: Lifespan Health - UNAP Periodo de cobertura: 1/1/2016-12/31/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta Cobertura: Individual/Familiar Tipo de plan: PPO Este es sólo un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y costos, puede obtener los términos completos en la póliza o el documento del plan en www.tuftshealthplan.com/lifespan o llamando al 800-220-0181. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante esto: Cuál es el deducible total? Hay otros deducibles por servicios específicos? Hay un límite directo del bolsillo para mis gastos? Qué no se incluye en el límite directo del bolsillo? Hay un límite anual general sobre lo que paga el plan? Usa este plan una red de proveedores? Necesito una derivación para ver a un especialista? Hay servicios que no cubre este plan? Deducible médico dentro de $0 por año calendario; deducible médico fuera de $250 personal/$500 familiar por año calendario No, no hay otros deducibles específicos. Sí, $2,500 personal/$5,000 familiar por gastos médicos y de farmacia dentro ; $1,500 personal/$2,500 familiar por gastos médicos fuera Primas, cargos por facturaciones de saldos y atención médica que no cubre este plan. No Sí. Para ver una lista de proveedores participantes, visite www.tuftshealthplan.com/lifespan o llame al 800-220-0181. No Sí Usted debe pagar todos los costos hasta la cantidad del deducible antes de que este plan empiece a pagar por servicios cubiertos que usted use. Revise su póliza o documento del plan para ver cuándo empieza de nuevo el deducible (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Vea la tabla que empieza en la página 2 para saber cuánto paga por servicios cubiertos después de cumplir con el deducible. Usted no tiene que cumplir deducibles por servicios específicos, pero vea la tabla que empieza en la página 2 para ver otros costos de servicios que cubre este plan. El límite directo del bolsillo es el máximo que podría pagar usted durante un periodo de cobertura (generalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar gastos de atención médica. Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para satisfacer el límite directo del bolsillo. La tabla que empieza en la página 2 describe todos los límites sobre lo que paga el plan por servicios cubiertos específicos, como las visitas a consultorios. Si usa a un médico dentro o a otros proveedores de atención médica, este plan pagará algunos o todos los costos por los servicios cubiertos. Tenga presente que su médico u hospital dentro puede utilizar a un proveedor fuera para algunos servicios. Los planes usan el término dentro, preferido o participante para referirse a los proveedores dentro de su red. Vea la tabla que empieza en la página 2 para ver cómo paga este plan por distintos tipos de proveedores. Puede ver al especialista que prefiera sin necesidad de tener permiso de este plan. Algunos de los servicios que no cubre este plan aparecen indicados más adelante en este resumen. Vea su póliza o documento del plan para ver información adicional acerca de servicios excluidos. Preguntas: Llámenos al 800-220-0181 o visítenos en www.tuftshealthplan.com/lifespan. Si no tiene claro algo acerca de los términos con letra negrita que se usan en este formulario, vea el Glosario. Puede ver el Glosario en www.tuftshealthplan.com/lifespan o llamar al 800-220-0181 para solicitar una copia. 150710152839-17332-PPO-Lifespan Health UNAP-2016-0 1 de 10
Copagos son cantidades fijas en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por atención médica cubierta, comúnmente cuando recibe el servicio. Coaseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como porcentaje de la cantidad permitida por el servicio. Por ejemplo, si la cantidad permitida del plan por una noche de hospitalización es de $1,000, su pago de coaseguro del 20% sería $200. Esto puede cambiar si no ha cumplido todavía su deducible. La cantidad que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera cobra más de la cantidad permitida, usted puede tener que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera cobra $1,500 por una noche de hospitalización y la cantidad permitida es de $1,000, usted puede tener que pagar la diferencia de $500. (Esto se llama facturación del saldo). Este plan puede alentarlo a usar proveedores dentro cobrándole menores cantidades de deducibles, copagos y coaseguro. Su costo si usa un Suceso médico común Servicios que puede necesitar Proveedor dentro Proveedor fuera Limitaciones y excepciones (límites aplicables por año calendario) Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Nivel 1 - $15 copago/visita Nivel 2 - $15 copago/visita Si visita el consultorio o la clínica de un proveedor de atención médica Visita a especialista Visita a otro consultorio médico Nivel 1 - $15 copago/visita Nivel 2 - $15 copago/visita $15 copago/visita por quiropráctico Manipulaciones vertebrales limitadas a 12 visitas por año. Atención preventiva, exámenes preventivos, vacunas Si se somete a examen Laboratorio de diagnóstico Prueba diagnóstica (radiografía) Nivel 1 de hospital Nivel 2 de hospital $25 copago/visita Nivel 1 de hospital Nivel 2 de hospital $50 copago/visita Imagenología (tomografías CT/PET, resonancias magnéticas) Nivel 1 de hospital Nivel 2 de hospital $50 copago/visita 2 de 10
Su costo si usa un Suceso médico común Servicios que puede necesitar Proveedor dentro Proveedor fuera Limitaciones y excepciones (límites aplicables por año calendario) Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Nivel 1 - Medicamentos genéricos Nivel 2 - Marcas preferidas y algunos medicamentos genéricos Nivel 3 - Medicamentos de marcas no preferidas $3.50 copago/receta (farmacia de Lifespan); $7 copago/receta (todas las demás farmacias); $10.50 copago/receta (suministro para 90 días en una farmacia de Lifespan); $10.50 copago/receta (pedido por correo) $12.50 copago/receta (farmacia de Lifespan); $25 copago/receta (todas las demás farmacias) $37.50 copago/receta (suministro para 90 días en una farmacia de Lifespan); $25 copago/receta (pedido por correo) $20 copago/receta (farmacia de Lifespan); $40 copago/receta (todas las demás farmacias) $60 copago/receta (suministro para 90 días en una farmacia de Lifespan); $60 copago/receta (pedido por correo) Reembolsable al nivel dentro El costo compartido en farmacia es para suministros hasta de 30 días; el costo compartido en pedidos por correo es para suministros hasta de 90 días. Algunos medicamentos requieren autorización previa para estar cubiertos. Algunos medicamentos tienen cantidades limitadas. Algunos medicamentos pueden tener cobertura total. Hay más información sobre cobertura de medicamentos recetados disponible en www.tuftshealthplan.com/l ifespan Este es un Plan de Grupo Grande de Rhode Island Medicamentos especializados $35 copago/receta (farmacia de Lifespan); $50 copago/receta (todas las demás farmacias) No cubierto Limitados a un suministro de 30 días al utilizar una farmacia especializada designada. Algunos medicamentos requieren autorización previa para estar cubiertos. Algunos medicamentos tienen cantidades limitadas. Algunos medicamentos especializados también pueden estar cubiertos por su beneficio médico. Si se somete a cirugía como paciente ambulatorio Cargo de la institución (por ej., centro de cirugía ambulatoria) Honorarios de médico y cirujano Nivel 1 de hospital Nivel 2 de hospital $250 copago/visita Nivel 1 de hospital Nivel 2 de hospital Algunas cirugías requieren autorización previa para estar cubiertas. 3 de 10
Su costo si usa un Suceso médico común Servicios que puede necesitar Proveedor dentro Proveedor fuera Limitaciones y excepciones (límites aplicables por año calendario) Servicios en sala de emergencia $75 copago/visita Copago eximido en caso de internación. Si necesita atención médica inmediata Transporte médico de emergencia Atención urgente $50 copago Nivel 1 de PCP - $15 copago/visita Nivel 1 de especialista - $15 copago/visita Nivel 2 de PCP - $15 copago/visita Nivel 2 de especialista - $15 copago/visita Algunos transportes de emergencia requieren autorización previa para estar cubiertos. La cobertura de servicios con proveedores fuera dentro del área de servicio está sujeta al deducible y coaseguro. Si se hospitaliza Cargo de la institución (por ej., habitación de hospital) Honorarios de médico y cirujano Nivel 1 de hospital Nivel 2 de hospital $350 copago/admisión Nivel 1 de hospital Nivel 2 de hospital Algunas hospitalizaciones requieren autorización previa para estar cubiertas. Si tiene necesidades de salud mental, salud del comportamiento o abuso de sustancias Servicios ambulatorios de salud mental o conductual Internación de salud mental o conductual $15 copago/visita Se puede requerir autorización previa. Se puede requerir autorización previa. 4 de 10
Su costo si usa un Suceso médico común Servicios que puede necesitar Proveedor dentro Proveedor fuera Limitaciones y excepciones (límites aplicables por año calendario) Si tiene necesidades de salud mental, salud del comportamiento o abuso de sustancias Paciente ambulatorio por trastornos de adicciones Internación por trastornos de adicciones $15 copago/visita Se puede requerir autorización previa. Se puede requerir autorización previa. Si está embarazada Atención prenatal y posnatal Parto y todos los servicios de internación Sin cargo por visitas ambulatorias de rutina a consultorios Atención médica domiciliaria Se requiere autorización previa. Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades especiales de salud Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Nivel 1 Nivel 2 $40 copago/visita; $200 copago tope/año Nivel 1 Nivel 2 $40 copago/visita; $200 copago tope/año Terapia física y ocupacional a corto plazo según sea médicamente necesario por cada tipo de servicio por año. Se puede requerir autorización previa. Terapia física y ocupacional a corto plazo según sea médicamente necesario por cada tipo de servicio por año. Se puede requerir autorización previa. Atención de enfermería especializada Se limita a 100 días por año. Se requiere autorización previa. 5 de 10
Su costo si usa un Suceso médico común Servicios que puede necesitar Proveedor dentro Proveedor fuera Limitaciones y excepciones (límites aplicables por año calendario) Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades especiales de salud Equipo médico duradero Cuidados paliativos o de hospicio para desahuciados Nivel 1 Nivel 2 $40 copago/reclamo Se puede requerir autorización previa. Se requiere autorización previa. Examen óptico $15 copago/visita Se limita a una visita cada 12 meses con un proveedor de EyeMed Vision Care. Si su hijo necesita atención dental u óptica Anteojos No cubierto No cubierto Pueden aplicarse descuentos a través de EyeMed Vision Care. Examen dental No cubierto No cubierto 6 de 10
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que NO cubre su plan (Esta no es una lista completa. Revise su póliza o documento del plan para saber más sobre estas exclusiones y consultar una lista de otros servicios excluidos). Acupuntura Cirugía estética Atención dental (adultos) Cuidados a largo plazo/cuidados no profesionales Atención que no sea de emergencia al viajar fuera de los EE. UU. Cuidado rutinario de los pies Tratamientos experimentales o de investigación, con fines educativos o de desarrollo, o que no cumplen con las Pautas de necesidad médica de Tufts Health Plan (con excepciones limitadas que se establecen en su documento del plan) Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Revise su póliza o documento del plan para ver otros servicios cubiertos y sus costos correspondientes). Observe que pueden imponerse ciertos límites y otros requisitos a la cobertura. Cirugía bariátrica Atención quiropráctica (manipulación vertebral) Audífonos para sordera (niños y adultos) Tratamiento de infertilidad Enfermería privada Atención óptica de rutina (adultos): mismas condiciones que el examen óptico de niños Programas de pérdida de peso Sus derechos a la cobertura continua: Si pierde cobertura con el plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden concederle protecciones que le permiten mantener la cobertura de salud. Todo derecho de este tipo puede tener duración limitada y le exigirá pagar una prima, la cual puede ser considerablemente mayor que la prima que usted paga estando cubierto por el plan. Hay otras limitaciones que pueden aplicarse a sus derechos para continuar con la cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, póngase en contacto con el plan llamando al 800-220-0181. También puede contactar al departamento de seguros de su estado, el Departamento del Trabajo de los EE. UU., la Administración de Seguridad de los Beneficios de Empleados, llamando al 1-866-444-3272 o visitando www.dol.gov/ebsa, o el Servicio de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. llamando al 1-877-267-2323 x61565 o visitando www.cciio.cms.gov. Sus derechos para reclamar y apelar: Si tiene una queja o no queda conforme con una denegación de cobertura por reclamaciones efectuadas dentro del plan, es posible que pueda apelar o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o necesita asistencia, puede contactar a Servicios para los miembros de Tufts Health Plan llamando al 800-220-0181. O puede escribirnos a Tufts Health Plan, Appeals and Grievances Department, 705 Mt. Auburn St., P.O. Box 9193, Watertown, MA 02471-9193. 7 de 10
Otra información de contacto: Department of Labor s Employee Benefits Security Administration, 1-866-444-EBSA (3272) o www.dol.gov/ebsa/healthreform Recursos de asistencia al consumidor Si necesita ayuda, los programas de asistencia al consumidor en Massachusetts o Rhode Island pueden ayudarle a presentar su apelación. Massachusetts Contacto: Health Care for All 30 Winter Street, Suite 1004 Boston, MA 02108 (800) 272-4232 http://www.hcfama.org/helpline Rhode Island Contacto: Rhode Island Department of Business Regulation 1511 Pontiac Avenue, Bldg. 69-2 Cranston, RI 02920 (401) 462-9520 www.dbr.state.ri.us y www.ohic.ri.gov Esta cobertura ofrece la cobertura esencial mínima? La Ley de Atención Médica Asequible exige que la mayoría de las personas cuenten con cobertura de salud que califique como cobertura esencial mínima. Este plan o póliza proporciona la cobertura esencial mínima. Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo? La Ley de Atención Médica Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios para un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece. Servicios de acceso a idiomas: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 800-220-0181. Tagablog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 800-220-0181. 800-220-0181. Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 800-220-0181. Para ver ejemplos sobre cómo pudiera este plan cubrir costos por una situación médica hipotética, vea la página siguiente. 8 de 10
Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos demuestran cómo puede cubrir la atención médica este plan en ciertas situaciones dadas. Use estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera podría recibir un paciente hipotético al estar cubierto con distintos planes. Embarazo (parto normal) Cobros de hospital (madre) $2,700 Control de la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una afección bien controlada) Cantidad adeudada a los proveedores: $7,540 Cantidad adeudada a los proveedores: $5,400 El plan paga $7,520 El plan paga $4,120 El paciente paga $20 El paciente paga $1280 Ejemplos de costos de la atención: Ejemplos de costos de la atención: Recetas $2,900 Esto no estima costos. No use estos ejemplos para estimar sus costos reales con este plan. La atención real que reciba será distinta de estos ejemplos, y el costo correspondiente también diferirá. Consulte la página siguiente para ver información importante sobre estos ejemplos. Cuidado obstétrico rutinario $2,100 Cobros del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Recetas $200 Radiología $200 Vacunas, otros tipos de prevención $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $20 Coaseguro $0 Límites o exclusiones $0 Total $20 Equipo y suministros médicos $1,300 Visitas a consultorios y procedimientos $700 Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas, otros tipos de prevención $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $1,200 Coaseguro $0 Límites o exclusiones $80 Total $1,280 9 de 10
Preguntas y respuestas acerca de los ejemplos de cobertura: Cuáles son algunos supuestos tras los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen primas. Los costos de atención hipotéticos se basan en promedios nacionales suministrados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no son específicos de ningún área geográfica ni plan de salud en particular. La afección del paciente no era de un tipo excluido o preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo periodo de cobertura. No hay otros gastos médicos por ningún otro miembro cubierto por este plan. Los gastos directos del bolsillo se basan sólo en tratar la afección del ejemplo. El paciente recibió toda la atención de proveedores participantes. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores no participantes, los costos habrían sido más altos. Qué muestra un ejemplo de cobertura? En cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura sirve para ver cómo pueden sumarse los deducibles, copagos, y coaseguros. También le ayuda a ver qué gastos podrían quedar de su cuenta para pagarlos porque el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. Predice el ejemplo de cobertura mis propias necesidades de atención? No. Los tratamientos se muestran sólo como ejemplo. La atención que usted recibiría por esta afección sería distinta dependiendo del consejo de su médico, su edad, lo grave que sea y muchos otros factores. Predice el ejemplo de cobertura mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son estimadores de costos. No puede usar estos ejemplos para estimar costos por una afección real. Están destinados sólo a fines comparativos. Sus propios costos serán diferentes dependiendo de la atención que reciba, los precios que cobren sus proveedores y el reembolso que permita su plan de salud. Puedo usar ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Cuando vea el Resumen de beneficios y cobertura de otros planes, hallará los mismos ejemplos de cobertura. Al comparar planes, observe el cuadro El paciente paga en cada ejemplo. Mientras más bajo sea el número, más cubre el plan. Hay otros costos que deba considerar al comparar planes? Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Generalmente, mientras más baja sea la prima, más pagará en costos directos del bolsillo, como copagos, deducibles y coaseguro. También debe considerar aportaciones a cuentas como las cuentas de ahorro para la salud (HSA), programas de gastos flexibles (FSA) o cuentas de reembolso de salud (HRA) que le ayudan a pagar gastos directos del bolsillo. Preguntas: Llámenos al 800-220-0181 o visítenos en www.tuftshealthplan.com/lifespan. Si no tiene claro algo acerca de los términos con letra negrita que se usan en este formulario, vea el Glosario. Puede ver el Glosario en www.tuftshealthplan.com/lifespan o llamar al 800-220-0181 para solicitar una copia. 10 de 10