accion Directa... 14 Vasodilatadores, Arteriales De Accion Directa... 14 AGENTES CONTRA LA DEMENCIA... 14 Agentes Contra La Demencia, Otros... 14 Antagonistas del Receptor de N-metilo-D-aspartato (NMDA)... 14 Inhibidores De Colinesterasa... 14 AGENTES CONTRA LA GOTA... 14 Agentes Contra La Gota... 14 AGENTES CONTRA LA MIGRAÑA... 15 PharmPix, 2018. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización. 1

Agonistas De Receptores De Serotonina (5-Ht) 1B/1D... 15 Alcaloides de Ergot... 15 AGENTES DENTALES Y ORALES... 15 Agentes Dentales Y Orales... 15 AGENTES DERMATOLOGICOS... 15 Agentes Dermatologicos... 15 Agentes Dermatologicos, Otros... 15 Agentes Emolientes/Keratoliticos... 15 Agentes Rosacea... 15 Antibioticos Para el Acne... 15 Antibioticos Topicos... 15 Antisoriasicos... 16 Combinaciones De Emolientes... 16 Combinaciones De Productos Para el Acne... 16 Combinaciones Emolientes/Keratoliticos... 16 Combinaciones Topicas Esteroidales... 16 Corticosteroides Topicos... 16 Emolientes... 17 Inmunosupresores Macrolidos - Topicos... 17 Productos Antiseborreicos... 17 Productos Para Quemadas... 17 Productos Para el Acne... 17 AGENTES GASTROINTESTINALES... 17 Agentes Gastrointestinales, Otros... 17 Agentes para el sindrome de intestino irritable... 17 Antagonistas De Receptores histamina2 (H2)... 17 Antibacteriales... 18 Antiespasmodicos, Gastrointestinales... 18 Antiinfectivos Para Ulcera Con Combinaciones Bismuto... 18 Inhibidores De Bomba De Protones... 18 Laxantes... 18 Protectores... 18 AGENTES GENITOURINARIOS... 18 Agentes Genitourinarios, Otros... 18 Agentes Para La Hipertrofia Prostatica Benigna... 18 Aglutinantes de Fosfato... 18 Analgesicos Urinarios... 19 Antibacteriales, Otros... 19 Antiespasmodicos, Urinarios... 19 Irrigantes Genitourinarios Antiinfectivos... 19 AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (ADRENALES) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazadores / Modificadores (Adrenales)... 19 AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (HORMONA SEXUAL)... 19 PharmPix, 2018. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización. 2

Agentes Modificadores De Receptores Selectivos De Estrogeno... 19 Estrogenos... 19 Progestinas... 20 AGENTES HORMONALES,ESTIMULANTES/REEMPLAZADORES/MODIFICADORES(PITUITARIA)20 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazadores / Modificadores (Pituitaria)... 20 AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (TIROIDE) 20 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazadores / Modificadores (Tiroide)... 20 AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PARATIROIDALES)... 20 Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroidales)... 21 Tratamiento Hiperparatiroides - Analogos De Vitamina D... 21 AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PITUITARIA)... 21 Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)... 21 AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (TIROIDE)... 21 Agentes Antitiroideo... 21 AGENTES INMUNOLOGICOS... 21 Inmunomoduladores... 21 Supresores Inmunologicos... 21 AGENTES METABOLICOS PARA ENFERMEDAD OSEA... 21 Agentes Metabolicos Para Enfermedad Osea... 21 Bifosfonatos... 22 AGENTES MISCELANEOS TERAPEUTICOS... 22 Agentes Miscelaneos Terapeuticos... 22 AGENTES OFTALMICOS... 22 Agentes Antialergicos Oftalmicos... 22 Agentes Oftalmicos Contra La Glaucoma... 22 Agentes Oftalmicos, Otros... 22 Analogos De Prostamida Y Prostaglandina Oftalmica... 22 Anestesia Local - Topica... 22 Antibacteriales... 22 Anticolinergicos... 23 Antifungales... 23 Antiinflamatorios Oftalmicos... 23 Antivirales... 23 AGENTES OTICOS... 23 Agentes Oticos, Otros... 23 Antiinfectivos Oticos... 23 Combinaciones De Analgesicos Oticos... 23 Combinaciones De Antiinfectivos Oticos Esteroidales... 23 Esteroides Oticos... 23 AGENTES PARA BIPOLARIDAD... 23 Estabilizadores Del Animo... 23 AGENTES PARA EL DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD... 23 Estimulantes - Misc.... 23 AGENTES PARA EL SINDROME DE INTESTINO INFLAMADO... 23 PharmPix, 2018. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización. 3

Aminosalicilatos... 23 Sulfonamidas... 24 AGENTES PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL... 24 Agentes Para Fibromialgia... 24 Agentes Para La Esclerosis Multiple... 24 Agentes Para el Deficit De Atencion E Hiperactividad - Anfetamina... 24 Agentes Para el Deficit De Atencion E Hiperactividad - No Anfetamina... 24 Agentes Para el Sistema Nervioso Central, Otros... 25 AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS / CONTRA LA ADICCION 25 Agentes para Reversion Opioide... 25 Disuasivos para el Alcohol / Deseo Compulsivo... 25 Tratamiento Para Dependencia En Opioides... 25 AGENTES PARA PROBLEMAS DE SUEÑO... 25 Hipnoticos De Benzodiazepina... 25 Moduladores Receptores Gaba... 25 Problemas De Sueño, Otros... 25 AGENTES PULMONARES DEL TRACTO RESPIRATORIO... 25 Adrenergicos Mixtos... 25 Agentes Para La Fibrosis Quistica... 25 Agentes del Tracto Respiratorio, Otros... 25 Antibioticos Nasales... 25 Antihipertensivos Pulmonares... 26 Antihistaminicos... 26 Antihistaminicos Esteroides... 26 Antiinflamatorios, Corticosteroides Inhalados... 26 Antileucotrienos... 26 Antitusivos - No Narcoticos... 26 Antitusivos Opioides... 26 Antitusivos Opioides Descongestionantes... 26 Broncodilatadores, Anticolinergicos... 26 Broncodilatadores, Simpatomimeticos... 27 Estabilizadores de mastocitos... 27 Inhibidores De fosfodiesterasa, Enfermedad de las vias respiratorias... 27 Mucoliticos... 27 Xantina - Expectorantes... 27 ANALGESICOS... 27 Analgesicos Sedantes... 27 Analgesicos Opioides - Corta Duracion... 27 Analgesicos Opioides - Larga Duracion... 27 Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroidales... 28 ANESTESICOS... 28 Anestesia Local 28 Anestesia Local Topica... 28 ANSIOLITICOS... 28 PharmPix, 2018. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización. 4

Ansioliticos, Otros... 28 Benzodiazepinas... 28 ANTIBACTERIALES... 28 Aminoglicosidos... 28 Antibacteriales, Otros... 29 Cefalosporinas, betalactamico... 29 Lincosamidas... 29 Macrolidos... 29 Penicilinas, betalactamico... 29 Quinolonas... 30 Sulfonamidas... 30 Tetraciclinas... 30 ANTICONVULSIVOS... 30 Agentes Aumentadores del Acido Gamma-Aminobutirico... 30 Agentes Canal De Sodio... 31 Agentes Modificadores De Canal De Calcio... 31 Agentes Reductores De Glutamato... 31 Anticonvulsivos, Otros... 31 ANTIDEPRESIVOS... 32 Antagonistas De Receptores Alfa-2 (Tetraciclicos)... 32 Antidepresivos, Otros... 32 Combinaciones Antidepresivas... 32 Inhibidores De Monoamina Oxidasa (IMAO)... 32 Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina / Norepinefrina (SSRIs / SNRIS)... 32 Moduladores De Serotonina... 32 Triciclicos... 32 ANTIEMETICOS... 33 Adjuntivos de la Terapia Emetogenica... 33 Anticolinergicos... 33 Fenotiazinas... 33 ANTIFUNGALES... 33 Antifungales... 33 Antifungales - Combinaciones Topicas... 34 Antifungales Topicos... 34 Antifungales Relacionados al Imidazole Topicos... 34 Imidazoles... 34 Triazoles... 34 ANTIMICOBACTERIAS... 34 Antimicobacterias, Otros... 34 Antituberculares... 34 ANTINEOPLASICOS... 34 Agentes Alquilantes... 34 Agentes Alquilantes Topicos... 34 PharmPix, 2018. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización. 5

Agentes Antiangiogenicos... 34 Antiandrogenos... 35 Antiestrogenos / Modificadores... 35 Antimetabolitos... 35 Antimetabolitos Topicos... 35 Antineoplasicos o lesiones pre-malignas - NSAIDs topicos... 35 Antineoplasicos retinoidales tópicos... 35 Antineoplasicos, Otros... 35 Inhibidores De Enzimas... 35 Inhibidores De aromatasa - 3ra generación... 35 Inhibidores De objetivo molecular... 36 Retinoides... 36 ANTIPARASITICOS... 36 Antihelminticos... 36 Antiprotozoarios... 36 Pediculicidas / Escabicidas... 36 ANTIPSICOTICOS... 36 Primera Generacion / Tipicos... 36 Resistente A Tratamiento... 37 Segunda Generacion / Atipicos... 37 ANTIVIRALES... 37 Agentes Anti-Citomegalovirus (CMV)... 37 Agentes anti-hiv, inhibidores de la transcriptasa reversa no-nucleosida... 37 Agentes anti-hiv, inhibidores de la transcriptasa reversa nucleosida y Nucleotida... 38 Agentes Anti-Hepatitis B (Hbc)... 38 Agentes Anti-Hepatitis C (Hcv)... 38 Agentes Antiherpeticos... 38 Agentes Contra La Influenza... 38 Agentes Contra VIH, Inhibidores De Integrasa (Insti)... 38 Agentes Contra VIH, Inhibidores De Proteasa... 39 Agentes Contra VIH, Otros... 39 Antivirales Topicos... 39 COMPONENTE MEDICO... 45 Medicamentos Intravenosos... 45 Premedicaciones... 47 Preventivo... 48 Quimioterapias Intravenosas... 48 Quimioterapias Orales... 50 Radioterapia... 50 EQUIPO MEDICO... 39 Agujas Y Jeringuillas... 39 MEDICAMENTOS PREVENTIVOS ACA... 39 Acido Folico... 39 PharmPix, 2018. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización. 6

Agente De Preparacion Intestinal... 39 Agentes Para Cesacion De Fumar... 39 Aspirina... 40 Cancer De Mama... 40 Contraceptivos... 40 Fluoruro... 40 Hierro... 40 Vitamina D... 40 Vitaminas Prenatales... 41 MEDICAMENTOS OTC (Over the Counter)... 51 Agentes Anti-Inflamatorios no esteroidales... 51 Analgésicos otros... 51 Antifungales tópicos... 51 Antihistamínicos - no-sedativos... 51 Combinaciones para la tos/catarro/alergia... 51 Combinaciones para terapia de ulceras... 51 Descongestionantes oftálmicos... 51 Esteroides nasales... 51 Inhibidores de la bomba de proton... 51 Lagrimas artificiales y lubricantes... 51 Laxantes estimulantes... 51 Laxantes Misceláneos... 51 Multivitaminas... 51 Oftálmicos - misc.... 51 Productos de vitaminas especiales... 52 Productos naturales misceláneos... 52 Vitaminas múltiples con minerales... 52 NUTRIENTES TERAPEUTICOS / MINERALES / ELECTROLITOS... 41 Electroliticos / Modificadores Minerales... 41 Electroliticos / Reemplazo De Minerales... 41 PRODUCTOS PARA LA SANGRE / MODIFICADORES/ AUMENTO DE VOLUMEN... 41 Agentes Modificadores De Plaquetas... 41 Anticoagulantes... 41 Coagulantes... 42 Modificadores De Formacion De Sangre... 42 PRODUCTOS VAGINALES... 42 Antibacteriales, Otros... 42 Antifungales... 42 Estrogenos... 42 Progestinas... 42 REEMPLAZO DE ENZIMAS / MODIFICADORES... 42 Reemplazo De Enzimas / Modificadores... 42 REGULADORES DE GLUCOSA EN SANGRE... 42 Agentes Contra La Diabetes... 42 PharmPix, 2018. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización. 7

Agentes Glucemicos... 43 Combinaciones de Inhibidores de Dipeptidil Peptidasa-4 (DPP-4) y Biguanidas 43 Inhibidores De Dipeptidil Peptidasa-4 (DPP-4)... 43 Inhibidores de SGLT2... 43 Insulinas... 43 RELAJANTES MUSCULARES... 43 Combinaciones Relajantes Musculares... 43 Relajantes Musculares... 43 VASOPRESORES... 43 Agentes para la Terapia de Anafilaxis... 43 Vasopresores... 43 VITAMINAS... 44 Acido Folico... 44 Vitaminas Prenatales... 44 PharmPix, 2018. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización. 8

AGENTES ANORECTALES ANESTESICOS RECTALES / ESTEROIDES Ana-lex Kit Hc_Pramoxine Cre 1-1% Hydrocortisone Ace-pramoxine Rectal Cre 1-1% Lidocaine-hydrocortisone Ace Rectal Cream 3-0.5 % Lidocaine/hc Kit 3%-0.5% Lidocaine/hc Kit 3%-1% Lidocaine/hc Kit 3-2.5% ESTEROIDES RECTALES Colocort Ene 100mg Hydrocortisone Butyrate Rectal Cre 1% Proctosol Hc Cre 2.5% AGENTES ANTIESPASTICIDAD AGENTES ANTIESPASTICIDAD baclofen Tab 10mg baclofen Tab 20mg tizanidine Cap 2mg tizanidine Cap 4mg tizanidine Cap 6mg tizanidine Tab 2mg tizanidine Tab 4mg Dantrolene Cap 100mg Dantrolene Cap 25mg Dantrolene Cap 50mg AGENTES ANTIINFLAMATORIOS AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - TOPICOS diclofenac Sol 1.5% AGENTES ANTIMIASTENIA AGENTES ANTIMIASTENIA/COLINERGICOS Pyridostigm Tab 60mg Pyridostigmine Bromide Tab Cr 180 Mg Mestinon Syp 60mg/5ml AGENTES ANTIPARKINSON AGENTES ANTIPARKINSON, OTROS rasagiline Mesylate Oral Tab 0.5 Mg rasagiline Mesylate Oral Tab 1 Mg Entacapone Tab 200mg AGONISTAS DE DOPAMINA ropinirole Tab 0.25mg ropinirole Tab 0.5mg ropinirole Tab 12mg Er ropinirole Tab 1mg ropinirole Tab 2mg ropinirole Tab 2mg Er ropinirole Tab 3mg ropinirole Tab 4mg ropinirole Tab 4mg Er ropinirole Tab 5mg ropinirole Tab 6mg Er ropinirole Tab 8mg Er Bromocriptine Cap 5mg Bromocriptine Tab 2.5mg Pramipexole Tab 0.125mg Pramipexole Tab 0.25mg Pramipexole Tab 0.5mg Pramipexole Tab 0.75 Er Pramipexole Tab 0.75mg Pramipexole Tab 1.5mg Pramipexole Tab 1.5mg Er Pramipexole Tab 1mg NO Neupro Dis 1mg/24hr Neupro Dis 2mg/24hr Neupro Dis 3mg/24hr Neupro Dis 4mg/24hr Neupro Dis 6mg/24hr Neupro Dis 8mg/24hr ANTICOLINERGICOS benztropine Tab 0.5mg benztropine Tab 1mg benztropine Tab 2mg Trihexyphen Tab 2mg Trihexyphen Tab 5mg INHIBIDORES DE MONOAMINA OXIDASA B (IMAO-B) Selegiline Cap 5mg Selegiline Tab 5mg INHIBIDORES DE PRECURSORES DE DOPAMINA / L-AMINO ACIDOS DE DECARBOXILASA descritos en la sección de Servicios Preventivos en su póliza. 9

carb/levo Er Tab 25-100mg carb/levo Er Tab 50-200mg carb/levo Tab 10-100mg carb/levo Tab 25-100mg carb/levo Tab 25-250mg Carb/levo 50 Tab /entacap Carb/levo 75 Tab /entacap Carb/levo100 Tab /entacap Carb/levo125 Tab /entacap Carb/levo150 Tab /entacap Carb/levo200 Tab /entacap Carbidopa Tab 25mg AGENTES CARDIOVASCULARES AGENTES BLOQUEADORES ALFA-ADRENERGICOS prazosin Hcl Cap 1mg prazosin Hcl Cap 2mg prazosin Hcl Cap 5mg AGENTES BLOQUEADORES BETA-ADRENERGICOS acebutolol Cap 200mg acebutolol Cap 400mg atenol/chlor Tab 100-25mg atenol/chlor Tab 50-25mg atenolol Tab 100mg atenolol Tab 25mg atenolol Tab 50mg betaxolol Tab 10mg betaxolol Tab 20mg bisoprl/hctz Tab 10/6.25 bisoprl/hctz Tab 2.5/6.25 bisoprl/hctz Tab 5-6.25mg bisoprol Fum Tab 10mg bisoprol Fum Tab 5mg carvedilol Tab 12.5mg carvedilol Tab 25mg carvedilol Tab 3.125mg carvedilol Tab 6.25mg labetalol Tab 100mg labetalol Tab 200mg labetalol Tab 300mg metoprolol Succinate Tab Sr 24hr 100 Mg metoprolol Succinate Tab Sr 24hr 200 Mg metoprolol Succinate Tab Sr 24hr 25 Mg metoprolol Succinate Tab Sr 24hr 50 Mg metoprolol Tartrate Iv Soln 5 Mg/5ml metoprolol Tartrate Tab 100 Mg metoprolol Tartrate Tab 25 Mg metoprolol Tartrate Tab 50 Mg Metoprl/hctz Tab 100-25mg Metoprl/hctz Tab 100-50mg Metoprl/hctz Tab 50-25mg Nadolol Tab 20mg Nadolol Tab 40mg Nadolol Tab 80mg Propranolol Cap 120mg Er Propranolol Cap 160mg Er Propranolol Cap 60mg Er Propranolol Cap 80mg Er Propranolol Tab 10mg Propranolol Tab 20mg Propranolol Tab 40mg Propranolol Tab 60mg Propranolol Tab 80mg AGENTES BLOQUEADORES DE CANAL DE CALCIO amlod/benazp Cap 10-20mg amlod/benazp Cap 10-40mg amlod/benazp Cap 2.5-10mg amlod/benazp Cap 5-10mg amlod/benazp Cap 5-20mg amlod/benazp Cap 5-40mg amlodipine Tab 10mg amlodipine Tab 2.5mg amlodipine Tab 5mg diltiazem Cap 120mg/24 diltiazem Cap 180mg Er diltiazem Cap 180mg/24 diltiazem Cap 240mg Er diltiazem Cap 240mg/24 diltiazem Cap 300mg/24 diltiazem Cap 360mg Er diltiazem Cap 420mg/24 diltiazem Hcl Er Coated Beads Oral Cap ER 24Hr 120 Mg diltiazem Hcl Er Coated Beads Oral Cap ER 24Hr 180 Mg diltiazem Hcl Er Coated Beads Oral Cap ER 24Hr 240 Mg diltiazem Hcl Er Coated Beads Oral Cap ER 24Hr 300 Mg diltiazem Hcl Er Oral Cap ER 24Hr 120 Mg diltiazem Tab 120mg diltiazem Tab 30mg diltiazem Tab 60mg diltiazem Tab 90mg descritos en la sección de Servicios Preventivos en su póliza. 10

felodipine Tab 10mg Er felodipine Tab 2.5mg Er felodipine Tab 5mg Er nifedipine Cap 10mg nifedipine Cap 20mg nifedipine Er Oral Tab ER 24Hr 30 Mg nifedipine Er Oral Tab ER 24Hr 60 Mg nifedipine Er Osmotic Rel Oral Tab ER 24Hr 30 Mg nifedipine Er Osmotic Rel Oral Tab ER 24Hr 60 Mg nifedipine Er Osmotic Rel Oral Tab ER 24Hr 90 Mg nifedipine Tab 90mg Er verapamil Cap 120mg Er verapamil Cap 180mg Er verapamil Cap 200mg Er verapamil Cap 240mg Er verapamil Cap 300mg Er verapamil Cap 360mg Sr verapamil Tab 120mg verapamil Tab 120mg Er verapamil Tab 180mg Er verapamil Tab 240mg Er verapamil Tab 80mg Amlod/atorva Tab 10-10mg Amlod/atorva Tab 10-20mg Amlod/atorva Tab 10-40mg Amlod/atorva Tab 10-80mg Amlod/atorva Tab 2.5-10mg Amlod/atorva Tab 2.5-20mg Amlod/atorva Tab 2.5-40mg Amlod/atorva Tab 5-10mg Amlod/atorva Tab 5-20mg Amlod/atorva Tab 5-40mg Amlod/atorva Tab 5-80mg Isradipine Cap 2.5mg Isradipine Cap 5mg Nicardipine Cap 20mg Nicardipine Cap 30mg Nimodipine Cap 30mg Nisoldipine Tab 17mg Er Nisoldipine Tab 34mg Er Nisoldipine Tab 8.5mg Er Verapamil Tab 40mg AGENTES CARDIOVASCULARES, OTROS digoxin Oral Tab 125 Mcg digoxin Oral Tab 250 Mcg pentoxifylli Tab 400mg Er Ranexa Tab 1000mg PA Ranexa Tab 500mg PA Tekturna Tab 150mg Tekturna Tab 300mg AGONISTAS ALFA-ADRENERGICOS clonidine Dis 0.1/24hr clonidine Dis 0.2/24hr clonidine Dis 0.3/24hr clonidine Tab 0.1mg clonidine Tab 0.2mg clonidine Tab 0.3mg guanfacine Tab 1mg guanfacine Tab 2mg methyldopa Tab 250mg methyldopa Tab 500mg ANTAGONISTAS PARA RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II irbesartan Tab 150mg QL irbesartan Tab 300mg QL irbesartan Tab 75mg QL losartan Pot Tab 100mg QL losartan Pot Tab 25mg QL losartan Pot Tab 50mg QL telmisartan Tab 20mg QL telmisartan Tab 40mg QL telmisartan Tab 80mg QL valsartan Tab 160 Mg QL valsartan Tab 320mg QL valsartan Tab 40mg QL valsartan Tab 80mg QL Candesartan Tab 16mg QL Candesartan Tab 32mg QL Candesartan Tab 4mg QL Candesartan Tab 8mg QL ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II & TIAZIDAS/PARECIDOS A TIAZIDAS irbesar/hctz Tab 150-12.5 QL irbesar/hctz Tab 300-12.5 QL losartan/hct Tab 100-12.5 QL losartan/hct Tab 100-25 QL losartan/hct Tab 50-12.5 QL valsart/hctz Tab 160-12.5 QL descritos en la sección de Servicios Preventivos en su póliza. 11

valsart/hctz Tab 160-25mg QL valsart/hctz Tab 320-12.5 QL valsart/hctz Tab 320-25mg QL valsart/hctz Tab 80-12.5 QL Candesa/hctz Tab 16-12.5 QL Candesa/hctz Tab 32-12.5 QL Candesa/hctz Tab 32-25mg QL ANTIARRITMICOS flecainide Tab 100mg flecainide Tab 150mg flecainide Tab 50mg sotalol Hcl Tab 120 Mg sotalol Hcl Tab 160 Mg sotalol Hcl Tab 240 Mg sotalol Hcl Tab 80 Mg Amiodarone Tab 100mg Amiodarone Tab 200mg Amiodarone Tab 400mg Disopyramide Cap 100mg Disopyramide Cap 150mg Mexiletine Cap 150mg Mexiletine Cap 200mg Mexiletine Cap 250mg Propafenone Cap 225mg Er Propafenone Cap 325mg Er Propafenone Cap 425mg Sr Propafenone Tab 150mg Propafenone Tab 225mg Propafenone Tab 300mg NO Norpace Cap 100mg Cr COMBINACIONES VASODILATADORAS Y NITRATOS NO Bidil Tab DISLIPIDEMICOS, DERIVADOS DE ACIDO FIBRICO gemfibrozil Tab 600mg Fenofibrate Cap 130mg Fenofibrate Cap 134mg Fenofibrate Cap 150mg Fenofibrate Cap 200mg Fenofibrate Cap 43mg Fenofibrate Cap 67mg Fenofibrate Tab 145mg Fenofibrate Tab 160mg Fenofibrate Tab 48mg Fenofibrate Tab 54mg Fenofibric Cap 135mg Dr Fenofibric Cap 45mg Dr Fenofibric Tab 105mg Fenofibric Tab 35mg DISLIPIDEMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA atorvastatin Tab 10mg QL * atorvastatin Tab 20mg QL * atorvastatin Tab 40mg QL atorvastatin Tab 80mg QL lovastatin Tab 10mg QL * lovastatin Tab 20mg QL * lovastatin Tab 40mg QL * pravastatin Tab 10mg QL * pravastatin Tab 20mg QL * pravastatin Tab 40mg QL * pravastatin Tab 80mg QL * simvastatin Tab 10mg QL * simvastatin Tab 20mg QL * simvastatin Tab 40mg QL * simvastatin Tab 5mg QL * PA QL simvastatin Tab 80mg QL ST * Fluvastatin Cap 20mg QL ST * Fluvastatin Cap 40mg Rosuvastatin Calcium Tab 10 Mg QL * Rosuvastatin Calcium Tab 20 Mg QL Rosuvastatin Calcium Tab 40 Mg QL Rosuvastatin Calcium Tab 5 Mg QL * DISLIPIDEMICOS, OTROS cholestyram Pow 4gm cholestyram Pow 4gm Lite colestipol Gra 5gm colestipol Tab 1gm ezetimibe Tab 10 Mg QL Niacin Er Tab 1000mg Niacin Er Tab 750mg Niacin Tab 500mg Er Omega-3-acid Cap 1gm QL Prevalite Pow 4gm Pk descritos en la sección de Servicios Preventivos en su póliza. 12

Vascepa Cap 1gm DIURETICOS DE ASA bumetanide Tab 0.5mg bumetanide Tab 1mg bumetanide Tab 2mg furosemide Sol 10mg/ml furosemide Tab 20mg furosemide Tab 40mg furosemide Tab 80mg torsemide Tab 100mg torsemide Tab 10mg torsemide Tab 20mg torsemide Tab 5mg DIURETICOS, TIAZIDA chlorothiazide Tab 250mg chlorothiazide Tab 500mg hydrochlorothiazide Cap 12.5mg hydrochlorothiazide Tab 12.5mg hydrochlorothiazide Tab 25mg hydrochlorothiazide Tab 50mg indapamide Tab 1.25mg indapamide Tab 2.5mg metolazone Tab 10mg metolazone Tab 2.5mg metolazone Tab 5mg Chlorthalidone Tab 25mg Chlorthalidone Tab 50mg Methyclothia Tab 5mg DIURETICOS, AHORRADORES DE POTASIO amilor/hctz Tab 5-50 amiloride Tab 5mg spirono/hctz Tab 25/25 spironolactone Tab 100mg spironolactone Tab 25mg spironolactone Tab 50mg triamt/hctz Cap 37.5-25 triamt/hctz Tab 37.5-25 triamt/hctz Tab 75-50mg Eplerenone Tab 25mg Eplerenone Tab 50mg Triamt/hctz Cap 50-25mg NO Dyrenium Cap 100mg DIURETICOS, INHIBIDORES DE ANHIDRASA CARBONICA acetazolamide Er Cap 500mg acetazolamide Tab 250mg Acetazolamide Tab 125mg INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTESTINA II benazep/hctz Tab 10-12.5 benazep/hctz Tab 20-12.5 benazep/hctz Tab 20-25mg benazep/hctz Tab 5-6.25 benazepril Tab 10mg benazepril Tab 20mg benazepril Tab 40mg benazepril Tab 5mg captopril Tab 100mg captopril Tab 12.5mg captopril Tab 25mg captopril Tab 50mg enalapr/hctz Tab 10-25mg enalapr/hctz Tab 5-12.5mg enalapril Tab 10mg enalapril Tab 2.5mg enalapril Tab 20mg enalapril Tab 5mg fosinopril Tab 10mg fosinopril Tab 20mg fosinopril Tab 40mg lisinop/hctz Tab 10-12.5 lisinop/hctz Tab 20-12.5 lisinop/hctz Tab 20-25mg lisinopril Tab 10mg lisinopril Tab 2.5mg lisinopril Tab 20mg lisinopril Tab 30mg lisinopril Tab 40mg lisinopril Tab 5mg quinapril Tab 10mg quinapril Tab 20mg quinapril Tab 40mg quinapril Tab 5mg ramipril Cap 1.25mg ramipril Cap 10mg descritos en la sección de Servicios Preventivos en su póliza. 13

ramipril Cap 2.5mg ramipril Cap 5mg trandolapril Tab 1mg trandolapril Tab 2mg trandolapril Tab 4mg Fosinop/hctz Tab 10/12.5 Fosinop/hctz Tab 20/12.5 Qnapril/hctz Tab 10-12.5 Qnapril/hctz Tab 20-12.5 Qnapril/hctz Tab 20-25mg Trando/verap Tab 1-240 Cr Trando/verap Tab 2-180 Cr Trando/verap Tab 2-240 Cr Trando/verap Tab 4-240 Cr VASODILATADORES, ARTERIALES / VENOSOS DE ACCION DIRECTA isosorb Din Tab 10mg isosorb Din Tab 20mg isosorb Din Tab 30mg isosorb Din Tab 5mg isosorb Mono Tab 10mg isosorb Mono Tab 120mg Er isosorb Mono Tab 20mg isosorb Mono Tab 30mg Er isosorb Mono Tab 60mg Er isosorbide Dinitrate Er Tab 40 Mg Er Nitroglycer Cap 2.5mg Er Nitroglycer Cap 6.5mg Er Nitroglycer Cap 9mg Er Nitroglycerin Sl Tab 0.3 Mg Nitroglycerin Sl Tab 0.4 Mg Nitroglycerin Sl Tab 0.6 Mg Nitroglycerin Transdermal Patch 24Hr 0.1 Mg/hr Nitroglycerin Transdermal Patch 24Hr 0.2 Mg/hr Nitroglycerin Transdermal Patch 24Hr 0.4 Mg/hr Nitroglycerin Transdermal Patch 24Hr 0.6 Mg/hr Dilatrate Sr Cap 40mg NO Nitro-bid Oin 2% VASODILATADORES, ARTERIALES DE ACCION DIRECTA hydralazine Tab 100mg hydralazine Tab 10mg hydralazine Tab 25mg hydralazine Tab 50mg minoxidil Tab 10mg minoxidil Tab 2.5mg AGENTES CONTRA LA DEMENCIA AGENTES CONTRA LA DEMENCIA, OTROS Ergoloid Mes Tab 1mg Oral ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE N-METILO-D- ASPARTATO (NMDA) Memantine Hcl Cap Er 24hr 14 Mg LE1 Memantine Hcl Cap Er 24hr 21 Mg LE1 Memantine Hcl Cap Er 24hr 28 Mg LE1 Memantine Hcl Cap Er 24hr 7 Mg LE1 Memantine Hcl Oral Sol 2 Mg/ml LE1 Memantine Hcl Tab 10 Mg LE1 Memantine Hcl Tab 5 Mg LE1 Memantine Hcl Tab 5 Mg (28) & 10 Mg (21) Titration Pak LE1 Namenda Xr Cap Titratio LE1 INHIBIDORES DE COLINESTERASA galantamine Cap 16mg Er LE1 galantamine Cap 24mg Er LE1 galantamine Cap 8mg Er LE1 galantamine Tab 12mg LE1 galantamine Tab 4mg LE1 galantamine Tab 8mg LE1 Donepezil Tab 10mg LE1 Donepezil Tab 10mg Odt LE1 Donepezil Tab 5mg LE1 Donepezil Tab 5mg Odt LE1 Donepezil Tab Hcl 23mg LE1 Galantamine Sol 4mg/ml LE1 Rivastigmine Cap 1.5mg LE1 Rivastigmine Cap 3mg LE1 Rivastigmine Cap 4.5mg LE1 Rivastigmine Cap 6mg LE1 Rivastigmine Dis 13.3/24 Rivastigmine Dis 4.6mg/24 Rivastigmine Dis 9.5mg/24 AGENTES CONTRA LA GOTA AGENTES CONTRA LA GOTA allopurinol Tab 100mg descritos en la sección de Servicios Preventivos en su póliza. 14

allopurinol Tab 300mg Colchicine Tab 0.6mg Proben/colch Tab 500-0.5 Probenecid Tab 500mg Uloric Tab 40mg Uloric Tab 80mg AGENTES CONTRA LA MIGRAÑA AGONISTAS DE RECEPTORES DE SEROTONINA (5-HT) 1B/1D naratriptan Tab 1mg QL naratriptan Tab 2.5mg QL rizatriptan Tab 10mg QL rizatriptan Tab 10mg Odt QL rizatriptan Tab 5mg QL rizatriptan Tab 5mg Odt QL sumatriptan Tab 100mg QL sumatriptan Tab 25mg QL sumatriptan Tab 50mg QL Eletriptan Hydrobromide Tab 20 Mg Eletriptan Hydrobromide Tab 40 Mg Zolmitriptan Tab 2.5 Mg QL Zolmitriptan Tab 2.5mg QL Zolmitriptan Tab 5mg QL ALCALOIDES DE ERGOT ESPECIALIZADO NO Ergomar Sub 2mg AGENTES DENTALES Y ORALES AGENTES DENTALES Y ORALES chlorhex Glu Sol 0.12% QL Cevimeline Cap 30mg Oralone Pst 0.1% QL Pilocarpine Tab 5mg Pilocarpine Tab 7.5mg NO Oravig Tab 50mg AGENTES DERMATOLOGICOS AGENTES DERMATOLOGICOS Podofilox Sol 0.5% QL Condylox Gel 0.5% QL AGENTES DERMATOLOGICOS, OTROS QL ST QL ST imiquimod Cre 5% QL Regranex Gel 0.01% QL Santyl Oin 250/gm NO Arzol Silver Nit Applicators External Misc. 75-25 % Cortisporin Cre 0.5% Cortisporin Oin 1% Drysol External Sol 20 % Neo-synalar Cre Veregen Oin 15% AGENTES EMOLIENTES/KERATOLITICOS Umecta Mouss Aer 40% Urea_Cre 45% Urea_Cre 47% Urea_External Cream 40 % Urea_External Foam 35 % Urea_External Lotion 40 % Urea_Foam 35 % Urea_Lot 45% Urea_Nail Gel 45% NO Cem-urea Sol 45% AGENTES ROSACEA Metronidazole Cre 0.75% QL Metronidazole Gel 0.75% QL Metronidazole Gel 1% Metronidazole Lot 0.75% QL ANTIBIOTICOS PARA EL ACNE Clindamycin Aer 1% Clindamycin Phosphate External Gel 1 % Clindamycin Phosphate External Lotion 1 % Clindamycin Phosphate External Sol 1 % QL Clindamycin Phosphate External Swab 1 % Ery_Pad 2% Erythromycin Gel 2% QL Erythromycin Sol 2% QL Sulfacetamid Lot 10% ANTIBIOTICOS TOPICOS mupirocin External Ointment 2 % QL Mupirocin Cre 2% descritos en la sección de Servicios Preventivos en su póliza. 15

NO Altabax Oin 1% ANTISORIASICOS Acitretin Cap 10mg Acitretin Cap 17.5mg Acitretin Cap 25mg Calcipotriene Cre 0.005% Calcipotriene Oin 0.005% Calcipotriene Soln 0.005% Calcitriol Oint 3mcg/gm QL Tazarotene Cream 0.1% QL Tazorac Cre 0.05% QL Tazorac Gel 0.05% QL Tazorac Gel 0.1% QL COMBINACIONES DE EMOLIENTES Lactic Acid Cre /vit E COMBINACIONES DE PRODUCTOS PARA EL ACNE Avar-e Emoll Cre 10-5% Bp_10-1 Emu Clindamy/ben Gel 1-5% Clindamy/ben Gel 1.2-5% Erythromycin Gel /benzoyl Sod_Sul/sulf Cre 10-2% Sod_Sul/sulf Kit Sod_Sul/sulf Liq 10-2% Sod_Sul/sulf Liq 9-4.5% Sod_Sul/sulf Liq 9.8-4.8% Sod_Sul/sulf Liq Wash Sod_Sul/sulf Lot 10-5% Sod_Sul/sulf Lot 9.8-4.8% Sod_Sul/sulf Pad 10-4% Sod_Sul/sulf Sus 8-4% Sulfacetamide Sodium-sulfur External Emulsion 10-5 % NO Bp_Cleansing Emu 10-4% COMBINACIONES EMOLIENTES/KERATOLITICOS Urea_Hydrati Aer 35% COMBINACIONES TOPICAS ESTEROIDALES Calcipotriene/betamethasone Oint Taclonex Sus NO Halac External Kit 0.05 & 12 % CORTICOSTEROIDES TOPICOS fluticasone Cre 0.05% QL fluticasone Oin 0.005% QL halobetasol Cre 0.05% QL halobetasol Oin 0.05% QL hydrocortisone Cre 1% QL hydrocortisone Cre 2.5% QL hydrocortisone Lot 2.5% QL hydrocortisone Oin 1% QL hydrocortisone Oin 2.5% QL mometasone Cre 0.1% QL mometasone Oin 0.1% QL mometasone Sol 0.1% QL triamcinolone Cre 0.025% QL triamcinolone Cre 0.1% QL triamcinolone Cre 0.5% QL triamcinolone Lot 0.025% QL triamcinolone Lot 0.1% QL triamcinolone Oin 0.025% QL triamcinolone Oin 0.1% QL Alclometason Cre 0.05% QL Alclometason Oin 0.05% QL Betamethasone Diprop Aug Cre 0.05% QL Betamethasone Diprop Aug Lot 0.05% QL Betamethasone Diprop Aug Oint 0.05% QL Betamethasone Diprop Cre 0.05% QL Betamethasone Diprop Lot 0.05% QL Betamethasone Diprop Oin 0.05% QL Betamethasone Valerate Cre 0.1% QL Betamethasone Valerate Lot 0.1% QL Betamethasone Valerate Oin 0.1% QL Clobetasol Aer 0.05% Clobetasol Cre 0.05% QL Clobetasol E Cre 0.05% Clobetasol Gel 0.05% QL Clobetasol Lot 0.05% Clobetasol Oin 0.05% QL Clobetasol Sha 0.05% Clobetasol Sol 0.05% QL Clobetasol Spr 0.05% Desonide Cre 0.05% QL Desonide Lot 0.05% QL Desonide Oin 0.05% QL descritos en la sección de Servicios Preventivos en su póliza. 16

Desoximetas Cre 0.25% Desoximetas Gel 0.05% Fluocinolone Acet Oil 0.01% Sc Fluocinolone Acet Oil Body QL Fluocinonide Cre 0.05% QL Fluocinonide Cre 0.1% QL Fluocinonide Emulsified Base External Cream 0.05 % QL Fluocinonide Gel 0.05% Fluocinonide Oin 0.05% QL Fluocinonide Sol 0.05% QL Hc_Butyrate Cre 0.1% Hc_Butyrate Oin 0.1% Hc_Butyrate Sol 0.1% Hc_Valerate Cre 0.2% QL Hc_Valerate Oin 0.2% QL Hydrocortisone Butyrate Cre 0.1% Hydrocortisone Butyrate Oin 0.1% Hydrocortisone Butyrate Sol 0.1% Hydrocortisone Valerate Cre 0.2% QL Hydrocortisone Valerate Oin 0.2% QL EMOLIENTES ammonium Lac Cre 12% QL ammonium Lac Lot 12% QL lactic Acid Lot 10% Hyaluronate Gel 0.2% INMUNOSUPRESORES MACROLIDOS - TOPICOS Tacrolimus Oin 0.03% QL Tacrolimus Oin 0.1% QL Elidel Cre 1% QL PRODUCTOS ANTISEBORREICOS selenium Sul Lot 2.5% QL Seb-prev Liq Wash Sod_Sulfacet Gel 10% Sod_Sulfacet Sha 10% PRODUCTOS PARA QUEMADAS silver Sulfa Cre 1% QL Mafenide Acetate External Packet 5 % Sulfamylon Cre 85mg/gm PRODUCTOS PARA EL ACNE Benzepro Aer 5.3% Benzepro Liq Creamy Benzepro Mis 6% Benzepro Short Contact External Foam 9.8 % Bp_Foaming Liq Wash 10% Bp_Wash Liq 2.5% Claravis Oral Cap 10 Mg PA Claravis Oral Cap 20 Mg PA Claravis Oral Cap 30 Mg PA Claravis Oral Cap 40 Mg PA Isotretinoin Cap 10 Mg Isotretinoin Cap 20 Mg Isotretinoin Cap 30 Mg Isotretinoin Cap 40 Mg Myorisan Cap 10 Mg PA Myorisan Cap 20 Mg PA Myorisan Cap 30 Mg PA Myorisan Cap 40 Mg PA Oscion Clnsr Lot 6% NO Azelex Cre 20% Benziq Wash Liq 5.25% AGENTES GASTROINTESTINALES AGENTES GASTROINTESTINALES, OTROS diphen/atrop Tab 2.5mg loperamide Cap 2mg metoclopram Tab 10mg metoclopram Tab 5mg metoclopramide Hcl Oral Sol 5 Mg/5ml Cromolyn Sod Con 100/5ml Ursodiol Cap 300mg Ursodiol Tab 250mg Ursodiol Tab 500mg Amitiza Cap 24mcg QL Amitiza Cap 8mcg QL ESPECIALIZADO NO Gattex Kit 5mg AGENTES PARA EL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE Linzess Cap 145mcg Linzess Cap 290mcg ANTAGONISTAS DE RECEPTORES HISTAMINA2 (H2) descritos en la sección de Servicios Preventivos en su póliza. 17