Catálogo de beneficios de productos de venta libre (OTC)

Catálogo de beneficios de productos de venta libre () Por ser miembro de Keystone First VIP Choice, usted cuenta con un beneficio para productos de venta libre (en inglés, ) trimestral que le permite adquirir los productos, como vendas, medicamentos para el resfrío y alergias, analgésicos y vitaminas, sin ningún costo a usted. Consulte su Resumen de Beneficios o Evidencia de Cobertura para ver cuál es su monto de beneficio trimestral. Los montos de beneficio no se acumulan, por eso, asegúrese de utilizarlos antes del fin de cada trimestre. Solicitar los productos es fácil. Simplemente llame al número sin cargo o complete y envíe el formulario de pedidos proporcionado por correo. Su pedido llegará directamente a su puerta. Puede solicitar productos sin tener que hablar con el médico, pero siempre recomendamos consultar con su médico antes de empezar a usar un nuevo producto. Keystone First VIP Choice es un plan HMO-SNP con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medicaid de Pennsylvania. La inscripción en Keystone First VIP Choice depende de la renovación del contrato. Este plan está disponible para quienes tienen Asistencia Médica del estado y Medicare. Esta información no es una descripción completa de los beneficios médicos. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios médicos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Y0093_CAT_132300_Accepted_01302018

INFORMACIÓN ÚTIL Puede realizar su pedido por correo o por teléfono. Para realizar un pedido por correo, envíe un formulario de pedidos por correo postal al Servicing Center, P.O. Box 267067, Weston, FL 33326. Para hacer su pedido por teléfono, los asesores de medicamentos de venta libre () están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este, en el 1-800-580-7187 (TTY 711). Después de realizar su pedido, espere de siete a 10 días hábiles para la entrega. No se aceptan devoluciones. Los productos están disponibles solamente para pedidos por correo. Los productos no se pueden comprar en una farmacia local o a través de otra fuente que no sea el Catálogo de beneficios de productos de Keystone First VIP Choice. Si cancela su inscripción en Keystone First VIP Choice, su beneficio de productos se cancelará automáticamente. Los pedidos solo los puede hacer el miembro, un representante autorizado por el miembro que haya sido aprobado verbalmente por el miembro en el momento del pedido, o un representante apoderado del miembro cuyo nombre está en el archivo. Los productos son para uso de los miembros solamente. Keystone First VIP Choice prohíbe la compra de productos por parte de familiares o amigos de los miembros. Le recomendamos utilizar el monto total de su beneficio trimestral en un pedido. Este monto de beneficio no se acumula de un trimestre a otro. Si hace el pedido usando un formulario de pedidos, el total de su pedido se aplicará al trimestre en el que nosotros recibimos su formulario. Por ejemplo, si usted envía el formulario de pedidos el 29 de junio, pero nosotros lo recibimos el 1 de julio, el total de su pedido se aplicará a su beneficio de julio (o tercer trimestre), no al beneficio de junio (o segundo trimestre). Si falta poco para el fin del trimestre y no cree que su formulario será recibido a tiempo, haga su pedido por teléfono. Nuestros asesores de productos están disponibles para tomar su pedido de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este, en el 1-800-580-7187 (TTY 711). El total de su pedido trimestral no puede ser mayor al monto del beneficio trimestral. No puede usar efectivo, cheque, giro postal ni ninguna otra forma personal de pago para la compra de los artículos bajo este beneficio de productos. Los artículos del Catálogo de beneficios de productos pueden cambiar a lo largo del año. Puede obtener una copia de este catálogo en el sitio de Internet de Keystone First VIP Choice, www.keystonefirstvipchoice.com. Para obtener información actualizada, llame a nuestros asesores de productos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este, en el 1-800-580-7187 (TTY 711). H4227_001-CAT-84363

S DE VENTA LIBRE NÚMERO CONTENIDO DOSIS DESCONGESTIVOS PARA ALERGIAS, RESFRÍO Y GRIPE, Y TRATAMIENTOS PARA LOS SENOS NASALES Contra resfrío/gripe, uso toda la noche 1361 4 oz 6.25 mg, 15 mg, $8.00 500 mg Clorhidrato de cetirizina (HCL), alivio de alergias* 1090 Recuento, 14 10 mg $8.00 Maleato de clorfeniramina, antihistamínico 1008 Recuento, 100 4 mg $9.00 Contra tos y resfrío para hipertensión 1166 Recuento, 16 $10.00 Pastillas de cereza para la tos 1056 Recuento, 30 5.8 mg $6.00 Pastillas de cereza sin azúcar para la tos 1182 Recuento, 25 5 mg $6.00 Jarabe expectorante para la tos 1054 4 oz 200 mg, 10 ml $8.00 Aerosol nasal cromolín sódico para alergias 1356 26 ml $14.00 Diabetic Tussin DM 1323 4 oz $10.50 Diphenhist antihistamínico 1308 Recuento, 100 25 mg $10.00 Clorhidrato de difenhidramina HCL antihistamínico 1009 Recuento, 24 25 mg $5.00 Expectorante para la tos guaifenesina 1180 Recuento, 60 200 mg $11.00 Loratadina para el alivio de alergias 1611 Recuento, 100 10 mg $13.00 Expectorante y supresor de la tos Mucus Relief DM 1178 Recuento, 30 400 mg, 20 mg $11.00 Fórmula para síntomas múltiples del resfrío 1357 Recuento, 24 5 mg, 10 mg, $10.00 325 mg Vaporizador descongestivo nasal, 12 horas 1091 1 oz.05% $9.00 Vaporizador nasal de solución, salina 1052 1.5 oz.65% $9.00 Inhalador de vapor personal 1792 Recuento, 1 $40.00 Pastillas de cereza para el dolor de garganta 1176 Recuento, 18 $8.00 Aerosol de cereza para el dolor de garganta 1904 6 oz $7.50 Sudogest PE, descongestionante nasal y sinusal 1352 Recuento, 36 10 mg $9.00 Frote de vapor 1164 3.5 oz 1.3%, 9% $8.00 ANTIÁCIDOS Y REDUCTORES DE ÁCIDO Antiácido o líquido contra gases 1006 12 oz $10.00 Antiácido masticables 1346 Recuento, 150 500 mg $10.00 Analgésico efervescente 1314 Recuento, 36 $9.00 Famotidina reductor de ácido* 1108 Recuento, 30 10 mg $10.00 Omeprazol reductor de ácido* 1110 Recuento, 28 20 mg $22.00 Ranitidina reductor de ácido 1900 Recuento, 30 75 mg $9.00 Simeticona, masticables para tratar la flatulencia (gases) 1800 Recuento, 100 80 mg $8.00 S ANTICANDIDIÁSICO (LEVADURAS) Crema de clotrimazol vaginal, tratamiento de siete días 1115 45 gm 1% $11.00 (con aplicador)* Miconazole tratamiento de 3 días 1117 1 kit 2% $17.00 ANTIDIARREICOS, LAXANTES, Y S DE SALUD DIGESTIVOS Bisacodilo, laxante recubierto entérico 1128 Recuento, 100 5 mg $7.00 Bismatrol, comprimidos masticables 1045 Recuento, 30 262 mg $10.00 Ducosato sódico laxante 1126 Recuento, 100 100 mg $7.00 Supositorio de glicerina 1125 Recuento, 25 2 gm $8.00 Lactasa en cápsulas 1067 Recuento, 60 9000 FCC units $14.00 Loperamide HCL anti-diarreico* 1133 Recuento, 12 2 mg $7.00 Leche de magnesia 1011 12 oz 400 mg $10.00 Laxante vegetal natural 1340 13 oz $14.00 Bismuto rosa 1318 8 oz 525 mg, 30 ml $8.00 Policarbófilo (comprimidos de fibra) 1012 Recuento, 90 625 mg $14.00 Sen más ablandador de heces más laxante 1130 Recuento, 60 8.6 mg, 50 mg $10.00

S DE VENTA LIBRE NÚMERO CONTENIDO DOSIS S ANTIMICÓTICOS Y CONTRA LA PICAZÓN Clotrimazol antimicótico en crema crema, pie de atleta 1047 1.5 oz 1% $9.00 Difenhidramina HCL y acetato de cinc, pomada tópica 1140 1 oz $7.00 para aliviar picazón Hidrocortisona en crema 1074 1 oz 1% $4.00 Miconazol, nitrato, en crema antifúngica 1135 1 oz 2% $10.00 Terbinafina HCL en crema antifúngica 1046 0.5 oz 1% $11.00 Tolnaftato en crema antifúngica 1064 1.25 oz 1% $10.00 S PARA HERPES LABIAL, Y OTROS S DE LABIOS MEDICADOS Abreva 1152 2 gm 10% $28.00 Blistex ungüento para labios 1256 6 gm $6.00 Bálsamo para labios Herpecin L 1153 0.1 oz 1% $12.00 CUIDADO DE LOS DIENTES O DENTADURA POSTIZA Comprimidos para limpieza de la dentadura postiza 1032 Recuento, 40 $7.00 Fixodent 1187 0.75 oz $7.00 Interdental Flossups 1751 Recuento, 90 $6.00 Analgésico para dolor dental 1286 0.5 oz 20% $8.00 Polident crema para dentaduras postizas 1324 3.9 oz $9.00 Limpiador lingual 1746 Recuento, 1 $6.00 Cepillo de dientes, Colgate, suave para adultos 1413 Recuento, 1 $5.00 Cepillo de dientes, recargable 1450 Recuento, 1 $37.00 Cepillo de dientes, Tek Pro, suave recto 1412 Recuento, 1 $4.50 Pasta dental, Pepsodent 1414 5.5 oz $5.50 Water jet 1744 Recuento, 1 $39.00 Water jet, puntas de repuesto 1743 Recuento, 5 $18.00 Reach hilo dental encerado - menta 1455 55 yd $5.50 SUMINISTROS PARA DIABÉTICOS Calcetines diabéticos, negras, medianas 1491 1 par $7.50 Calcetines diabéticos, negras, grandes 1492 1 par $7.50 Calcetines diabéticos, blancas, medianas 1489 1 par $7.50 Calcetines diabéticos, blancas, grandes 1490 1 par $7.50 INSUMOS PARA DIAGNÓSTICO EN EL HOGAR Monitor automático de presión arterial 1253 Recuento, 1 $35.00 Monitor de presión arterial parlante (8.7 a 13.4 ) 1503 Recuento, 1 $34.00 Brazalete de repuesto para medir la presión arterial 1504 Recuento, 1 $23.00 Oxímetro de pulso de dedo 1505 Recuento, 1 $40.00 Reloj con monitor de ritmo cardíaco 1771 Recuento, 1 $40.00 Monitor de presión arterial de la muñeca 1501 Recuento, 1 $30.00 Monitor de presión arterial de la muñeca parlante 1502 Recuento, 1 $32.00 (9 a 14.6 ) CUIDADO DE LOS OÍDOS Hisopos con punta de algodón 1742 Recuento, 300 $7.00 Gotas para los oídos 1190 15 ml 6.5% $7.50 Removedor de cerumen con bulbo de goma 1363 15 ml $10.00 CUIDADO DE LA VISTA Gotas de lágrimas artificiales 1192 0.5 oz $7.00 Pomada de lágrimas artificiales 1194 3.5 gm $9.00 Gotas Clear eyes 1199 0.2 oz $7.00 Solución multifunción para lentes de contacto 1468 4 oz $8.00 Gotas para los ojos (alivio de ojos rojos) 1061 15 ml 0.05% $7.00

S DE VENTA LIBRE NÚMERO CONTENIDO DOSIS INSUMOS MÉDICOS Y DE PRIMEROS AUXILIOS Vendajes adhesivos* 1344 Recuento, 60 $6.00 Almohadillas con alcohol* 1200 Caja/100 70% $6.00 Estabilizador de tobillo 1225 Recuento, 1 $13.00 Bacitracina en pomada 1020 1 oz 500 U/gm $7.00 Banco de baño con respaldo 1728 Recuento, 1 $50.00 Banco de baño sin respaldo 1727 Recuento, 1 $45.00 Alfombra de baño, antideslizante 1459 Recuento, 1 $20.00 Riel de seguridad del baño 1730 Recuento, 1 $38.00 Calcetines de compresión hasta la rodilla, color negro 1399 1 par 15 20 mmhg $20.00 para hombres, grande (tamaño de zapato 10.5 12) Calcetines de compresión hasta la rodilla, color blanco 1400 1 par 15 20 mmhg $20.00 para hombres, mediano (tamaño de zapato 8 10) Calcetines de compresión hasta la rodilla, color blanco 1401 1 par 15 20 mmhg $20.00 para hombres, grande (tamaño de zapato 10.5 12) Calcetines de compresión hasta la rodilla, color negro 1409 1 par 8 15 mmhg $13.00 para mujeres, pequeño (tamaño de zapato 4 5) Calcetines de compresión hasta la rodilla, color negro 1410 1 par 8 15 mmhg $13.00 para mujeres, mediano (tamaño de zapato 5.5 7.5) Calcetines de compresión hasta la rodilla, color negro 1411 1 par 8 15 mmhg $13.00 para mujeres, grande (tamaño de zapato 8 10.5) Calcetines de compresión hasta la rodilla, color piel para 1406 1 par 8 15 mmhg $13.00 mujeres, pequeño (tamaño de zapato 4 5) Calcetines de compresión hasta la rodilla, color piel para 1407 1 par 8 15 mmhg $13.00 mujeres, mediano (tamaño de zapato 5.5 7.5) Calcetines de compresión hasta la rodilla, color piel para 1408 1 par 8 15 mmhg $13.00 mujeres, grande (tamaño de zapato 8 10.5) Almohadillas estériles de gasa (3 x 4.1 yd) 1223 Recuento, 12 $8.50 Bolitas de algodón 1763 Recuento, 200 $6.00 Almohadilla de gomaespuma 1732 Recuento, 1 $20.00 Cojín, asiento de gel/gomaespuma 1466 Recuento, 1 $30.00 Cojín, lumbar 1731 Recuento, 1 $25.00 Venda elástica (2 x 4.5 yd) *B 1207 Recuento, 1 $6.00 Venda elástica (3 x 5 yd) *B 1209 Recuento, 1 $6.00 Venda elástica (4 x 5 yd) *B 1211 Recuento, 1 $6.00 Venda elástica (6 x 5 yd) *B 1213 Recuento, 1 $6.00 Kit de primeros auxilios 1215 75 piezas $13.00 Kit de primeros auxilios 1738 175 piezas $17.00 Bastón plegable con mango ergonómico* 1726 Recuento, 1 $21.00 Almohadilla de calor/frío 1062 1 almohadilla $10.00 pequeña y 1 grande Peróxido de hidrógeno 1228 16 oz 3% $5.00 Humidificador, niebla fría ultrasónico 1795 Recuento, 1 $65.00 Aerosol repelente de insectos (DEET) 1796 4 oz 30% $13.00 Alcohol isopropílico, gualtería 1229 16 oz 70% $9.00 Neosporin Plus 1326 0.5 oz $12.00 Solución antiséptica de povidona yodada 1203 4 oz $9.00 Asiento de inodoro elevado 1729 Recuento, 1 $36.00 Alfombra de ducha, antideslizante 1460 Recuento, 1 $17.00 Cinta adhesiva, papel quirúrgico (1 x 10 yd)* 1217 Recuento, 1 $6.00 Cinta adhesiva, seda quirúrgica (1 x 10 yd)* 1219 Recuento, 1 $6.00

S DE VENTA LIBRE NÚMERO CONTENIDO DOSIS Cinta adhesiva, transparente quirúrgico (1 x 10 yd)* 1221 Recuento, 1 $6.00 Termómetro, digital 60 segundos 1063 Recuento, 1 $8.00 Termómetro, digital de oído 1285 Recuento, 1 $28.00 Termómetro, punta flexible, digital 10 segundos 1697 Recuento, 1 $11.00 Termómetro, parlante para el oído y la frente 1925 Recuento, 1 $50.00 Rieles de seguridad para inodoro 1779 1 juego $42.00 Pomada de antibiotico triple 1014 1 oz $6.00 CUIDADO DE LOS PIES Almohadillas removedor de callo 1238 Recuento, 6 $7.00 Almohadillas removedor de cuerno cutáneo 1236 Recuento, 9 $7.00 PREPARACIONES CONTRA HEMORROIDES Pomada para hemorroides 1066 2 oz $10.00 Almohadillas húmedas para hemorroides 1364 Recuento, 100 $10.00 SUMINISTROS DE INCONTINENCIA A + D ungüento 1300 2 oz $7.00 Calzones para adultos, medianos (32 a 44 )* 1303 Recuento, 12 $15.00 Calzones para adultos, grande (45 a 58 )* 1304 Recuento, 12 $15.00 Calzones para adultos, extra grandes (59 a 64 )* 1305 Recuento, 15 $15.00 Attends protección discreta para los hombres 1811 Recuento, 20 $14.00 Attends capuchón discreta para hombres 1810 Recuento, 20 $15.00 Attends almohadilla de control de la vejiga máxima 1812 Recuento, 20 $20.00 discreta para mujeres Attends almohadila de control de la vejiga moderada 1813 Recuento, 20 $18.00 discreta para mujeres Attends pantiprotector discreta para mujeres 1815 Recuento, 28 $14.00 Attends almohadilla discreta de control de la vejiga para 1814 Recuento, 20 $20.00 mujeres Attends almohadilla ultrafina discreta para mujeres 1816 Recuento, 20 $14.00 Crema protectora 1302 4 oz $9.00 Almohadilla en forma para el control de la vejiga, 1478 Recuento, 24 $16.00 moderada absorbencia* Almohadilla en forma para control de la vejiga, 1479 Recuento, 24 $16.00 gran absorbencia* Almohadila en forma para el control de la vejiga, 1480 Recuento, 18 $16.00 máxima absorbencia* Ropa interior desechable, mediano (34 a 44 )* 1021 Recuento, 20 $16.00 Ropa interior desechable, grande (44 a 58 )* 1026 Recuento, 18 $16.00 Ropa interior desechable, extra grande (58 a 68 )* 1027 Recuento, 14 $16.00 Pañal largo desechable (23 x 24 )* 1476 Recuento, 50 $15.00 Pañal largo desechable (23 x 36 )* 1299 Recuento, 25 $12.00 Pañal largo desechable (30 x 30 )* 1477 Recuento, 10 $9.00 Toallita con lanolina 1348 Recuento, 64 $9.00 TRATAMIENTOS PARA MAREO POR MOVIMIENTO Driminate antieméticos 1263 Recuento, 12 50 mg $9.00 ANALGÉSICOS Y ANTIFEBRILES Acetaminofén 1001 Recuento, 100 325 mg $9.00 Acetaminofén 1105 Recuento, 50 500 mg $7.00 Artritis, alivio del dolor 1311 Recuento, 100 650 mg $14.00 Aspirina 1095 Recuento, 100 325 mg $5.50 Aspirina, revestimiento entérico 1096 Recuento, 100 325 mg $7.00 Aspirina, revestimiento entérico, dosis baja 1002 Recuento, 120 81 mg $5.00

S DE VENTA LIBRE NÚMERO CONTENIDO DOSIS Aspirina, dosis baja, masticables 1802 Recuento, 36 81 mg $6.00 Capsaicina analgésico externo 1367 2 oz 0.025% $11.00 Almohadilla térmica (12 x 15 )* 1861 Recuento, 1 $25.00 Ibuprofeno 1004 Recuento, 100 200 mg $6.00 Migraña, alivio del dolor 1365 Recuento, 100 250 mg, 65 mg $11.00 Naproxeno 1041 Recuento, 50 220 mg $9.00 Naproxeno 1097 Recuento, 100 220 mg $12.00 Analgésico para la noche, extra fuerte 1332 Recuento, 100 $11.00 Pomada para dolores musculares 1475 2 oz 2.5% $8.00 Salonpas parches para el alivio del dolor 1739 5/caja $13.00 PEDICULICIDA Champú para tratamiento de piojos 1271 4 oz $10.00 S PARA EL CUIDADO PERSONAL Gel para acné 10% peróxido de benzoilo 1076 1.5 oz 10% $10.00 Crema con aloe vera 1070 8 oz $7.00 Lactato de amonio loción hidratante 1368 8 oz 12% $14.00 Higienizador de manos 1065 8 oz 62% $6.00 Loción corporal humectante con aloe 1893 8 oz $9.00 Protector solar 1284 3.5 oz SPF 30 $9.00 SOMNÍFEROS Bandas nasales, grandes 1725 Recuento, 30 $16.00 Bandas nasales, medianas 1724 Recuento, 30 $16.00 Comprimidos para dormir 1276 Recuento, 50 25 mg $10.00 S PARA DEJAR DE FUMAR Nicorelief chicle de nicotina 1372 Recuento, 50 4 mg $23.00 Pastillas de nicotina 1281 Recuento, 72 4 mg $45.00 Parche de nicotina, paso 1 1369 Recuento, 14 21 mg/24 hr $37.00 Parche de nicotina, paso 2 1370 Recuento, 14 14 mg/24 hr $37.00 Parche de nicotina, paso 3 1371 Recuento, 14 7 mg/24 hr $37.00 ARTÍCULOS DE APOYO Soporte para la espalda elástica (24 a 46 ) 1487 Recuento, 1 $25.00 Soporte para la espalda elástica con soporte lumbar 1488 Recuento, 1 $30.00 Calcetines de compresión hasta la rodilla, color negro 1398 1 par 15 20 mmhg $20.00 para hombres, mediano (tamaño de zapato 8 10) Soporte de rodilla, elástico, pequeño 1481 Recuento, 1 $11.00 Soporte de rodilla, elástico, mediano 1482 Recuento, 1 $11.00 Soporte de rodilla, elástico, grande 1483 Recuento, 1 $11.00 Guantes para la artritis, pequeños 1767 1 par $25.00 Guantes para la artritis, medianos 1766 1 par $25.00 Guantes para la artritis, grandes 1765 1 par $25.00 Abrazadera para túnel carpiano, pequeño 1770 Recuento, 1 $25.00 Abrazadera para túnel carpiano, mediano 1769 Recuento, 1 $25.00 Abrazadera para túnel carpiano, grande 1768 Recuento, 1 $25.00 Guante inteligente de soporte para la muñeca nocturno 1463 Recuento, 1 $30.00 VITAMINAS Y MINERALES Calcio y vitamina D 1373 Recuento, 60 600 mg/400 u $7.00 Carbonato de calcio comprimidos suplementarios 1291 Recuento, 60 600 mg $10.00 Centrum Silver masticables 1420 Recuento, 60 $17.50 Coenzima Q-10 1829 Recuento, 30 50 mg $12.00

S DE VENTA LIBRE NÚMERO CONTENIDO DOSIS Vitaminas diarias múltiples 1393 Recuento, 100 $8.00 Vitaminas diarias múltiples con minerales 1385 Recuento, 100 $9.00 Suplemento de hierro gluconato ferroso 1375 Recuento, 100 240 mg $7.50 Suplemento de hierro sulfato ferroso 1376 Recuento, 100 325 mg $9.00 Comprimidos de pescado, geles suaves 1741 Recuento, 60 1000 mg $12.00 Comprimidos de fibra 1155 Recuento, 60 500 mg $10.00 Linaza 1849 Recuento, 100 1000 mg $12.00 Glucosamina y condroitina 1003 Recuento, 60 250 mg, $14.00 200 mg Glucosamina para articulación/músculo 1114 Recuento, 60 500 mg $10.00 Hierro 1417 Recuento, 110 27 mg $8.00 Óxido de magnesio 1377 Recuento, 100 250 mg $9.00 Niacina 1378 Recuento, 100 100 mg $7.00 Multivitamínico para hombres One Daily 1886 Recuento, 100 $11.00 Multivitamínico para mujeres One Daily 1887 Recuento, 100 $11.00 Multivitamínico para personas mayores 1392 Recuento, 90 $11.00 Vitamina A 1379 Recuento, 100 10 mu $10.00 Vitamina B-1 1016 Recuento, 100 100 mg $10.00 Vitamina B-12 1381 Recuento, 100 1000 mcg $11.00 Vitamina B-12 1389 Recuento, 100 500 mcg $10.00 Vitamina B-6 1380 Recuento, 100 50 mg $10.00 Complejo de vitamina B 1382 Recuento, 100 $8.00 Complejo de vitamina B en forma de caramelo gomoso 1915 Recuento, 70 $13.00 Vitamina C 1017 Recuento, 100 500 mg $9.00 Vitamina C en forma de caramelo gomoso 1916 Recuento, 60 250 mg $11.00 Vitamina D 1390 Recuento, 100 1000 iu $10.00 Vitamina D 1383 Recuento, 100 400 iu $8.00 Vitamina E, geles suaves 1384 Recuento, 100 400 iu $12.00 Vitamina E, geles suaves 1391 Recuento, 100 100 iu $8.00 Cinc, quelado 1419 Recuento, 100 50 mg $8.00 REMOVEDOR DE VERRUGAS Removedor de verrugas (líquido) 1075 9 ml 17% $11.00 AYUDAS PARA PÉRDIDA DE PESO Control de peso con Vitafusion fiber 1735 Recuento, 90 $17.50 * Estos productos también pueden estar cubiertos por el plan, o por Medicare si no está inscrito en el plan, si su proveedor de atención médica lo determina como médicamente necesario. Los artículos de doble propósito son medicamentos y productos que pueden ser utilizados para una condición médica o para la salud general y el bienestar. En ciertas circunstancias, algunos artículos de este catálogo también pueden estar cubiertos por su beneficio de la Parte B (médico) o el beneficio de la Parte D (farmacia) de Medicare. Estos productos tienen una *B o un *D después de sus nombres. Por ejemplo, las almohadillas de alcohol están cubiertas bajo la Parte D si se usan para administrar insulina. Para todos los demás propósitos, este producto está cubierto por su beneficio.

Lea el otro lado de este panel para ver el formulario de pedidos para el beneficio de productos de venta libre () de Keystone First VIP Choice. En la contratapa, encontrará información sobre cómo hacer su pedido de productos.

Catálogo de beneficios de productos de venta libre () Si tiene alguna pregunta o quisiera hacer un pedido por teléfono, nuestros asesores de productos están disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este, en el 1-800-580-7187 (TTY 711). Para hacer un pedido por correo, envíe el formulario de pedidos a Servicing Center, P.O. Box 267067, Weston, FL 33326. COMPLETAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Número de identificación de miembro (figura en la tarjeta de identificación médica) Fecha de nacimiento Nombre Apellido Inicial del segundo nombre Número de calle Nombre de calle Número de apartamento Ciudad Estado Código postal Marque esta casilla si es una dirección nueva: Teléfono durante el día Correo electrónico SELECCIÓN DE S El total de su pedido trimestral no puede ser mayor al monto del beneficio trimestral. No puede usar efectivo, cheque, giro postal ni ninguna otra forma personal de pago para la compra de los artículos bajo este beneficio de productos. NÚMERO DE NOMBRE DEL CANTIDAD PRECIO PEDIDO TOTAL $ Si hace el pedido usando un formulario de pedidos, el total de su pedido se aplicará al trimestre en el que nosotros recibimos su formulario. Por ejemplo, si usted envía el formulario de pedidos el 29 de junio, pero nosotros lo recibimos el 1 de julio, el total de su pedido se aplicará a su beneficio de julio (o tercer trimestre), no al beneficio de junio (o segundo trimestre).