Catálogo de beneficios de productos de venta libre (OTC) de 2017

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1 Catálogo de beneficios de productos de venta libre (OTC) de 2017 Obtenga productos de venta libre cada trimestre. Beneficios especiales para planes de salud SIN COSTO ALGUNO PARA USTED. En la última página encontrará información sobre cómo hacer su orden de compra de productos de venta libre (OTC). Como afiliado de Care1st Health Plan, usted cuenta cada trimestre con un beneficio para obtener productos de venta libre (OTC). Dicho beneficio le permite obtener productos de venta libre que podría necesitar, tales como vendas, medicamentos para el resfrío y la alergia, analgésicos y vitaminas, sin costo alguno para usted. Los montos de los beneficios no se acumulan de un trimestre al otro, por lo que debe asegurarse de usarlos antes del final de cada trimestre. Simplemente llame al número gratuito o complete el formulario que le proporcionamos y envíelo por correo. Su pedido se enviará directamente a su hogar. No olvide mantener este catálogo. Tendrá que consultarlo cada vez que haga un pedido. Care1st is an independent licensee of the Blue Shield Association H5928_17_020_OTC_SPA Accepted

2 Artículo Descripción del producto Empaque Dosis Precio Alergias, resfríos, gripes, descongestionantes y senos nasales 1090 All-Day Allergy, pastillas para el alivio de alergias por 24 horas * 14 unidades 10 mg $ All-Nite para el resfrío y la gripe 6 oz 6.25, 15, 500 mg $ Dimaphen para niños 4 oz 1 mg / 5 ml, 3 mg / 5 ml $ Clorhidrato de difenhidramina para niños 4 oz 12.5 mg / 5 ml $ Maleato de clorfeniramina 100 unidades 4 mg $ Pastillas para la tos y el resfrío que no afectan la presión arterial alta 16 unidades N/D $ Caramelos para la tos, sabor a cereza 30 unidades 5.8 mg $ Caramelos para la tos, sin azúcar, sabor a cereza 25 unidades 5 gm $ Jarabe para la tos, expectorante 4 oz 100 mg $ Cromolín sódico (aerosol nasal para el alivio de la alergia) 26 ml N/D $ Diabetic Tussin DM 4 oz N/D $ Diphenhist (antihistamínico) 100 unidades 25 mg $ Clorhidrato de difenhidramina (antihistamínico) 24 unidades 25 mg $ Guaifenesina, expectorante 60 unidades 200 mg $ Mucus Relief DM, (expectorante con guaifenesina y antitusígeno con dextrometorfano) 30 unidades 400 mg, 20 mg $ Fórmula multisíntomas para el resfrío 24 unidades N/D $ Aerosol descongestionante nasal - 12 horas 1 oz 0.05% $ Aerosol nasal, solución salina 1.5 oz 1.00% $ Pastillas para el dolor de garganta, sabor a cereza 18 unidades N/D $ Sudogest PE (descongestionante nasal y del seno nasal) 36 unidades 10 mg $ Vapor Rub 1 oz 1.3%, 9% $ 8.40 Antiácidos y reductores de la acidez 1313 Alka-Seltzer 36 unidades N/D $ Antiácido y antigases en líquido 12 oz N/D $ Antiácido en pastillas masticables 150 unidades 500 mg $ Antigases en pastillas masticables 100 unidades 80 mg $ Analgésico efervescente 36 unidades N/D $ Famotidina * 30 unidades 10 mg $ Omeprazol * 28 unidades 20 mg $ Anticandidiásico (levadura) 1115 Clotrimazol, crema vaginal (con aplicador) * 45 gm 1% $ Miconazol, tratamiento de 3 días 1 kit 2% $ Tioconazol, tratamiento de 1 día (con aplicador) 1 unidad 6.50% $ Antidiarréicos, laxantes y salud del sistema digestivo 1316 Beano 30 unidades N/D $ Bisacodilo 100 unidades 5 mg $ Bismatrol (subsalicilato de bismuto) 30 unidades 262 mg $ Docusato sódico 100 unidades 100 mg $ Enema 4.5 oz N/D $ Catálogo de beneficios de productos de venta libre (OTC) de 2017

3 1124 Ex-Lax 8 unidades 15 mg $ Supositorio de glicerina 25 unidades 2 gm $ Cápsulas de lactasa 60 unidades 9000 unidades de FCC $ Clorhidrato de loperamida * 12 unidades 2 mg $ Metilcelulosa 16 oz N/D $ Leche de magnesia 12 oz 400 mg $ Laxante natural a base de vegetales 13 oz N/D $ Pepto-Bismol 12 oz 525 mg $ Pink Bismuth 8 oz 262 mg $ Fibra de policarbófilo en pastillas 90 unidades 625 mg $ Senna Plus 60 unidades 8.6 mg, 50 mg $ 8.70 Antifúngicos (antihongos) y antipruríticos (para la picazón) 1142 Bactine en solución 4 oz N/D $ Caldyphen, loción analgésica transparente de aplicación externa 6 oz 1% $ Clotrim, crema antihongos 1 oz 1% $ Clorhidrato de difenhidramina/acetato de zinc 1 oz N/D $ Hidrocortisona, crema al 1%.5 oz 1% $ Miconazol, crema al 2% 1 oz 2% $ Clorhidrato de terbinafina en tubo.5 oz 1% $ Tolnaftato en crema 1.25 oz 1% $ 5.90 Herpes labial y productos medicados para los labios 1152 Abreva 2 gm 10% $ Blistex, ungüento labial 6 gm N/D $ Carmex 7.5 gm N/D $ Herpecin-L, bálsamo labial.1 oz 1% $ Releev, tratamiento del herpes labial 6 ml 0.13% $ Cuidado dental y dentaduras postizas 1455 Hilo dental, 55 yd 1 unidad N/D $ Pastillas de limpieza para prótesis dentales 40 unidades N/D $ Fixodent.75 oz N/D $ Arcos con seda dental 90 unidades N/D $ Orajel, analgésico 7 gm 20% $ Medicamentos por vía oral para el alivio del dolor.5 oz 20% $ Polident, crema para prótesis dentales 3.9 oz N/D $ Cepillo de dientes recargable 1 unidad N/D $ Cepillo dental Colgate, suave, para adultos 1 unidad N/D $ Cepillo dental Tek Pro, suave, recto 1 unidad N/D $ Pasta de dientes - Pepsodent 6 oz N/D $ 5.90 Cuidado de los oídos 1742 Hisopos 300 unidades N/D $ Gotas para los oídos 15 ml 6.50% $ Sistema de eliminación de la cera del oído con perilla de goma 15 ml N/D $ Lágrimas artificiales en gotas.5 oz N/D $ 6.10 * consulte "Información útil" 3

4 1194 Lágrimas artificiales en ungüento 3.5 gm N/D $ Clear Eyes, gotas para los ojos.2 oz N/D $ Gotas para los ojos (alivio del enrojecimiento) 15 ml 0.05% $ Solución para limpieza de ojos 4 oz N/D $ Solución multiuso para lentes de contacto 4 oz N/D $ 8.40 Primeros auxilios y suministros médicos 1344 Vendas adhesivas * 60 unidades N/D $ Almohadillas con alcohol * 100 unidades 70% $ Tobillera 1 unidad N/D $ Toallitas antisépticas 100 unidades N/D $ Bacitracina en ungüento 1 oz 500 U / gm $ Banco para el baño con respaldo 1 unidad N/D $ Banco para el baño sin respaldo 1 unidad N/D $ Alfombrilla de baño antideslizante 1 unidad N/D $ Baranda de seguridad para la bañera 1 unidad N/D $ Medias de compresión hasta la rodilla para hombres, negras, grandes (talla de calzado: ) 1 par mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para hombres, blancas, grandes (talla de calzado: ) 1 par mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para hombres, blancas, medianas (talla de calzado: 8-10) 1 par mmhg $ negras, grandes (talla de calzado: ) 1410 negras, medianas (talla de calzado: ) 1409 negras, pequeñas (talla de calzado: 4-5) 1408 color piel, grandes (talla de calzado: ) 1407 color piel, medianas (talla de calzado: ) 1406 color piel, pequeñas (talla de calzado: 4-5) 1223 Paños de gasa elástica estéril - 3 x 4.1 yd 12 unidades N/D $ Cojín de espuma con forma de anillo 1 unidad N/D $ Cojín lumbar 1 unidad N/D $ Venda elástica - 2 x 5 yd * 1 unidad N/D $ Venda elástica - 3 x 5 yd * 1 unidad N/D $ Venda elástica - 4 x 5 yd * 1 unidad N/D $ Venda elástica - 6 x 5 yd * 1 unidad N/D $ Codera 1 unidad N/D $ Botiquín de primeros auxilios 175 piezas N/D $ Botiquín de primeros auxilios, 48 piezas 1 unidad N/D $ Bastón plegable con mango ergonómico * 1 unidad N/D $ Paquete con compresa caliente y fría, 1 pequeña y 1 grande 1 unidad N/D $ Agua oxigenada 8 oz 3% $ Catálogo de beneficios de productos de venta libre (OTC) de 2017

5 1796 Repelente de insectos en aerosol con N, N-dietil-m-toluamida (DEET) 4 oz 30% $ Alcohol isopropílico con Wintergreen (gaulteria) 16 oz 70% $ Rodillera 1 unidad N/D $ Lantiseptic, ungüento protector de la piel 4 oz 50% $ Neosporin Plus.5 oz N/D $ Muñequera nocturna Smart Glove 1 unidad N/D $ Povidona yodada 4 oz N/D $ Asiento elevado para de inodoro 1 unidad N/D $ Cinturón de costilla - para mujeres (talla única) 1 unidad N/D $ Cinturón de costilla - para hombres (talla única) 1 unidad N/D $ Alfombra para la ducha antideslizante 1 unidad N/D $ Cinta quirúrgica de papel - 1 x 10 yd * 1 unidad N/D $ Cinta quirúrgica de papel - 2 x 10 yd * 1 unidad N/D $ Cinta quirúrgica de seda - 1 x 10 yd * 1 unidad N/D $ Cinta quirúrgica de seda - 2 x 10 yd * 1 unidad N/D $ Cinta quirúrgica transparente - 1 x 10 yd * 1 unidad N/D $ Cinta quirúrgica transparente - 2 x 10 yd * 1 unidad N/D $ Termómetro digital 1 unidad N/D $ Termómetro digital de oído 1 unidad N/D $ Ungüento con triple antibiótico 1 oz N/D $ Férula para la muñeca 1 unidad N/D $ Muñequera 1 unidad N/D $ Cuidado de los pies 1238 Almohadillas para remover callosidades 6 unidades N/D $ Almohadillas para remover callos 9 unidades N/D $ Talco medicado para los pies 4 oz N/D $ 7.40 Preparaciones hemorroidales 1066 Ungüento hemorroidal 2 oz N/D $ Supositorios hemorroidales 12 unidades N/D $ Paños húmedos para hemorroides 100 unidades N/D $ Preparation H en crema 26 gm N/D $ Suministros para la incontinencia 1300 A&D en ungüento 2 oz N/D $ Pañales para adultos, grandes - 45 to 58 * 12 unidades N/D $ Pañales para adultos, medianos - 32 to 44 * 12 unidades N/D $ Pañales para adultos, extra grandes - 59 to 64 * 10 unidades N/D $ Crema protectora 4 oz N/D $ Almohadillas de protección desechables 23 x 36 * 25 unidades N/D $ Toallas húmedas con lanolina 64 unidades N/D $ 9.60 Diagnósticos a domicilio 1253 Monitor automático de presión arterial (de mesa) 1 unidad N/D $ Kit para prueba de cáncer de colon 1 unidad N/D $ Prueba para el colesterol Home Access 2 unidades N/D $ Cinetosis 1264 Dramamina, pastillas masticables, sabor a naranja 8 unidades 50 mg $ * consulte "Información útil" 5

6 1263 Driminate 12 unidades 50 mg $ Meclizina 100 unidades 12.5 mg $ Analgésicos y antipiréticos (para bajar la fiebre) 1001 Acetaminofén (paracetamol) 100 unidades 325 mg $ Acetaminofén (paracetamol) 50 unidades 500 mg $ Aleve 100 unidades 220 mg $ Analgésico para la artritis 100 unidades 650 mg $ Aspirina 100 unidades 325 mg $ Aspirina con recubrimiento entérico 100 unidades 325 mg $ Aspirina de dosis baja 120 unidades 81 mg $ Capsaicina 2 oz 0.025% $ Acetaminofén (paracetamol) en pastillas masticables para niños 30 unidades 80 mg $ Ibuprofeno para niños 4 oz 100 mg / 5 ml $ Ibuprofeno 100 unidades 200 mg $ Alivio de los síntomas menstruales 24 unidades N/D $ Alivio de la migraña 100 unidades 250 mg, 65 mg $ Naproxeno 100 unidades 220 mg $ Analgésico para la noche, extra fuerte 100 unidades N/D $ Parches Salonpas para el alivio del dolor 5/caja N/D $ Parches Wellpatch para el alivio de la migraña 4 unidades N/D $ Pediculicida 1271 Champú para el tratamiento de la pediculosis (piojos) 4 oz N/D $ Permetrina, crema de enjuague 59 ml 1% $ Cuidado personal 1076 Gel con peróxido de benzoilo al 10% para el tratamiento del acné 1.5 oz 10% $ Crema de Aloe Vera 8 oz N/D $ Lactato de amonio * 8 oz 12% $ Desinfectante de manos 8 oz 62% $ Loción protectora solar SPF oz N/D $ Para dormir 1725 Tiras nasales medianas/grandes 30 unidades N/D $ Tiras nasales pequeñas/medianas 30 unidades N/D $ Pastillas para dormir 50 unidades 25 mg $ 7.10 Medicamentos para dejar de fumar 1372 Gomas de mascar Nicorelief 50 unidades 4 mg $ Parches de nicotina, etapa 1 14 unidades 21 mg / 24 hr $ Parches de nicotina, etapa 2 14 unidades 14 mg / 24 hr $ Parches de nicotina, etapa 3 14 unidades 7 mg / 24 hr $ Vitaminas y minerales 1373 Calcio + vitamina D 60 unidades 600 mg / 400 u $ Pastillas de carbonato de calcio 60 unidades 600 mg $ Centrum Silver 60 unidades N/D $ Multivitamínico para niños en pastillas masticables 100 unidades N/D $ Catálogo de beneficios de productos de venta libre (OTC) de 2017

7 1385 Multivitamínico diario con minerales en pastillas 100 unidades N/D $ Gluconato ferroso (suplemento de hierro) 100 unidades 240 mg $ Sulfato ferroso 100 unidades 325 mg $ Pastillas de aceite de pescado 60 unidades 1000 mg $ Glucosamina y condroitina 60 unidades 250 mg, 200 mg $ Glucosamina para las articulaciones y los músculos 60 unidades 500 mg $ Hierro 110 unidades 27 mg $ Magnesio 110 unidades 250 mg $ Óxido de magnesio 100 unidades 250 mg $ Niacina 100 unidades 100 mg $ Niacina 100 unidades 500 mg $ Vitaminas para período prenatal 100 unidades N/D $ Rena-Vite 100 unidades N/D $ Vitaminas A 100 unidades 10 mu $ Vitamina B unidades 100 mg $ Vitamina B unidades 1000 mcg $ Vitamina B unidades 500 mcg $ Vitamina B unidades 50 mg $ Vitamina B unidades 100 mg $ Complejo vitamínico B 100 unidades N/D $ Vitamina C 100 unidades 500 mg $ Vitamina Century Senior 90 unidades N/D $ Vitamina D 100 unidades 400 ui $ Vitamina D 100 unidades 1000 ui $ Vitamina E, cápsulas blandas 100 unidades 400 ui $ Vitamina E, cápsulas blandas 100 unidades 100 ui $ Vitaminas One-A-Day 100 unidades N/D $ Zinc quelatado 100 unidades 50 mg $ 7.40 Eliminador de verrugas 1288 Sistema de eliminación de verrugas Dr. Scholl s 18 unidades N/D $ Eliminador de verrugas en líquido 9 ml 17% $ Sistema de eliminación de verrugas Wartners 1 unidad N/D $ Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medicaid del estado de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Los beneficios, la prima, y/o los copagos y el coseguro podrían cambiar el 1º de enero de cada año. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Esta información se encuentra disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese con Servicios para los afiliados: (TTY: 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora estándar del Pacífico (PST), los 7 días de la semana. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8am - 8pm PST, 7 days a week. * consulte "Información útil" 7

8 INFORMACIÓN ÚTIL Si tiene alguna pregunta o desea hacer su pedido por teléfono, los promotores de productos de venta libre (OTC) se encuentran disponibles de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora estándar del Pacífico (PST), llamando al (TTY 711). Si hace su pedido mediante un formulario de compra, el total de su pedido se aplicará al trimestre en el que recibamos su formulario. Por ejemplo, si envía su formulario de compra por correo el 29 de junio, pero lo recibimos el 1º de julio, el total de su pedido se aplicará a su beneficio del mes de julio (o tercer trimestre) y no al de junio (o segundo trimestre). Si se está acercando al final del trimestre y cree que su formulario de compra no llegará a tiempo, puede hacer dicho pedido por teléfono. Le recomendamos que use la totalidad de su beneficio trimestral en un pedido. Este beneficio no se acumula de un trimestre a otro. El monto total de su pedido no debe exceder el monto del beneficio trimestral que figura en la carta que recibió con este catálogo. No se acepta efectivo, cheques, tarjetas de crédito o giros postales bajo este beneficio de compra de productos de venta libre (OTC). Las órdenes de compra sólo las puede hacer el afiliado, un representante autorizado aprobado verbalmente por el afiliado al momento de hacer el pedido o el representante apoderado del afiliado que figura en el expediente. Para utilizar su beneficio, debe seleccionar los productos de este catálogo que le ayudarán con problemas de salud o con una necesidad médica. El monto total de su pedido no debe exceder el monto de su beneficio. Los productos de venta libre (OTC) son para uso exclusivo de los afiliados. Care1st Health Plan prohíbe el uso de este beneficio para comprar artículos de venta libre (OTC) para familiares y amigos de los afiliados. Los artículos de venta libre u OTC sólo están disponibles a través del sistema de compra por correo. Una vez recibida la orden de compra deberá esperar de 7 a 10 días hábiles para la entrega. Los productos no se pueden comprar en una farmacia minorista local o por otro medio distinto al Catálogo de beneficios de productos de venta libre (OTC) de Care1st Health Plan. Si se desafilia de Care1st Health Plan, su beneficio de compra de productos de venta libre (OTC) terminará automáticamente. No se aceptan devoluciones. Algunos artículos que aparecen en este catálogo pueden estar cubiertos por los beneficios de la Parte B de Medicare (atención médica) o de la Parte D de Medicare (farmacia). Estos artículos tienen una *B o una *D después del nombre. Por ejemplo, los paños de alcohol están cubiertos por la Parte D si se usan para administrar insulina. Para otros fines, este artículo está cubierto por su beneficio de compra de productos de venta libre (OTC). Los artículos que aparecen en el Catálogo de beneficios de productos de venta libre (OTC) pueden cambiar en el transcurso del año. También puede encontrar una copia de este catálogo en el sitio web de Care1st Health Plan, en Si desea obtener información actualizada, llame a nuestros promotores de productos de venta libre (OTC) al (TTY: 711), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora estándar del Pacífico (PST). * Si no se encuentra afiliado al plan, estos artículos también podrían estar cubiertos por el plan o por Medicare si su proveedor de servicios de salud determina que son médicamente necesarios. Para otros fines, estos artículos podrían estar cubiertos por su beneficio de compra de productos de venta libre (OTC). Los artículos de doble propósito son medicamentos y productos que pueden ser utilizados para cualquier dolencia o para la salud general y el bienestar. Para comprar estos artículos a través de su plan, su médico personal debe recomendárselos para tratar alguna afección específica que se haya diagnosticado. Consulte con su médico antes de hacer el pedido de estos artículos. 8 Catálogo de beneficios de productos de venta libre (OTC) de 2017 Care1st is an independent licensee of the Blue Shield Association

9 FORMULARIO DE COMPRA PARA PRODUCTOS DE VENTA LIBRE (OTC) DE 2017 PASO 1 - COMPLETE SU INFORMACIÓN A CONTINUACIÓN ID del afiliado (encuéntrelo en su tarjeta de identificación de salud) Fecha de nacimiento Nombre Apellido Inicial del 2 do nombre Número de calle Nombre de calle Nº de apto. u oficina Ciudad Estado Código postal Teléfono de día Correo electrónico (opcional) Marque la casilla si es una dirección PASO 2 - SELECCIÓN DEL PRODUCTO No se acepta efectivo, cheques, tarjetas de crédito o giros postales bajo este beneficio de compra de productos de venta libre (OTC). Nº de artículo Nombre del producto Cantidad Precio Envíenos el formulario completo a la siguiente dirección: OTC Servicing Center, PO Box , Weston, FL Total del pedido $ Si hace su pedido mediante un formulario de compra, el total de su pedido se aplicará al mes en el que recibamos su formulario. Por ejemplo, si envía su formulario de compra por correo el 29 de junio, pero lo recibimos el 1º de julio, el total de su pedido se aplicará a su beneficio del mes de julio y no al de junio. H5928_17_020_OTC_SPA Accepted

10 PASO 2 - SELECCIÓN DEL PRODUCTO (continuación) No se acepta efectivo, cheques, tarjetas de crédito o giros postales bajo este beneficio de compra de productos de venta libre (OTC). 9 Nº de artículo Nombre del producto Cantidad Precio Subtotal $ Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medicaid del estado de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Los beneficios, la prima, y/o los copagos y el coseguro podrían cambiar el 1º de enero de cada año. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Esta información se encuentra disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese con Servicios para los afiliados: (TTY: 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora estándar del Pacífico (PST), los 7 días de la semana. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8am - 8pm PST, 7 days a week. Care1st is an independent licensee of the Blue Shield Association H5928_17_020_OTC_SPA Accepted